^
Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.
Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для лечения в период госпитализации 75-325 мг 1 раз в сут. Если больной не может принимать аспирин (астма, другие проявления аллергии к аспирину), но противопоказаний к антитромбоцитарной терапии нет, дать клопидогрель (300 мг, затем по 76 мг/сут) или тиклопидин (500 мг, затем 250 мг 2 раза/сут).
Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST – начать введение тромболитика (если не начато ранее) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ.
При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 часов. О контроле введения НФГ также см. 4.3.1.1 и табл.2, 3, 4. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 час до этого, болюсное введение не осушествляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 часов после введения болюса НФГ на догоспитальном этапе.
Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в блоке интенсивной терапии.
Если согласно предварительному впечатлению врача больной может быть отнесен к категории высокого риска – добавить к аспирину клопидогрель (300 мг внутр, затем по 75 мг/сут).
При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию – произвести внутривенное введение морфина, бета-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина (см. табл. 5 в приложении).
Определить содержание сердечного тропонина (T или I) в крови, узнать результат, если это сделано раньше, и при отрицательном или «нормальном» показателе - не пропустить время для повторного анализа.
При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или сниженно напряжение кислорода в ней) – дать кислород через носовые катетеры.
Обеспечить постельный режим.
Собрать следующие данные, позволяющие использовать для оценки риска последующих неблагоприятных событий систему TIMI (см. Приложение): (1) возраст, (2) наличие «коронарных» факторов риска (КБС в семье, диабет, гипертония, гиперхолестеринемия, курение к моменту обострения КБС), (3) наличие стенозов более 50% одной из коронарных артерий на выполненной когда-то ранее ангиограмме, (4) отклонение сегмента ST на ЭКГ при поступлении, (5) число приступов стенокардии в предшествующие 24 часа, (6) использование аспирина в предшествовавшие 7 дней, (7) повышение уровней сердечных маркеров (маркеров некроза миокарда). Оценить общий риск, суммировав полученные баллы (табл. 7).
Если согласно проведенной первичной оценке больной относится к категории высокого риска - дать (добавить к аспирину) клопидогрель (если не дан раньше) - 300 мг внутрь (первая доза), затем по 75 мг/сут..
Осуществить наблюдение в течение 8-12 часов. В конце этого периода должна быть произведена повторная оценка риска дальнейших осложнений (см. 4.3.2. - повышение уровня сердечного тропонина, повторяющиеся эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии).
При низком риске осложнений по данным повторной оценки (см. 4.3.3) - прекратить введение препарат гепарина, перевести в обычное отделение (кардиологическое, если оно есть, или терапевтическое).
При высоком риске (см. 4.3.2) - продолжать внутривенное введение НФГ (см также 4.3.1.1., табл 2,3,4) или подкожное введение НМГ.
Продолжительность введения НФГ 2 - 5 суток в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ (см. 4.3.1.1). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определения времени свертываемости крови. Дозирование НФГ - см. табл. 2 и 3. После окончания внутривенной инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.
Продолжительность введения НМГ - до 8 дней (суток) (см. приложение). В каких случаях возможно более длительное применение НМГ см. 3.2.1.1.
При высоком риске осложнений, особенно при нестабильной гемодинамике (гипотония, застой в легких), начать внутривенное введение препарата из группы антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибан, эптифибатид) при его наличии.
Если стабилизация состояния не достигнута комплексной терапией (максимально возможная антиишемическая, аспирин, клопидогрель, НФГ или НМГ тирофибан или эптифибатид) целесообразна экстренная коронарография и в зависимости от ее результатов - процедура реваскуляризации. (см. 5.4.1.Б).
Перевод в кардиологическое (или общетерапевтическое при отсутствии кардиологического) отделение - после прекращения внутривенного введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в обычном отделении больницы.
^
А. Состояние больного стабилизировано. Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином, клопидогрелем и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коронарография и в зависимости от ее результатов – ЧКВ или КШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарата из группы ингибиторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Если процедура ЧКВ выполняется в относительно поздние сроки, введение НМГ 23 может быть продолжено до вмешательства (см. 3.2.1.1.).
Б. Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует применять НФГ и при наличии такой возможности - клопидогрель.
^
Продолжение применения аспирина, бета-блокаторов, при необходимости нитратов.
Начало приема гиполипидемических средств – статина или по показаниям фибрата (см. 4.4). Рассмотреть вопрос о применении ингибитора АПФ.
Контроль артериального давления, других факторов риска.
Стресс тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска (см. 4.3.3) стресс тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3 суток после приступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.
При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровообращения, нарушений ритма сердца - проведение ангиографии и инвазивного лечения или направление в учреждение, в котором такое обследование и лечение возможны.
|
