Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг основаны на Рекомендациях Европейского Кардиологического Общества
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
|
^
Длительное применений непрямых антикоагулянтов после эпизода ОКС (преимущественно крупноочагового инфаркта миокарда) имеет большую историю, однако окончательного заключения о его целесообразности у всех больных (в отличие от больных с высоким риском венозных тромбозов) не сделано. Препятствия для внедрения этого метода профилактики тромбозов – сложности контроля и мнение о том, что его действие не сможет превзойти эффект добавления к аспирину других антиагрегантов, в частности клопидогреля. Однако существуют данные, указывающие на способность непрямых антикоагулянтов дополнить эффект аспирина у больных ОКСБПST, как в первые 48 часов, так и при длительном лечении после стабилизации состояния, причем использованная терапия умеренной интенсивности (МНО 2.0-2.5) оказалась вполне безопасной. Это, в частности, следует иметь в виду в случаях, когда у конкретного больного применение только аспирина признается недостаточным, но по каким-то, например, экономическим, причинам не может быть использован клопидогрель. ^ В нескольких исследованиях при ОКСБПST, проведенных со стрептокиназой, тканевым активатором плазминогена или урокиназой, показано, что эти вмешательства связаны даже с некоторым увеличением риска смерти и инфаркта миокарда. Соответственно, тромболитическая терапия больным с ОКС без стойких подъемов сегмента ST не рекомендуется. ^ ЧКВ или обходное коронарное шунтирование (КШ) при ОКСБПST выполняется для лечения повторяющиейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Показания и выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и распространенностью стенозирования коронарных артерий, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур. 3.6.1КоронароангиографияКоронарография выполняется для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и принятия решения о проведении инвазивного вмешательства. В остром периоде заболевания коронарография показана только при наличии всех условий для проведения инвазивных вмешательств на коронарных артериях (чрезкожных или АКШ). Специальных мер предосторожности при проведении коронарографии нет. Лишь у больных с очень нестабильной гемодинамикой (отек легких, гипотензия, тяжелая, угрожающая жизни аритмия) целесообразно уменьшить число внутрикоронарных инъекций и не проводить левую вентрикулографию. Функцию левого желудочка в этих случаях можно оценить с помощью эхокардиографии. При наличии возможности следует применить внутриаортальный баллонный контрпульсатор. Для выбора метода инвазивного вмешательства важно описание стеноза, ответственного за появление симптомов. Предположить, какой из нескольких стенозов, имеющихся у больного, является таковым, помогает локализация ЭКГ изменений. Эксцентричность, неровность границ, изъязвленность, смутность очертаний бляшки и дефекты наполнения, являются признаками внутрикоронарного тромба и, соответственно, высокого риска развития осложнений. Следует учитывать, что коронароангиография высоко специфична, но мало чувствительна в отношении выявления тромба. Важно распознать наличие выраженной извитости коронарной артерии, кальцификации бляшки или расположения ее на изгибе сосуда, так как это может препятствовать установке стента. ^ В 1980-е и ранние 1990-е годы отмечалось, что результаты ЧКВ у больных с ОКС не столь хороши, как у больных со стабильной стенокардией. Баллонная ангиопластика вызывает разрыв бляшки и может увеличивать ее тромбогенность. Эта проблема в значительной степени решена применением стентов, антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов и тиенопиридинов. Однако даже в случае использования этих средств частота развития ИМ в ходе процедуры остается довольно высокой, хотя и меньшей, чем при отсутствии подобного лечения. Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур низка. Имплантация стента при нестабильной КБС может способствовать механической стабилизации разорвавшейся бляшки в месте сужения, особенно при наличии бляшки с высоким риском осложнений. Специальных исследований эффективности имено имплантации стентов при ОКС не проводилось, но в некоторые исследования такие больные включались. В частности, в BENESTENT II в подгруппе больных с нестабильной стенокардией имплантация стентов после баллонной дилатации была безопасной и сопровождалась меньшей частотой рестенозов, чем баллонная дилатация без стентирования. В исследованиях, в которых были продемонстрированы преимущества ранней инвазивной стратегии лечения ОКСБПST по сравнению с ранней консервативной, стенты использовались очень часто (в TACTICS в 83% процедур ЧКВ в группе инвазивного лечения, в RITA-3 – в 88% всех ЧКВ). Поэтому их результаты следует относить только к практике учреждений с не меньшей долей стентирования при срочных ЧКВ. ^ После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение месяца обязательно тиклопидин или клопидоргрель. Комбинация аспирин плюс клопидогрель лучше переносится и более безопасна. Более того, очевидно после ЧКВ клопидогрель целесообразно добавлять к аспирину в течение 1 года. Исследование, на результатах которого базируется это положение (CREDO) включало большое число больных, у которых ЧКВ (как правило, со стентированием) выполнялось в период нестабильной стенокардии. ^ В качестве антитромботическог агента при ЧКВ традиционно используется НФГ, дозирование которого в этом случае контролируется определением активированного времени свертывания крови. Увеличивает безопасность и эффективность процедур одновременным использованием инфузии антагонистов ГПIIb/IIIa тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид). Накапливающиеся данные свидетельствуют о возможности применения во время ЧКВ НМГ вместо НФГ (изучались в этом отношении дальтепарин и эноксапарин). Однако указания на сопоставимую с НФГ эффективность и безопасность НМГ при ЧКВ, в том числе и в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, получены в нерандомизированных исследованиях или при анализе рандомизированных исследований, в которых заранее не планировалось изучение безопасности и эффективности проведения ЧКВ с использованием НМГ вместо НФГ. Группой экспертов предложен алгоритм введения перед ЧКВ антитромбинов у больных, у которых для лечения ОКС БП ST уже применяется НМГ (см. рис. 3 в Приложении). Следует учитывать, что исследования, из которых почерпнуты основания для составления этого алгоритма, или не были специально предназначены для сравнения НМГ и НФГ, у больных, подвергаемых ЧКВ, или не были рандомизированными. ^ Операционная смертность и риск развития инфаркта при КШ в настоящее время низки. Эти показатели выше у больных с тяжелой нестабильной стенокардией (III класс по классификации Braunwald) и нестабильной стенокардией после недавнего (< 7 дней) инфаркта миокарда. Заслуживают внимания результаты одного из исследований эффективности инвазивных вмешательств при ОКС без подъемов ST (FRISC II), в котором КШ выполнялось преимущественно у уже "стабилизированных" больных. Риск операционной смертности был низким (2.1%), несмотря на то, что у большой части больных имелись стенозы ствола левой коронарной артерии или многососудистые поражения. ^ Больным с поражением одного сосуда как правило следует проводить чрезкожную ангиопластику, желательно с установкой стента на фоне введения блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов. Хирургическое вмешательство у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артерий (выраженная извитость или изогнутость сосудов) не позволяет провести безопасную ЧКВ. Больным с поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка, показано АКШ. У больных с двухсосудистым поражением (или трехсосудистым со стенозом, подходящим для имплантации стентов) предпочтительность КШ или ЧКВ оценивается индивидуально. У небольшого числа больных с многососудистым поражением, нуждающихся в полной реваскуляризации, не выполнимой методом ЧКВ, раннее хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений. В данном случае допустима первоначальная ангиопластика только одного сосуда, «ответственного» за обострение болезни, с последующей "полной" дилатацией всех стенозов или АКШ после стабилизации состояния. Поэтапная ЧКВ может быть выполнена у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, исключающими выполнение операции. ^ Последние рандомизированные исследования выявили преимущества раннего инвазивного лечения ОКС БП ST по сравнению с так называемой «ранней консервативной» стратегией, когда инвазивное вмешательство выполнялось только по строгим показаниям. Результаты FRISC II показали, что у больных нестабильной КБС с умеренным и высоким риском осложнений использование инвазивной стратегии лечения после применения в течение нескольких дней современных антиишемических и антитромботических лекарств (аспирина и НМГ) в сравнении с консервативной стратегией может приводить к уменьшению смертности, частоты инфарктов миокарда, повторных эпизодов ишемии и госпитализаций. Превосходство действительно раннего (т.е. без попыток предварительной стабилизации состояния больных) инвазивного лечения ОКС БП ST было продемонстрированы относительно недавно в исследованиях TACTICS и RITA-3. Их важными отличиями от предшествовавших исследований, давших отрицательные результаты, было использование антагонистов ГПIIb/IIIa тромбоцитов (в TACTICS - тирофибана во всех случаях) и большая частота имплантаци стентов. Ранняя инвазивная стратегия по данным этих исследований оказывала явное симптоматическое действие, не влияя существенно на риск смерти и развития ИМ. В RITA-3 в большинстве центров (в 37 из 45) отсутствовали возможности для выполнения инвазивных вмешательств, и больные переводились в учреждения, в которых такие возможности имелись (при экстраполяци на Россию – учесть состояние дорог, а в Москве – скорость уличного движения). Необходимо учитывать, что данные о преимуществах инвазивного лечения ОКС БП ST как после стабилизации состояния больных (FRISC-II), так и при раннем его применении на фоне введения антагониста ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (TACTICS), получены в лечебных учреждениях с большим объемом как плановых, так и экстренных процедур. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям