Справочное методическое пособие биологические основы применения фармакотерапии в неврологической практике Под редакцией

Скачать 3.19 Mb.

Название	Справочное методическое пособие биологические основы применения фармакотерапии в неврологической практике Под редакцией
страница	9/12
	И.Л.Блинкова
Дата конвертации	27.03.2013
Размер	3.19 Mb.
Тип	Монография

Содержание

Серотонинергические рецепторы
Т-тип (5НТ3)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)
Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА) —
Дисциркуляторная энцефалопатия
Ксантинол никотинат

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Синтез серотонина (мелатонина, ниацина) из триптофана

Серотонин является предшественником мелатонина, образующегося под действием фермента ААНАТ (арилалкиламин- N-ацетилтрансфераза) в эпифизе.

Серотонин может принимать участие в формировании эндогенных опиатов, вступая в реакцию с ацетальдегидом с образованием гармалола.

Серотонин облегчает двигательную активность, благодаря усилению секреции субстанции Р в окончаниях сенсорных нейронов путем воздействия на ионотропные и метаботропные рецепторы.

Серотонин наряду с дофамином играет важную роль в механизмах гипоталамической регуляции гормональной функции гипофиза. Стимуляция серотонинергических путей, связывающих гипоталамус с гипофизом, вызывает увеличение секреции пролактина и некоторых других гормонов передней доли гипофиза — действие, противоположное эффектам стимуляции дофаминергических путей.

Серотонин участвует в регуляции сосудистого тонуса.

Избыток серотонина может быть потенциально опасен, вызывая последствия, известные как серотониновый синдром. Такая критическая концентрация серотонина зачастую является следствием параллельного применения антидепрессантов классов ингибиторов моноаминооксидазы и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Серотонин играет важную роль в процессах свёртывания крови. Тромбоциты крови содержат значительные количества серотонина и обладают способностью захватывать и накапливать серотонин из плазмы крови. Серотонин повышает функциональную активность тромбоцитов и их склонность к агрегации и образованию тромбов. Стимулируя специфические серотониновые рецепторы в печени, серотонин вызывает увеличение синтеза печенью факторов свёртывания крови. Выделение серотонина из повреждённых тканей является одним из механизмов обеспечения свёртывания крови по месту повреждения.

Серотонин участвует в процессах аллергии и воспаления. Он повышает проницаемость сосудов, усиливает хемотаксис и миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, увеличивает содержание эозинофилов в крови, усиливает дегрануляцию тучных клеток и высвобождение других медиаторов аллергии и воспаления. Местное (например, внутримышечное) введение экзогенного серотонина вызывает сильную боль в месте введения. Предположительно серотонин наряду с гистамином и простагландинами, раздражая рецепторы в тканях, играет роль в возникновении болевой импульсации из места повреждения или воспаления.

Большое количество серотонина производится в кишечнике (80% пула - в энтерохромаффинных клетках). Серотонин играет важную роль в регуляции моторики и секреции в желудочно-кишечном тракте, усиливая его перистальтику и секреторную активность. Кроме того, серотонин играет роль фактора роста для некоторых видов симбиотических микроорганизмов, усиливает бактериальный метаболизм в толстой кишке. Сами бактерии толстой кишки также вносят некоторый вклад в секрецию серотонина кишечником, поскольку многие виды симбиотических бактерий обладают способностью декарбоксилировать триптофан. При дисбактериозе и ряде других заболеваний толстой кишки продукция серотонина кишечником значительно снижается.

Массивное высвобождение серотонина из погибающих клеток слизистой желудка и кишечника при воздействии цитотоксических химиопрепаратов является одной из причин возникновения тошноты и рвоты, диареи при химиотерапии злокачественных опухолей. Аналогичное состояние бывает при некоторых злокачественных опухолях, эктопически продуцирующих серотонин.

Большое содержание серотонина также отмечается в матке. Серотонин играет роль в паракринной регуляции сократимости матки и маточных труб и в координации родов. Продукция серотонина в миометрии возрастает за несколько часов или дней до родов и ещё больше увеличивается непосредственно в процессе родов. Также серотонин вовлечён в процесс овуляции — содержание серотонина (и ряда других биологически активных веществ) в фолликулярной жидкости увеличивается непосредственно перед разрывом фолликула, что, по-видимому, приводит к увеличению внутрифолликулярного давления.

Серотонин оказывает значительное влияние на процессы возбуждения и торможения в системе половых органов. Например, увеличение концентрации серотонина у мужчин задерживает наступление эякуляции.

^ Серотонинергические рецепторы:

Д — тип (5 НТ1) — Сокращение гладких мышц сосудов разных органов; стенок бронхов, ЖКТ, матки. Стимуляция синтеза тромбоцитов.

Агонисты:

производные индола бутофенин

NN-диметил-5-метокси-триптамин

производные пиперазина квипазин-пре и постсинаптический уровень; I (m-трифторметил)- пиперазин — постсинаптический.

Мотилиум

8-ОН-ДПАТ, то есть 8-окси-2 (ди-Н-пропиламино)-тетралин

Антагонисты:

феноксибензамин

диэтиламид Д — лизергиновой кислоты (ЛСД)

метерголин

дигидроэрготамин

дибенамин

дибензилин

ципрогептадин – с ингибированием Н ₁ –гистаминовых рецепторов

миансерин, цинансерин

метисергид ( Дезерил, Dimethylergometrine, Меthylmethergin, Меtisergid, Sansert). Является производным лизергиновой кислоты. По действию близок к лизуриду. Обладает антисеротониновой активностью. Применяется преимущественно для профилактики мигрени. При острых атаках мигрени неэффективен.

пизотифен (сандомигран) - антигистаминное средство, характеризующееся поливалентным ингибированием действия биогенных аминов, таких как серотонин, гистамин, триптамин. Используется для профилактики приступов мигрени.

спиперон

М — тип (5НТ2) — возбуждение вегетативных ганглиев;

возбуждение ЦНС (двигательное беспокойство, переедание небелковой пищи, гипертензия); аффективные расстройства (уровень гиппокампа); уменьшение либидо (торможение гонадотропин — рилизинг фактора); синдром Иценко — Кушинга (увеличение выброса кортикотропин — рилизинг фактора); повышение концентрации цАМФ; стимуляция агрегации тромбоцитов; опосредование эффектов фенамина.

Агонисты за счет накопления серотонина в синаптической щели:

китрил

резерпин

фенамин

паргилин — ингибитор МАО

трициклические антидепрессанты при разовой даче

литий — на уровень гиппокампа

Антагонисты:

морфин

кодеин

совкаин

кокаин

фенилбигуанидин

М=хлорбензил-буфотенидин

5-окси-3-индол ацетамидин

галоперидол

пиренперон

кетансерин

апоморфин

метадон

меперидин

трициклические антидепрессанты при хронической даче (десенситизация рецепторов, а с 21-го дня — уменьшение синтеза и количества рецепторов).

^ Т-тип (5НТ3)

реализация хеморефлексов с сино-каротидного узла, сердца, легких.

Деполяризация постганглионарных парасимпатических волокон (выделение ацетилхолина).

Блокируются типиндолом, цизапридом, ондасетроном, промедолом.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, доксепин, лофепрамин) купируют подавленное настроение, чувство страха, неуверенности и безнадежности, но блокируют альфа-адрено- и М-холинорецепторы.

Избирательные ингибиторы нейронального захвата серотонина — флуоксетин, флуваксомин.

5НТ4 — в миокарде (регуляция движения Са в предсердных миоцитах) и фиброзирующего процесса в клетках.

Нестандартность индивидуального физиологического и клинического ответа на серотонинергические средства обусловлена не только особенностями рецепторного аппарата в разных органах, но и вмешательством влияния адренергических, холинергических и дофаминовых рецепторов, а также тем, что препараты могут одновременно стимулировать и блокировать серотониновые рецепторы разного типа (например, цизаприд — агонист рецепторов 4-го типа и антагонист — 3-го типа).

Буспирон является частичным агонистом серотониновых рецепторов---обладает высокой аффинностью к серотониновым рецепторам подтипа 5-НТ_1А. Уменьшает синтез и высвобождение серотонина, активность серотонинергических нейронов, в т.ч. в дорсальном ядре шва. Кроме того, он селективно блокирует (антагонист) пре- и постсинаптические D₂-дофаминовые рецепторы (имеет умеренное сродство) и повышает скорость возбуждения дофаминовых нейронов среднего мозга. Некоторые данные свидетельствуют о наличии у буспирона влияния на другие нейромедиаторные системы. Буспирон эффективен при лечении смешанных тревожно-депрессивных состояний, панических расстройств и др. Анксиолитический эффект развивается постепенно, проявляется через 7–14 дней и достигает максимума через 4 нед. В отличие от бензодиазепинов, буспирон не оказывает седативного действия, отрицательного влияния на психомоторные функции, не вызывает толерантности, лекарственной зависимости и симптомов отмены, не потенцирует действие алкоголя.

Психоделические ( психотомиметики, галлюциногены) препараты принято делить на две группы.

В первую входят ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты) и родственные препараты: диметилтриптамин (ДМТ), диэтилтриптамин (ЛЭТ), псилоцин, псилоцибин, бутофенин, гармалин, буфотенин, мескалин. Эти препараты имеют химическое сходство с серотонином и нарушают серотонинергическую передачу.

Вторую группу составляют диссоциативные анестетические галлюциногены: фенциклидин и кетамин (каллипсол)—для в/в наркоза. Механизм их действия связан с влиянием на глутаматергические рецепторы.

Примыкают к психоделическим препаратам циклодол и летучие вещества, которые в определенной дозировке вызывают нарушения сознания и разнообразные обманы восприятия. Однако их принято рассматривать в качестве химических агентов, вызывающих самостоятельные виды токсикомании.

^ Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — это современная и сравнительно легко переносимая группа антидепрессантов. В отличие от ТЦА, для них значительно менее свойственны антихолинергические (холинолитические) побочные эффекты, редко возникает ортостатическая гипотензия и седация; риск кардиотоксического действия при передозировке значительно ниже.Сегодня препараты этой группы назначаются чаще всего. При лёгких и средних депрессиях селективные ингибиторы захвата серотонина сравнимы по эффективности с тетрациклическими антидепрессантами. При тяжёлых депрессиях они менее эффективны.

Известные представители :

пароксетин (паксил, актапароксетин, рексетин, паксет, сероксат, аропакс)—анксиолитик с седативным эффектом;

циталопрам (целекса, ципрамил, эмокаль, опра, сепрам, цитагексал)--- блок М-холинергических, адренергических и Н ₁ –гистаминовых рецепторов;

эсциталопрам (лексапро, ципралекс, селектра, эзопрам)—слабые поливалентные свойства на другие рецепторы;

тразодон – тимолептик,анксиолитик, транквилизатор; имеет альфа-адреноблокирующие свойства, нет холинолитических эффектов.. Наряду с блокированием обратного захвата серотонина и повышением серотонинергической нейропередачи препараты этой группы сильно блокируют «плохие» в контексте лечения депрессии серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2, чем объясняется малая вероятность сексуальных побочных эффектов, а также малая вероятность обострения тревоги, бессонницы и нервозности по сравнению с СИОЗС.Антидепрессивная активность его оценивается как умеренная. Специфической особенностью ССА, особенно тразодона, является сильное нормализующее влияние на фазовую структуру сна и способность подавлять кошмары за счёт уменьшения доли REM-сна, увеличенной при депрессиях и тревожных состояниях. Это влияние реализуется даже в малых дозах, не оказывающих заметного антидепрессивного влияния. Специфической особенностью тразодона является также способность улучшать эректильную функцию у мужчин, вплоть до вызывания приапизма (болезненных спонтанных эрекций), не связанная с антидепрессивной активностью и реализующаяся при любом типе функционального (не органического) нарушения эрекции. Благодаря этому свойству тразодон широко используется для лечения импотенции, эректильной дисфункции, в том числе не связанной с депрессией или тревогой.

нефазодон (серзон)– антидепрессант, по своему химическому составу близкий к тразодону. Он оказывает воздействие на обратный захват норадреналина и серотонина, увеличивая их свободную концентрацию в головном мозге.
Препарат хорошо подходит при депрессиях, сопровождающихся повышенной тревожностью, а также нарушениями сна. Заметные улучшения у пациентов с такими симптомами наступают, как правило, в первую же неделю приема нефазодона.
Препарат обладает большой степенью безопасности, обычно не влияет на изменения веса и не провоцирует половой дисфункции. Таким образом, он прекрасно подходит для длительной терапии.

сертралин (золофт, депрефолт, люстрал, стимулотон, серлифт, асентра)—отсутствует холинолитический эффект (средство выбора при глаукоме, аденоме простаты);

флувоксамин (феварин, лювокс, фавоксил, фаверин, депривокс)-есть холинолитический эффект;

коаксил (тианептин) –седативный и стимулирующий (опасность привыкания);

сибутрамин—стимулируют также обратный захват норадреналина и дофамина; агонист бета-3-адренорецепторов ( при ожирении);

кломипрамин –бензодиазепин, трициклический антидепрессант; блокирует альфа-адренергические и Н ₁ –гистаминовые рецепторы (клинический эффект уже на 3-5 день, в отличие от других антидепрессантов - на 21-24 дни).

флуоксетин (Биоксетин; Депрекс; Депренон; Портал; Продеп; Прозак; Профлузак; Флоксет; Флоксэт; Флувал; Флуксонил; Флунат; Флюдак; Фрамекс)--Селективно ингибирует обратный захват серотонина, что приводит к повышению его концентрации в синаптической щели, усилению и пролонгированию его действия на постсинаптические рецепторы. Повышая серотонинергическую передачу, по механизму отрицательной обратной связи ингибирует трансформацию нейромедиатора. При длительном применении понижает активность 5-НТ₁-рецепторов. Блокирует также обратный захват серотонина в тромбоцитах. Слабо влияет на обратный захват норадреналина и дофамина. Не оказывает прямого (и существенного) действия на серотониновые, М-холинергические, Н₁-гистаминовые и альфа-адренорецепторы. В отличие от большинства антидепрессантов, не вызывает понижения активности постсинаптических бета-адренорецепторов.Эффективен при эндогенных депрессиях и обсессивно-компульсивных расстройствах. Улучшает настроение, снижает напряженность, тревожность и чувство страха, устраняет дисфорию. Оказывает анорексигенное действие, может вызывать потерю массы тела.

^ Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), или антидепрессанты «двойного действия» (double-action antidepressants), — это современная группа антидепрессантов с малыми или минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Препараты этой группы являются мощными антидепрессантами, превосходящими по антидепрессивной активности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и приближаются по силе к трициклическим антидепрессантам. Эти препараты особенно эффективны при лечении тяжелых депрессий.

Известные представители:

Венлафаксин (велаксин; эфевелон; велафакс; велаксор)--- антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина .

Обладает лучшей переносимостью, чем трициклические антидепрессанты и имипрамин, однако эффективность этих препаратов приблизительно равна. В сравнении с классическими СИОЗС венлафаксин обладает лучшим или примерно равным эффектом.Oбладая широким терапевтическим диапазоном доз, последовательно включает в спектр своей нейрохимической активности серотонинергические, норадренергические и дофаминергические эффекты. Так, в дозе 75-125 мг венлафаксин проявляет серотонинергическое действие, при повышении дозы до 225 мг - включается норадренергическое, а дальнейшее увеличение дозы до 375 мг приводит к появлению дофаминергического эффекта. Подобная дозозависимая фармакология венлафаксина принципиально отличает этот препарат от СИОЗС, ограниченный диапазон терапевтических доз которых сужает возможность проявления других нейрохимических эффектов кроме серотонинергических.

дулоксетин (симбалта)—особенно при невропатических болях (центральное повышение болевого порога);

милнаципран (иксел) –ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина в соотношении 3:1. Действие на серотонин объясняет антидепрессивное действие, действием на норадреналин возможно объясняется эффективность в лечении хронической боли. Милнаципран не действует на постсинаптические H₁, α-1, D₁, D₂, мускариновые, бензодиазепиновые, опиоидные рецепторы, чем объясняется отсутствие многих побочных эффектов. свойственных другим антидепрессантам.

^ Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА) — современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью, известными представителями которой являются сходные по строению (тетрациклические антидепрессанты) препараты миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин (ремерон, миртазонал). Специфическими серотонинергическими они называются из-за того, что, блокируя «тормозные» пресинаптические α₂-адренорецепторы и увеличивая содержание норадреналина и серотонина в синапсах, эти препараты одновременно сильно блокируют постсинаптические серотониновые 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, ответственные за проявление ряда «серотонинергических» побочных (понижение либидо, аноргазмию, фригидность у женщин и торможение эякуляции у мужчин, а также бессонницу, тревогу, нервозность, тошноту, рвоту, понижение аппетита и анорексию, выпадение волос) эффектов препаратов группы СИОЗС. К таким эффектам относят, в частности, понижение либидо, аноргазмию, фригидность у женщин и торможение эякуляции у мужчин, а также бессонницу, тревогу, нервозность, тошноту, рвоту, понижение аппетита и анорексию, выпадение волос.
Агомелатин (вальдоксан; флунисан; стимулотон) - антидепрессант, агонист мелатонина (МТ1- и МТ2-рецепторов) и антагонист серотонина (5-НТ2с-рецепторов), не влияет на захват монаминов и не имеет сродства к α-, β-адренорецепторам, гистаминовым рецепторам, холинорецепторам, дофаминовым и бензодиазепиновым рецепторам; это объясняет отсутствие у агомелатина характерных для других антидепрессантов побочных эффектов на ЖКТ, сексуальные функции и сердечно-сосудистую систему.
Агомелатин, благодаря антагонистическому действию на серотониновые 5-НТ2с-рецепторы, усиливает высвобождение дофамина и норадреналина, в особенности в области префронтальной коры мозга; восстанавливает синхронизацию циркадных ритмов через стимуляцию мелатониновых рецепторов. При хроническом стрессе агомелатин препятствует возникновению «разорванного» (фрагментированного) сна и благотворно влияет на сон у больных депрессией. Агомелатин не вызывает привыкания. Установлено, что синдром отмены не развивается даже при резком прекращении лечения. Агомелатин не влияет на массу тела.

Нейропротекция, рассматриваемая в качестве средства защиты нейронов, в первую очередь, при сосудистой патологии головного мозга (ишемия; тромбоэмболия), является важным аспектом фармакотерапии нейродегенеративных, цереброваскулярных и других заболеваний ЦНС (травмы; менинго- энцефалит; нарушения метаболизма и микроэлементозы; активные формы кислорода; дисгормонозы; болезни иммунитета; болевые синдромы). Однако, большое количество проведенных на сегодняшний день клинических испытаний «страдают» отсутствием удовлетворительных доказательств клинической эффективности. Некоторые «подававшие надежды» лекарства, такие как ганглиозиды, ряд антикальциевых препаратов (нимодипин –12% эффективности при ишемическом инсульте умеренной тяжести) и большинство антагонистов NMDA-рецепторов, теперь отвергнуты, что связано либо с их недостаточной эффективностью, либо с неудовлетворительным соотношением риска и пользы. Обсуждается предполагаемое неблагоприятное влияние пирацетама на смертность в ближайшем периоде после ишемического инсульта.

^ Дисциркуляторная энцефалопатия

Никотиновая кислота

Витаминное, гиполипидемическое и специфическое противопеллагрическое средство. В организме никотиновая кислота превращается в никотинамид, который связывается с коферментами кодегидрогеназы I и II (НАД и НАДФ), переносящими водород, участвует в метаболизме жиров, белков, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании, гликогенолизе, процессах биосинтеза.

Нормализует концентрацию липопротеинов крови; в больших дозах (3-4 г/сут) снижает концентрацию общего холестерина, ЛПНП, ТГ, уменьшает индекс холестерин/фосфолипиды, повышает содержание ЛПВП, обладающих антиатерогенным эффектом. Гипохолестеринемический эффект проявляется через несколько дней, снижение триглицеридов — через несколько часов после приема. Расширяет мелкие кровеносные сосуды (в том числе головного мозга), улучшает микроциркуляцию, оказывает слабое антикоагулянтное действие, повышая фибринолитическую активность крови. Обладает дезинтоксикационными свойствами .

Никотинамид не оказывает выраженного сосудорасширяющего действия, и при его применении не наблюдается покраснения кожных покровов и чувства прилива крови к голове.

Пикамилон

В химическом отношении может рассматриваться как сочетание молекулы ГАМК и никотиновой кислоты. Фармакологически препарат также сочетает в основном свойства этих двух компонентов.

Препарат стимулирует окислительно-восстановительные процессы, повышает потребление нервной тканью кислорода и глюкозы, после ишемии способствует восстановлению процессов утилизации энергетических субстратов, предотвращает нарастание концентрации молочной кислоты в ткани мозга. Пикамилон обладает выраженными сосудорасширяющими свойствами в сочетании с ноотропным и транквилизирующим действием. Увеличение мозгового кровотока под влиянием пикамилона обусловлено понижением тонуса сосудов мозга в системе каротидных и позвоночных артерий, пиальных артериол, увеличением объемной скорости мозгового кровотока, выраженным центральным депримирующим воздействием на рефлекторные сократительные реакции мозговых сосудов и соматосимпатические рефлексы. Очевидно, эндотелиопротективные эффекты пикамилона обусловлены включением в структуру молекулы ГАМК никотиновой кислоты, оказывающей прямое миорелаксирующее действие на стенку сосудов и улучшающей фармакокинетические свойства ГАМК Доказано, что пикамилон предотвращает развитие системной эндотелиальной дисфункции и обладает эндотелио- и кардиопротективным действием.

Применяют пикамилон (у взрослых) как ноотропное и сосудистое средство при нарушениях мозгового кровообращения лёгкой и средней тяжести, при вегетососудистой дистонии, при состояниях тревоги, страха, повышенной раздражительности, при абстиненции у больных алкоголизмом, а также для повышения устойчивости к физическим и умственным нагрузкам.

^ Ксантинол никотинат (компламин)

Ксантинола никотинат сочетает свойства ЛС группы теофиллина и никотиновой кислоты: оказывает антиагрегантное действие, расширяет периферические сосуды, улучшает коллатеральное кровообращение, усиливает окислительное фосфорилирование и синтез АТФ. Блокируя аденозиновые рецепторы и ФДЭ, увеличивает содержание цАМФ в клетке, субстратно стимулирует синтез НАД и НАД-фосфата. Улучшает микроциркуляцию, оксигенацию и питание тканей, при продолжительном применении оказывает антиатеросклеротическое действие, активирует процессы фибринолиза, снижает концентрацию холестерина и атерогенных липидов, усиливает активность липопротеинлипазы, уменьшает вязкость крови, снижает агрегацию тромбоцитов. Уменьшая ОПСС и усиливая сокращения миокарда, способствует увеличению МОК и усилению мозгового кровообращения, уменьшает выраженность последствий церебральной гипоксии. Ксантинола никотинат вызывает "никотиноподобный" синдром, сопровождающийся гиперестезией слизистой оболочки полости носа и рта: обостряет чувствительность обонятельных и вкусовых ощущений. В связи с этим запах и вкус предлагаемых во время "никотиноподобной" реакции алкогольных напитков воспринимается более резким и неприятным.

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Информационно-методическое пособие для врачей Под редакцией академика рамн р. Г. Оганова		Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2010 год Авторы: Гузенко А. В., Кошевёров В. Е., Чичикин
	Учебно-методическое пособие под редакцией члена-корреспондента рамн, профессора А. А. Радионченко		Методическое пособие баку 2010 под редакцией а. Ю. Абдуллаева Составители: Г. Р. Алиева > Д. Ю. Мамедов
	Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов/ Под редакцией профессора А. С. Мелентьева		Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Под
	Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Под		Формирование предпосылок фонематических представлений у детей раннего возраста с неврологической
	Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии Оценка эффективности и безопасности применения сульфасалазина при комбинированной фармакотерапии...		Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Под Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей

Справочное методическое пособие биологические основы применения фармакотерапии в неврологической практике Под редакцией

Похожие: