Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг основаны на Рекомендациях Европейского Кардиологического Общества
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
|
^
Далее изложена стратегия лечения, применимая для большинства больных, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром. В каждом конкретном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Врач принимает решение с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а так же исходя из возможностей лечебного учреждения. ^ Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких. Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца12. При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного, под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми», особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка. Необходимо выполнить определение маркеров повреждения миокарда; предпочтительно сердечных тропонинов Т или I. Диагностическая и прогностическая ценность этих тропонинов одинакова, однако методика измерения уровня тропонина Т в отличие от таковой тропонина I унифицирована, что, в частности, делает более обоснованным использование нормативов, предлагаемых производителем, и позволяет сравнивать результаты, полученные в разных учреждениях. Лабораторная оценка включает в себя также определение гемоглобина (для выявления наличия анемии). ^ Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленноого примененияметода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик, ЧКВ13). ^ Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения: аспирина внутрь 250 – 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сут ежедневно14; гепарина (НФГ или НМГ); бета-блокаторов. При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно. При наличии противопоказаний или непереносимости бета блокаторов их можно заменить на антагонисты кальция (недигидропиридины – дилтиазем или верапамил). ^ 4.3.1.1Нефракционированный гепаринНФГ рекомендуется применять следующим образом. Введение осуществляется под контролем АЧТВ (не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови) с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом «терапевтическом» уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/кг/час)15 и определение АЧТВ через 6 часов, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата. Определения АЧТВ следует выполнять через 6 часов после любого изменения дозы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует скоррегировать с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на терапевтическом уровне. Если АЧТВ находится в «терапевтических» пределах при 2 последовательных измерениях, то его определения можно выполнять через каждые 24 часа. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует производить при существенном изменении (ухудшении) состояния больного – возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотонии. Кровь для определения АЧТВ может быть взята до начала инфузии НФГ, однако откладывать введение препарата до получения результата этого анализа не рекомендуется, так как это может привести к значительной задержке применения гепарина. Для дозирования НФГ в зависимости от величин АЧТВ предложены несколько алгоритмов (номограмм). На таблицах 2 и 3 представлены алгоритмы, содержащиеся в документах, подготовленых ведущими специалистами по антитромботической терапии [8, 9]. Алгоритм на табл. 2 применим в учреждениях, в которых используются те же реактивы и контрольное АЧТВ находится в тех же пределах. Согласно этому алгоритму первая доза (5000 ЕД) одинакова для всех больных, а не рассчитывается на вес тела. Дальнейшая скорость инфузии (32000ЕД/24 часа) относится только к первым 6 часам лечения, после этого времени дозирование будет изменяться в соответствии с номограммой в зависимости от значений АЧТВ. В других случаях может быть применена номограмма табл. 3, в которой использованы не абсолютные величины АЧТВ, а его изменения по отношению к контрольному АЧТВ конкретной лаборатории. Дозы НФГ, предлагаемые создателями этой номограммы, очевидно при ОКС БП ST превышать не следует. Лабораторные показатели, которые рекомендуется контролировать в процессе лечения гепаринами, представлены на табл. 4 (см. приложение). ^ Дозы препаратов НМГ см. приложение. Таблица 2. Регулирование (подбор) дозы гепарина (Cruickchank et al., 1991, с изменениями Hirsh и соавт, 200116) Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 ЕД за 24 часа (концентрация 40 ЕД/мл). Первое определение АЧТВ - через 6 час после болюса с последующей коррекцией скорости введения в соответствии с номограммой
Примечание: АЧТВ - Активированное Частичное Тромбопластиновое Время. * при разведении 40 ЕД/мл. Нормальное АЧТВ (стандартные реагенты Dade Actin FS) - 27-35 сек Таблица 3. Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории) *
* The Sixth (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis. ** Согласно настоящим Рекомендациям не следует превышать доы 5000 Ед (при болюсном введении) и 1250 Ед/час - при внутривенной инфузии. ^ следует особое внимание обращать на возобновление загрудинной боли, во время которой необходима регистрация ЭКГ. Необходимо тщательно следить за появлением признаков гемодинамической нестабильности (гипотензии, хрипов в легких) и проводить их своевременное лечение. Рекомендуется длительное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда и повторное определение тропонинов. На основе этих клинических, электрокардиографических и биохимических данных можно оценить риск развития осложнений и выбрать стратегию дальнейшего лечения (рис 2). ^ К этой категории относятся больные, у которых в период наблюдения (8-12 час) выявлены следующие характеристики повышенного риска. а). Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST) б). Ранняя постинфарктная стенокардия в). Повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ КФК17 в крови. г). Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения. д). Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков). з). Изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST. е). Сахарный диабет. Кроме того, к больным высокого риска следует отнести тех у кого сумма баллов по системе TIMI (^ Продолжить внутривенное введение НФГ (по алгоритмам табл. 2 или 3) в течение 2 – 5 суток или подкожное НМГ (конкретные препараты и дозы см. приложение). 2). Добавить клопидогрель (если не дан ранее) (начальная доза 300 мг, затем 75 мг/сут). 3). При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию препарата из группы антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида). 4). У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить коронарографию. При наличии благоприятных условий (расстояние, транспорт, договоренность, предполагаемая длительность транспортировки и т.д) возможен перевод в другое учреждение для ангиографического обследования и инвазивного лечения. ^ Приложение) коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности 18 ^ . При атеросклеротическом повреждении коронарных артерий, позволяющем провести процедуру реваскуляризации, вид вмешательства выбирают на основании характеристик и протяженности стенозов. В целом рекомендации по выбору метода реваскуляризации при ОКСБПST аналогичны общим рекомендациям для этого способа лечения. Если выбрана баллонная ангиопластика (с установкой стента или без нее), ее можно провести немедленно после ангиографии, в пределах одной процедуры. У больных с поражением одного сосуда основным вмешательством является ЧКВ. АКШ рекомендована больным с поражением ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением, особенно при наличии дисфункции левого желудочка, кроме случаев с серьезными сопутствующими заболеваниями, являющимися противопоказаниями к операции. При двухсосудистом и в некоторых случаях трехсосудистого поражения приемлемы как КШ, так и ЧТКА. Как было отмечено ранее, в некоторых случаях возможно выполнение поэтапной процедуры, с проведением экстренной баллонной ангиопластики и стентирования сосуда, «ответственного» за обострение болезни, и в дальнейшем решение вопроса о необходимости вмешательства в местах других поражений (КШ либо ЧТКА). ^ , больных рекомендуется лечить гепарином (низкомолекулярными гепаринами - НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином, и клопидогрелем). После стабилизации состояния больных следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.  Рис 2.. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом. Примечание: * - Обосновывающие данные относятся к применению дальтепарина. ^ К этой категории относятся больные со следующими характеристиками: а) без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения; б) ) без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях; в) без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ. г Этим больным следует рекомендовать прием внутрь аспирина, бета блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Методы вторичной профилактики будут обсуждены ниже. После периода наблюдения (до 12 часов после поступления), во время которого выясняется, что риск осложнений низкий, введение НФГ или НМГ может быть прекращено, если изменения на ЭКГ отсутствуют и не повышен уровень тропонина при повторном (с интервалом не менее 6 часов) анализе крови. Стресс-тесты. У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение стресс теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Цель проведения теста – подтверждение диагноза КБС и оценка риска развития неблагоприятных событий. Больным со значительной ишемией во время теста, особенно при низкой толерантности к нагрузке на велоэргометре или тредмилле, следует выполнить коронарографию и, в зависимости от ее результатов - процедуру реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ, возможно в другом учреждении). Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может оказаться неинформативным (отсутствие изменений при относительно небольшой нагрузке). У таких больных может оказаться необходимым выполнение стресс эхокардиографии, нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда или коронарографии. Диагноз в некоторых случаях может остаться неясным, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ за период наблюдения, нормальном уровне маркеров некроза миокарда, нормальных результатах нагрузочных тестов и хорошей переносимости нагрузки. Симптомы, явившиеся причиной госпитализации, в таких случаях, вероятно, обусловлены не ишемией миокарда. Целесообразно обследование других органов и систем. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у таких больных низкий. Возможно проведение дополнительных обследований в амбулаторных условиях. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям