Задача № 21
Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающему моче-каменной болезнью.
Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жареного мяса. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание.
ОБЪЕКТИВНО: поведение беспокойное, мечется (то сядет, то ляжет). Кожные покровы гиперемированы, влажные, ЧДД – 22 в минуту, пульс 100 ударов в минуту, температура тела 37,0С, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации, симптом поколачивания резко положительный справа.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, выделять, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – купировать болевой приступ в течение часа;
долгосрочная – больной продемонстрирует знания о заболевании, о диете и подобные приступы повторяться не будут.
|
^
|
Наблюдение
|
План ухода
|
Мотивация
|
Роль больного и родственников
|
Оценка
|
Настоящие:
резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание, поведение беспокойное, мечется.
Потенциальные:
развитие возможных осложнений. (гидронефроз, вторичный пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность).
Приоритетная:
боли.
|
За общим состоянием, кожными покровами, мочеиспусканием, количеством и характером мочи, пульсом, АД, ЧДД, ЧСС.
|
1. Срочно вызвать врача.
2. Обеспечить физический и психический покой.
3. Приложить грелку на поясницу.
4. По назначению врача, провести горячую ванну продолжительностью 15-20 мин.
5. Выполнить назначения врача.
6. Осуществить сбор мочи на анализ.
7. Провести беседу с пациентом о причинах возникновения приступа почечной колики.
|
1. Для оказания неотложной помощи.
2. Для уменьшения спастических болей.
3. Для снятия спазма гладкой мускулатуры.
4. Для снятия спазма и боли в поясничной области.
5. Для эффективного лечения.
6. Для контроля лечения и профилактики осложнений.
7. Для профилактики повторных приступов.
|
Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.
|
Цель достигнута, боль исчезла, пациент успокоился. К моменту выписки приступы почечной колики не повторялись.
|
Задача № 22
В терапевтическом отделении находится пациент, страдающий 15 лет хроническим гломерулонефритом. Предъявляет жалобы на кожный зуд, сонливость днем, слабость, одышку, головные боли, отеки, кровоточивость десен. Больной угнетен, отказывается от общения. При осмотре: на коже следы расчесов, от больного запах аммиака, при аускультации - шум трения плевры, шум трения перикарда.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, есть, спать, выделять, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – кожный зуд уменьшится к концу недели;
долгосрочная - в дальнейшем кожный зуд будет менее интенсивным и мучительным.
|
^
|
Наблюдение
|
План ухода
|
Мотивация
|
Роль больного и родственников
|
Оценка
|
Настоящие:
кожный зуд, сонливость днем, слабость, одышка, головные боли, отеки, кровоточивость десен, запах аммиака, угнетение и самоизоляция.
Потенциальные:
развитие тяжелых осложнений заболевания.
Приоритетная:
кожный зуд.
|
За кожными покровами, определять пульс, АД, ЧСС, ЧДД, суточный диурез, водный баланс.
|
1. Выполнение всех назначений врача.
2. Осуществление мероприятий по профилактике пролежней.
3. Соблюдение диеты и режима.
4. Занятия психотерапией, возможно привлечение священника, проведение индивидуальных бесед.
|
1. Для облегчения состояния больного.
2. Недопустить осложнений.
3. Для качественного лечения заболевания.
4. Для комфортного психологического состояния.
|
Научить простейшим манипуляциям и элементам ухода. Создание благоприятных условий.
|
Кожный зуд уменьшился, самочувствие больного улучшилось. Цель достигнута.
|
Задача № 23
В поликлинику на прием к терапевту обратилась молодая женщина 27 лет, с жалобами на слабость, головокружения, сердцебиение при подъёме на 2-ой этаж (живёт на 4-ом этаже, в доме без лифта), сухость кожи, извращение вкуса – ест уголь, мел. Находится в послеродовом отпуске – ребёнку 7 месяцев, кормит грудью. Муж в командировке. Обеспокоена своим состоянием, тревожна.
ОБЪЕКТИВНО: кожа бледная. сухая. ЧСС – 90 в минуту (при нагрузке), ЧДД - 20 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. (р. д - 110/70 мм рт. ст). Врачебный диагноз: железодефицитная анемия.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, поддерживать безопасность, социальные потребности.
Сестринский процесс необходимо осуществлять в амбулаторных условиях (у больной маленький ребенок, которого не с кем оставить), возможно организовав стационар на дому.
Цели: краткосрочная – стимуляция аппетита в течение 1 недели;
долгосрочная – восстановление аппетита к концу месяца
|
^
|
Наблюдение
|
План ухода
|
Мотивация
|
Роль больного и родственников
|
Оценка
|
Настоящие: слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита, беспокойство.
Потенциальные:
риск нарушения сердечной деятельности, риск тяжелой нетрудоспособности и развития инвалидности.
Приоритетная: отсутствие аппетита и извращение вкуса.
|
За внешним видом и состоянием пациента, пульсом, АД, ЧДД. Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
|
1. Обеспечение диетического содержания железа.
2. Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо.
3. Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе.
4. Рекомендации по приему горечей.
5. Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов.
6. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты.
7. Выполнение назначений врача.
8. Проведение бесед о заболевании, успокоить.
|
1. Для ликвидации дефицита железа в пище.
2. Для эффективного лечения заболевания, восполнение дефицита железа в организме.
3. Для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения, повышение аппетита.
4. Для стимуляции аппетита и желудочной секреции.
5. Предупреждение запоров при приеме препаратов железа.
6. Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты.
7. Для эффективного лечения.
8. Для снятия психологической проблемы.
|
Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.
|
Состояние улучшилось, жалоб нет. Цель достигнута.
|
Задача № 24
В стационаре 2-ые сутки находится пациентка М., 30 лет, врачебный диагноз: острый лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), озноб, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. Состояние угнетенное, депрессия, не хочет ни с кем общаться.
ОБЪЕКТИВНО: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах - гнойно-некротические изменения. Температура тела 39,2С, а пульс 98 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст., ЧДД 22 в минуту, в крови: гемоглобин 90 г/л, лейкоциты – 26*109/л, СОЭ – 40 мм в час. У пациентки подключичный катетер справа.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушенные потребности: в пище, в воде, в движении, в безопасности, общении, поддержании температуры тела.
Цели: краткосрочная – температура снизится в течение недели;
долгосрочная –температура не будет повышаться до высоких цифр.
|
^
|
Наблюде-ние
|
План ухода
|
Мотивация
|
Роль больного и родственников
|
Оценка
|
Настоящие:
выраженная слабость (не может встать с кровати), озноб, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании, обильная геморрагическая сыпь.
На слизистой полости рта и небных миндалинах - гнойно-некротические изменения. Температура тела 39,2 С, подключичный катетер справа.
Психологическая самоизоляция.
Потенциальные:
развитие возможных осложнений (сепсис, кровотечение)
Приоритетная:
температура 39,2 С.
|
Контроль за пульсом, АД, ЧДД, ЧСС, кожными покровами, слизистой полости рта, физиологическими отправлени-ями.
|
1. Выполнять все назначения врача.
2. Обеспечить строгий снитарно-гигиенический режим.
3. Уход за кожей и слизистыми, смена нательного и постельного белья, термометрия.
4. Кормление соответственно диете, соблюдение режима.
5. Уход за катетером.
6. Привлечение психолога, проведение бесед, уделять больной больше времени.
|
1. Для скорейшего улучшения состояния.
2. Для профилактики вторичных осложнений.
3. Для профилактики инфекционных осложнений.
4. Для улучшения самочувствия.
тромбоза и инфицирования
5. Для решения психологических проблем.
|
Разъяснить необходимость проводимых мероприятий, обучить элементам ухода и самоухода, профилактике инфекционных осложнений.
|
Температура снизилась, самочувствие улучшилось, цель достигнута.
|
Задача № 25
Пациент 34 года, поступает на стационарное лечение в эндокринологическое отделение с диагнозом: сахарный диабет, инсулинзависимая форма, впервые выявленный.
При сестринском обследовании медсестра получила такие данные, как: жалобы на сухость во рту, жажду (выпивает до 10 литров в сутки), частые мочеиспускания, общую слабость, беспокойство по поводу исхода заболевания.
ОБЪЕКТИВНО: сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие, пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. ЧДД 18 в 1 минуту, рост 168 см, вес 99 кг.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, выделять, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – жажда уменьшится к концу недели;
долгосрочная –жажда не будет беспокоить, больной продемонстрирует знания о заболевании и овладеет методикой введения инсулина к выписке.
|
^
|
Наблюде-ние
|
План ухода
|
Мотивация
|
Роль больного и родственников
|
Оценка
|
Настоящие:
сухость во рту, жажду (до 10 литров в сутки), частые мочеиспускания, общую слабость, беспокойство исходом заболевания.
Потенциальные:
развитие гипергликемиче-ской комы.
Приоритетная:
жажда
|
М.с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента. М.с обеспечит наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, за физиологическими отправлениями массой тела.
|
1. М.с обеспечит строгое соблюдение диеты № 9, исключая раздражающую острую, сладкую и солёную пищу.
2. М.с осуществит уход за кожей, полостью рта, промежностью.
3. М.с проведёт беседу с родственниками о хар-ре передач.
4. М.с обеспечит доступ свежего воздуха путём проветривания палаты в течение 30 минут.
5. М.с обеспечит наблюдение за пациентом: общим состоянием, пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, массой тела.
6. М.с будет выполнять назначения врача.
7. М.с обеспечит психологическую поддержку пациенту и его досуг.
|
1. Для нормализации обменных процессов в организме, прежде всего углеводного и жирового.
2. Профилактика присоединения инфекции.
3. Для нормализации обменных процессов и повышения защитных сил.
4. Обогащение воздуха кислородом, улучшающие очистительные процессы в организме.
5. Для ранней диагностики и оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
6. Для улучшения общего состояния пациента.
7. Для преодоления психологических проблем.
|
М.с проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания.
|
Пациент отмечает улучшение самочувствия, демонстрирует знания по профилактике осложнений заболевания, составлению диеты.
|
Задача № 26
В отделении 2 сутки находится пациентка Н., 45, лет с диагнозом: диффузный токсический зоб. Жалобы на раздражительность, мышечную слабость, повышенную потливость, нарушение сна, снижение веса.
ОБЪЕКТИВНО: пациентка возбуждена, глаза блестят, экзофтальм, шея увеличена в объёме, кожа влажная, подкожно-жировой слой мало выражен. Рост 170 см, масса тела 49 кг, температура–37,1 С, ЧСС – 100 в мин., АД-130/80 мм рт. ст., ЧСС-100 в минуту, ЧДД–18 в мин.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, поддерживать температуру, есть, спать, выделять, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – сердцебиение уменьшится к концу 1 недели;
долгосрочная – восстановление сердечного ритма к моменту выписки.
|
^
|
Наблюде-ние
|
План ухода
|
Мотивация
|
Роль больного и родственников
|
Оценка
|
Настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница.
Потенциальные:
высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушение функции нервной системы.
Приоритетная: сердцебиение.
|
За внешним видом, измерять АД, пульс, ЧДД, взвешивать. Для ранней диагностики тиреотоксического криза.
|
1. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима пациентом.
2. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание.
3. Обеспечить пациентке дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание.
4. Провести беседу с пациентом и родственниками о сущности заболевания.
5. Выполнять назначения врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных средств.
|
1. Для исключения физических и эмоциональных перегрузок.
2. Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий.
3. Для восстановления энергетических затрат, т.к. у пациентки высокий основной обмен.
4. Для профилактики осложнений, активного участия пациентки в лечении.
5. Для эффективного лечения.
|
Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.
|
Цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса лечения.
|
Задача № 27
Пациентка Д., 32 года, медицинский диагноз: ревматоидный артрит, суставная форма, обратилась на приём в поликлинику с жалобами на отёчность и боли в мелких суставах кисти и в коленных суставах. Больна в течение 3 лет. Лечится регулярно. Работает бухгалтером. Замужем, имеет двоих детей (4 и 10 лет), обеспокоена своим будущим, боится, что не сможет вырастить детей.
ОБЪЕКТИВНО: температура 37,3С, кожа над мелкими суставами гиперемирована, отёчна. При пальпации, активных и пассивных движениях суставы резко болезненны. ЧСС - 80 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст., ЧДД - 18 в минуту.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – боли уменьшатся к концу недели;
долгосрочная – боли не будут беспокоить к моменту выписки.
|
^
|
Наблюдение
|
План ухода
|
Мотивация
|
Роль больного и родственников
|
Оценка
|
Настоящие:
отёчность и боли в мелких суставах кисти и в коленных суставах, страх за будущее детей.
Потенциальные:
развитие осложнений заболевания.
Приоритетная:
боли.
|
За кожными покровами, пульсом, АД, ЧДД, ЧСС, степенью деформации и ограничения подвижности суставов, режимом.
|
1. Строгое выполнение всех назначений врача.
2. Научить приемам самомассажа и ЛФК.
3. Уход за кожей.
4. Соблюдение режима и диеты.
5. Проведение психотерапевтических бесед, успокоить, вселить уверенность в свои силы.
|
1. Для скорейшего выздоровления.
2. Для самостоятельного уменьшения боли и борьбе с утренней скованностью.
3. Для профилактики осложнений.
4. Для предотвращения обострений.
5. Для решения психологических проблем.
|
Научить приемам ухода, массажа, простейшим манипуляциям. Создать щадящий режим.
|
Боли уменьшились, самочувствие улучшилось, цель достигнута.
|
Задача № 28
В отделение поступила пациентка Р., 47 лет, медицинский диагноз: крапивница. Работает учителем музыки. Жалобы на высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице. Зуд кожи, озноб. Сыпь появилась после того, как пациентка поела клубничный торт.
ОБЪЕКТИВНО: температура тела 37,6 С, на коже высыпания ярко красного цвета размером от булавочной головки до пятирублёвой монеты, выступающие над поверхностью кожи и заполненные прозрачной жидкостью, коросты. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 82 в минуту, ЧДД 20 в минуту.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, поддерживать температуру, есть, спать, выделять, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – кожный зуд уменьшится через сутки;
долгосрочная – пациентка продемонстрирует знания об аллергических заболеваниях и их профилактике к моменту выписки.
|
^
|
Наблюде-ние
|
План ухода
|
Мотивация
|
Роль больного и родственников
|
Оценка
|
Настоящие:
высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице. Зуд кожи, озноб.
Потенциальные:
развитие осложнений.
Приоритетная:
кожный зуд.
|
За кожными покровами, пульсом, температу-рой, АД, ЧДД, ЧСС, состоянием голоса, диетой.
|
1. Строгое выполнение всех назначений врача.
2. Соблюдение диеты.
3. Ведение пищевого дневника.
4. Уход за кожей и слизистыми.
|
1. Для скорейшего выздоровления.
2. Для предупреждения повторной аллергии.
3. Для исключения продуктов, вызывающих аллергию.
4.Для предупреждения инфицироваия.
|
Научить элементарным манипуляциям по уходу, разъяснить важность соблюдения диеты.
|
Кожный зуд не беспокоит, самочувствие улучшилось. Цель достигнута.
|
Задача № 29
Пациентка 56-ти лет, одинокая, предъявляет жалобы на слабость, шум в ушах, сердцебиение, одышку, ноющую боль в области сердца, обмороки. Пенсионерка, проживает в частном доме без удобств. Материально стеснена. Питается в основном картофелем и хлебом. Из-за невозможности самоухода испытывает страх перед будущим, боится быть в тягость чужим людям. Не верит в выздоровление. Является христианкой.
ОБЪЕКТИВНО: бледность кожи и слизистых, субфебриальная лихорадка, трахикардия, гипотония.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, поддерживать температуру тела, есть, пить, отдыхать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – страх перед будущим уменьшится через 2 дня.
долгосрочная – у пациентки появиться уверенность в себе, уверенность в будущем.
|
^
|
Наблюдение
|
План ухода
|
Оценка
|
Настоящие:
невозможность осуществления самоухода, связанные с общей слабостью и пониженной физической подвижностью;
сниженный газообмен;
страх перед будущим;
социальная изоляция.
Потенциальные:
пролежни;
запоры;
пневмония;
тромоэмболия ветвей легочной артерии,
-депрессия
Приоритетная:
страх перед будущим
|
За кожными покровами и слизистыми, температурой тела. АД, ЧДД, ЧСС, диетой.
|
Обратиться в отделение социальной помощи.
Провести беседу на психологическую тему.
Вызвать врача на дом.
Строгое выполнение всех манипуляций врача.
Соблюдение диеты.
Уход за кожей и слизистыми.
|
Состояние пациентки улучшается. Почувствует уверенность и желание продолжать жить.
Цель достигнута.
|
Задача № 30
Пациент Н., 50-ти лет, госпитализирован в стационар с диагнозом: СПИД.
Во время обследования диагноз был подтвержден, сомнений нет.
ОБЪЕКТИВНО: жалобы на слабость, резкую потерю массы тела, лихорадку более месяца, хроническую диарею, депрессия, беспокойство, страх смерти, раздражительность негативизм по отношению к здоровым людям. Очень травмирован тем, что знакомые отвернулись от него.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, поддерживать температуру тела, есть, спать, выделять, отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – пациент будет обсуждать свои проблемы с медсестрой к концу 2-го дня.
долгосрочная – пациент психологически адаптируется к факту своей болезни и неизбежной смерти к концу срока своего пребывания в стационаре.
|
^
|
Наблюдение
|
План ухода
|
Оценка
|
Настоящие:
Нарушение физ.комфорта: диарея.
Дефицит объема жидкости
Лихорадка.
Обессиливание (общая слабость).
Дефицит массы тела.
6.Герпес.
Потенциальные:
-Страх и безнадежность связанные с известием о неизлечимом заболевании.
-Социальная изоляция.
Приоритетная:
страх и безнадежность, связанные с известием об инфицированности СПИДа.
|
За кожными покровами, пульсом, температурой, АД, ЧДД, ЧСС, состоянием голоса, диетой.
|
Обсуждение проблемы пациента ежедневно по 10 минут 3 раза.
Обеспечить поддержку со стороны семьи пациента и проконсультирует их о необходимости проведении.
Выяснить круг интересов пациента и постарается вовлечь его в активную жизнь.
Правильно спланировать день пациента, организовать его досуг.
Организовать беседу пациента со священнослужителем.
6.Обеспечить консультацию психолога и выполнение его рекомендаций.
|
Состояние пациента улучшится. Почувствует уверенность и желание продолжать жить.
Цель достигнута.
|
|
