Управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Организационно-методический отдел Краевая клиническая больница Краевой центр медицинской профилактики
|
|
Скачать 224.73 Kb.
|
Электронный информационный бюллетень Материалы подготовлены референтской группой Выпуск № 18 (148) 13 сентября Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Кафедра нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФК и ППС современные подходы к лечению инсульта (методические рекомендации для курсантов и врачей неврологов алтайского края) Составители: Доцент нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФК и ППС к.м.н. Федянин С.А. Зав. кафедрой нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФК и ППС д.м.н., проф. Шумахер Г.И. Зав. Неврологическим отделением, гл. внештатный невролог Алтайского края Федянин А.С. Доцент нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФК и ППС К.м.н. Смагина И.В. Доцент нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФК и ППС К.м.н. Пинегин Л.Е. ВВЕДЕНИЕ: Инсульт – нарушение мозгового кровообращения, при котором гибель клеток мозга обусловлена ишемическим повреждением или кровоизлиянием в его вещество. Церебральные инсульты представляют наиболее частые заболевания головного мозга в зрелом и пожилом возрасте. Частота инсультов колеблется в различных регионах мира от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год, значительно нарастая с увеличением возраста. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире. Ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов. Среди инсультов ишемические составляют около 70% случаев, кровоизлияние в мозг около 25 % случаев, субарахноидальное кровоизлияние до 5% случаев. Введение программы мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в виде сочетания неотложных мер в острейшем периоде инсульта и ранней интенсивной реабилитации позволит добиться того, что только 5-6 процентов больных, перенесших инсульт, будут нуждаться в постоянном уходе, а около 40 % больных возвратятся к прежней трудовой деятельности. Ишемический инсульт Ишемические инсульты подразделяются на пять патогенетических подтипов (классификация TOAST): атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, инсульт другой установленной этиологии, инсульт неустановленной этиологии. Выявление подтипа ишемического инсульта имеет важнейшее значение для проведения полноценной и эффективной вторичной профилактики заболевания. Атеротромботический инсульт развивается у больных с атеросклеротическим поражением интра- и экстракраниальных артерий. Данный подтип инсульта возникает при прогрессирующем стенозе приводящей артерии, либо при артерио-артериальной эмболии, при отрыве фрагментов тромба и закупорке ими более мелких артерий. Критериями атеротромботического инсульта являются: 1. Ипсилатеральный пораженному полушарию стеноз магистральной артерии головы превышающий 50%, (клиническими признаками стеноза могут служить шум при аускультации артерии и снижение ее пульсации); 2. Признаки мультифокального атеросклероза в виде транзиторных ишемических атак (ТИА), перемежающей хромоты, стенокардии; 3. Отсутствие источников кардиальной эмболии. Кардиоэмболический инсульт развивается при образовании в сердце эмболов тромбирующих в дальнейшем сосуды мозга. Причинами эмболии могут служить фибрилляция предсердий, аневризмы, пороки клапанов сердца, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миксомы. Диагноз кардиоэмболического инсульта может быть установлен при:
2. Предшествующих ТИА и инсультах более чем в одном бассейне; Лакунарный инсульт развивается при поражении мелких перфорирующих артерий мозга. Развитие такого инсульта сопряжено с длительно-текущей артериальной гипертензией, сахарным диабетом. Лакунарный инсульт может диагностироваться при: 3. Развитии лакунарного синдрома (незначительного неврологического дефицита); 4. Наличия в анамнезе сахарного диабета и артериальной гипертонии; 5. Нормальной компьютерной томограмме, или размере ишемического очага не превышающего 1,5 см. Инсульты другой установленной этиологии развиваются вследствии изменений реологических свойств крови, специфических и неспецифических васкулитов, диссекции артерии, падении артериального давления у больных с атеросклерозом и т.д. Критериями диагноза этого подтипа инсульта являются: 1. Выявление причины инсульта; 2. Исключение атеросклеротического поражения, кардиальной эмболии. Инсульт неустановленной этиологии диагностируется у больных с двумя и более потенциальными причинами инсульта, а также, если его причина не установлена. Геморрагический инсульт Геморрагические инсульты подразделяются на субарахноидальное кровоизлияние и внутримозговое кровоизлияние. Причинами геморрагических инсультов могут служить: артериальная гипертензия, изменения лентикулостриарных артерий при артериальной гипертонии, мешотчатые аневризмы, артериовенозные мальформации, артерио-венозные фистулы твердой мозговой оболочки, каротидно-кавернозные соустья, ангиомы, болезнь Мойа-Мойа, амилоидная ангиопатия, первичные и вторичные гипокоагуляционные синдромы, прием наркотических веществ. Внутримозговые гематомы подразделяют на латеральные – расположенные снаружи от внутренней капсулы, медиальные – расположенные внутри от нее и смешанные. Следует учитывать, что локализация гематом может дать информацию о причине кровоизлияния. Внутримозговые кровоизлияния обусловленные артериальной гипертензией локализуются в области подкорковых узлов и таламуса. Кровоизлияния при разрывах аневризм чаще локализуются в области бифуркации артерий. Догоспитальный этап оказания помощи Оказание помощи больному с инсультом осуществляется с момента выявления заболевания. На догоспитальном этапе при обнаружении больного необходимо: Сообщить о больном с инсультом в скорую медицинскую помощь; Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить посторонние предметы, пищу, рвотные массы из ротовой полости); Уложить больного на высокие подушки, чтобы голова была приподнята над уровнем постели примерно на 30 градусов; Открыть форточку или окно, чтобы в помещение поступал свежий воздух. Снять с больного стесняющую одежду, расстегните воротничок рубашки, тугой ремень или пояс; При признаках рвоты повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути. Тщательно очистить от рвотных масс полость рта; При клинической смерти до приезда врача необходимы реанимационные мероприятия «дыхание рот в рот», массаж сердца. Все больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения должны лечиться в стационаре. Важное значение в терапии инсульта имеет раннее начало лечения (период «терапевтического окна»), в связи с чем, формирование специализированных бригад скорой медицинской помощи в настоящее время считается нецелесообразным. Необходимо лишь обучение персонала скорой медицинской помощи основным методам диагностики инсульта в виде выявления очаговых симптомов заболевания и методам догоспитального оказания помощи. Примером быстрой диагностики инсульта может служить тест «FAST», включающий выявление асимметрии лица, двигательных нарушений верхних конечностей, речевых расстройств в виде афазии и дизартрии (рис. 1).   Рисунок 1. Результат теста «FAST» При этом правильная диагностика полушарного инсульта на догоспитальном уровне составляет 88%. Оптимальным является диагностика острых нарушений мозгового кровообращения состоящая из сбора жалоб, анамнеза, выявления очаговых неврологических симптомов, общемозговой симптоматики и менингеального симптомокомплекса. 1. Выявление характерных жалоб на быстрое развитие слабости в конечностях, онемение, головокружение, острую головную боль (ощущение удара по голове при геморрагическом инсульте); 2. Выявление в анамнезе факторов риска развития инсульта; 3. Выявление очаговых неврологических симптомов:
1. Выявление общемозговых симптомов:
2. Выявление менингеального симптомокомплекса:
После подтверждения диагноза необходимо информировать стационар о планируемой доставке больного. На догоспитальном этапе основным видом помощи больному с инсультом является базисная терапия включающая: 1. Коррекцию дыхательных нарушений (обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости оксигенотерапия, ИВЛ). 2. Снижение АД (при ишемическом и недифференцированном инсульте постепенное снижение АД при цифрах превышающих 200/100 мм. рт. ст. на 20 мм. рт. ст., при геморрагическом инсульте снижать АД необходимо при цифрах более 170/100 мм. рт. ст.). 3. При необходимости повышения АД необходимо применять 0,9% раствор NaCl и дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин. 4. Коррекция отека мозга и внутричерепной гипертензии (при появлении у больного признаков отека мозга, таких как брадикардия, прогрессирующее нарушение сознания, бульбарный синдром показано введение осмотическиактивных препаратов – маннитол 1 гр/кг парентерально). Профилактическим мероприятием данного осложнения является транспортировка больного с приподнятым головным концом носилок на 30º. 5. При развитии эпилептических припадков показано применение транквилизаторов (сибазон, реланиум, диазепам 10 мг парентерально, максимальная доза 80 мг). Стационарный этап оказания помощи После поступления больного в стационар необходимо проведение ряда диагностических мероприятий отраженных в порядке оказания помощи больным с ОНМК (приложение 1). Все больные с инсультом и транзиторной ишемической атакой должны госпитализироваться в отделение реанимации (БИТ) минимум на 1 сутки, где необходимо мониторирование жизненно-важных показателей и проведение интенсивной терапии. Лечение инсульта включает дифференцированную терапию, которая определяется типом инсульта (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг или субарахноидальное кровоизлияние) и причиной его развития (например, разрыв аневризмы церебральной артерии), а также недифференцированную терапию, применяемую при разных типах инсульта. В тех случаях, когда не удается точно определить тип инсульта, проводится только недифференцированная (базисная) терапия. В специализированных клиниках возможно лечение ишемического инсульта в зависимости от его подтипа. недифференцированная терапия Коррекция дыхательных нарушений В случаях комы или дыхательной недостаточности у больного инсультом необходимы санация и обеспечение проходимости дыхательных путей. При снижении сатурации кислорода ниже 95% показано его вдыхание 2-4 литра в минуту. Если возникают затруднения или остановка дыхания от аспирации рвотными массами необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. При отсутствии дыхания обусловленного нарушением центральной регуляции проводится эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких. ^ При инсульте не рекомендуется гипотензивная терапия за исключением случаев, когда систолическое давление выше 200 мм рт. ст., а диастолическое выше 120 мм рт. ст., а также при сопутствующей кардиологической патологии, требующей коррекции артериального давления, например при расслоении аневризмы аорты. При геморрагическом инсульте снижать артериальное давление следует в том случае, если оно превышает значения 170/100 мм рт. ст. Систолическое давление у таких больных необходимо поддерживать на уровне 130-140 мм рт. ст. В первые дни инсульта нарушена ауторегуляция мозгового кровотока, поэтому при снижении артериального давления не происходит адекватного расширения артерий мозга и падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне так называемой ишемической полутени. Риск геморрагической трансформации инфаркта мозга, нарастание отека головного мозга и повышение внутричерепного давления возрастает при сохранении высоких значений артериального давления, но считается менее значимым, чем риск дополнительной ишемии мозга. В тех случаях, когда гипотензивная терапия проводится в первые сутки инсульта, рекомендуется постепенное и умеренное снижение артериального давления до уровня, превышающего обычные значения артериального давления у больного на 10-20 мм рт. ст. или до 160-170/95-100 мм рт. ст. в случае, когда исходное давление пациента не известны. Спустя 7-10 дней с момента развития инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии, и если не наблюдается естественного снижения артериального давления, показано использование гипотензивных средств для постепенной его оптимизации. Для лечения артериальной гипертонии преимущественно применяются препараты следующих групп: ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл или эналаприлат, периндоприл), антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан), В-блокаторы (пропранолол, эсмолол). При необходимости экстренного снижения артериального давления используют внутривенное введение лабеталола (2 мг в минуту) или нитропруссида натрия (0,3-0,5 мкг/кг в минуту). В случаях артериальной гипотонии, когда систолическое давление ниже 110 мм рт.ст., которая при инсульте встречается редко и чаще вызвана сопутствующей сердечной патологией, дегидратацией или передозировкой гипотензивных средств, рекомендуется инфузионная терапия альбумином, полиглюкином, низкомолекулярными растворами декстрана, крахмалов и солевые растворы. При отсутствии эффекта используется допамин в начальной дозе 5 мг/кг/мин. ^ С целью профилактики и лечения отека головного мозга головной конец кровати, на которой находится больной с инсультом, во всех случаях поднимают до 30˚. Лечение отека мозга и повышенного внутричерепного давления показано больным инсультом при нарушении сознания или прогрессировании неврологических нарушений, обусловленном нарастающим отеком мозга. Проведение медикаментозной терапии профилактически или планово, без клинических указаний на отек головного мозга и внутричерепную гипертензию не рекомендуется. При появлении признаков отека головного мозга показано назначение маннитола 1гр/кг массы тела каждые 3-6 часов или глицерола 10% - 250,0 внутривенно капельно, возможно его назначение per oss. При неэффективности терапии возможен перевод больного на управляемое дыхание в режиме гипервентиляции. Если эти меры не помогают и отек мозга нарастает, возможно хирургическое лечение с целью декомпрессии мозга. При проведении интенсивной терапии необходимо обеспечение нормального водно-солевого обмена, что требует контроля влажности кожных покровов и языка, тургора кожи, гематокрита и электролитов в сыворотке крови, а при нарушениях - проведения корректирующей терапии. Ограничение жидкости или нерациональное использование диуретиков приводит к дегидратации, способствующей повышению свертываемости крови и снижению АД. Избыточное введение жидкости при инфузионной терапии может увеличить отек головного мозга. Купирование судорожного синдрома При эпилептических припадках назначают 10 мг диазепама внутривенно, при отсутствии эффекта диазепам вводят повторно. Максимальная суточная доза 80,0мг. Возможно применение оксибутирата натрия. Затем для профилактики эпилептических припадков назначают противосудорожные средства длительного действия (карбамаземин, окскарбамазепин, депакин или др.). Коррекция нарушений обмена глюкозы Важное значение имеет поддержание нормогликемии. У больных сахарным диабетом может потребоваться изменение обычной терапии (временный переход на инсулин, увеличение или уменьшение дозы инсулина). Показанием для назначения инсулина короткого действия является уровень глюкозы крови ≥10 ммоль/л. При гипогликемии ниже 3,58 ммоль/литр необходимо введение 10% раствора глюкозы. Симптоматическая терапия Для уменьшения головной боли используют ненаркотические анальгетики: кеторол, дексалгин. В случаях повторяющейся рвоты и упорной икоты могут быть использованы метоклопрамид по 10 мг внутривенно (внутримышечно) или внутрь 2-4 раза в сутки, При психоторном возбуждении используют 10-20 мг диазепама внутривенно или внутримышечно, 2-4 г оксибутирата натрия внутривенно либо 5-10 мг галоперидола внутривенно или внутримышечно. Повышение температуры, ухудшающее исход инсульта, чаще вызвано присоединившейся пневмонией или инфекцией мочевых путей, что требует адекватной антибактериальной терапии. Для профилактики пневмонии рекомендуются дыхательные упражнения (глубокое дыхание) и ранняя активизация больного. ^ Пациенты с нарушенным сознанием или психическими расстройствами требуют адекватного питания, контроля функций тазовых органов, ухода за кожей, глазами и ротовой полостью. Желательно использовать кровати с противопролежневым матрасом и боковыми бортиками, предупреждающими падение больного. В первые дни питание обеспечивается внутривенно введением питательных растворов, а в дальнейшем целесообразно питание через назогастральный зонд. У больных в сознании и с нормальным глотанием начинают питание с жидкой пищи, затем переходят на прием полужидкой и обычной пищи. При невозможности самостоятельного глотания осуществляется зондовое питание. Если глотание не восстанавливается через 1-2 недели после инсульта, то индивидуально решается вопрос о наложении гастростомы для дальнейшего питания больного. Для оценки возможности приема пищи в острейшем и остром периоде инсульта показано применение пробы с приемом жидкости. Для этого в вертикальном положении больному глотать воду: 1/3 чайной ложки 1/2 чайной ложки, 1 чайную ложку, ½ стакана. Только после теста возможен прием пищи больным. Кормить и поить пациентов необходимо в вертикальном положении. Объем жидкости необходимый больному с инсультом составляет 30,0-35,0 мл на килограмм массы тела. Он включает инфузии, питье, кормление. Объем пищи должен соответствовать 2500 – 3000 ккал в сутки. Для предупреждения запоров и натуживания больного при дефекации используются слабительные средства. В случаях запоров очистительная клизма должна назначаться не реже 1 раза в сутки при достаточном объеме питания. Катетеризация мочевого пузыря проводится при задержке мочи, а также регулярно (каждые 4-6 ч) у коматозных больных. При необходимости устанавливается постоянный уретральный катетер, который меняется 1 раз в 3 дня. Возможно промывание мочевого пузыря фурацилином. Для профилактики повреждений кожи и пролежней необходимо поворачивать больных, менять позу в постели (Приложение 2), проводить ежедневную гигиеническую обработку кожи, обеспечить сухость кожных покровов, своевременно менять постельное белье, расправлять его складки и предупредить недержание мочи и кала. При покраснении и мацерации кожу обрабатывают 2-5 процентов раствором перманганата калия, маслом облепихи или солкосериловой мазью; в случае инфицирования пролежней применяют антисептические растворы. С целью предупреждения тромбозов глубоких вен конечностей рекомендуют бинтование ног эластичным бинтом или применение специальных (пневматических компрессионных) чулок, подъем ног на 6-10 градусов, пассивную гимнастику. При развитии тромбоза глубоких вен показано введение низкомолекулярного гепарина, в ряде случаев возможно профилактическое его применение. Длительность постельного режима определяется типом инсульта, общим состоянием больного, стабильностью неврологических нарушений и жизненно важных функций. При ишемическом инсульте в случаях удовлетворительного общего состояния, не прогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 3-5 днями, в остальных случаях он не должен превышать 2 недели, если нет соматических противопоказаний. При кровоизлиянии в мозг рекомендуется постельный режим в течение 1-2 недель с момента заболевания. Больным субарахноидальным кровоизлиянием, обусловленным аневризмой рекомендуется постельный режим в течение 4-6 недель для предупреждения повторного кровоизлияния. В тех случаях, когда проведена операция клипирования аневризмы, его продолжительность существенно снижается и определяется общим состоянием больного. При активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Дифференцированная терапия ишемического инсульта Дифференцированная терапия ишемического инсульта включает: восстановление проходимости закупоренной артерии путем лизиса тромба или эмбола, предупреждение дальнейшего тромбообразования или эмболии, сохранение жизнеспособности нейронов в области «ишемической полутени» (нейропротективная терапия). Восстановление проходимости артерии При поступлении больного в специализированный стационар в сроки от 0 до 6 ч с момента заболевания и диагнозе ишемического инсульта подтвержденного с помощью томографии головы, при отсутствии противопоказаний может быть проведена тромболитическая терапия (селективный и не селективный тромболизис). В качестве тромболитической терапии доказан эффект внутривенного введения тканевого активатора плазминогена – альтеплаза. Однако в настоящее время применение тромболизиса ограничено специализированными клиниками. Кроме того, используются эндоваскулярные хирургические методы, такие как тромбоэкстракция. Проведение эндартерэктомии показано больным сатеротромботическим инсультом при стенозе сонной артерии от 50%. При ТИА эндартерэктомия может проводиться сразу после исчезновения неврологической симптоматики. При малом инсульте проведение эндартерэктомии показано на 5-10 день. При инсультах превышающих размер 1/3 бассейна средне-мозговой артерии возможно проведение эндартерэктомии по окончании острого периода. ^ С целью предупреждения тромбообразования и эмболии церебральных артерий у больных с некардиоэмболическим инсультом широко используются антиагреганты. Среди этой группы препаратов можно использовать ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, клопидогрел. Антиагреганты назначают сразу после диагностики ишемического инсульта. Ацетилсалициловая кислота используется в дозе от 80 до 1300 мг/сутки, предпочтительно применение малых доз от 80 до 325 мг/сутки в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и отсутствием угнетения простациклинов сосудистой стенки, обладающих антитромботическим действием. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, можно использовать кардиомагнил, аспирин-кардио. Дипиридамол (Курантил) назначается по 75 мг 3 раза в день. В проведенных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях был продемонстрирован эффект комбинированного применения ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола. Наиболее часто с этой целью применяется агренокс 1т. 2 раза в день. Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза под контролем общего анализа крови (каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения) из-за опасности лейкопении. Клопидрогел используется по 75 мг/сутки и имеет меньше побочных эффектов, чем ацетилсалициловая кислота и тиклопидин. С целью гемодилюции при ишемическом инсульте можно применять низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин, реомакродекс, низкомолекулярные крахмалы (гемохес) 200-500 мл внутривенно капельно. Ориентиром эффективности является уровень гематокрита 30-35%. При кардиоэмболическом инсульте эффективным методом профилактики является назначение орального антикоагулянта - варфарина. Начинать терапию варфарином после ТИА и малого инсульта необходимо сразу после уточнения подтипа инсульта. При этом доза препарата подбирается индивидуально по контролем МНО. Оптимальным, является доза варфарина позволяющая поддерживать уровень МНО 2,0-3,0. Исключением, являются больные с искусственным клапаном сердца, уровень МНО у таких больных должен составлять 3,0-4,0. В случаях тяжелого инсульта, например, при очаге ишемии более 1/3 бассейна средне-мозговой артерии, антикоагулянтную терапию необходимо начинать через 3-4 недели от момента инсульта. До назначения антикоагулянтов проводится терапия дезагрегантами. Применение оральных антикоагулянтов у больных с другими подтипами ишемического инсульта не проводится. ^ Для предупреждения гибели жизнеспособных нейронов рядом с очагом инфаркта (в области «ишемической полутени») назначаются нейропротективные средства. Хотя их эффективность дискутабельна, использование данных препаратов целесообразно, особенно при начале применения в первые часы инсульта - в период «терапевтического окна». Можно применять как один из нейропротективных препаратов, так и комбинацию нескольких препаратов. Сернокислая магнезия 10,0 - 25% вводится внутривенно медленно в разведении в 0,9% физиологическом растворе. Глицин применяется сублингвально у пациентов с сохраненным сознанием доза препарата – 1 гр. Семакс применяется 1% раствор по 3 капли в каждый носовой ход. Церебролизин рекомендуется в больших дозах (20-50 мл/сутки), вводимых 1 или 2 раза на 100-200 мл физиологического раствора. Цераксон 1000-2000 мг/сутки, вводится внутривенно капельно в разведении 200,0мл физиологического раствора. Противопоказаны в остром периоде инсульта пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон. Дифференцированная терапия геморрагического инсульта Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства специалистов, в большей степени является нейрохирургической. Геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные явления уже излившейся крови. Показанием для оперативного лечения являются: Путаменальное и субкортикальное кровоизлияние объемом более 30-40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом. Кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией. Кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при которой показан вентрикулярный дренаж. Субарахноидальные кровоизлияния (с подтвержденной после ангиографии или томографии с сосудистой программой аневризмой и мальформацией) Относительными противопоказаниями к операции являются: Угнетение сознания до состояния комы. Тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис). В тех случаях, когда оперативное лечение не проводится, показана консервативная терапия, включающая кроме базисной, дифференцированную терапию в виде кровоостанавливающего лечения, ангиопротекции и коррекции спазма мозговых сосудов. Параллельно применяют нейропротекцию, аналогичнуо ишемическому инсульту. ^ Кровоостанавливающая терапия включает дицинон (этамзилат натрия) внутримышечно (250 мг четыре раза в сутки). Кроме того назначают антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс (500 тыс. ЕД. начальная доза, затем по 100 тыс. Ед внутривенно капельно) или контрикал и свежезамороженную плазму 300,0 мл. профилактика спазма мозговых сосудов. Признаки спазма мозговых сосудов (сонливость, очаговая симптоматика) появляются после двух-трех суток и чаще всего на седьмые сутки после имевшего места геморрагического инсульта и особенно субарахноидального кровоизлияния. Полагают, что он обусловлен высвобождением серотонина, катехоламинов, пептидов и других вазоактивных веществ. При ангиоспазме и с профилактической целью назначают антагонист кальция — ниматоп (10 мг в/в с помощью инфузионного насоса) — 10-14 дней или нимадипин (по 60 мг каждые четыре часа внутрь). В этом случае необходима коррекция гипотензивной терапии, так как антогонисты кальция влияют на артериальное давление. ^ Черезмерное снижение артериального давления с применением нифедипина, клофелина, Применение хлористого кальция, викасола при подозрении на геморрагический инсульт, Применение фуросемида и глюкокортикоидов для лечения отека мозга, Отказ от госпитализации больного с транзиторной ишемической атакой, Применение пирацетама, ноотропила, инстенона, пикамилона в остром периоде инсульта (приводит к истощению головного мозга подверженного ишемии). Применение эуфиллина, кавинтона в острейшем периоде инсульта(вызывают синдром обкрадывания). Реабилитация больных перенесших инсульт Важное значение имеет комплексная реабилитация больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой. Состав мультидисциплинарной бригады: Невролог (контроль за процессом), кинезиотерапевт (ЛФК), эрготерапевт (адаптация к повседневной жизни), психолог (высшие функции), логопед (восстановление речи), физиотерапевт. Лечебную гимнастику следует проводить как можно раньше, если нет прогрессирования неврологических нарушений и соматических противопоказаний. Лечение положением может проводится с первых часов инсульта. Цель лечения положением - предупреждение развития контрактур при нарастании тонуса мышц паретичных конечностей. Конечности, в которых возможно повышение тонуса, должны находиться в физиологическом состоянии. Кроме того пациент не должен находиться в постели в одной позе по несколько часов, положение необходимо менять каждые 2/3 часа (Приложение 2). Пассивные движения необходимо проводить в полном объеме подвижности в суставе не менее 15 мин 3 раза в день в паретичных конечностях (Рис.2).  ^ Пассивные движения осуществляются во всех суставах паретичной конечности, начиная с крупных. Движения проводятся в медленном темпе и в полном объеме по 5-10 движений в каждом суставе несколько раз в день. Изометрические упражнения — сокращения мышц без движения в суставе, например удержание паретической руки или ноги в заданной позе (Рис.3).  ^ При нормальном сознании и стабильном неврологическом дефекте больные с ишемическим инсультом могут сидеть в постели уже на 3-й день заболевания, а больные с кровоизлиянием в мозг - на 8-й день заболевания. Далее постепенно им следует сидеть в кресле, стоять, а затем и ходить с помощью специальных приспособлений; при этом рекомендуется избегать свободного свисания паретичной руки. При проведении физических нагрузок необходим регулярный контроль за АД и функцией сердца. При заболевании сердца (например, стенокардии или аритмии) реабилитационная программа должна быть согласована с кардиологом. Если у больного с инсультом имеются речевые нарушения, необходимы логопедические занятия. Также необходимо раннее начало бытовой и социальной реабилитации при постоянной эмоциональной поддержке больного. Этап вторичной профилактики и диспансеризации После стационарного этапа, больным перенесшим инсульт, рекомендуется продолжение реабилитации в санаториях, диспансерах, логопедических кабинетах, реабилитационных отделениях. Проведение вторичной профилактики в виде дезагрегантной терапии, антикоагулянтов при кардиоэмболическом инсульте, гипотензивной терапии, статинов при повышении уровня холестерина и липидов назначается на длительный срок, а в ряде случаев пожизненно. Профилактические мероприятия должны проводиться индивидуально с учетом причин перенесенного инсульта. Соблюдение рекомендаций по здоровому образу жизни, коррекции факторов риска способны предотвратить и значительно снизить риск повторных инсультов у неврологических больных. Приложение 2  Рис.3. Правильное и не правильное положение пациента в постели  Рис. 4. Положение пациента при достаточном объеме подвижности плечевого пояса  Рис. 5. Положение больного на боку.  Рис. 6. Положение больного на боку   Рис. 7, 8 Правильное и не правильное положение в постели сидя Использованная литература Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / Под ред. В.И.Скворцовой – М.: Литтерра, 2007. – 192 с. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика /Под ред.З.А.Суслиной, М.А.Пирадова. – М: Медпресс-информ, 2008. – 288. Ишемический инсульт / В.И.Скворцова, М.А.Евзельман. – Орел, 2006. - 404с. Инсульт: программа возврата к активной жизни. /ВОЗ, Базенко Н.П., Алексеенко Ю.В. – М.: Мед. лит. 2008. – 256с. Инсульт. Эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. – Томск. – 2009. – 292 с. Информационный бюллетень подготовлен редакционно-издательской группой Центра медицинской профилактики краевой клинической больницы Редактор выпуска Н.ЕРМАКОВА. Контактный телефон 68-98-19 E-mail [email protected] Сайт: http:/ medpofaltay.ru |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям