Национальный стандарт российской федерации протокол ведения больных частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)
|
|
Скачать 1.51 Mb.
|
|
Диагностика амбулаторно-поликлиническая Лечение амбулаторно-поликлиническое |
|
При частичном отсутствии зубов при невозможности изготовления несъемной мостовидной конструкции, как правило, следует изготавливать цельнолитые бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние пародонтальных тканей и принципы гигиены. Показания к применению съемных пластиночных протезов расширяются по мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда). При частичном отсутствии зубов при невозможности перераспределения нагрузки на пародонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживающих элементов. Применение комбинированных (сочетанных) протезов показано, если при использовании необходимых соединительных элементов и достаточном числе сохранившихся опорных зубов можно добиться функционально более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного протеза с кламмерной фиксацией или частичного съемного пластиночного протеза. Такие соединительные элементы, как штанговые (балочные) системы, телескопические коронки и аттачмены, можно использовать только при условии равномерного распределения нагрузки на сохранившиеся опорные зубы. При отсутствии строгих специфических показаний к протезированию с использованием дентальных имплантатов данный вид лечения может применяться только по настоянию пациента на основании соответствующего договора. 3.4. Организация медицинской помощи пациентам с частичным отсутствием зубов (частичной вторичной адентией) Лечение пациентов с частичной вторичной адентией проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматологии. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. Оказание помощи больным с частичной вторичной адентией осуществляется врачами стоматологами-ортопедами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники. Необходимый перечень материалов и инструментов приведен в Приложении К. 4. Характеристика требований протокола 4.1. Модель пациента Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита. Стадия: односторонний концевой дефект или двухсторонние концевые дефекты. Фаза: стабильное течение. Осложнения: без осложнений. Код по МКБ-С: K08.1. 4.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента Состояние пациента должно удовлетворять следующим критериям и признакам: - пациенты с постоянными зубами; - концевые дефекты: частичное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях; - здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно-податливая, бледно-розового цвета, умеренно выделяет слизистый секрет); - отсутствие экзостозов; - отсутствие выраженной атрофии альвеолярного отростка; - отсутствие выраженной патологии височно-нижнечелюстного сустава; - отсутствие заболеваний слизистой оболочки полости рта; - отсутствие феномена Попова-Годона; - отсутствие поражений пародонта оставшихся зубов; - отсутствие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов; - отсутствие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями; - отсутствие выраженных аномалий зубочелюстной системы. 4.1.2. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической Перечень медицинских услуг (МУ) для диагностики амбулаторно-поликлинической согласно "Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении" [2] представлен в таблице 2. Таблица 2 ^
4.1.3. Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Алгоритм обследования пациента направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий и включает в себя сбор анамнеза, осмотр и пальпацию полости рта и челюстно-лицевой области, оценку состояния оставшихся зубов и тканей пародонта. При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия ортопедических конструкций уточняют дату их изготовления. При визуальном исследовании обращают внимание на приобретенную и/или выраженную асимметрию лица и выраженность носогубных и подбородочной складок, характер смыкания губ. Обращают внимание на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта составляет 40-50 мм). Предварительно определяют наличие изменения высоты нижнего отдела лица. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние оставшихся зубов. Оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на число оставшихся зубов, наличие и расположение дефектов зубных рядов и их протяженность, замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов ортопедическими конструкциями или пломбами. В случае наличия ортопедических конструкций оценивают их функциональное состояние. Обращают внимание на характер контактов между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окклюзионной поверхности и окклюзионной плоскости (наличие деформаций зубных рядов). Обращают внимание на наличие и расположение антагонирующих пар зубов, окклюзионные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, вид прикуса, окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых оболочек. При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечек и щечных складок. Акцентируют внимание на наличии и выраженности атрофии альвеолярных отростков. При пальпации определяют степень подвижности зубов. Обращают внимание на наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При подозрении на их наличие назначают рентгенологическое обследование. Обращают внимание на наличие опухолеподобных образований. При подозрении на их наличие назначают цитологическое исследование - биопсию. Проводят пальпацию для определения торуса, степени податливости слизистой оболочки. При сборе анамнеза и жалоб при патологии суставов, визуальном исследовании суставов и пальпации суставов выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти. При открывании рта визуально и с помощью пальпации определяют синхронность подвижности головок височно-нижнечелюстных суставов. Определяют пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта. При исследовании кариозных полостей с использованием стоматологического зонда выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых тканей. Особое внимание обращают на наличие, объем и характер пломб, степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю.Миликевичу), что позволяет определить необходимость и метод восстановления данного зуба. Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводят с четырех сторон тупым градуированным зондом. По результатам заполняют одонтопародонтограмму по В.Ю.Курляндскому. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии костных стенок альвеол оставшихся зубов и при необходимости направить больного на пародонтологическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия. Для данной модели пациента не характерны экзостозы; выраженная атрофия альвеолярного отростка; выраженная патология височно-нижнечелюстного сустава; заболевания слизистой оболочки полости рта; наличие феномена Попова-Годона; наличие поражений пародонта оставшихся зубов; наличие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов; наличие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями. Электроодонтометрию проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектов, расширения периодонтальной щели, вторичной деформации зубных рядов и т.д., перед началом препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования. При работе с зубами с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через три дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии воспалительного процесса (травматического пульпита) в результате препарирования. 4.1.4. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому Перечень медицинских услуг (МУ) для лечения амбулаторно-поликлинического согласно "Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении" [2] представлен в таблице 3. Таблица 3 ^
4.1.5. Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Лечение частичной вторичной адентии при концевых дефектах проводят с использованием как несъемных, так и съемных протезов, а также их комбинации. Эти методы позволяют восстановить основную функцию зубочелюстной системы: пережевывание пищи, а также эстетические пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов, перегрузке пародонта оставшихся зубов, прогрессированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц челюстно-лицевой области, развитию патологии височно-нижнечелюстного сустава (уровень убедительности доказательства A). Выбор конструкции при лечении концевых дефектов зависит, в первую очередь, от их протяженности. При концевых дефектах протяженностью от 1-го до 2-х зубов абсолютные показания к ортопедическому лечению отсутствуют. Пациенты с неполными зубными рядами нередко бывают удовлетворены своими жевательными возможностями при наличии полноценной окклюзии, включающей в себя вторые премоляры. При одностороннем или двусторонних концевых дефектах до второго премоляра и наличии показаний к протезированию можно применять как съемные протезы, так и несъемные консольные протезы. При одностороннем или двусторонних концевых дефектах большей протяженности показаны только съемные конструкции. Кроме того, выбор конструкции могут определить и другие факторы (см. Приложение Б). Алгоритм изготовления частичных съемных пластиночных протезов. Первое посещение После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. При необходимости на опорные зубы изготавливают искусственные коронки. Первым этапом является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимают рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется окантовывать края ложек перед снятием слепков (оттисков) узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта проводят контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливают модели из простого гипса. Второе посещение Определяют центральное соотношение челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной). Определение центрального соотношения челюстей проводят с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица. Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов проводят в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица). Третье посещение Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений. Четвертое посещение Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса на пластмассовый. Перед наложением необходимо оценивать качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на недостаточную полимеризацию. Толщина небной части протеза верхней челюсти должна быть не более 1 мм. Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса протеза к оральной поверхности в пришеечной области оставшихся зубов, правильность расположения кламмеров. Особое внимание следует обращать на наличие балансирования протеза в полости рта. Попытка устранить балансирование активацией кламмеров приносит еще больший вред. Если после тщательной припасовки балансирование устранить не удается, протез подлежит переделке. Проведение перебазировки протеза для устранения балансирования на этом этапе неприемлемо, так как может обусловить сдачу некачественного протеза. Пятое посещение Первую коррекцию назначают на следующий день после сдачи протеза, далее - по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 мес. При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользование протезом и явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 ч до посещения врача. При травматическом повреждении слизистой оболочки и образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовывают. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. Назначают медикаментозную терапию противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта. Пациентам с выраженным торусом при изготовлении рабочей модели следует проводить "изоляцию" в области торуса для предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности концевого дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса. Пациентам с аллергическими реакциями на пластмассу при выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы или базис частичного съемного пластиночного протеза изготавливают из бесцветной пластмассы. Алгоритм и особенности изготовления бюгельных протезов. Первое посещение После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели, которые позволяют определить наличие места для окклюзионных частей кламмеров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов полости рта в местах, где будут располагаться окклюзионные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур зубов. При необходимости опорные зубы покрывают искусственными бюгельными коронками. Первым этапом изготовления бюгельного протеза является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимают рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется окантовывать края ложек перед снятием слепков (оттисков) узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта проводят контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливают модели: рабочую из супергипса, прикусную - из простого гипса. Проводят параллелометрию. Второе посещение Наложение и припасовка готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза. Особое внимание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования. Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5-0,6 мм, у нижнего - не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6-1 мм. Отклонение от этих требований может привести в будущем к образованию пролежней. Внесение исправлений в металлический каркас нежелательно, так как его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости. Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной) проводят с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица. Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов проводят в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица). Третье посещение Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений. Четвертое посещение Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса седловидной части на пластмассовый. Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию. Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельного протеза, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования. Пятое посещение Первую коррекцию назначают на следующий день после сдачи протеза, далее - по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 мес. При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользование протезом и явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 ч до посещения врача. При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной частью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовывают. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. В случае неправильного изготовления дуги бюгельного протеза допускается ее минимальное сошлифовывание. Следует учитывать, что истончение дуги чревато переломом или уменьшением жесткости. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям