Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова
|
|
Скачать 5.48 Mb.
|
|
Нами впервые оценивались следующие параметры Заключение специалистов Ребенок стал стоять на четвереньках, удерживать легкие предметы в руках, стал ходить при поддержке за одну руку, увеличился объе |
|
^ : – максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног (МРБ СК) для определения напряжения аддукторов бедер; – максимальное разведение бедер с прямыми ногами (МРБ ПН) для определения напряжения аддукторов бедер; – h колена – высота стояния колена от пола при положении лежа (h колена); – угол тазобедренного сустава (  т/б) для определения напряжения подвздошно-поясничной мышцы;– угол голеностопного сустава ( г/с) для определения напряжения икроножных мышц;– угол коленного сустава ( к/с) для определения напряжения сгибателей голени;– угол лучезапястного сустава ( л/з) в экстензии для определения напряжения круглого пронатора и сгибателей кисти при пронаторном расположении;– угол локтевого сустава ( л/с) для определения напряжения бицепсов.Измерения производили до инъекции диспорта и после инъекции через 5, 10 и 15 дней. Полученные нами результаты этих измерений до начала процедур и спустя 15 дней после проведения инъекций свидетельствовали о том, на сколько сантиметров увеличилось МРБ СК, МРБ ПН, на сколько градусов снизился г/с и другие показатели.Эти данные, обобщены в таблице 27, согласно которой, результаты гониометрических и линейных измерений у детей с двойной гемиплегией показали, что незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной группе (74%), чем в основной (36,8%), (r=0,98, p<0,001), а средних и значительных результатов больше было в основной группе (35,9% и 27,3% - Таблица 27 – Результаты гониометрических и линейных измерений у детей с двойной гемиплегией
соответственно), чем в контрольной (20% и 6% - соответственно), (r=0,5, p<0,001 и r=0,85, p<0,001). У 87% больных основной группы отмечалось увеличение МРБ СК от 7 до 25 см. В контрольной же группе у 57,1% детей увеличение этого показателя было в пределах 2-11 см, а увеличения свыше 11 см ни у одного больного не отмечалось. Увеличение МРБ ПН от 6 до 20 см зарегистрировано у 73,9% детей основной группы и только у 14,3% - в контрольной группе. Разведение бедер увеличилось за счет снижения спастичности в аддукторах бедра, что устранило имевший место перекрест ног, у детей появилась возможность приобретения навыков стояния и ходьбы. г/с D снизился у 47,8% детей основной группы и у 42,8% детей контрольной группы. На 9,3% этот показатель был лучше у детей основной группы с левым голеностопным суставом.Таким образом, проведенные исследования доказывают достоверность полученных результатов, и объективно подтверждают субъективные положительные ощущения пациентов и их родителей. В предыдущей главе была дана общая характеристика особенностей психо-рече-моторного развития. Здесь же нами рассмотрены речевые расстройства у больных основной и контрольной групп в сравнительном аспекте. Эти данные показаны на рисунке 12, согласно которого, чаще в основной группе встречались дети с ОНР 2-3 степени в сочетании с дизартрией  По оси абсцисс: 1 – ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 - III-IV доречевой; 4 - ОНР2-3+дизартрия; 5 - ОНР2-3; 6 - стертая дизартрия; 7 – дислалия; 8 - норма Рисунок 12 - Соотношение речевых расстройств основной и контрольной групп у детей с двойной гемиплегией в 52,2% случаях, ОНР 2-3 степени – в 22% случаях. С нормой было 2 ребенка (8,7%). С тяжелыми речевыми нарушениями были зарегистрированы лишь единичные случаи, составившие 13%. В контрольной же группе наблюдалось больше детей с грубыми расстройствами, такими как III-IV уровень доречевого развития, ОНР 1 в сочетании с дизартрией и ОНР 1 в сочетании с анартрией, составившие 57,1%. Речевая патология не была выявлена только у 1 ребенка (4,8%). В таблице 28 приводятся подробные данные психо-речевого развития больных с двойной гемиплегией, какое количество детей не произносили слоговые слова, фразы, не дифференцировали формы, цвета и пр. Уровень психо-речевого развития у детей с двойной гемиплегией был 3,6; в основной и контрольной группах был примерно одинаковым, так на 23 больных основной группы приходилось 3,6 нарушения и на 21 больного контрольной группы - 3,8 нарушения психо-речевых функций. Различие в частоте психо-речевых нарушений в основной (50,9%) и контрольной (49,1%) группах несущественно. При сравнительном анализе структуры психо-речевых расстройств было показано, что только в частоте 2-х категорий признаков имелись значимые различия в основной и контрольной группах. В основной группе чаще, чем в контрольной отмечались "несформированность представления об окружающем мире" (24,4% и 16,4% - соответственно) и "бедный активный словарный запас" (19,5% и 11,4%) (r=0,35, p<0,01 и r=0,40, p<0,01). В частоте встречаемости остальных психо-речевых нарушений статистически значимых различий не выявлено. То есть по количеству и по структуре нарушений речи обе группы больных были сопоставимы, но в основной группе две категории признаков этих расстройств достоверно чаще встречались (основная группа больных по структуре психо-речевых нарушений была несколько тяжелее). Таблица 28 – Уровень психо-речевого развития у детей с двойной гемиплегией
Нами также проведен анализ динамики психо-речевого развития детей после курса реабилитации, что показано в таблице 29. Таблица 29 – Динамика психо-речевого развития у детей с двойной гемиплегией
Из данной таблицы 29 следует, что в основной группе больных результаты были лучше (19,5%), чем в контрольной группе (14%), различие несущественно - r=0,22, p<0,01. Таким образом, комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями с использованием новых технологий, к которым относятся инъекции БТ-А, сенсорная комната, улучшает не только стато-локомоторные функции, но и способствует психо-речевому развитию больных. Появившаяся двигательная активность стимулировала высшие корковые функции, у детей увеличился активный словарный запас, появились элементарные понятия об окружающем мире, т.е. это еще раз подтверждает то, что ребенок развивается через движение, игру, познает мир, соприкасаясь с ним. Поэтому важно при проведении реабилитации у детей с ограниченными возможностями использование и педагогических мероприятий. Наши данные согласуются с данными Т.Н. Симоновой, которая предложила трансдисциплинарный подход к реабилитации детей с ДЦП, повысивший мотивационную готовность, коммуникативную функцию детей в 2 раза, высшие психические функции в 1,5-3 раза [278]. Клинический пример Ребенок А-в А., 7-и лет из Атырауской области, с. Чапаева находился в РДРЦ «Балбулак» со 02.08.2001г. по 28.08.2001г. с диагнозом: ДЦП, двойная гемиплегия, судорожный с-м, умственная отсталость ближе к тяжелой. Сопутствующий диагноз: Анемия 1 степени. Спастический колит. Острое респираторное заболевание. Анамнестические данные: ребенок от 2 беременности, протекавшей с угрозой выкидыша во 2-й половине. Возраст матери – 24 года, работала в цехе по чистке шерсти. Роды вторые, при сроке 39-40 недель, в головном предлежании, с массой 2500 г., оценка по шкале Апгар – 6-9 баллов, зарегистрирована асфиксия в родах. К груди приложен на 3 сутки, грудь не брал. В периоде новорожденности отмечался тремор конечностей. На учет взят в 7 месяцев с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, спастическая диплегия. Отмечались судороги клонического характера, получал фенобарбитал. Формула развития: 4 года – 0 – 0. ^ Психиатр – умственная отсталость ближе к тяжелой; Психолог – недоразвитие основных психических процессов; Логопед – ОНР -1, анартрический с-м. Психо-неврологический статус: состояние по поражению ЦНС тяжелое. Сознание ясное, в контакт не вступает, заторможен, свой дефект не оценивает, критики нет. Интерес к работе не проявляет, задания не выполняет, внимание неустойчивое, память кратковременная, сюжеты не воспроизводит, восприятие величины, формы, цвета, размеров отсутствует. Речевое развитие – III-IV уровень доречевого развития, отмечается только немодулированное гуление. Голова микроцефальной формы, окружность головы – 47 см. Со строны 12 пар черепно-мозговых нервов отмечается поперхивания жидкой пищей, гнусавость голоса, нарушение глотания. Тонус во всех группах мышц высокий по спастичному типу, D=S. Тугоподвижность в тазобедренных суставах, ограничение объема движений в этих суставах, затруднено разведение бедер. Руками не манипулирует, к предметам не тянется. Плоско-вальгусная установка стоп. Опора на носочки, с перекрестом ног. Сила мышц снижена. Сухожильные рефлексы с рук, с ног высокие, с расширенной рефлексогенной зоной, D=S. Наблюдается спонтанный Бабинский рефлекс. Отмечаются гиперкинезы языка, мимической мускулатуры. Ребенок не ползает, не сидит, не стоит и не ходит. При поступлении: МРБ СН – 29 см, МРБ ПН – 24 см, h колена S – 2 см, г/с D – 130 градусов, г/с S - 130 градусов.Перед выпиской: МРБ СК – 38 см, МРБ ПК – 35,5 см, h колена S – 1 см, г/с D – 120 градусов, г/с S - 120 градусов.Проведенный курс реабилитации: 1) медикаментозная терапия (фенобарбитал, акинетон, танакан, новопассит, БТА 150 ед. (в приводящие мышцы бедра D=S=30 ед., в сгибатели бедра S=50 ед., в икроножные S=40 ед.); 2) иглорефлексотерапия - №7; 3) ЛФК - №19; 4) гидрокинезотерапия - №6; 5) физиотерапия (парафиновые аппликации на нижние конечности №12, биоптрон №5 продольно по позвоночнику); 6) психолого-логопедическая коррекция с артикуляционным массажем №25; 7) общий массаж №14. Состояние в динамике улучшилось. Тонус мышц снизился. Разведение бедер увеличилось на 9 см при согнутых ногах и на 11,5 см при прямых ногах, угол голеностопного сустава уменьшился на 10 градусов. Ребенок стал сидеть за специальным столом, пытается ползать, при поддержке стал шагать. Мальчик стал осознанно произносить слоговые слова: «ма-ма», «па-па», «ля-ля», у ребенка сформировались элементарные понятия об окружающем, частично с помощью взрослого воспроизводит игру. Через 6 месяцев, в феврале 2002г. получил повторный курс комплексной реабилитации с БТА 200 ед (в приводящие мышцы бедра D=S=60 ед., в икроножные D=S =40 ед.). При поступлении: МРБ СН – 25 см, МРБ ПН – 19 см, h колена D – 2 см, h колена S – 3 см, г/с D – 135 градусов, г/с S - 140 градусов.Перед выпиской: МРБ СК – 41 см, МРБ ПК – 33 см, h колена D – N, h колена S – 2 см, г/с D – 115 градусов, г/с S - 115 градусов.^ . Через 6 месяцев, в ноябре 2002г. получил курс комплексной реабилитации. При поступлении: МРБ СН – 32 см, МРБ ПН – 31 см, h колена D – 4 см, h колена S – 3,5 см, г/с D – 125 градусов, г/с S - 125 градусов.Перед выпиской: МРБ СК – 41 см, МРБ ПК – 39 см, h колена D – 2,5, h колена S – 1см, г/с D – 125 градусов, г/с S - 125 градусов.Стал ровнее сидеть, лучше ползать, манипулировать руками, игрушками, соотносить их, стал произносить усеченные слова, активно звукоподражать, улучшилась модуляция голоса. Таким образом, данный пример показывает, что проведение комплексной реабилитации с применением новых технологий позволяет добиться положительных результатов у детей с тяжелой степенью ДЦП.
Детей со спастической диплегией было 214 человек, из них основную группу составили 120 больных (56%), контрольную – 94 (44%). Из 120 детей 35,8% (43 человека) получили повторное лечение БТА. В основной группе мальчиков было 57 человек (47,5%), девочек – 63 (52,5%); в контрольной же группе количество мальчиков и девочек было равным – по 47 человек. В основной группе количество городских жителей составило 78,3% (94 ребенка), соответственно сельских жителей было 21,7% (26 детей). В контрольной группе сельские пациенты составили 30,1% (29 детей), а городских больных было 65 человек (69,1%). Распределение пациентов основной и контрольной групп по 3-м возрастным категориям приведены ниже на рисунке 13.  Рисунок 13 – Соотношение детей со спастической диплегией по возрастным категориям в основной и контрольной группах Из рисунка 13 видно, что детям со спастической диплегией уже в младшей возрастной группе стали применять диспорт, вместе с тем основной удельный вес использования новых технологий приходится на старшую возрастную группу, как и в группе детей с двойной гемиплегией. В данной группе, как и во всех остальных, также были оценены темпы моторного развития наблюдаемых пациентов, что показано в таблице 30. Таблица 30 – Стато-локомоторные функции у детей со спастической диплегией
По нарушению стато-локомоторных функций в целом по всей совокупности детей со спастической диплегией приходилось 0,8 нарушений, в основной группе нарушений стато-локомоторных функций (1,0) было несколько больше, чем в контрольной (0,6). Структура нарушений стато-локомоторных функций одинакова в основной и контрольной группах, а указанное в таблице различие в частоте отсутствия того или иного признака статистически недостоверно. Таким образом, распределение больных методом случайной выборки, произведенное нами сопоставимо. Нами была проанализирована положительная динамика у детей этой группы, приобрели ли пациенты новые навыки движения в процессе реабилитации, насколько была эффективна, проведенная терапия. Результаты отражены в таблице 31. Таблица 31 – Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей со спастической диплегией
После курса реабилитации дети со спастической диплегией приобрели 28,4% навыков. Основная группа детей приобрели больше навыков (33,8%), чем дети контрольной группы (16,3%) (r=0,89, p<0,001). Если 21 ребенок со спастической диплегией приобрели навык самостоятельной ходьбы, то из них 81% приходится на детей основной группы. Все дети, которые не могли ползать, стали ползать, вставать на четвереньки, без чего самостоятельное сидение или вертикализация невозможны. Из 11 детей, самостоятельно несидевших, смогли приобрести этот навык 8 (72,7%). Из 49 детей, не удерживавших свое тело в вертикальном положении, 69,3% стали стоять с поддержкой и самостоятельно, т.е. эти больные готовы к следующему этапу – ходьбе, но при условии непрерывной, реабилитации и в домашних условиях, повторных инъекций препарата. У детей, имевших навыки моторного развития и двигательной активности, оценены показатели, отраженные в таблице 32. Таблица 32 – Увеличение объема активных и пассивных движений у детей со спастической диплегией
После курса реабилитации у детей со спастической диплегией отмечается увеличение объема активных и пассивных движений, в целом – 2,2; в контрольной группе больных увеличилось до 1,9, в то время как в основной группе, объем увеличился до 2,4. В основной группе увеличение было больше, чем в контрольной группе и составило 62,1% в основной и 37,9% – в контрольной, различие существенно (r=1,74, p<0,001). Таким образом, использование препарата БТ-А в комплексной реабилитационной терапии у детей со спастической диплегией достоверно улучшает результаты лечения. Были проведены гониометрические и линейные измерения до инъекции диспорта и трижды после инъекций, полученные результаты обработаны и представлены в таблице 33, из которой следует, что незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной группе (59,2%), чем в основной (39,4%), (r=1,04, p<0,001), а средних и значительных результатов достоверно больше было в основной (38,5% и 22% – соответственно), чем в контрольной группе (29,9% и 10,8% – соответственно), (r=0,48, p<0,001 и r=0,88, p<0,001). У 51,6% детей основной группы показатель МРБ СК увеличился от 7 до 25 см, а у детей контрольной группы в 12,8% случаях. Наши результаты были выше данных, приведенных Г.А.Мухамбетовой, показавшей, что разведение бедер увеличивалось в среднем на 4 см [279]. Показатель МРБ ПН увеличился у детей основной группы на 6-20 см в 65,2% случаях, а в контрольной группе лишь у 25,5% детей. Такое значительное увеличение разведения бедер Таблица 33 – Результаты гониометрических и линейных измерений у детей со спастической диплегией
способствовало тому, что в основной группе 17 детей стали ходить с опорой и 17 детей стали ходить самостоятельно. h колена D у детей основной группы приблизилась к норме, т.е. снизилась на 0,5-6 см у 21,7% детей основной группы и только у 4,3 % - в контрольной группе. Снижение h колена S средней и значительной степени наблюдалось у 21,6% детей в основной группе, а в контрольной группе – не было. Клинически это проявлялось выпрямлением коленей. По другим показателям отмечается такая же достоверная разница. г/с значительно снизился у детей основной группы и приблизился к 90 градусам, т.е. клинически улучшилась опороспособность стопы, опустилась пятка. В основной группе у 53,3% детей улучшилась опора левой стопы и у 60,8% - правой стопы, в контрольной группе слева – у 29,8% и справа – у 25,5% детей. к/с у детей основной группы также имел динамику, справа увеличился у 6 детей, слева – у 4-х, что позволило изменить паттерн ходьбы.Была проведена диагностика речевых расстройств у этой категории больных в сравнительном аспекте. Удельный вес нарушений речи основной и контрольной групп представлен на рисунке 14, согласно которого наиболее частой речевой патологией у детей со спастической диплегией была ОНР 2-3 уровня, удельный вес их в основной группе составил 30,8%, в контрольной – 34%. С легкими речевыми расстройствами, такими как стертая дизартрия, дислалия и логоневроз в основной группе было 17,5% детей, в контрольной – 18,1%. Без нарушений речи наблюдалось 30% детей в основной группе и 20,2%  По оси абсцисс: 1 – ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 - III-IV доречевой; 4 - ОНР2-3+дизартрия; 5 - ОНР2-3; 6 - стертая дизартрия; 7 – дислалия; 8 - норма Рисунок 14 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям