Возможный вариант ответа
^
в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Воспаление вены в результате длительного использования периферического катетера.
^
Проблемы
пациента
|
^
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
^
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Воспаление вены в результате длительного использования периферического катетера.
|
Признаки воспаления отсутствуют на 3 сутки от начала противовоспалительной терапии.
|
1. Удалить катетер по назначению
врача.
2. Пригласить для консультации физиотерапевта.
3. Проводить по назначению врача медикаментозную терапию (гепарин, антибиотики).
4. Наложить компресс (мазевой, полуспиртовой).
|
Каждые 12 часов.
|
На 2 сутки боль и гиперемия незначительные, отечность только по ходу вены. На 3 сутки пациент не предъявляет жалоб.
|
Цель достигли.
|
С ^
В терапевтическом отделении на лечении находиться больная с гипертонической болезнью.
При очередном контакте с пациенткой медицинская сестра обратила внимание на побледнение кожных покровов, синюшное окрашивание ногтевых пластин и похолодание конечностей. При измерении температура тела пациентки 37,7°.
Больная предъявляет жалобы на сильную головную боль, неприятное ощущение холода, сопровождающееся дрожью во всем теле. Пациентка говорит, что накануне приходила проведать подруга, которая чихала и, видно, занесла инфекцию.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациентом
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в поддержании температуры тела;
в инфекционной безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела.
Головная боль, вызванная токсическим состоянием.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
^
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
^
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела.
|
Период повышения температуры, не вызывающий неприятных ощущений у пациентки после вмешательств сестры.
|
1. Создать комфортные условия в постели:
■ грелку к ногам;
■ теплое витаминизированное питье;
■ дополнительное одеяло при необходимости.
2. Контролировать уровень подъема температуры.
|
Каждый 30 минут.
|
Кожные покровы естественной окраски.
нижние конечности теплые на ощупь,
-отсутствие дрожи во всем теле.
|
Цель достигли.
|
Головная боль, вызванная токсическим состоянием.
|
Головная боль отсутствует в результате медикаментозной терапии.
|
1. Ввести обезболивающее средство по назначению врача.
|
Через 30 минут после инъекции.
|
-Отсутствие жалоб пациента.
|
Цель достигли.
|
^
Медицинская сестра проводит наблюдение за Никулиной Светланой Анатольевной. Два часа назад у нее отмечалась температура 40,3°. Состояние пациентки тяжелое.
Принятое жаропонижающее средство хорошо снижает температуру. На данный момент сестра обратила внимание на появление обильного пота, которым пропиталось все нательное и постельное белье. Пациентка очень слаба, на вопросы отвечает с трудом.
При обследовании: пульс учащенный, слабого наполнения, АД 90/50 мм. рт.ст., температура тела 37,1°.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в поддержании температуры тела;
в инфекционной безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела.
^
Проблемы
пациента
|
^
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
^
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела.
|
Стабильное состояние, не угрожающее жизни пациентки на фоне терапевтических мероприятий.
|
1. Осуществлять постоянный контроль за показателями сердечнососудистой и дыхательной системы.
2. Проводить гигиенические мероприятия в постели (смена белья, обтирание).
3. Вводить по назначению врача средства, повышающие тонус сосудистой стенки.
4. Контролировать водно-солевой обмен (поить, вводить кровезаменители внутривенно капельно).
|
Постоянное наблюдение.
|
Температура тела 36,6— 37,0°.
АД 110/70-120/80 мм рт.ст.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
|
Цель достигли.
|
^
Владимиру, пациенту глазного отделения, с каждым часом становится все хуже и хуже. Он говорит, что ослаб до такой степени, что мечтает только о постели и теплых носках.
Ему неприятны ощущения озноба, мышечная дрожь, кожа, похожая на «гусиную».
Медсестра, измеряя температуру, отметила, что руки у Владимира холодные, пальцы с синюшными ногтевыми пластинами. На термометре 37,6°.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в поддержании температуры тела;
в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Ощущение дискомфорта, вызванное подъемом температуры.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
^
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
^
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Ощущение дискомфорта, вызванное подъемом температуры.
|
Адаптирован к проявлениям лихорадки, не ощущает дискомфорта после вмешательства медсестры.
|
1. Создать условия, снижающие неприятные ощущения первого периода лихорадки:
■ согреть пациента (теплое питье, грелки к ногам в постели с теплым одеялом);
■ ввести жаропонижающее средство при повышении t тела более 38°.
|
При каждом контакте.
|
Отсутствие мышечной дрожи, похолодания конечностей.
|
Цель достигли.
|
^
Пациенту городской поликлиники Соколову Н.Н рекомендовано проведение гирудотерапии. У Соколова тромбофлебит нижней конечности.
Медицинской сестрой даны рекомендации пациенту по подготовке к процедуре.
Н.Н не совсем понимает взаимосвязь между его тромбом и пиявками, спрашивает, чем они лучше препаратов, которые обычно назначают в этом случае. Интересуется, отчего накануне процедуры нельзя пользоваться косметическими средствами с резким запахом.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
комфортного состояния.
в безопасности.
Проблемы пациента:
— Дефицит знаний о предстоящей процедуре и особенности подготовки к ней.
^
Проблемы
пациента
|
^
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
^
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Дефицит знаний о предстоящей процедуре и особенности подготовки к ней.
|
Пациент понимает необходимость проведения процедуры при данном заболевании и знает особенности подготовки к ней после беседы с сестрой.
|
1. Провести беседу и выдать информацию, что:
■ показанием к гирудотерапии является тромбофлебит;
■ в данном случае введенный гирудин способствует растворению тромба и ликвидации воспаления;
■ перед процедурой необходима обработка кожи, без использования пахучих средств;
■ после постановки обязательна кровопотеря и необходима повязка;
■ контроль за повязкой осуществляется в течение 6—24 часов и т.д.
|
Однократно, после беседы с сестрой.
|
Выполняет рекомендации медсестры по подготовке к процедуре.
|
Цель достигли
|
^
Василию Васильевичу на праздновании юбилея друга стало плохо.
Появились сильные головные боли, была рвота, при измерении артериального давления зафиксирован результат — 240/120 мм рт.ст.
Признаки указывали на гипертонический криз. Медицинской сестре, которая была в числе гостей, удалось правильно оценить ситуацию, и она вызвала скорую медицинскую помощь. До приезда «неотложки» пытались оказать помощь и стабилизировать ситуацию, но дома, кроме анальгина, валидола и горчичников, ничего не оказалось.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента.
Спланируйте доврачебную помощь пациенту в пределах компетенции и возможности сестры.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
комфортного состояния;
в безопасности;
выделять шлаки.
Проблемы пациента:
— Угроза стабильному состоянию в связи с резким подъемом артериального давления.
Планирование доврачебной помощи в пределах компетенции сестры
Проблемы
пациента
|
^
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
^
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Угроза стабильному состоянию в связи с резким подъемом артериального давления.
|
Стабилизация критического состояния на период прибытия скорой помощи и оказания квалифицированной помощи.
|
1. Успокоить больного, создать комфортное положение в постели со слегка возвышенным плечевым поясом.
2. Осуществить подачу свежего воздуха, снять стесняющую одежду.
3. Поставить горчичник на область затылка, икроножные мышцы.
4. Дать валидол под язык.
5. Контролировать уровень АД
|
Каждые 20-30 минут
|
Уровень АД.
|
Цель достигли.
Пациент спокоен, уровень АД 210/110 мм рт.ст.
|
^
Востриковой Светлане Сергеевне, пациентке хирургического отделения, назначено 5—6 разовое питание. Она очень слаба, находится на постельном режиме. Кормление пациентки осуществляют дежурные медсестры, но в основном эту обязанность взяли на себя ее родные.
Последнее время Светлана Сергеевна чаще стала отказываться от пищи, говорит, что предлагают ей отвратительные блюда, совершенно без вкуса. Родные недоумевают, считают, что это капризы, так как сами для нее готовят, а домашняя пища раньше ей очень нравилось.
При обследовании пациентки медицинской сестрой выявлено наличие плотного темно-серого налета на языке, трещины на губах.
Постовой сестрой обработана ротовая полость. Даны рекомендации родным по уходу за поверхностью языка, полосканию рта после каждого приема пищи.
Задание:
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
Определите проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в безопасности;
в питании;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Снижение аппетита, вызванное недостаточной гигиеной ротовой полости.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
^
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
^
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Снижение аппетита, вызванное недостаточной гигиеной ротовой полости.
|
Полноценное питание после восстановления ощущения вкуса во рту.
|
1. Обработать ротовую полость:
■ удалить налет с поверхности языка (при затруднении использовать аппликации с раствором буры в глицерине);
■ чистить зубы (можно без пасты);
■ осуществлять орошение/полоскание раствором антисептика (фурацилина, перманганата кальция);
2. Обработать поверхность губ.
3. Обучить гигиеническим навыкам родных пациентки.
|
Ежедневно.
|
Принимает всю предложенную порцию. Поверхность языка и слизистых оболочек без изменений.
|
Цель достигли.
|
^
Пациент третьи сутки находится в послеоперационной палате. Сохраняются сильные боли в области операционной раны, усиливающиеся при кашле.
При обследовании объективно: дыхание жесткое, затрудненное, при аускультации прослушиваются хрипы.
Пациент старается не кашлять, непроизвольно задерживает отхождение мокроты, хотя в трахее она определяется. Он говорит, так лучше, потому что боится расхождения швов.
Задание:
Определите, какие потребности нарушены у пациента.
Определите проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в безопасности;
в дыхании;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
Боль в области послеоперационной раны.
Риск развития послеоперационной пневмонии в результате наличия застойных явлений в легких.
Опасение относительно расхождения швов, провоцируемое кашлем.
^
Проблемы
пациента
|
^
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
^
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Боль в области послеоперационной раны.
|
Уровень боли, не вызывающий беспокойство пациента.
|
1. Ввести по назначению врача обезболивающее средство.
|
Через 20-30 минут после инъекции.
|
Отсутствие жалоб на болевые ощущения.
|
Цель достигли.
|
Риск развития послеоперационной пневмонии, в результате наличия застойных явлений в легких.
|
Отсутствие факторов, влияющих на развития пневмонии.
|
1. Провести беседу относительно факторов, провоцирующих воспаление (наличие мокроты и ее застой, сниженная двигательная активность, нарушение кровообращения и недостаточная вентиляция легких, риск инфицирования).
2. Рекомендовать дыхательную гимнастику, вибромассаж, ингаляции, горчичники.
3. Осуществлять антибактериальную терапию по назначению врача.
|
Ежедневно.
|
Наличие двигательной активности.
Отсутствие мокроты и кашля.
Выполнение дыхательной гимнастики.
Температура тела 36,6-36,9°
|
Цель достигли.
|
Опасение относительно расхождения швов, вызванное кашлем.
|
Спокоен, так как понимает не обоснованность своего опасения после вмешательства сестры.
|
1. Провести беседу об отсутствии признаков воспаления и несостоятельности у пациента.
2. Напомнить о поведении пациента во время кашля.
3. Создать условия для лучшего отхождения мокроты (возвышенное положение в постели, тепловые процедуры, дыхательная гимнастика).
4. Выдать при необходимости и по назначению врача успокаивающее средство.
|
Ежедневно.
|
Адекватное поведение. Отсутствие кашля, признаков воспаления операционного шва.
|
Цель достигли.
|
^
И нейрохирургическом отделении находится пациентка Иванова Светлана, 23 лет. Диагноз при поступлении: компрессионный перелом позвоночника с нарушением функции тазовых органов.
Состояние пациентки средней тяжести. Сознание сохранено. Двигательная активность и чувствительность в нижних конечностях — отсутствует. Отмечается недержание мочи. Для отхождения мочи введен постоянный урологический катетер.
У постели Светланы постоянно находится кто-то из родственников. На третий день после травмы ее мама обратила внимание на постоянно промокающую мочой подкладную пеленку.
При осмотре пациентки в области промежности и вокруг катетера обнаружены признаки мацерации, багровое пятно на крестце. Моча выделяется по катетеру и мимо, раздражая при этом окружающие ткани.
Задание:
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
Определите проблемы пациента, родственников.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в выделении;
комфортного состояния;
в безопасности.
Проблемы пациента:
Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи.
Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.
^
Проблемы
пациента
|
^
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
^
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.
|
Отсутствие признаков воспаления на всем протяжении постоянной катетеризации.
|
1. Создать функционирование герметичной асептической системы (катетер + контейнер мочесборника).
Многократно в течение суток опорожнять мочесборник через отводной портал.
2. Менять катетер и мочеприемник каждые 3-5 дней.
3. Обрабатывать поверхность катетера и окружающей области антисептическими растворами.
4. Осуществлять проведение антибактериальной терапии по назначению врача.
5. Осуществлять промывание катетера антисептиком по назначению врача и наличии признаков воспаления
|
Ежедневно.
|
Отсутствие боли,t тела 36,6-36,9°, кожные покровы естественной окраски, моча без примеси.
|
Цель достигли.
|
Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи.
|
Отсутствие пролежней при проведении сестрой профилактических мероприятий.
|
1. Осуществить повторную катетеризацию по назначению врача.
2. Осуществлять мероприятия по профилактике пролежней:
■ гигиенические процедуры в постели;
■ увеличение двигательной активности;
■ частую смену положения тела пациента;
■ рациональное питание;
■ улучшать кровообращение в местах сдавления мягких тканей.
|
Каждые 2 часа.
|
Кожные покровы без признаков повреждения, естественной окраски. Отсутствие раздражающего воздействия мочи на кожу.
|
Цель достигли.
|
С ^
Синицына О.П. находится в отделении неврологии. Поступила с острым нарушением мозгового кровообращения.
Пациентка жалуется на сильное головокружение, она не в состоянии поднять голову от подушки.
О.П. отказывается от еды, обосновывая свой отказ тем, что полноценное питание провоцирует опорожнение кишечника, а пользоваться судном в кровати она не хочет.
О.П. считает, что через 2—3 дня встанет и будет самостоятельно ходить в туалет. Она планирует расширить свое меню, как только восстановится ее независимость.
Медицинская сестра пытается рассказать пациентке о последствиях нарушения режима.
Задание:
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
Определите проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в выделении;
комфортного состояния;
в питании;
в безопасности.
Проблемы пациента:
Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.
Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.
^
Проблемы
пациента
|
^
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
^
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.
|
Полноценное питание, соответствующее потребностям пациентки на протяжении всего периода постельного режима.
|
1. Провести беседу о необходимости положительного воздействия сбалансированного питания на процессы, протекающие в организме на клеточном уровне.
2. Рекомендовать прием пищи, необходимой для данной патологии.
3. Предложить пользоваться услугами медицинского работника для подачи судна и опорожнения кишечника.
4. Организовать гигиенические мероприятия в постели после отправления естественных нужд.
|
Ежедневно
|
Трехразовое питание.
Отправление естественных нужд в судно.
|
Цель достигли. Пациентка выполняет рекомендации сестры.
|
Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.
|
Пациентка соблюдает режим на протяжении опасного для жизни периода.
|
1. Провести беседу относительно соблюдения режима активности.
2. Дать рекомендации пользоваться услугами родных и медицинских работников по оказанию гигиенической помощи.
3. Сделать акцент на обязательном выполнении рекомендаций врача.
4. Объяснить наличие факторов риска, провоцирующих развитие осложнений заболевания, и их предотвращение.
|
Ежедневно при каждом контакте.
|
Соблюдение режима активности.
|
Цель достигли.
|
^
В приемное отделение доставлен пациент в состоянии сильного алкогольного опьянения. Во время транспортировки отмечалась рвота. Показанием к госпитализации являются множественные раны, требующие обработки и соответствующего наблюдения.
Объективно: пациент лежит на каталке, на вопросы не отвечает, на внешние раздражители с трудом реагирует. При дыхании резкий запах алкоголя, слышно прерывистое, клокочущее дыхание. АД 120/70 мм. рт.ст, пульс частый.
Дежурный персонал оформление поступившего проводит по документам, находившимся в кармане пиджака.
|
