Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг основаны на Рекомендациях Европейского Кардиологического Общества
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
|
Нефракционированный гепарин. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) |
3Методы лечения3.1Антиишемические препаратыЭти препараты уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают вазодилатацию. 3.1.1Бета блокаторыБета блокаторы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний; причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения. Нет доказательств того, что какой-то конкретный бета блокатор более эффективен. Терапия может быть начата с метопролола, пропранолола или атенолола. В случаях, когда, по мнению врача, может потребоваться очень быстрое прекращение действия бета-блокатора, целесообразно применение эсмолола. С наиболее коротко действующих препаратов следует начинать лечение при наличии сопутствующих заболеваний, например, патологии легких, или дисфункции левого желудочка,. Парентеральное введение бета-блокаторов требует тщательного наблюдения за артериальным давлением, желательно и непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема бета-блокаторов внутрь должно быть достижение частоты сердечных сокращений 50-60 в минуту. Не следует использовать бета блокаторы у больных с выраженными нарушениями предсердно-желудочковой проводимости (ПЖ блокада I степени с PQ>0,24 сек, II или III степени) без работающего искусственного водителя ритма, бронхиальной астмой в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией левого желудочка с признаками сердечной недостаточности7. Особую осторожность следует соблюдать у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, начиная лечение с относительно коротко действующего кардиоселективного бета блокатора (например, метопролола) в уменьшенных дозах. 3.1.2НитратыСледует учитывать, что применение нитратов при нестабильной стенокардии основывается на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Данные контролируемых исследований, которые обосновывали бы оптимальные дозировки и длительность применения, отсутствуют. У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно применение нитратов внутривенно. Дозу следует постепенно увеличиваать ("титровать") до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или гипотензии). Следует помнить о том, что длительное применение нитратов может привести к привыканию. По мере достижения контроля над симптомами, внутривенное введение нитратов следует заменить на непарентеральные формы, обеспечивая при этом некоторый безнитратный интервал. 3.1.3Антагонисты кальция.Метаанализы результатов испытаний эффективности антагонистов кальция при нестабильной стенокардии показали, что этот класс препаратов не предотвращает развитие острого ИМ и не снижает смертность. Более того, согласно данным некоторых несравнительных исследований применение коротко действующего нифедипина может быть связанно с увеличением смертности. С другой стороны, есть указания на положительное действие недигидропиридиновых препаратов (дилтиазема и верапамила) при ИМ без подъема сегмента ST. Антагонисты кальция могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих бета блокаторы и нитраты. Дилтиазем и верапамил можно применять для лечения больных, имеющих противопоказания к бета-блокаторам и у больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией. Не следует использовать нифедипин или другие дигидроперидины без сопутствующей терапии бета-блокаторами. Антагонисты кальция противопоказаны больным с значительными нарушениями сократительной функции левого желудочка или атриовентрикулярного проведения. 3.2Антитромботические препараты. Антитромбины.Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикоронарному тромбозу. Тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Соответственно, уменьшают тромбообразование ингибиторы тромбина - прямые (гирудин) или непрямые (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины); и антитромбоцитарные агенты (аспирин, тиенопиридины, блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов). 3.2.1Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).^ На протяжении длительного времени в качестве антитромбиновой терапии НС и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (т.е. ОКС без подъемов ST) рекомендуется применение нефракционированного гепарина (НФГ). Методом контроля терапии НФГ является определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (о методике его определения см. приложение). В клинической практике поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено прежде всего из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови (концентрация которых повышается вследствии острофазовых реакций). Кроме того, гепарин мало эффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба. ^ имеют ряд отличий от НФГ, обусловливающих относительную простоту их практического применения. НМГ характеризуются более высоким соотношением анти Ха/анти IIa активности, меньшей чувствительностью к тромбоцитарному фактору 4, более предсказуемым антикоагулянтным эффектом при меньшей частоте тромбоцитопений. Эти препараты можно вводить подкожно, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль. Существуют доказательства того, что НМГ эффективнее плацебо у больных, получающих аспирин. Имеются данные, свидетельствующие о преимуществах НМГ эноксапарина перед НФГ в острую фазу болезни 8. Испытания других НМГ (дальтепарина и надропарина) продемонстрировали эффективность, сходную с эффективностью НФГ. Сравнительных исследований наиболее широко распространенных НМГ при ОКСБП ST не проводилось. Таким образом, введение НМГ (в течение 2-8 суток) в острую фазу болезни по меньшей мере так же эффективно, как и применение НФГ. Использовать НМГ на практике значительно удобнее из-за простоты введения, отсутствия необходимости в постоянном лабораторном контроле. Безопасность НМГ равна безопасности НФГ. Крупные исследования НМГ показали также, что продолжение введения НМГ после 8 суток в среднем (т.е. у всех больных, без учета конкретной клинической ситуации, риска осложнений и перспектив инвазивного лечения) не приводит к повышению эффективности лечения ОКС без подъемов ST. 3.2.1.1Длительное введения НМГ у больных с признаками повышенного риска осложнений.Анализ данных, полученных в некоторых подгруппах больных в испытаниях препаратов НМГ при ОКС БП ST показал, что больные, у которых длительное введение НМГ может оказать положительное действие, существуют. Выявить их можно, правильно охарактеризовав риск осложнений перед началом терапии НМГ. Так во FRISC применение НМГ в течение 30-45 дней оказалось эффективным у больных с уровнем тропонина, превышавшем 0,1 мкг/л 9. В этом исследовании продолжительное введение (до 90 дней) НМГ оказалось эффективным у больных, у которых в остром периоде имелись эпизоды ишемии при мониторировании в течение 24 часов ЭКГ в 12 отведениях или векторкардиограммы. Кроме того, анализ результатов FRISC-II позволяет предполагать, что у больных высокого риска введение НМГ целесообразно продолжать до показанного таким больным инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда. 3.2.2Прямые ингибиторы тромбинаПрименение гирудина и подобных ему препаратов рекомендуется для лечения больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином. В настоящее время ни один из прямых ингибиторов тромбина не рекомендован к применению при ОКС БП ST. 3.2.3Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами.Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения. Крупное кровотечение из желудочно-кишечного тракта, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или внутричерепное кровоизлияние могут потребовать применения антагонистов гепарина (см. Приложение). При этом увеличивается риск возникновения тромботического феномена отмены. Антикоагулянтное и геморрагическое действие НФГ блокируют введением протаминсульфата, который нейтрализует анти IIa активность препарата. Протаминсульфат лишь частично нейтрализует анти Ха активность НМГ. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям