Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг основаны на Рекомендациях Европейского Кардиологического Общества
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
^
3.3.1Аспирин (ацетилсалициловая кислота).Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбооксана А2. Таким образом подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. Доказано, что аспирин в дозах от 75 до 325 мг/сут существенно снижает частоту случаев смерти и ИМ у больных нестабильной стенокардией. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект. В исследованиях, в которых было продемонстрировано положительное действие аспирина при ОКС, использовались преимущественно "простые" (не кишечно-растворимые) формы препарата. Имеется ряд противопоказаний, а так же редких побочных эффектов, включающих аллергию, активную пептическую язву, местное кровотечение или геморрагические диатезы. Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний. ^ Как уже было отмечено, в исследованиях, выявивших положительное действие аспирина при нестабильной стенокардии, использовались суточные дозы от 75 до 325 мг. Согласно метаанализу основных исследований антитромбоцитарной терапии (не только при обострениях КБС) клиническая эффективность аспирина в дозах – 160 (150) – 75 мг/сут не уступала эффективности более высоких доз 10. Согласно этому же метаанализу при использовании аспирина в дозах менее 75 мг его эффективность падала и достоверно не отличалась от эффективности плацебо. С другой стороны, данные CURE показали, что при продолжительном приеме аспирина в дозах, превышающих 150-160 мг в сут, возрастала опасность кровотечений (как при комбинировании препарата с клопидогрелем, так и при изолированном применении). Поэтому предпочтительными для длительного лечения следует считать дозы аспирина в диапазоне от 75 до 160 (150) мг/сут. Однако, данных, указывающих на нецелесообразность по каким либо причинам использования доз от 160 до 325 мг/сут в остром периоде болезни, в частности во время госпитализации, или в связи с инвазивными процедурами, нет. ^ У части людей аспирин не оказывает ожидаемого влияния на результаты лабораторных тестов, характеризующих агрегацию тромбоцитов in vitro, или/и на время кровотечения. Это явление обозначают как "резистентность к аспирину". Доля таких людей в различных исследованиях оказывалась значительной (до 40%), что противоречит положительным клиническим результатам применения аспирина. Расхождения объясняют несовершенством методов оценки агрегации ex vivo и трудностями стандартизации определения времени кровотечения. С другой стороны, о «резистентности» к аспирину говорят и при возникновении тромботических осложнений у больных, получающих это средство. Предполагается, что во многих таких случаях истинной резистентности нет, а отсутствие антитромботического эффекта обусловлено недостаточной приверженностью к лечению (non-compliance), влиянием одновременно принимаемых лекарств (например, нестероидных противовоспалительных средств). Несмотря на сделанные оговорки, следует иметь в виду, что какая-то доля (очевидно, небольшая) больных ОКС, получающих только аспирин, по каким-то причинам, в том числе, вероятно, из-за наличия истинной резистентности, в действительности лишена антитромбоцитарного вмешательства. Пригодные для применения в клинической практике лабораторные методы быстрого выявления таких больных еще не определены.. Поэтому сведения о возможности устойчивости к аспирину у части больных в настоящее время следует рассматривать как дополнительное основание для включения в комплекс антитромботической терапии при ОКСБПST наряду с аспирином других антитромбоцитарных агентов – тиенопиридина клопидогреля, а у больных высокого риска – и антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (см. ниже). С большой степенью вероятности можно предполагать, что у больных, у которых не действует аспирин, окажут действие эти средства. ^ Производные тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель – антагонисты аденозиндифосфата, приводящие к угнетению агрегации тромбоцитов. Их действие наступает медленнее, чем действие аспирина. Поэтому в начале лечения используются однократные ударные (нагрузочные) дозы препаратов. Тиклопидин целесообразно применять для лечения больных, которым по каким то причинам не может быть назначен аспирин. Однако часта непереносимость и самого этого лекарства из-за желудочно-кишечных расстройств или аллергических реакций. Кроме того, могут появиться нейтропения и тромбоцитопения, поэтому обязательно строгое наблюдение за числом лейкоцитов и тромбоцитов (рекомендуется выполнять клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы через каждые 2 недели на протяжении первых 3 месяцев лечения). Клопидогрель имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин. Оба тиенопиридина (клопидогрель предпочтителен из-за меньшей вероятности возникновения серьезных осложнений) могут быть рекомендованы для неотложного и длительного лечения больных, которые не переносят аспирин, и в сочетании с аспирином - для кратковременного лечения пациентов, подвергнутых стентированию. Механизмы антитромбоцитарного действия тиенопиридинов и аспирина различны, поэтому целесообразно комбинирование этих средств. В крупном рандомизированном исследовании у больных ОКСБПST CURE получены указания на большую эффективность длительного применения (до 1 года) сочетания клопидогреля и аспирина, начатого в первые 24 часа ОКС, по сравнению с приемом одного аспирина в отношении предупреждения осложнений КБС (случаи сердечно-сосудистой смерти, инфаркты миокарда, инсульты). Преимущества комбинации аспирин + клопидогрель при ОКС проявлялись уже на протяжении первых суток применения. Поэтому желательно использовать сочетание аспирина и клопидогреля с самого начала лечения больного с ОКС в случаях, когда не предполагается срочная операция коронарного шунтирования (КШ)11. Первая («нагрузочная») доза клопидогреля – 300 мг, последующие – 75 мг 1 раз в сут. ^ Активированные IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов связываются с фибриногеном, образуя соединения между активированными тромбоцитами и приводя к формированию тромбоцитарного тромба. Блокаторы этих рецепторов могут полностью предотвращать образование таких соединений. Эффективность прямых ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов изучена у пациентов с ОКС, как подвергшихся чрезкожному коронарному вмешательству (ЧКВ), так и вне связи с таким вмешательством. Исследования показали, что препараты этой группы (особенно абциксимаб) высоко эффективны при кратковременном внутривенном введении у больных ОКС, подвергаемых процедурам ЧКВ. Применение тирофибана и эптифибатида в комбинации с гепарином (НФГ) в испытаниях, в которых использование ЧКВ не было обязательным, дало несколько лучшие результаты, чем применение одного НФГ. Однако и в них частота выполнения ЧКВ в острой стадии заболевания была достаточно высокой и полученные данные во многом объясняются улучшением исходов ЧКВ при одновременном введении IIb/IIIa блокаторов. Тем не менее, использование инфузии тирофибана или эптифибатида в добавление к введению гепарина признается целесообразным у больных ОКСБПST с высоким риском осложнений, даже если в комплексном лечении в остром периоде заболевания не предполагается использование ЧКВ. ^ Сведения об эффективности антагонистов ГП IIb/IIIa (в том числе и при ЧКВ) относятся к их применению одновременно с НФГ. В последнее время появились данные, свидетельствующие о безопасности и эффективности комбинирования этих средств (в частности, тирофибана) и с НМГ. Соответственно, у больного, получающего НМГ, переход на НФГ во время введения по крайней мере тирофибана вне связи с ЧКВ, не обязателен (о тактике в связи с ЧКВ см 3.6.2.2). |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям