Справочное методическое пособие биологические основы применения фармакотерапии в неврологической практике Под редакцией
|
|
Скачать 3.19 Mb.
|
^
Суксилеп (этосуксимид) -противосудорожноеНиаламид (нуредал) - ИМАО^Тиаприд (нейролептик)Габалентин (тебантин) и Прегабалин (лирика; катэна) -- Са – каналы^Различают протопатическую и эпикритическую боль (болевую чувствительность), их свойства приведены в таблице. • Эпикритическая («быстрая», «первая», «предупредительная») боль возникает в результате воздействия раздражителей малой и средней силы. Источник раздражителя -- кожа и слизистые оболочки; латентный период – короткий; после устранения раздражителя – быстро прекращается; порог восприятия низкий; отчетливо локализуется топографически; задействован А тип миелиновых волокон. • Протопатическая («медленная», «тягостная», «древняя») боль возникает под действием сильных, «разрушительных», «масштабных» раздражителей. Источник раздражителя – внутренние органы; латентный период – длительный; после устранения раздражителя – боль долго сохраняется; порог восприятия – высокий; диффузная по характеру; задействован С тип безмиелиновых волокон. ^ Проводники эпикритической боли переключаются на нейронах пластинок I и V, перекрещиваются и восходят в таламус. Проводники эпикритической боли проходят в стволе мозга экстралемнисковым путём, значительная их часть переключается на нейронах ретикулярной формации, а меньшая — в зрительных буграх. Далее формируется таламокортикальный путь, заканчивающийся на нейронах соматосенсорной и моторной областей коры. Эпикритическая боль является результатом восхождения болевой импульсации по таламокортикальному пути к нейронам соматосенсорной зоны коры большого мозга и возбуждения их. Субъективное ощущение боли формируется именно в корковых структурах. Проводники протопатической боли переключаются на нейронах задних рогов, частично перекрещиваются и восходят в таламус. Проводники протопатической боли также проходят экстралемнисковым путём ствола мозга к нейронам ретикулярной формации. Здесь формируются «примитивные» реакции на боль: настораживание, подготовка к «уходу» от болевого воздействия и/или устранению его (отдёргивание конечности, отбрасывание травмирующего предмета и т.п.). При этом нейроны ретикулярной формации генерируют импульсацию с частотой 4—6 Гц. Эти импульсы оказывают активирующее влияние на кору и способствуют формированию интегративного чувства боли. Далее пути распространяются к различным областям мозга: к нейронам таламуса, гипоталамуса, миндалевидного комплекса и др. Это обусловливает системный ответ организма на болевой стимул, включающий вегетативный, двигательный, эмоциональный, поведенческий компоненты. Протопатическая боль развивается в результате активации главным образом нейронов переднего таламуса и гипоталамических структур. Целостное ощущение боли у человека формируется при одновременном участии корковых и подкорковых структур, воспринимающих импульсацию о протопатической и эпикритической боли, а также о других видах воздействий. В коре мозга происходят отбор и интеграция информации о болевом воздействии, превращение чувства боли в страдание, формирование целенаправленного, осознанного «болевого поведения
^ в значительной степени вовлекается в патофизиологию мигрени, играя инициирующую роль в развитии головной боли. Доказательством этого является то, что в период приступа мигрени резко снижается концентрация 5-НТ в тромбоцитах (на 30–40 %) на фоне повышенного содержания в моче продуктов его метаболизма. Серотонин обладает широким спектром физиологических влияний на организм человека благодаря многочисленным рецепторам в кровеносных сосудах головного мозга и различных частей тела. Среди многообразия серотониновых рецепторов к мигрени имеют отношение рецепторы 5-НТ1, 5-НТ2 и 5-НТ3. Рецепторы 5-НТ1 относятся к ингибирующим рецепторам и подразделяются на 5-НТ1А, 5-НТ1В, 5-НТ1D и 5-НТ1F. Большинство специфических препаратов, применяемых в лечении острой мигрени, являются агонистами 5-НТ1B/5-HT1D. 5-НТ1В являются постсинаптическими рецепторами кровеносных сосудов. Ими богаты интракраниальные сосуды и — в значительно меньшей степени — коронарные артерии. Рецепторы 5-НТ1D являются пресинаптическими в окончаниях тройничного нерва, их стимуляция снижает высвобождение вазоактивных полипептидов, таких как кальций-ген-связанный пептид (CGRP) и субстанция Р, и тем самым вызывает снижение степени нейрогенного воспаления. Рецепторы 5-НТ3 также имеют отношение к фармакотерапии мигрени. Тошнота и рвота при мигрени возникают отчасти вследствие стимуляции этих рецепторов, которые располагаются преимущественно в нижних отделах ствола мозга. Применение современных противомигренозных препаратов позволяет эффективно купировать данные проявления. Генератором мигрени в настоящее время считается ствол головного мозга. Согласно недавно проведенным позитронно-эмиссионным исследованиям, во время мигрени активируется дорзальная область около водопроводного пространства среднего мозга. Указанные области мозга содержат серотонин-, норадреналин-, эндорфин- и ГАМКергические системы. Агонисты (селективные) серотонина: Суматриптан (имигран; имитрекс). Взаимодействует с 5-HT1-рецепторами (не влияет на подтипы 5-HT2 — 5-HT7-рецепторов), главным образом в кровеносных сосудах головного мозга (стимуляция 5-HT1-рецепторов приводит к сужению сосудов). Избирательно возбуждает серотониновые 5-HT1D-рецепторы сосудов головного мозга (твердой мозговой оболочки базилярной артерии), ингибирует активацию тригеминальной системы и уменьшает накопление специфического стимулирующего протеина в ядрах тройничного нерва, активирует серотонинергические антиноцицептивные механизмы ствола мозга. Вызывает сужение расширенного во время приступа сосуда и тем самым прекращает приступ. Останавливает развитие приступа мигрени, не обладая при этом прямым анальгезирующим эффектом. Наратриптан (нарамиг). Сандомигран (пизотифен; сандолитек). Элетриптан (релпакс). Алматриптан. Золмитриптан (зомиг). Алкалоиды спорыньи (неселективные агонисты серотонина): Алкалоид спорыньи. Влияет на различные органы и системы организма, в т.ч. на ЦНС. Одним из важных свойств эрготамина является его стимулирующее действие на мускулатуру матки. Повышает тонус матки, в связи с этим оказывает терапевтическое действие при атонии и гипотонии матки и связанных с ними маточных кровотечениях. Эффект при маточных кровотечениях обусловлен механическим сжатием кровеносных сосудов при сокращении миометрия. Ускоряет инволюцию матки в послеродовом периоде. Для эрготамина характерна альфа-адреноблокирующая активность в сочетании с выраженным прямым сосудосуживающим действием на гладкую мускулатуру периферических и мозговых сосудов. В связи с этим на фоне действия эрготамина, несмотря на альфа-адреноблокирующую активность, преобладает тонизирующее влияние на периферические и мозговые сосуды (последнее имеет терапевтическое значение при мигрени). Эрготамин обладает также антисеротониновой активностью. Оказывает депримирующее влияние на сосудодвигательный центр, на фоне действия эрготамина повышается тонус блуждающего нерва. Оказывает успокаивающее действие; понижает основной обмен, уменьшает тахикардию при гиперсимпатикотонии, гипертиреозе. Эрготамин. Дигидроэрготамин.Альфа1- и альфа2-адреноблокатор. Снижает тонус артерий, оказывает непосредственное тонизирующее влияние на периферические вены. Обладает антисеротониновым, альфа-адренореноблокирующим действием. Возбуждает 5-HT2A и 5-HT1D рецепторы, расположенные во внутричерепных кровеносных сосудах головного мозга и твердой мозговой оболочке, вызывает селективное сужение наружной и внутренней сонных артерий. Уменьшает фонофобию и фотофобию. Несколько повышает тонус вен. По сравнению с эрготамином дигидроэрготамин оказывает более сильное альфа-адреноблокирующее действие и менее выраженное системное сосудосуживающее действие, обусловленное воздействием на 5-HT2A рецепторы. Кофергот (эргофейн; эргоффин) -- эрготамин+кофеин+белладонна+фенобарбитал. Тонопан (дигидроэрготамин+кофеин+пропифеназон) Дигидергот (дигидроэрготамин+кофеин). Антидепрессанты из антагонистов серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина (и серотонина и норадреналина). Нейролептики (типа тералиджена). Агонисты опиоидных рецепторов (трамадол). ^ (эглонил; церукал; торекан). Бета-адреноблокаторы (анаприлин) – при стрессовой провокации мигрени. Анальгетики (особенно- комплексные): пенталгин N; седалгин; солпадеин; спазмовералгин; баралгин; амбене; саридон; цефекон). Пенталгин Н --- анальгин (метамизол натрия) - 300 мг, напроксен- 100 мг, фенобарбитал-10 мг, кофеин-50 мг, кодеин или кодеин фосфат в пересчете на кодеин-8 мг Седалгин ---Парацетамол 300 мг, Метамизол натрия 150 мг, Кофеин 50 мг, Фенобарбитал 15 мг, Кодеина фосфат гемигидрат 10 мг. Солпадеин --- Кодеин+Парацетамол+Кофеин Спазмовералгин --- пропифеназона 150 мг, фенобарбитала 20 мг, папаверина хлорида 30 мг, кодеина дигидрофосфата 15 мг, эфедрина хлорида 5 мг, атропина метобромида 0,5 мг, в пачке по 10 шт.. Баралгин --- Метамизол натрий+Питофенон (холиноблокатор)+Фенпивериния бромид (ганглиоблокатор). Амбене --- Раствор для инъекций А прозрачный, светложелтоватый. 2 мл
Раствор для инъекций B прозрачный, красного цвета.
Саридон ( Альгофетин; Гевадал; Каффетин-СК; Коффедон; Тримол)--- Парацетамол + Пропифеназон (анальгетик)+ Кофеин.
Терафлю (Парацетамол+Псевдоэфедрин+Хлорфенамин).Комбинированное средство; оказывает жаропонижающее, анальгезирующее, сосудосуживающее, антигистаминное, седативное, противокашлевое и бронходилатирующее действие; устраняет симптомы "простуды". Псевдоэфедрин вызывает сужение сосудов, уменьшает отечность, местные экссудативные проявления и гиперемию слизистой оболочки полости носа, носоглотки, придаточных пазух. Парацетамол - ненаркотический анальгетик, оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и слабовыраженное противовоспалительное действие. Хлорфенамин - блокатор H1 -гистаминовых рецепторов, оказывает антисеротониновое, антигистаминное, слабое антихолинергическое, седативное действие, снижает выраженность аллергических реакций, опосредованных действием гистамина, уменьшает проницаемость капилляров, суживает сосуды, устраняет отечность и гиперемию слизистой оболочки полости носа, носоглотки и придаточных пазух носа; уменьшает местные экссудативные проявления, подавляет симптомы аллергического ринита: чиханье, ринорею, зуд глаз, носа. Начало действия - через 20-30 мин, длительность - 4-4.5 ч. Сравнительная “сила” отдельных сторон фармакодинамического эффекта оценивается весьма условно — по отдельным тестовым пробам: угнетение синтеза простагландинов, простациклина, тромбоксана, бласттрансформации лимфоцитов, миграции макрофагов, подавление индуцируемого отека. Весьма часто эти показатели в конкретных клинических условиях не могут помочь в прогнозе эффекта. Анальгезия во многом зависит от граничного условия — прекращения воспаления, а также от легкости прохождения фармакопрепаратом гематоэнцефалического барьера с последующим задействованием определенных подкорковых структур. Высокая анальгетическая активность индометацина при его слабой возможности перехода в спинно-мозговую жидкость говорит о наличии неучтенных факторов. Так как анальгетический эффект ненаркотических анальгетиков неразрывно связан с их катаболическим (противовоспалительным) действием, то закономерно следовало ожидать угнетение жизнедеятельности с развитием белковой дистрофии вплоть до некрозов всех специальных клеток в порядке скорости их воспроизведения: костный мозг, 12-п и тонкая кишка, желудок, печень (гепатоциты), почки (эпителий нефрона), мышцы (и гладкие, и скелетные), щитовидная железа, ЦНС со зрительным и слуховым нервами. Вследствие пространственно-временного гистерезиса и специфики рецепторов специальных клеток различных органов и химической структуры лекарственных средств наблюдается мозаичная картина нежелательных побочных эффектов на уровне разных органов. Если желательный эффект удовлетворяет клинико-фармакологическим требованиям, то имеется ряд приемов для того, чтобы избежать прогнозируемые побочные эффекты. Например, парацетамол противопоказан больным с анамнестическим указанием на приступы бронхиальной астмы, существенную патологию печени или почек. При эрозивно-язвенной патологии желудка и 12-п кишки противопоказаны аспирин, напроксен, пироксикам, особенно индометацин, а также цитостатики и ГКС. При исходной лейкопении противопоказаны цитостатики, анальгин, бутадион, индометацин, напроксен, парацетамол. При отсутствии противопоказаний анальгетики назначаются с основными лекарствами прикрытия в зависимости от прогнозируемого риска осложнений: цитостатики и анальгин “прикрываются” метаболитами (аспаркам, рибоксин, поливитамины); индометацин, аспирин и ГКС — омепразолом; прогнозируемая задержка Na и Н2О блокируется назначением гипотиазида или триампура. Иногда достаточно изменить путь введения: ГКС — в/в, вольтарен — в свечах. Однако использование свечей с индометацином не позволяет обойти повреждение желудка из-за выделения активных метаболитов лекарства с желчью (с забросом = регургитацией желчи в желудок). Дипроспан --- применяется в случае аллергии к анальгетикам; его инъекции осуществляются от 1 раза в неделю до 1 раза в 2 месяца (в зависимости от степени активности иммунного воспалительного процесса). Проблема последовательной биотрансформации (=метаболизма) лекарственных веществ весьма актуальна. Во-первых, нельзя превышать рекомендованные с учетом возраста, пола и сопутствующей патологии суточные и разовые дозы. Затем очевидно, что разовые (особенно при применении при артритах - суточная доза назначается в один прием) приемы и короткие курсы безвреднее, чем превышение дозы (попытка получить клинический эффект при отсутствии адекватного субстрата болезни) и длительные курсы или «привычный» прием лекарств по типу зависимости. Следует учитывать, что наиболее токсичны окисленные метаболиты в системе цитохрома Р450 с коферментом NAD H. Известно, что ГКС индуцируют активность изоформы IIIА4. Вольтарен, бутадион и кетопрофен — блокаторы изоформы IIC9, при этом бутадион одновременно индуцирует IIIА4. Индукторы микросомального окисления, в особенности фенобарбитал и другие противоэпилептические средства, могут усиливать токсичность противовоспалительных средств. Механизм эрозивно-язвенного повреждения слизистой оболочки желудка и 12-п. кишки при применении НПВС: I. Катаболический эффект (подавление синтеза и уплотнение мембран). Блок синтеза простагландинов, отвечающих
Подавление регенерации (размножения) эпителия (на втором месте — после отрицательного влиния на нейтропоэз). Блок синтеза энтерогастрона, что приводит к непрерывному и инертному типу кислотообразования. II. Как органические кислоты — способствуют обратной диффузии ионов Н+ (основной повреждающий фактор). Таким образом, для коррекции повреждающего действия НПВС необходимо прикрытие омезом в сочетании с ранитидином и аспаркамом. Отказ от применения фенацетина мало оправдан по двум причинам. Во-первых, фенацетин —это всего лишь этокси-парацетамол, который после короткого метаболизма становится парацетамолом. Фактически приписываемые фенацетину побочные эффекты относятся и к парацетамолу. Во-вторых, эмпирически найден прием обхода варианта биотрансформации фенацетина с образованием токсичных метаболитов при участии изоформ IA2 цитохрома Р450 на путь безвредной метаболической обработки изоформой IIIА4 посредством введения в лекарственную форму кофеина. Мовалис (мелоксикам) мало нарушает состояние желудочно- кишечного тракта и мало влияет на агрегацию тромбоцитов. Кетопрофен (кетонал)--блокирует брадикинин, существенно тормозит провоспалительную активность нейтрофилов (отмечено у больных ревматоидным полиартритом). Кеторолак (кетанов) - токсичный и по системным проявлениям, и по взаимодействию. Лорноксикам (ксефокам) особенно для уменьшения дозы опиоидов. ^ (целекоксиб) --- мало влияет на состояние почек; легче переносится пожилыми. Пироксикам в виде геля--- Финальгель. Кетопрофен (Быструм- гель) в виде геля Фастум- гель. Сравнительная фармакодинамика основных противовоспалительных средств             трициклический антидепрессант четырехциклическое клозапин (пиперазинил-дибензодиазепин)   Четвертичное аммониевое соединение  третичное аммониевое соединение     |
отлично
3
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям