Задача № 14
В ночь состояние О.С. резко ухудшилось. Накануне в течение нескольких дней у нее держалась очень высокая температура.
Лечащий врач предупредил медицинских сестер о необходимости постоянного наблюдения за пациенткой.
В 3 часа дежурная сестра обратила внимание на побледнение кожных покровов, появление холодного пота.
При обследовании отмечено снижение температуры до 35,4 гр.С, пульс нитевидный: частый, слабого наполнения и напряжения. АД по сравнению с предыдущими результатами снизилось на 40 мм.рт.ст.
Задание
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки. Выделите приоритетную.
Составьте план действий по уходу за пациенткой.
Эталон ответа к задаче № 14
Нарушены потребности:
в поддержании температуры тела;
в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
угроза жизнедеятельности на фоне критического снижения температуры тела (третий период лихорадки)
проблемы пациента
|
цель/ ожидаемые результаты
|
сестринские вмешательства
|
угроза жизнедеятельности на фоне критического снижения температуры тела (третий период лихорадки)
|
стабилизация жизненно-важных показаний
|
Вызвать врача
-
Организовать доврачебную помощь:
уложить на ровную поверхность с приподнятым ножным концом;
подать увлажненный кислород;
положить грелку к ногам;
дополнительное одеяло
напоить тонизирующими напитками (кофе, чай);
3.Следить за показателями пульса, АД, температуры.
4. Смена нательного и постельного белья после стабилизации состояния
5. Обтирание кожных покровов
6. Выполнение врачебных назначений
|
Задача № 15
В хирургическое отделение поступила Л.И. с подозрением на острый аппендицит. Пациентка находится под наблюдением.
Вечером она подошла к сестре и попросила грелку, сказав при этом, что тепло ей всегда помогает. Получив отказ от одной постовой сестры и не обращая внимание на это, она пытается добиться своего у другой.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы.
Составьте план ухода за пациенткой.
Эталон ответа к задаче № 15
Нарушены потребности:
в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
неадекватная оценка своего состояния и отрицательного воздействия тепловой процедуры.
проблемы пациента
|
цель/ ожидаемые результаты
|
сестринские вмешательства
|
неадекватная оценка своего состояния и отрицательного воздействия тепловой процедуры.
|
понимает угрожающее воздействие грелки на состояние острого процесса в брюшной полости.
|
Провести беседу, рассказать о противопоказаниях к постановке грелки.
Сделать акцент на исключении в период наблюдения и постановки точного диагноза: приема тепловых процедур, пищи, выполнения клизм.
Рекомендовать холод, голод и покой.
Контролировать действия пациентки.
|
Задача № 16
Пациенту абдоминальной хирургии была введена и оставлена на час газоотводная трубка. Состояние улучшилось, живот стал мягче, но газообразование продолжается. Врач назначил повторно постановку газоотводной трубки для полной ликвидации вздутия кишечника. Пациент испытывает неудобство, не может расслабиться, стесняется, особенно когда в палате кто-то из посетителей рядом.
Задание:
Определите, какие потребности нарушены у пациента.
Выделите проблемы пациента. Сформулируйте приоритетную проблему.
Составьте план ухода.
Эталон ответа к задаче № 16
Нарушены потребности:
в выделении
в безопасности;
нарушение комфортного состояния.
Проблемы пациента:
нарушение комфортного состояния вызванного скоплением газов в кишечнике (метеоризм) и наличием газоотводной трубки.
проблемы пациента
|
цель/ожидаемые результаты
|
сестринские вмешательства
|
нарушение комфортного состояния вызванного скоплением газов в кишечнике (метеоризм) и наличием газоотводной трубки.
|
адекватно относиться к процедуре по выведению газов из кишечника.
|
Провести беседу о роли газоотводной трубки в ликвидации вздутия кишечника.
Ввести газоотводную трубку.
Создать комфортные условия во время процедуры (ширма, ограничение числа посетителей в палате, наличие одноразовой пеленки под пациентом и т.д.)
Рекомендовать в течение часа менять положение тела для ликвидации ощущения напряжения.
|
Задача № 17
Через 20 минут после плановой гастроскопии пациент направился в столовую. Медицинская сестра, раздающая обед, интересуется, провели ему обследование или процедуру отложили на другой день. Спрашивает, почему он хочет пообедать сейчас, а ничуть позже, и разве его не предупредили об этом в эндоскопическом кабинете.
Пациент утверждает, что проголодался и ему со всеми вместе обедать удобнее.
Задание:
Определите проблемы пациента
Составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответа к задаче № 17
Проблемы пациента:
отсутствие знаний относительно правил поведения и режима питания после проведенного эндоскопического исследования.
проблемы пациента
|
цель/ ожидаемые результаты
|
сестринские вмешательства
|
отсутствие знаний относительно правил поведения и режима питания после проведенного эндоскопического исследования.
|
соблюдает все рекомендуемые медсестрой правила
|
Рассказать пациенту о необходимости воздержания от приема пищи в течение 2 часов после процедуры.
объяснить влияние местного анестетика на чувствительность ротоглотки и процесс проглатывания пищи.
отметить вероятность появления дискомфорта при приеме пищи в первый час после обследования.
Рекомендовать полупостельный режим на 2 часа.
|
Задача № 18
В пульмонологическом отделении находится пациент 38 лет с диагнозом пневмония. При сестринском обследовании выявлены жалобы: слабость, кашель, чувство затруднения дыхания, чувство тяжести и боль в грудной клетке справа. Аппетит отсутствует. Сон нарушен. Пациент выражает сильное беспокойство по поводу своего состояния.
Объективно: Сознание ясное. Состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, влажные. Сухость слизистых губ. ЧДД 40 в минуту, дыхание поверхностное. PS 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД 100/50 мм рт.ст. Кожные покровы чистые, влажные. Тоны сердца приглушены. В окружающем пространстве ориентируется адекватно.
Задание:
Внимательно прочитайте условие предложенной Вам задачи.
Используя методологию сестринского процесса, выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы, выделите приоритетную. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств.
Эталон ответа к задаче № 18
Нарушены потребности:
Есть, пить
Дышать
Спать, отдыхать
Общаться
Работать
Проблемы пациента:
Беспокойство по поводу исхода заболевания
Одышка
Кашель
Головная боль
Слабость
Проблема пациента
|
Цели
|
План ухода
|
Краткосрочная
|
Долгосрочная
|
Одышка
|
В течение 3-5 дней у пациента одышка уменьшится
|
К моменту выписки у пациента не будет одышки
|
1. Обеспечить удобное положение пациенту в постели
2. Обеспечить психический и физический покой
3. Обеспечить пациента индивидуальными средствами ухода
4.Обеспечить оксигенотерапию, проветривание палаты
5. Обучить пациента способам облегчения дыхания
6. Обеспечить контроль АД, PS, частоты дыхания, сознания,
t тела (контроль за функциональными показателями организма)
7. Строгое выполнение врачебных назначений
|
Задача № 19
У пациента 50 лет с травмой позвоночника, находящегося на постельном режиме отмечается нарушение целостности кожного покрова в области крестца. При сестринском обследовании выявлены жалобы: слабость, боль в области крестца, чувство неуверенности в себе, так как имеются ограничения в самоуходе. Пациент выражает сильное беспокойство по поводу своего состояния.
Объективно: Сознание ясное. В области крестца имеется язвенный дефект кожи 4 x 4 см., глубиной 1 см., дно грязно-серого цвета. ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное. PS 78 ударов в минуту, ритмичный, умеренного напряжения, полный. АД 130/70 мм рт.ст. В окружающем пространстве ориентируется адекватно
Задание:
Внимательно прочитайте условие предложенной Вам задачи.
Используя методологию сестринского процесса, выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы, выделите приоритетную. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств.
Эталон ответа к задаче № 19
Нарушены потребности:
Осуществлять личную гигиену
Двигаться и поддерживать нужное положение
Самостоятельно одеваться и раздеваться
Обеспечивать свою безопасность
Работать
Принимать участие в развлечениях и играх
Проблемы пациента:
Чувство неуверенности в себе из-за дефицита самоухода
Нарушение целостности кожного покрова – пролежень в области крестца
Неподвижность
Общая слабость
Проблема пациента
|
Цели
|
План ухода
|
Краткосрочная
|
Долгосрочная
|
Нарушение целостности кожи: пролежень в области крестца
|
Через неделю площадь пролежня уменьшится.
|
К моменту выписки у пациента не будет инфицированного пролежня
|
1. Обеспечить удобное положение пациенту в постели используя правила биомеханики
2. Обеспечить психический и физический покой
3. Обеспечить пациента индивидуальными средствами ухода
4.Проведение мероприятий направленных на профилактику возникновения пролежней, для предотвращения появления новых пролежней.
Смена положения каждые 2 часа
Контроль состояния постели
Смена постельного и нательного белья по мере загрязнения
Обеспечить уход за кожей и личную гигиену пациента
Использовать надувные круги и валики
Контроль пищевого рациона пациента
5. Контроль за функциональными показателями организма
6. Строгое выполнение врачебных назначений
|
Задача № 20
Пациента повторно просят собрать мочу на сахар. Предыдущая подготовка к исследованию прошла безрезультатно. Медицинская сестра в разговоре с пациентом выяснила, что он старался собирать всю мочу, но отдельные мочеиспускания происходили вне дома, и в результате количество собранной мочи не соответствует суточному.
Задание:
Определите проблемы пациента.
Спланируйте мероприятия, необходимые пациенту для решения его проблемы.
Эталон ответа к задаче № 20
Проблемы пациента:
Дефицит знаний методики сбора мочи на сахар (вероятность повторного нарушения сбора мочи для исследования)
проблемы пациента
|
цель/ ожидаемые результаты
|
сестринские вмешательства
|
Дефицит знаний методики сбора мочи на сахар (вероятность повторного нарушения сбора мочи для исследования)
|
Пациент демонстрирует свои знания и умения по сбору мочи на сахар, самостоятельно собрал мочу для исследования
|
1. Провести беседу и рассказать особенности сбора мочи:
предупредить о сборе всей суточной мочи (без учета первого утреннего мочеиспускания), о необходимости последнего мочеиспускания строго через 24 часа после утреннего опорожнения пузыря;
определить суточное количество мочи;
тщательно перемешать всю суточную порцию мочи и отлить 100-150 мл в емкость для отправки в лабораторию;
указать в направлении для лаборатории количество мочи, выделенное пациентом за сутки;
отправить емкость с мочой на исследование.
2.Пациент демонстрирует свои знания и умения по сбору мочи
|
^
0 баллов – студент не справляется с поставленной задачей.
2 балла – студент не в полном объёме указывает нарушенные потребности пациента, допускает
грубые ошибки при формулировке проблем пациента, постановке целей и не справляется
с задачей при планировании ухода.
3 балла – студент в полном объёме указывает нарушенные потребности пациента, но допускает
неточности при формулировке проблем пациента, постановке целей и в планировании
сестринского ухода
4 балла – студент четко прописывает нарушенные потребности пациента и формулирует проблемы,
но допускает неточности при составлении плана ухода или недостаточно полно отражает
сестринские вмешательства
5 баллов - студент выполняет поставленную задачу в полном объёме
У пожилой пациентки в течение недели не было стула. Каловые массы оказались настолько твердыми, что поставить очистительную клизму не удалось. Как произвести очистку кишечника?
Лечащий врач назначил пациенту после операции инъекцию промедола 2% 1мл на ночь. Какие документы заполняет медицинская сестра? Правила учета и использования данного препарата.
В отделении реанимации находится больной в бессознательном состоянии. Какие мероприятия необходимы для профилактики пролежней?
Пациентка С. находится на стационарном лечении с диагнозом: «Сахарный диабет». Выписываясь, она интересуется, какую диету ей соблюдать дома. Дайте рекомендацию.
Пациент жалуется на плохое самочувствие, ломоту во всем теле, головную боль. При осмотре: температура тела 40,3° С, зев резко гиперемирован. После приема аспирина возникла рвота. В каком периоде лихорадки находится больной? Перечислите мероприятия и объем доврачебной помощи. Назовите способы введение лекарственных средств такому больному.
У больного температура тела 41° С, он возбужден, бредит, на щеках румянец. В каком периоде лихорадки находится больной? В какой помощи он нуждается?
Медицинскую сестру вызвали в палату к пациенту, у которого началась рвота, имеющая вид «кофейной гущи». Каковы возможные причины? Действия медицинской сестры.
Медицинская сестра впервые сделала пациенту инъекцию инсулина. Через час больной пожаловался ей на сильное чувство голода, дрожание рук, потливость. Возможные причины. Действия медицинской сестры.
Пациент предъявляет жалобы на вздутие живота, введение газоотводной трубки из-за скопления в кишечнике плотных каловых масс затруднено. Как поступить?
Вы, постовая медицинская сестра. Пациент предъявляет жалобы на ощущение вздутия и тягостное распирание в животе. Что с пациентом? Тактика медицинской сестры.
В лечебное отделение поступила пациентка К., 68 лет в бессознательном состоянии. Из беседы с врачом палатная медицинская сестра выяснила, что улучшение в состоянии пациентки в ближайшие дни маловероятно. О каких потенциальных проблемах этой пациентки должна подумать медицинская сестра?
У пациентки хирургического отделения подозрение на непроходимость кишечника. Ваши действия?
Пациенту пульмонологического отделения, у которого периодически возникают приступы удушья, назначены ингаляции «Асмопента». Объясните пациенту правила пользования баллончиком с лекарственным веществом (ингалятором).
Перед внутримышечной инъекцией медицинская сестра обнаружила на ягодице у пациента уплотнение, гиперемию, местное повышение температуры. Пациент пожаловался, что чувствует в этом месте сильную боль. Что произошло с пациентом? Тактика медицинской сестры.
При беседе с пациентом, находящимся на постельном режиме, медицинская сестра обнаружила неприятный запах изо рта вследствие затруднения чистки зубов. Как помочь пациенту?
Пациенту К. проводилась катетеризация мочевого пузыря, через 3 суток он пожаловался на частые мочеиспускания и боли внизу живота. О каком осложнении идет? Возможные ошибки медицинской сестры при проведении катетеризации.
Больному назначены горчичники, но к вечеру у него повысилась температура до 39° С. Больной уговаривает медицинскую сестру поставить ему горчичники. Действия медицинской сестры.
В коридоре пожилая пациентка внезапно потеряла сознание. При осмотре: кожные покровы резко бледные, дыхание отсутствует. Ваша тактика.
Медицинскую сестру вызвали в палату к больному, у которого началась рвота, имеющая вид «кофейной гущи». Каковы возможные причины? Действия медицинской сестры.
Медицинская сестра достала капли из холодильника и закапала пациенту в ухо. Оцените действия медицинской сестры.
Больному К. с подозрением на острый гломерулонефрит, врач назначил собрать анализ мочи по Нечипоренко. Медицинская сестра принесла больному чисто вымытую банку и сказала, чтобы утром, встав с постели, больной помочился в банку. Правильно ли проинструктирован больной?
У пациента с сердечной астмой развился приступ удушья. Медицинская сестра подала ему кислородную подушку и плотно прижала мундштук к губам. Верны ли её действия?
После операции у пациентки Р. в течение 8 часов не было мочеиспускания. Действия медицинской сестры.
Больному И. с диагнозом: сахарный диабет назначен инсулин –20 ед Действия медицинской сестры.
В отделении реанимации находится больная в бессознательном состоянии. Какие мероприятия необходимы для профилактики пролежней?
Перечень манипуляций
Техника постановки масляной клизмы
Техника подкожной инъекции промедола
Техника смены постельного и нательного белья.
Техника инъекции инсулина.
Техника измерения температуры тела в подмышечной впадине.
Техника измерения АД.
Техника применения пузыря со льдом.
Надевание и снятие стерильных перчаток.
Осуществить постановку очистительной клизмы.
Осуществить постановку газоотводной трубки.
Техника проведения туалета наружных половых органов у женщин.
Осуществить сифонную клизму на фантоме.
Осуществить технику применения карманного ингалятора.
Техника инъекции масляного раствора.
Осуществить туалет полости рта.
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин.
Осуществить постановку горчичников
Техника сердечно-легочной реанимации.
Осуществить помощь при рвоте.
Техника закапывания капель в ухо.
Подготовить пациента к сдаче анализа мочи по Нечипоренко.
Осуществить оксигенотерапию.
Техника катетеризации мочевого пузыря у женщин.
Промывание желудка
Осуществить подачу судна женщине.
Проблемно-ситуационная задача
Задача № 1
В ФАП доставлена пациента 35 лет с диагнозом крупозная пневмония доли правого легкого. При сестринском обследовании выявлены жалобы на резкое повышение температуры, слабостью, боли, в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выведение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждении. В домашних условиях принимала жаропонижающие таблетки, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасение за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5° C. Лицо гиперемировано, на губах герпес ЧДД 32 мин. Пульс 110 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
Задания
Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Продемонстрируйте технику оскигенотерапии с применением носового катетера на фантоме.
Продемонстрируйте технологию ПМУ – внутримышечное введение лекарств.
Эталоны ответов
Нарушены потребности: дышать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться.
^ : одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.
Потенциальные: риск развития осложнений
Приоритетные проблемы: лихорадка.
Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
^
План
|
Мотивация
|
1. Обеспечить физический и психический покой
|
Обеспечение лечебно – охранительного режима
|
2. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа.
|
Контроль за температурой тела для ранений диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному.
|
3. Согреть больного (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больного, дать теплый сладкий чай).
|
Осуществляется в период потери температуры для согревания больного, уменьшения теплоотдачи
|
4.Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника).
|
Для снижения интоксикации.
|
5. Орошение слизистой рта и губ водой, смазывания вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине, трещин на губах.
|
Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.
|
6. Постоянно наблюдать за больным при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры.
|
Для предупреждения травмы.
|
7. Измерять АД и пульс, частоту дыхания.
|
Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности.
|
8. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи.
|
Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней.
|
9. Положить пузырь со льдом или холодильной компресс на шею и голову при гипертермии.
|
Для улучшения состояния
|
10. При критическом понижении температуры:
приподнять ножной конец кровати, убрать подушку;
вызвать врача;
обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай;
сменить белье, протереть насухо.
|
Для профилактики осложнений
|
11. Выполнение назначений врача.
|
Для эффективного лечения.
|
Задача №2
Машиной скорой помощи доставлен больной 68 лет с диагнозом: Абсцедирующая пневмония.
При сестринском обследовании выявить следующие данные: жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.
Со слов пациента болен в течение 10 дней. Лечился самостоятельно дома, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 40° C с ознобом, к утру упала до 36° C с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.
Задания
Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.
Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Продемонстрируйте технику разведения бензилпенициллина натриевой соли в соотношении 1:1.
Продемонстрируйте технологию ПМУ – внутривенное введение лекарств.
Эталоны ответов
Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру тела.
Проблемы пациента:
Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента
Приоритетная проблема пациента: кашель с обильной зловонной мокротой.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.
^
План
|
Мотивация
|
1. Обеспечить физический и психический покой
|
Обеспечение лечебно – охранительного режима
|
2.Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором
|
Для сбора мокроты с гигиенической целью
|
3.Придать пациенту удобное положение тела в постели
|
Для облегчения дыхания и для облегчения отхождения мокроты
|
4.Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля
|
Для улучшения кровообращения и отхождения мокроты
|
5.Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнение
|
Для эффективности лечения
|
6.Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты
|
Для обогащения воздуха кислородом
|
7.Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов
|
Для улучшения состояния
|
8.Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела
|
Для ранней диагностики осложнений
|
9.Выполнение назначений врача
|
Для эффективного лечения
|
Задача №3
Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: экссудативный плеврит.
При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39° C, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку, кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
|
