К 90 На приеме у психолога подросток: Пособие для практических психологов. Спб.: Изд-во ргпу им. А. И. Герцена; Издательство «союз», 200! [Серия «Практиче
|
|
Скачать 3.72 Mb.
|
|
Денис: Хочу поработать над проблемой с отцами, а также с тем, с которым я живу (отчим). Психотерапевт: А может, над проблемой твоих отношений с мамой и братом? Денис: Возможно. (Идет выбор кандидатуры на роль «отца» из участников группы: Костя — «брат»; Дима — «отец»; «мама» (долгий выбор) — Нина. На роль себя Денис никого не выбрал, был предложен пустой стул.) «Разогрев». Брат: Я — Семен, брат Дениса. Вечные проблемы с отцом (несовместимы по гороскопу). Мелкий, маленький — 3 года. Люблю ко всем приставать. На папу внимания не обращаю, к своему брату пристаю. Называю .«добрым кусакой». Отец: Я — отец Дениса, Андрей. Серьезный, малоразговорчивый, под 40 лет. Работаю на серьезной работе, об этом не говорю. Это мой первый брак. Отношения с Сеней — не очень: пристает. К Денису — нейтрально отношусь. Главное, чтобы уроки были готовы. Психотерапевт: Только об уроках разговоры? Отец: Да, на темы, которые предлагает Денис. К жене отношусь нормально. Говорю редко ласковые слова (говорит медленно, с подсказками психотерапевта). Я вообще очень закрытый человек. Мама: Меня зовут Катя. Около 40 лет. По профессии — психолог. Примиряю обе стороны. Но Семен виноват сам, за что его и шлепают. А с первым мужем разошлись из-за бабушки (матери). Она развела нас из-за того, что он потанцевал с другой. Психотерапевт (подростку, ирающему роль матери Дениса): Тебя устраивает тот, первый муж? — Ссорились мы с ним. Он вообще ссорился со всеми. Психотерапевт: Нервы мотал? — Он был человек настроения. Психотерапевт '(«матери» Дениса): Ты разошлась быстро? — Я осталась одна с годовалым ребенком. Психотерапевт: Наверное, причина была значительной? — По идее, да. ^ Денис. Я — Денис, 14 лет. Выгляжу я младше: на 12—13 лет. Психотерапевт: Ты переживаешь из-за этого? Денис: Да нет. Паспорт дадут. Психотерапевт: Ты оптимист? Денис: Да, а раньше был жуткий пессимист. Не мог привыкнуть, когда ушел отец. Обвинял маму, бабушку. Бабушки использовали меня как орудие между собой. Психотерапевт: А папа с тобой был честен? Денис: Он не говорил со мной, я его не спрашивал. Психотерапевт: Но он же мог защитить? Денис: Не мог. Сейчас он общается со мной не очень часто. Это зависит от меня, поеду я к бабушке или нет. Психотерапевт: Странно. Отец инициативы не проявляет... Денис: Ну, иногда проявляет. Редко, редко. Психотерапевт: А ты все веришь, что виновата бабушка? ^ Ты обвиняешь себя, бабушку, но не его? Денис: Мне его жаль. А я не могу найти общий язык с отцом-2. Психотерапевт: Чем ты не доволен? Выскажи! Денис: Я с отцом-2 характерами не сошелся. Впервые указал, как он лежит на диване — как колбаса. Психотерапевт: Ну и какие чувства ты к нему испытываешь? Денис: Я не понял, кто это. И я почувствовал удивление, растерянность. Психотерапевт: Сколько ты с мамой жил? Денис: Недолго. Там еще бабушка с дедушкой «ошивались». Отец-2 появился, когда я был в 1-м классе, я его покупал учебой. А он купил мне компьютер. Психотерапевт: А родной? Денис: Он давал деньги. Психотерапевт: Выбери кого-нибудь на роль родного отца. Может, Женю? ^ Отец-1. Зовут Саша. Мне сейчас под 40 лет. Держал сауну, станцию техобслуживания, теперь — программист в магазине. Психотерапевт: А чего профессии меняешь? Денис: Да чтобы... Не пить, неприятности всякие, мешал другим. Психотерапевт: Почему нигде не удержался? Денис. Очень эмоционален. Прямая противоположность моему новому отцу. Психотерапевт предлагает построить скульптуру семьи. В первой семье построена идеальная скульптура. Во второй — папа-2 замахивается на Сеню. Сеня душит маму и Дениса. Папа-2 оттаскивает Сеню за шкирку в одну сторону, а Дениса — в другую. Мама пытается их разнять. А папа-1 исподтишка также тащит мальчика в свою сторону. Короткое обсуждение. Олеся: Странно ты к ним относишься. То ты их любишь, то не любишь, то защищаешь. Нина: Хочется вернуть первого папу? Денис: Уже нет. В процессе дальнейшего обмена чувствами Денис приходит к выводу, что нет возможности сохранить прежние отношения, вернуть биологического отца, переделать отчима. Их надо принимать такими, какие они есть, без иллюзии и идеализации. Для него это открытие сродни второму рождению. В заключение своей работы он подходит к каждому члену группы и со смехом сообщает, что он, Денис, — «новая версия». Все смеются, затем его качают. На лице подростка — улыбка и спокойствие. Придя на следующий день, мальчик сообщил, что ему удалось вступить в контакт с новым отцом, последний ему много рассказывал о компьютерных программах. Мать Дениса параллельно участвовала в краткосрочной психотерапевтической группе, куда входили родители подростков с пограничными психическими расстройствами. Мать, Катя, 34 года. Имеет высшее гуманитарное образование. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Второй раз замужем. На первом занятии свою цель обозначила как работу с проблемой «Я и моя маска». В конце третьего занятия сказала, что испытывала недоверие к психотерапевтам, но сейчас оно ушло, и она готова работать над своей,проблемой («Моя маска — это зашита от людей, я не доверяю им...»). Ей было предложено исследовать проблему недоверия в группе, сказав каждому, что в нем нравится, а потом — что вызывает отрицательные чувства. Было выявлено, что не нравится протагонисту: излишняя веселость и манерность, закрытость. Вызывают неприятные чувства превосходство в интеллектуальном развитии, холодность, равнодушие, неискренность и стремление поучать, неуверенность, структурированность и ригидность. Расположив по степени возрастания отрицательных эмоций участников группы с присущими им качествами, вызывающими их, Катя обнаружила, что наибольшее неприятие и гнев она испытывает к неуверенности, ригидности и структурированности. Все носители этих качеств оказались мужчинами. Обратив на это внимание, Катя стала вспоминать свое детство, когда она впервые надела свою маску. «Л/ы переехали на новое место жительства. Отец был видным лицом города. Я пошла в новую школу, и там меня терроризировала девочка из интерната. Она была больной, хромала на одну ногу, у нее плохо двигалась левая рука, но ее выходки по отношению ко мне од- нажды вывели меня из себя, и я ее сильно побила. Я помню, как я сидела на ней, а она лежала на полу, и я била ее, била... А потом я убежала в туалет и плакала, плакала. Я не должна была так поступать, она была инвалидом. Другие ребята из класса хвалили и поддерживали меня, а я... (плачет). Так не поступают...» (Реплика психотерапевта: «Хорошие девочки так не поступают»). Катя кивает головой: «С тех пор я сдерживаю себя и предъявляю миру свою маску». Психотерапевт. Обрати внимание, что самые сильные отрицательные чувства — гнев и раздражение — ты испытываешь к мужчинам. Катя. Да. Психотерапевт. Это как-то "связано с сегодняшней твоей жизнью, с мужчинами, с мужьями? Катя. Да. Психотерапевт. Кто напоминает здесь в группе твоего второго мужа? (Катя выбирает на роль мужа Андрея Анну. Воспроизводится разговор с мужем. Катя предъявляет ему претензии, что он уделяет ей мало внимания. Муж ссылается на усталость. Катя обижается.) Психотерапевт. Андрей, ты видишь, что Катя обиделась? ^ Что должна делать для тебя жена? Катя «становится» Андреем, который делится своии представлениями о жене: «Она должна хорошо выглядеть: стройная фигура, короткие светлые волосы. Всегда встречать меня приветливо, подавать горячий обед на стол; готовить мне горячую ванну. Если я устал — делать мне массаж, укладывать сына, чтобы он не мешал мне...» Психотерапевт. Быть хорошей любовницей... Катя в роли Андрея (продолжает): Да, последнее время стала искать предлог, чтобы уйти от этого... Чтобы отвечала на звонки вежливо и компетентно, заботилась о друзьях. Ласково и почтительно разговаривала с мамой... Психотерапевт. Целый список. Ты не работаешь? Катя: Почти. ^ Катя. Боже мой! Это же моя мама! (Катя осознает, что выбор участницы группы женского пола был сделан не случайно, но отказывается от обсуждения чувств участников группы.) На следующий день Катя была в подавленном настроении, сказала, что попыталась говорить с мужем по поводу супружеских проблем, но безрезультатно. На втором занятии после работы с другой участницей их группы, которая при проигрывании психодрамы не желала стать более открытой и отвергала существование своих проблем, Катя при обмене чувств сообщила, что сердита на нее: «Ты похожа на меня, какой я была два года назад. Я не верю тебе. Ты — мое зеркало». Кате предлагается открыто сказать всем участникам группы, что у нее в них вызывает гнев и агрессию. Она подходит к каждому участнику группы и сообщает о своих чувствах. Когда доходит очередь до Ивана, Катя говорит: «Ты просто интеллектуальная машина без чувств. Чтобы не сказал — все правильно, и я чувствую себя с тобой дурой. Ну, ни одного чувства ты не проявляешь! Я готова побить тебя. Ты как мой муж». Психотерапевт: Возьми ремень! Катя. Не могу. В 10 лет ме,ня ни за что побил отец. Я орала на весь дом. Была картина;, орущая дочь мэра. Мне было так стыдно. Я боюсь ремня... ^ «Чурбан без чувств, только думаешь, думаешь и унижаешь. Я тоже все могу, я не глупее тебя (плачет, говорит детским голосом)». Психотерапевт: Может, встанешь со стула? ^ (в роли Андрея): Хватит. Катя бьет еще два раза и перестает: «Мне стало лучше. Спасибо. Но все теперь, наверное, обижены на меня... Психотерапевт: Выразите свои чувства в данный момент Кате, но без слов. Участники группы подходят к Кате, обнимают, поглаживают, мужчины ее целуют. На лице протагониста удивление и радость. Ю 2.134 Данный пример демонстрирует, как участие в групповой психотерапии позволило подростку и его матери решить проблемную семейную ситуацию. Таким образом, не стало почвы, поддерживающей симптом у ребенка. Дальнейшее наблюдение показало положительную динамику личностного роста и улучшение здоровья мальчика. Копии г-стратегии в психотерапевтической группе Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического материала», повышению копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них. > Поведенческая репетиция — это техника ролевого исполнения, в которой клиент в данной проблемной ситуации практикует новые, более эффективные способы управления. Она основывается на инструкции или словесной подсказке клиенту использовать-набор возможных вариантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций клиент обучается совл'аданию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь — это вербальная оценка других, насколько эффективно клиент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода. > Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых результаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе клиент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, выполнение домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, наблюдалась более высокая групповая сплоченность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления. Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют данному поведению или сопровождают его. Эти приемы относят к контролю стимула. > Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегий, с помощью которых клиент контролирует собственное окружение и Собственное поведение, например, самонаставление, само инструкции. Так, Дмитрий, подросток со страхом отвержения, после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я | сильный, добрый, ответственный парень». Даже после удачно проведённого лечения подросток опять возвращался в прежнюю семейную систему. Если нарушался какой-либо аспект семейного функционирования, влиявший на появление «идентифицированного кли- ■ ента», подросток имел шанс вернуться к старым стереотипам поведения, о чем говорит приведенный ниже пример. •=> Учебный пример № 26. ^ Обратился с жалобами на страхи, особенно на улице, трудности вступления в контакт с незнакомыми людьми. Наследственность нервно-психическими расстройствами не I отягощена. Беременность и роды матери протекали без патологии. В раннем детстве часто болел простудными заболеваниями. ^ Отец — по профессии юрист, мать ■— инженер, сейчас работает в яслях. На прием юношу привел отец, который в основном и занимается воспитанием сына. О супружеских отношениях отец старался не говорить. С 3 лет мальчик наблюдался у невропатолога по поводу нарушений сна и ночного недержания мочи. Посещал логопедический детский сад. С 5 до 12 лет состоял на учете в психоневрологическом диспансере по поводу нарушений интеллектуального и речевого развития. Получал аминалон, фенибут. В школу пошел с 7 лет, во время учебы всегда были проблемы общения с ровесниками. Рос замкнутым, боялся и сторонился одноклассников. В раннем подростковом возрасте усилились застенчивость и неуверенность в своих силах и затруднения в общении, нарушился сон, появились мысли о собственной малоценности и суицидные мысли. С 6 класса переведен в частную школу, где хорошо успевал по предметам физико-химического цикла. Общее состояние удовлетворительное, выражены явления психофизического инфантилизма. ^ вегетососудистая дистония смешанного типа, хронический дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей. Неврологически: рассеянная микросимптоматика. Психический статус: крайне застенчив, не сразу вступает в контакт, тревожен, тревога обращена-на окружающих.' Когда не удается вступить в контакт с ровесниками, появляются спонтанные мысли типа: «я ни на что не годен», но этими мыслями делится только с психотерапевтом. Идеи о нежелании жить возникли три года назад, так как стало труднее общаться с людьми. Интеллект соответствует полученному образованию, любит технику и электронику, сам собирает различные приборы. ^ Данные обследования личности: наличие выраженной аффективной ригидности, застреваемость на неприятных переживаниях в сочетании с аспонтанностью эмоций, ранимость, зависимость у сенситивно-шизоидной личности. Риск социальной дезадаптации крайне высок. При исследовании мышления обнаружены нарушения по типу снижения уровня обобщений в сочетании с тенденцией к актуализации латентных признаков. Функциональная активность внимания ослаблена. Время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, объем внимания сужен, темп переключения замедлен. Выявляется истощение нервных процессов. Память несколько ослаблена. В изобразительной деятельности признаки органического графического симптомокомплекса. На ЭЭГ регистрируются общие изменения биоэлектрической активности мозга при дисфункции передних отделов ствола. Имеются локальные отклонения в виде диффузного полиморфизма медленных волн в повышенном количестве в левой лобно-височной области. Подросток включен в психотерапевтическую программу. Цель психотерапии — расширение контактов с ровесниками, повышение самооценки, исследование и модификация иррациональных установок. Программа состояла из нескольких этапов: 1) индивидуальная работа с подростком; 2) включение в группу с ровесниками; 3) семейная психотерапия. В построении иерархии индивидуальных занятий оказало помощь сочинение подростка «Я сам». Приводим отрывок из этого домашнего задания. «Проблем в моей жизни достаточно много. Они возникают повседневно в прямой пропорции, зависящей от обстановки, которая меня окружает. На самом первом месте, наверно, трудности в общении. К примеру: если какой-нибудь человек, незнакомый мне, начинает вести со мной беседу, меня прцктически полностью заклинивает, и из меня просто^ невозможно вытянуть слово. По-другому бывает лишь при условии, что мой незнакомый собеседник умеет очень легко общаться. На мое общение, вопреки всему сказанному, часто влияет и моя нервная возбудимость, которая появляется в незнакомой или нетрадиционной для меня обстановке. Очень может быть, что за проблему общения цепляются нервы. В нормальной, знакомой мне обстановке, среди своих старых, жизнью проверенных друзей и товарищей, а также дома уровень нервной возбудимости, будто по какому-то неведомому закону, минимален. Как только обстановка меняется на самую малость, нервная возбудимость, согласно этому «закону», возрастает. У меня все не как у людей. Вот примеры. Содержание какого-нибудь сочинения имеет оценку ниже, чем оценка за грамотность. Починить или даже изготовить радиоприемник, телефонный аппарат, магнитофон, сочинить или сымпровизировать блюз или рок-н-ролл в классическом стиле ~~ занятие для меня более простое и при- ятное, чем, написать сочинение или сдать какое-либо произведение по литературе. У нормальных людей — все наоборот... ...Ломимо так и прущих из меня отрицательных черт, хоть и в малом количестве, у меня все-таки есть положительные. К примеру, если я кому-то что-то починил, не имею наглости требовать денег. А если дают — тысячу раз откажусь, если попросят — возьму. Еще я очень не люблю компании хулиганов, крутых. Это не мой коллектив — это я тоже считаю положительной чертой в себе... ^ На занятиях групповой психотерапии первое время молчал, затем показывал невербальные признаки «готовности» к работе. Приводим отрывок из протокола занятия. 1-й психотерапевт: Я хочу к Леше обратиться. Ты дважды делал робкую попытку работать над проблемой. Ты готов? Алексей: Да. Случай был в моей школе — не так давно. Мой приятель попросил зайти, а его подруга вывела меня из себя. Она спросила: «Что с твоим голосом?» Я ничего не ответил и ушел. Приятель, который был со мной, на это внимания не обратил: «У тебя нормальный голос». Он хотел меня поддержать. Я-то знаю, что у меня ужасный голос, но я бы не хотел, чтобы мне это говорили в лицо. 1-й психотерапевт: А раньше тебе говорили, что у тебя что-то с голосом? Откуда ты знаешь, что он ужасный? Алексей: Через магнитофон. 1-й психотерапевт: После этого случая? Алексей: Нет, я раньше это знал. 1-й психотерапевт: Ты раньше знал, а что тебя заставило слушать магнитофон? Алексей: Я записывал себя, а потом прослушивал. 1-й психотерапевт: Для чего ты это делал? Алексей: Просто, ради интереса. 1-й психотерапевт: И когда ты узнал, что у тебя ужасный голос? Сколько тебе было лет? Алексей: Давно, лет 12. 1-й психотерапевт: Ты помнишь этот случай? Алексей: Точно — нет. ^ Значит, не помнишь. Хорошо. (Ставят стулья напротив, садятся: 1-й психотерапевт — Алексей) 1-й психотерапевт: Сейчас тебе 12 лет. Ты включил магнитофон и слышишь свой голос. Слышишь свой голос. Что ты чувствуешь сейчас, когда ты слышишь свой голос на магнитофоне? Алексей: Я не верю сам себе, что это мой голос. ^ Давай, я побуду твоим голосом. Обращайся ко мне, к своему голосу. Я — голос на магнитофоне. Алексей: Почему этот голос такой плохой? 1-й психотерапевт: Я тебе ничего не могу ответить. Алексей: У всех людей нормальный, а у меня не такой, совсем не такой. ^ Какой — не такой? Я — голос магнитофонный, а не твой. Каким бы ты хотел быть, голос? Какой — не такой? Алексей: Только не этот. 1-й психотерапевт: Какой другой голос ты хотел бы иметь? Что тебе в твоем голосе не нравится? Алексей: Все. 1-й психотерапевт: Зачем тебе другой голос? Что он тебе даст? Что ты от этого приобретешь — от другого голоса? Алексей: Он будет более человеческий. 1-й психотерапевт:-А у тебя какой — нечеловеческий? Алексей: Да. 1-й психотерапевт: Попробуй, запиши меня на магнитофон. Алексей: Нет, не хочу. ^ Не хочешь? Алексей: Я уже достаточно слушал. 1-й психотерапевт: Хочешь иметь другой голос? Ты первый раз услышал его, свой голос? Твой голос кому-то и раньше не нравился? Алексей: Первый раз услышал. 1-й психотерапевт: Ты не говорил с близкими, что у тебя голос плохой? Алексей: Нет. 1-й психотерапевт: Почему же ты решил, что он плохой? Что с тобой происходило в эти дни? Алексей: Не мог я его принять. 1-й психотерапевт: Побудь теперь голосом. Мне не нравится мой голос у тебя на магнитофоне, я бы хотел другой голос. Алексей: Какой голос? 1-й психотерапевт: Я не знаю, но как мой. Алексей: Почему? 1-й психотерапевт: Мне не нравится, он какой-то не такой. Алексей: На кого он похож? 1-й психотерапевт: Не знаю, он какой-то нечеловеческий. Алексей: Чей — нечеловеческий? 1-й психотерапевт: Не знаю, что это за существо, но голос какой-то не такой. Я — это не я. Хочется даже выключить магнитофон, чтобы он не звучал. Я не могу — все равно слушаю. ^ Обрати внимание на то, как ты говоришь. На дыхание, на грудную клетку, на то, как ты сидишь. Сдавленно. Плечи сгорблены, как будто На тебе груз. Ты можешь подобрать какое-нибудь слово? ^ Ты кто? Алексей: Алексей. 2-й психотерапевт: Тебе труднее говорить или легче? Алексей: Легче. . ; 2-й психотерапевт: Давай усилим это состояние. Тебе еще легче стало? Как тебя зовут? Алексей: Алеша. 2-й психотерапевт: Что с тобой сейчас происходит? Алексей: Разочарован. 2-й психотерапевт: Разочарован? Из-за чего? Алексей: Из-за голоса, конечно. 2-й психотерапевт: Голова опущена,' плечи сгорблены. Твой голос сейчас изменился. Что с тобой происходит? Алексей: Успокаиваюсь. 2-й психотерапевт: Успокаиваешься? Давай, тогда еще больше успокоимся. Садись, ноги подогни, совсем. ^ А сейчас? Алексей: Легче. 2-й психотерапевт: Давай, чтобы совсем стало хорошо. 1-й психотерапевт: Подогни ноги. 2-й психотерапевт: Ложись на бочок. Тебе так хорошо? Алексей: Хорошо. 1-й психотерапевт: Сколько тебе лет? Алексей: 16. 2-й психотерапевт: Расскажи, как тебе хорошо. Алексей: Я успокоился немножко. 2-й психотерапевт: Спокойно, да? Покой. Никуда не надо торопиться. Напряжение снялось. Главное, что ты успокоился. Так хорошо? Алексей: Да. 1-й психотерапевт: Выходить не хочется? Алексей: Нет. 1-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Когда бывает спокойно и хорошо? Алексей: Когда внутри все в порядке. 1-й психотерапевт: Когда внутри все в порядке. А еше когда? 2-й психотерапевт: А вокруг тебя? Спокойно, тепло. Спокойно, тепло. 1-й психотерапевт: Ты защищен от внешнего мира? ^ 2-й психотерапевт: Тепло и хорошо. 1-й психотерапевт: Похоже это на то, когда в животе у матери лежишь? Алексей: Не могу это вспомнить. 1-й психотерапевт (участникам группы): Подойдите сюда, изобразите живот мамы. т (Ребята молча это делают.) 2-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Бьется спокойно мамино сердце. Как тебе? Алексей: Хорошо. 1-й психотерапевт: Схватки. Путь трудный, напряженный. Тебе придется войти в этот мир, полный трудностей. Но мама будет рядом... Мама начала рожать. Придет акушер, и маме помогут родить. Тяжело идет ребенок. Мама, помогай, потужься. Головка показалась. У вас — мальчик. (1-й психотерапевт шлепает Алексея, тот орет.) 2-й психотерапевт (пять раз): Кричи громче, во все легкие. 1-й психотерапевт: Хороший мальчик Алеша. 2-й психотерапевт: Здорово. Научился хорошо кричать. Давай познакомимся с ребятами, ты уже научился ходить. (Алексей встает и подходит к каждому члену группы.) 1-й психотерапевт: Скажи: меня зовут Алеша. Алексей: Меня зовут Алеша. (Знакомится с Сашей, Машей, Маратом, Анной, Сергеем.) ^ Сколько тебе лет? Алексей: 16. 2-й психотерапевт: Как тебе сейчас? Алексей: Хорошо, замечательно. 2-й психотерапевт: Замечательно? Алексей: Да. ^ Скажи ребятам, всем, как тебя зовут. Ты можешь громко разговаривать. 1-й психотерапевт: Меня зовут Алексей, мне 16 лет. (Алексей громко повторяет это три раза.) ^ Изменился у Алексея голос? Все: Да, стал звучным. 2-й психотерапевт: Запишешь на магнитофон? 1-й психотерапевт: С техникой у тебя все в порядке... Алексей: Да. Происходит обмен чувствами среди участников группы. ^ Мне тоже мой записанный голос не понравился, но я не обращала внимания, так как знала, что у меня голос другой. Сергей: То же самое. Не обращаю никакого внимания. Федор: В 8 лет — дикие интонации на записи. Никто не удивился, и я не обращал внимания. ^ А если ты будешь молчать, у тебя голос пропадет, его нужно поддерживать. Давай, скажи ребятам одну фразу: «С сегодняшнего дня я — настоящий Алексей». (Алексей повторяет.) 1-й психотерапевт: И у меня красивый, бархатистый голос. (Алексей повторяет.) 1-й психотерапевт: Который я люблю. (Алексей повторяет.) 1-й психотерапевт: Он уникальный и неповторимый. (Алексей повторяет.) 1-й психотерапевт: Я буду им пользоваться и поддерживать. (Алексей повторяет.) 1-й психотерапевт: И поддерживать. (Алексей повторяет.) 2-й психотерапевт: Скажи всем ребятам, что тебе нравится твой голос и ты будешь его поддерживать. Алексей: Я буду поддерживать свой голос. 1-й психотерапевт: Хорошо. (У Алеши расправились плечи, лицо засияло.) Окончание занятия. После окончания групповой психотерапии проведен один сеанс семейной психотерапии. На занятие пришли отец Алексея Александр, мать Лена, сам юноша. Сессию проводят два психотерапевта — Сергей и Светлана. Рассаживание: мать села в большое кресло в центре комнаты, справа от нее, на стуле, — Алексей, слева — отец. Психотерапевты сели напротив. Приводим стенограмму сеанса. Сергей: С чем будем работать? Лена: С конфликтными отношениями детей в семье. ^ Сергей: Какие особенности семьи могут поддерживать конфликт? Лена: Мы редко вместе собираемся. Отца видим только в выходной. Алексей: Мама не любит ездить на дачу. Александр: У нас мало неформальных контактов и разность во взглядах с женой. Работа отнимает все. Сергей: Не является ли работа способом уменьшить контакты? Александр: Да. У нас разные взгляды. Мы давно врозь, изолированы друг от друга. Алексей: Я привык к изоляции. Светлана: Итак, семья, возможно, гибнет. Не исключено, что Алексей спасает семью. Пока есть конфликт, семья живет? (Пауза.) Сергей: Как выйти из «патовой» ситуации? Алексей: Маме — смириться, с дачей, папе — не заставлять ее там работать и приходить раньше домой, ну хоть в 7 часов. Сергей: Вы часто вместе обедаете? Александр: Лене не нравится, как я держу ложку. А мне — когда она разрешает кошке лазить по столу. Сергей: Вам как юристу, вероятно, знакомо понятие «контракт». Можно заключить его с женой. Светлана: Вообще-то надо выяснить, что за этим стоит. (Лена напрягается, встает из кресла и уходит без слов. Мужчины молчат. Пауза.) Светлана: По-видимому, мама расширяет свою территорию тем, что пускает кошку по столу. Вероятно, у нее есть какой-то дискомфорт? Алексей я Александр: Да... (пауза) (Психотерапевты обращают внимание на отсутствие Лены. Алексей делает предположение, что она вернется. Пауза. Лена не возвращается) Александр: Посмотри, Алексей, что с мамой. Алексей (возвращается): Она взяла пальто и ушла. Ей легче переживать одной. Александр: У нее и на работе есть недопонимание. Сергей: Где она работает? Алексей: В яслях. Животные у нее на первом месте. Сергей: Что будем дальше делать? Обсудим отношения между мужчинами в семье или остановим занятие?- Александр: Мы остаемся. (Светлана разворачивает кресла отца и сына напротив и предлагает поговорить, что их волнует в отношениях.) Александр: Ты никогда не советуешься, держишь эмоции в себе. Я никогда не знаю, что с тобой происходит. Светлана (обращаясь к юноше): Отец переживает по поводу того, что происходит с тобой, хотел бы быть ближе к тебе. Хочет поддержать тебя, но не знает, как. Алексей: Мне не сложно держать эмоции... Мне очень тяжело в семье. Светлана: Алексей вам говорит, что ему тяжело, когда вас нет рядом. (Отец замолкает, с трудом сдерживая слезы, подходит к окну. Алексей продолжает сидеть.) Сергей: Что с тобой происходит? Алексей: На уровне груди что-то есть. Светлана: Опиши это (сжимает, больно, грустно). Алексей: Мне грустно. Светлана: Что бы ты хотел сделать? Алексей: Я не знаю. Светлана: Ты хотел бы поддержать отца? Алексей: Не знаю, как. Сергей: Ты можешь подойти и встать рядом. (Алексей подходит к отцу, встает рядом. Сергей подходит к ним обоим и кладет руки на плечи. Пауза.) Александр: Мне тоже грустно (возвращается). Светлана: Чем вы похожи друг на друга? Александр: Целеустремленностью и умением прощать. Алексей: Да. Светлана: Это мужские качества? Алексей: Да. Сергей: Какие еще мужские качества вас привлекают? Алексеи: Независимость, умение зарабатывать. Александр: Мыслить. Светлана: А любить? Алексей: Мужчинам чувства не нужны. Сергей: Это похоже на робота с нечеловеческим голосом? (Отец и Алексей смеются.) Сергей: Как вы себя чувствуете? Алексей: Мне легко. Есть желание вместе поговорить. Александр: Мне тоже. Я предложу жене придти вместе без Алексея или одной, как она выберет. Окончание сеанса. Катамнез, проведенный через два года, показал эффективность интегративного вмешательства. Клинической симптоматики не выявлено. Юноша считает себя вполне адаптированным. Алеша успешно учится на физико-математическом факультете университета, имеет одного друга по интересам. В семьях подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживались партнерские отношения. + ^ Оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов следует заострить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Все это необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы. После окончания работы группы проводится повторная встреча с родителями, на которой подводятся итоги, исследуются возможности дальнейшей работы со всеми членами семьи для создания партнерских отношений между родителями и детьми. При желании родители включаются в тренинг родительской компетентности, в группу личностного роста, в семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживались партнерские отношения. 15 ^ Оценка эффективности любых психотерапевтических мероприятий, проводимых с детьми и подростками, должна осуществляться уже при постановке диагноза и личных целей клиента. Как считает ^ (1983), диагноз всегда должен иметь в виду сложную структуру личности. Диагноз неразрывно связан с прогнозом. Содержание прогноза и диагноза совпадает, но прогноз строится на умении настолько понять «внутреннюю" логику самодвижения процесса развития, что на основе прошлого и настоящего намечает путь развития». Высший уровень — типологический диагноз, заключающийся в определении места и значения полученных данных в целостной динамической картине личности. Уже на первом приеме подростка можно думать о сомнительном прогнозе или возможном рецидиве в том случае, когда у направленного за психотерапевтической помощью клиента (подростки, имеющие эмоциональные и поведенческие расстройства, редко обращаются самостоятельно) имело место выраженное сочетание биологических (например, резидуально-органическое поражение ЦНС), психологических (высокая степень неуверенности в себе, снижение показателей копинг-поведения, искаженный образ «Я») и социальных (девиации семейного воспитания, нарушения границ между подсистемами) факторов. Низкая мотивация ребенка и семьи к изменениям — также плохой прогностический фактор. Катамнестический метод является на сегодняшний день ведущим в оценке эффективности психотерапии у подростков. Следующее наблюдение свидетельствует о том, как изолированный биологический подход с акцентом на фармакотерапию привел к неполной диагностике и затянул выздоровление подростка. Комплексное биопсихосоциальное вмешательство способствовало бы более быстрой адаптации подростка. <=> Учебный пример № 27. ^ Причина обращения за психологической помощью в 17 лет — появление жалоб «личностного характера»; неуверенность в себе, «отстраненность» от общества. Направлен врачом-психиатром на консультацию к психотерапевту с рекомендацией о включении юноши в групповую психотерапию. ^ Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Родился от второй беременности, протекавшей с токсикозом, роды — в срок. Психомоторное развитие — с задержкой: ходить начал с 1,5 лет, фразовая речь — к 3 годам. Страдал от рождения эксудативным диатезом. До года часто болел простудными заболеваниями с приступами астматоидного бронхита и ложного крупа. Перенес ветрянку, краснуху, дважды — скарлатину. В 9 месяцев перенес закрытую черепно-мозговую травму с потерей сознания. Посещал детские дошкольные учреждения, адаптировался удовлетворительно, был в меру общителен. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Увлекался:, лепкой и рисованием. Вместе с другом придумал «новую космическую страну», при этом говорил: «Не хочу жить реальной жизнью, лучше — космической». Отношения с ребятами в классе были формальными. Закончил 11 классов школы и поступил в университет на физико-математический факультет. ^ Впервые мать мальчика обратилась в 1991 году с жалобами на головные боли у сына, быструю утомляемость, трудности сосредоточения внимания, резкую смену настроения, ночное недержание мочи. Консультирован психиатром. Диагноз: резидуально-органическое поражение ЦНС смешанной этиологии, астено-невротический синдром. ^ синдром вегетативной дистонии с пароксизмальными и вестибулярными нарушениями в структуре вертебробазилллярной н едостаточ ности. При первичном психологическом обследовании в 1991 году выявлено снижение концентрации внимания и объема памяти. Повторное психологическое обследование в 1993 году определило состояние внимания и умственной работоспособности удовлетворительными. Получал медикаментозную терапию: финлепсин — 100 мг утром, 200 мг — на ночь, пикамилон — одна таблетка два раза в день, танакан — одна таблетка днем. Длительное время на ЭЭГ определялся очаг пароксизмальнои активности в затылочно-теменно-средневисочной области. С годами нарастала пароксизмальность как ствола мозга, так и первичного очага (вероятнее всего, в затылочной области правой ге-мисферы). # Биологическая терапия способствовала положительной динамике лечения: уменьшились головные боли, улучшилась концентрация внимания, выровнялось настроение. Ночной энурез носил, однако, относительно стойкий характер. С 1994 года по 1996 год к психиатру не обращался, наблюдался у невропатолога в поликлинике по месту жительства. На консультации у психотерапевта предъявил жалобы: неуверенность в себе, «жизнь по правилам», «закомплексованность» в общении, «борьба субличностей между «Взрослым» и «Ребенком» (накануне прочитал книгу Э. Берна, поэтому так высказался). Родители в настоящее время — в разводе. Проживает с матерью и старшей сестрой в возрасте 20 лет, в двухкомнатной квартире. (Мать спит в одной комнате, они с сестрой — в другой). У отца Михаила — новая семья. Свою цель в прохождении психотерапии сформулировал следующим образом: «стать более раскованным». Включен в психотерапевтическую группу старших подростков. 1-й день занятий. Сформулировал свою проблему следующим образом: «Хочу разобраться в себе и улучшить отношения с другими». Работал в паре и давал интервью Володе. В играх.на сплочение старался не вступать в невербальный контакт. В проективной ассоциативной игре «Магазин старых игрушек» из набора игрушек выбрал оправу от кукольных очков: «Я побитая, поцарапанная оправа, которую забыл рассеянный хозяин. Подобрала и принесла меня сюда уборщица. Может быть, меня вымоют и стекла вставят». В игре «Ассоциации» образы, связанные с Мишей, у других участников группы были следующие: крыса, тополь, металлическая блузка (кольчуга?), лифт, кофейник, серый, органайзер. Когда парень был сам водящим, у него возникли трудности в задавании вопросов, стремился обойти «глупые» и «простые». («Шерлок Холмс из меня не получился».) В проективном психодраматическом этюде «Море» испытывал трудности в выборе персонажа: «Яхта, дельфин, морской котик... Не выбрать, сомневаюсь, но буду яхтой». Во время проигрывания ролей ходил по периферии «сцены», в контакт с другими участниками группы не вступал. После игры сказал, что выбор его был правильным: «Я одинокая, независимая, гордая, яхта». На 2-й день поставил психодраму об отношениях с приятелями. Тема была сформулирована следующим образом: «Принижение кого-то с целью самоутверждения». В ходе ролевого воспроизведения эпизода разговора с приятелями вышел на отношения с авторитетами, проявляя зависимость =от их мнения. Признал вер-бально чувства злости и ненависти к ним, но невербально на них не отреагировал. Демонстрировал модель поведения по типу компенсации: «Доказать всем, что я — лучше, самый умный». В фазе обмена чувствами (шеринг) некоторые подростки сообщили, что эта тема им была близка, поделились наблюдением о невозможности быть лучше всех во всех областях. В конце дня Михаил стал более открытым, смеялся, меньше задумывался над ответами. Смог сказать ребятам: «Я глупый» — и совершить нелепый поступок (развязал шнурки Сергею). Ребята отметили схожесть многих его переживаний с их собственными, указали на уменьшение дистанции между ними и Мишей. 3-й день. В упражнении «контакт руками» работал в паре со Светой (участница группы с нервной анорексией), испытывал трудности в описании невербального контакта. После работы Ильи (тема «садизм в школе») отметил в обсуждении схожесть со своими проблемами, вновь вернулся к собственной проблеме авторитетов. Предлагал ставить «садистов» в необычное, смешное положение. После постановки психодрамы Оксаны («семейные взаимоотношения») при обсуждении чувств сказал: «Очень много переживаний, особенно затрагивающих отношения с отцом. Он оставил нас с матерью, хотя и помогает. Не знаю, как себя с ним вести». Психотерапевт: Можно ли сформулировать твою проблему следующим образом: имею я право любить папу, если он оставил маму? Михаил: Не знаю. Тяжело об этом говорить... В психодраме, центрированной на тему: «Что хорошего и что трудного в том, что я — мужчина (женщина)», сказал: «Мне легче сказать, каким должен быть мужчина: сильным, уметь защищать, обладать силой воли, быть гарантом спокойствия и безопасности, чтобы было за что уважать. Я к этому стремлюсь, хоть и трудно». 4-й день. Стал более внимателен к членам группы. После работы Светы («проблема знакомства»), сообщил: «Я не знакомлюсь, так как не доверяю, боюсь и -не питаюсь». 5-й день. После работы Жени («не дает сдачи обидчикам, не защищается») высказался: «Было что-то похожее, но прошло. Рано приходилось защищать не только себя, но и давать сдачи». Случайно после перерыва сел в красное кресло («горячий стул»). На вопрос, хочет ли он работать, не ответил, стал развивать тему «проблема отношений с отцом, который оставил семью два года назад»: «Я узнал первым, что отец живет в другой семье, и об этом мне пришлось рассказать матери. Я ненавижу ту женщину, секретаршу. Из-за нее отец ушел. Глупа, умеет только готовить, убирать, стирать. Делает вид, что хорошо ко мне относится». Психотерапевт: Какая — твоя мать? Михаил: Умная, образованная (говорит об этом, закрывая рот руками). Мать меня понимает, но при ней я не чувствую дом своим. Мать обижена, но благодарна отцу за материальную помощь. Я «перебежчик» между матерью и отцом. Он приезжает — у меня к нему неприязнь, он у нас дома пьет. В ходе психодрамы, условно названной «Перебежчик», после «смены ролей» сообщил, что понял отца и свою роль; «Я — орудие в руках матери. Обязательно поговорю с отцом». Понравилась подсказка участников группы встретиться с ним на нейтральной территории. Из «обратных связей» подростков частично принял возможность контакта с новой семьей отца. В последний день работы психотерапевтической группы обращали на себя внимание более открытые отношения Михаила с ребятами, невербальное поведение стало более свободным. В мечтах о будущем размышлял о смене специальности программиста на психолога. Принес фотоаппарат и с удовольствием фотографировал ребят и психотерапевтов. Через неделю после окончания работы группы сам позвонил и договорился об индивидуальной встрече. Сообщил, что произошел разговор с отцом: «Он плакал. В результате стали ближе друг к другу». К новой жене отца пока не удалось преодолеть негативного отношения. Клиент осознал, что это не он потерял отца, а мать потеряла мужа. Проблема, над которой он хотел поработать в следующий раз, сформулирована следующим образом: пять лет назад появились перепады настроения, особенно «спад» наблюдался после походов, когда возвращался домой. При проведении функционального поведенческого анализа выяснилось, какие стимулы «запускают» падение настроения. Выявлены автоматические мысли следующего характера: «Как жалко, что занятия кончатся!» Им сопутствовали эмоции и образы, описанные клиентом как «страх ребенка, потерявшего власть». Так как юноша перед работой психотерапевтической группы прочитал книгу Э. Берна «Игры, в которые играют люди», занятие было построено с использованием понятий транс-актного анализа. «Родитель не дает Ребенку полной свободы. В процентном отношении на «Родителя» и «Взрослого» отводится 70 процентов (границы между ними четко не разделены), «Ребенку» — 20—25. Реестр правил у «Родителя»: хорошо себя вести, не пить, не курить, быть сдержанным, поменьше высказывать свои мнения, сохранять хорошую репутацию. «Ребенок» проявляется в полной мере только на «пиках» подъема настроения, в остальном «детская часть» подавлена. Своего «Взрослого» охарактеризовал следующим образом: «Серьезность, солидность, ум, знания, компетентность» (с точки зрения трансактного анализа это — «зара- жение Взрослого Родителем»). Сфера контактов не была упомянута, речь не шла и об ответственности. При невербальной демонстрации, как «Родитель зажимает ребенка», согнулся в «эмбриональной позе». На вопрос психотерапевта, не напоминает ли это «эмбриончика», сказал, что напоминает. Поздно начал ходить, говорить — это было удобно для матери. Вспомнил эпизод шалости, когда он и его двоюродная сестра спрятали сигареты дяди, чтобы тот не курил и не вредил здоровью, за что были подвергнуты «разборке» (деталей не помнит, но осталось ощущение, что сделал тогда очень плохо). "Был произведен эксперимент, в ходе которого «Взрослый» пытался отодвинуть «Родителя» и временно дать «ребенку» свободу. Стал весь мокрый от пота, озвучил свои вегетативные реакции следующим образом: «Родитель» сопротивлялся, внутри что-то шептало «нельзя», тем не менее, к концу сеанса сообщил, что стало легче несмотря на то, что пришел на занятие «в упадке»: трудно было двигаться, говорить. Мать была приглашена на сеанс семейной психотерапии. Была удивлена, что Миша так много переживает внутри себя. (Метафора «партизан», «разведчик», в которой отразилась проблема юноши во время прохождения им групповой психотерапии, исследовалась в контексте семейных отношений и правил). Отвечая на вопрос об источнике схем и правил в семье, мать призналась, что в течение 10 лет поддерживала.имидж «благополучной семьи», пытаясь сохранить детям отца. Супружеские (интимные) отношения с мужем нарушились после его первой (?) измены. Согласилась, что у членов семьи слабые собственные границы и необходимо менять стиль общения со взрослыми детьми. (Выполнила впоследствии все предписания психотерапевта.) С юно'шей проводилась поддерживающая психотерапия с периодичностью одно занятие в месяц (4 занятия). Летом 1999 отметил свое восемнадцатилетие на пароходе, совершая путешествие на Валаам. В рейсе был вместе с девушкой с I курса из его университета. Катамнез — через два года: жалоб на физическое здоровье нет. Успешно учится в университете. Продолжает самостоятельно работать над своим личностным ростом. Пока не разработаны четкие научные критерии эффективности психотерапии подростков, последняя определя- ется в параметрах достижения поставленных личных целей и качественных изменений в поведении подростка в социальных ситуациях, в группе ровесников, в семье, в школе, в повышении уверенности в себе, в усилении копинг-поведения взамен психологической защиты, устранении искажений образа «Я». Постоянный анализ достижений является неотъемлемой частью краткосрочной психотерапии. Если бы в начале психотерапии у Михаила был составлен профиль модальностей, психолог мог бы оценивать прогресс в решении каждой проблемы в рамках каждого из семи измерений BASIC I.D. Например, в катамнезе*нашего клиента были получены следующие результаты; в поведении — улучшение контактов с ровесниками; в эмоциональной сфере — уменьшение тревоги, чувства вины; в ощущениях — отсутствие телесных жалоб; в образной сфере — улучшение образа самого себя; в когнитивной сфере — уменьшение выраженности иррациональных установок, повышение самооценки; в межличностной сфере — установление партнерских отношений с матерью, принятие образа «реального» отца. Клиент перестал принимать лекарства. Экспериментально-психологические методы, использованные в начале и при завершении психотерапии, тоже могут представлять интерес в плане динамики некоторых психологических составляющих. ^ Психотерапевт, вне зависимости от того, в каком направлении он работает, обязан информировать подростка об имеющемся у него выборе. Будет ошибкой сказать, например: «Я практикую психоанализ, и, если хочешь попробовать, приходи в понедельник». Вместо этого лучше предложить следующее: «Ес- ли ты хочешь работать над проблемой отношений с родителями, я бы рекомендовал начать с групповой психотерапии. Но если окажется, что некоторые глубинные особенности твоего характера продолжают мешать, можно подумать о длительной индивидуальной психотерапии...» Психотерапевтическое ведение подростков требует не только знаний, но и терпения. Предложенные в учебном пособии приемы психотерапии не служат упрощением приемов, применяемых к взрослым клиентам. Целевая установка психотерапии — преодоление «инфантильного»0 восприятия мира, повышение самооценки и уверенности в себе. Индивидуальные занятия с каждым подростком направлены не только на исследование «поведения-мишени» , но и на формирование мотивации к более глубокой работе над проблемой. Они позволили преодолеть сопротивление, ослабить психологическую защиту. После индивидуальной психотерапии большинство подростков включалось в краткосрочную психотерапевтическую группу. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устранялись в результате наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе. Модель краткосрочной групповой психотерапии относится к директивным, структурированным методам, интегрирующим приемы когнитивно-поведенческой, гештальт-терапии, клинических ролевых игр. Групповая психотерапия может выступать самостоятельным методом психотерапии или являться этапом интегративного вмешательства относительно подростков, имеющих выраженные отклонения в эмоциональной и поведенческой сфере. Она также может служить одной из стадий семейной психотера- пии, так как подростки чаще выбирают для проигрывания в группе и раскрытия различные семейные конфликты. Психотерапевтическая работа с подростками представляет собой сложный вид профессиональной деятельности, требующей от специалиста знаний и умений в области клинико-психологической диагностики, индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, холистического (системного) мышления. Сам же психолог или психотерапевт избежит «сгорания», если будет всерьез принимать во внимание свои собственные потребности, обладать высоким самоуважением. Техники и приемы, используемые психотерапевтом, — это психотерапевтические вмешательства (интервенции), поэтому нельзя забывать старую истину, что действие рождает противодействие, т. е. всегда существует реальность разрушительного влияния психотерапии на самого психотерапевта. В психотерапии, как ни в одной другой области, велика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супер-визия сеансов психотерапии, поддержка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие. Комментарий специалиста. Супервизия (от supervidere — обозревать сверху) — это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, социальной работы и др. в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практиче- ских занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения (переносы и контрпереносы), не может быть освоена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. В определенной степени супервизия параллельна психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать самое важное на приеме у специалиста, супервизия позволяет психологу (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии. Преподаватель обяЗан подготовить и провести супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд вопросов учащемуся по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения; сталкивался ли он ранее с супервизор-ской консультацией и оправдала ли она его надежды; как он сам Уценивает свои профессиональные качества психотерапевта; проходил ли он сам курс индивидуальной или групповой психотерапии. Информация об учащихся в начале цикла обучения помогает супервизору сориентироваться и выбрать форму и вариант проведения супервизии. Супервизорские занятия вносятся в расписание, и учащиеся заранее знают, кто из них будет участвовать в той или иной форме супервизии. Предварительная подготовка психотерапевта к процессу супервизии заключается в фиксации необходимых фрагментов практической работы с пациентом (пациентами): от интервью и формулирования диагноза, выделения психологических мишеней и заключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов психотерапевтического вмешательства до выполнения собственно психотерапевтических методов и подведения итогов работы. Кроме того, супервизи-руемый должен уметь обосновывать медицинский диагноз (психологический диагноз), иметь представление о многоосевой диагностике, а также аргументировать выбранные им стратегию и тактику психотерапевтической помощи. При супервизии случаев семейной психотерапии обращается внимание на следующие моменты: модель работы с семьей, качество присоединения и контакта с каждым членом семьи; концепция стратегии вмешательства; соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии; обоснование выбора «мишени» для текущей работы; выбор тактики, стиля и приемов работы; качество выполнения избранной техники работы; умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиций системного подхода; эффективность работы; ошибки и трудности в проведении семейной сессии. Преподаватель-супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, моделях внутри психического и межличностного функционирования, т. е. ему проще систематизировать поток поступающей информации. Передача супервизорских гипотез и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления, — важная и сложная педагогическая задача. Сотрудничество супервизора и психолога в изучении пациента — творческий процесс, который, проходя в групповой форме, имеет свои положительные и отрицательные стороны. К отрицательным сторонам следует отнести необходимость раскрытия своих неудач перед группой, а это при недостаточном эмпатическом потенциале преподавателя может усилить нар-циссическую ранимость учащегося. С другой стороны, понимание и поддержка коллег, педагогическая ориентация супервизорского процесса имеют шанс смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить психотерапевту, а также помогают избавиться от негативных переживаний, возникших в результате работы с пациентами. Атмосфера доверия в процессе обучения должна позволять психологу открыто размышлять, высказывать предположения, задавать любые вопросы независимо от степени их важности и обсуждать свои переживания в той мере, в какой супервизируемый считает нужным, не испытывая страха перед критикой и самораскрытием. Возможность появления -у супервизируемого чувства вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на его чувства реагирует преподаватель. Для начинающего психотерапевта угрозу позитивной самооценке создают, в частности, отсутствие опыта, неосведомленность и некомпетентность в некоторых вопросах. Даже опытный психотерапевт не огражден от таких проблем, поскольку задачи психотерапии характеризуются своей неоднозначностью и неопределенностью, и их достижение зависит от личности пациента, его мотивации на работу, а не от тех целей, которые поставил перед собой психотерапевт. Самооценку учащегося можно поддерживать путем проявления неподдельного интереса к его опыту, признания его компетентности, подчерки- вания его ресурсов, выражения похвалы его достижениям, поощрения его стремления к профессиональному росту, особенно в моменты сомнений и разочарований. Контекст обучения на цикле способствует созданию познавательных и дидактических средств, обеспечивающих интеллектуальную защиту, которая помогает слушателю преодолеть негативные переживания. Необходимо обращать внимание и на следующие моменты работы супервизируемого: умение распределять время (сколько времени затрачивается на вопросы, з сколько — на ответы клиента), интеллектуальную или экспериментальную ориентацию, использование приемов активного слушания, конфронтацию, глубину контакта, уровень вербальной активности, стиль контакта (доминанта психотерапевта, доминанта клиента или партнерский диалог), уровень комфорта, уровень напряжения, соответствие направлению психотерапии использованных приемов. Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. В начале любой групповой супервизии преподавателю следует напомнить, что супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения его личной жизни. Супервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психотерапии, преподаватель становится психотерапевтом, стажер — клиентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно повредить и свести на нет все ценности предшествующего контакта. Поэтому супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психо- терапевта, а не в опытного клиента. Если учащийся нуждается в психотерапии, то ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Вполне понятно, что положительный эффект супервизии зависит от удовлетворения потребности учащегося в поддержке преподавателя и группы, в уважении и обучении. Супервизор должен исходить из позитивного намерения способствовать личностному росту другого человека, а не удовлетворению своих амбиций. Если каких-то элементов недостает, супервизия может быть «сорвана», а у учащегося возникнут негативные переживания. Во время супервизор с ких наблюдений были ранжированы и объяснены некоторые трудности и неудачи при работе с подростками следующими обстоятельствами: • ограничение свободы выбора клиента в принятии решений (мотивы психотерапевта начать психотерапию с подростком превышали мотивы клиента); • нечеткое формулирование запроса со стороны клиента; • отсутствие разделения ответственности между психотерапевтом и клиентом за поставленные задачи; • неправильная интерпретация клиентом информации о целях и характере психотерапии; • низкая готовность семьи и подростка к изменениям; желание семьи сохранить прежние стереотипы в области воспитания; не учтена «вторичная выгода» симптома во время психотерапии; • несоответствие психотерапии ресурсам клиента (темпу, клинической картине); • низкая мотивация на изменения (эгосинтонная направленность расстройства); не раскрыто табу на опреде- ленные темы при проведении психотерапии, о чем свидетельствует следующее наблюдение. ■=> Учебный пример № 28. ^ Прошел пять сеансов индивидуальной психотерапий и лечение в краткосрочной психотерапевтической группе по поводу невроза навязчивых состояний, ведущей симптоматикой которого было частое навязчивое мытье рук. В группе до последнего дня принимал пассивное участие. В психодраме был вскрыт дисфункциональный семейный контекст, поддерживающий его симптоматику, однако времени на проработку внутрисемейного конфликта не хватило. Попытка проведения семейной психотерапии после окончания работы оказалась безуспешной из-за культуральных особенностей семьи (родители приехали из маленького города, придерживаются мусульманского вероисповедания). Ремиссия заболевания была неполной, через три месяца вновь возник рецидив. Повторное включение подростка в психотерапевтическую группу по его желанию, где он был менее скован, активно участвовал в ее работе, позволило выйти на причины возникновения его симптомов: скрытая агрессия на мать и табу на ее проявление, втягивание подростка в супружеский конфликт, запреты на выражение эмоциональности («Мужчины не должны быть- чувствительны»). Проработка этих проблем с помощью клинических ролевых игр способствовала эмоциональному отреагированию, повышению уверенности в себе и самооценки, стойкой нивелировки симптоматики в течение года последующего наблюдения. Если раньше психотерапия с подростками ставила своей основной задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение клиента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и его окружения. Иными словами, произошло смещение с патогенетического подхода на саногенетиче-ский подход. Психотерапевт, работающий с подростками, должен сочетать качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от подростка, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы. Особое внимание уделяется взаимодействию между семейными подсистемами, микро- и макросистемой. Тщательное проведение функционального анализа проблем и симптомов позволяет наметить оптимальный план психотерапевических мероприятий. В роли консультанта психотерапевт не знает заранее всех ответов на вопросы, но предлагает идеи, представляющие интерес для развивающейся личности. Психотерапевт-консультант создает экспериментальные поведенческие ситуации для выявления причин эмоциональных и поведенческих отклонений у подростка. Важно не прямо сказать подростку, что делать, а помочь ему найти собственное решение. Как консультант-партнер психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами вдет по принципам «проблем-разрешаю-щего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Как учитель психотерапевт обучает ребенка навыкам самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший учитель помогает найти ресурсы подростка, уменьшить негативное восприятие ситуации, усиливает копинг-стратегии. «Активное слушание» своего клиента помогает психотерапевту найти ключ к его внутренним проблемам. Для тех клиентов, у которых при обращении обнаружены развернутые признаки эмоциональных и поведенческих расстройств, краткосрочная психотерапия в любой форме не может быстро решить проблемы и служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения клиентов-подростков к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологических защит, следует предоставлять им возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовывать группу поддержки, рекомендовать долгосрочную индивидуальную или семейную психотерапию. ЛИТЕРАТУРА Алешина Ю. Е. Семейное и индивидуальное психологическое консультирование. — М.: Консорциум «Социальное здоровье России», 1994. Белогуров С. Б. Наркотики и наркомании. — СПб.: Университетская книга, 1999. ^ (сост.) Многовекторный клинический анализ токсикомании, наркоманий и наркотизма у подростков: Методические рекомендацииэдля врачей-интернов, психиатров, наркологов. — Ставрополь: Изд-во СГМИ, 1992. ^ Психологическая методика «подростки о родителях и ее практическое применение. — М.: Фолиум, 1995. Винокур В. А., Кремлева О. В., Кулаков С. А., Токарев Н. А., Токарева Л. А., Эйдемиллер Э. Г. Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми: Учебное пособие. — СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998. Гингер С, Гингер А. Гештальт^терапия контакта. — СПб., 1999. Тиндикин В. Я. Лексикон малой психиатрии. — М., 1997. Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. Личностная патология. — М.: Триада-Х, 1999. Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков. - М., 1996. Исаев'Д. Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 1996. Каган В. Е. Практическая психология для психологов и врачей. - СПб., 1999. Келлерман П. Ф. Психодрама крупным планом: Анализ терапевтических механизмов / Пер. с англ. И. А. Лаврентьевой. — М.: Класс, 1998. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. — М.: Класс, 2000. Киппер Д. Клинические ролевые игры и психодрама. — М.: Класс, 1993. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. Копытин А. И. Основы арт-терапии. — СПб: Лань, 1999. Крайг Г. Психология развития. — СПб.: Питер, 2000. Кулаков С. А. Диагностика и психотерапия аддитивного поведения у подростков. — М.: Фолиум, 1998. Кулаков С. А. Личностно-ориентированная психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1997. Кулаков С. А., ЭйдемиллерЭ. Г. Супервизия как метод обучения и контроля за учебной деятельностью на цикле «Психология и психотерапия семьи» // Семейная психология и семейная терапия. 2000. № 2. С. 71-81. Лвйтц Г. Психодрама: теория и практика. Классическая психодрама Я. Л. Морено. — М., 1994. Яичко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. Изд. 2. — Л.: Медицина, 1985. Маданес К. Стратегическая семейная психотерапия / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999. Мак-Вилъямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — СПб.: Адис, 1994. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. — М., 1998. Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика: Практическое руководство для врачей и студентов.'2-е изд., перераб. и доп. — М.: ТОО Техлит; Медицина, 1997. Минухин С.,Фишман Ч. Техники семейной терапии / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998. Мясищев В. Н. Психология отношений. — М.; Воронеж, 1995. Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Питер, 2000. Обухов Я. Л. Символодрама и совремецный психоанализ: Сб. ст. — Харьков: Регион-информ, 1999. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. - М„ 1997. Практикум по гипнозу / Сост. А. И. Нахимовский. — СПб.: Изд-во Педиатрического института, 1992. Практическая психодиагностика: Методики и тесты: Учебное пособие / Сост. Д. Я. Райгородский. — Самара: Издательский дом «Бахрах-М», 2000. Программа тестовых заданий для сдачи экзамена на сертификат специалиста по психотерапии / Под ред. В. А. Ташлыкова. — СПб., 1998. Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера / Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карва-сарского. — СПб.: Питер Ком, 2000. Психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000. С. 257-283. Психотерапия детей и подростков / Пер. с нем. / Под ред. X. Ремшмидта. — М.: Мир, 2000. Пэпп П. Семейная терапия и ее парадоксы / Пер с англ. — М.: Класс, 1998. Семаго Н. Я., Семаго М. М. Проблемные дети // Основы диагностической и коррекционной работы психолога. — М.: АРКТИ, 2000. Смид Р. Групповая работа с детьми и подростками / Пер. с англ. — М.: Генезис, 1999. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под общ. ред. С. Ю. Циркина. — СПб.: Питер, 1999. Урсано Р., Зонненберг С, Лазар С. Психодинамическая психотерапия. — М., 1992 Федоров А. П. Когнитивная психотерапия. СПб.: ГИДУВ, 1991. Федоров А. П. Методы поведенческой психотерапии. Л.: ГИДУВ, 1987. Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. — М.: Педагогика-пресс, 1993. Холмс П. Внутренний мир снаружи // Теория объектных отношений и психодрама / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999. Черников А. В. Введение в семейную психотерапию. Интегра-тивная модель диагностики: Тематическое приложение к журналу «Семейная психология и семейная психотерапия». — М., 1998. Шерман Р., Фредман И. Структурированные техники семейной и супружеской терапии: Руководство / Пер с англ. — М.: Класс, 1997. it* Эйдемилпер Э. Г. Методы семейной диагностики и психотерапии: Методическое пособие. — М.; СПб.: Фолиум, 1996. Эйдемимер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб.: Питер, 1999. Юнг К. Аналитическая психология. — СПб., 1994. Ялов А. М. Краткосрочная позитивная психотерапия. — СПб., 1992. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. — СПб.: Питер, 2000. Barnes G. G. Family Therapy in Changing Times. — Tavistock, London, 1998. Ecker W. Personlichkeitstorungen // Verhaltens therapie: Techniken, Einzebverfahen und Behandlungsanleitungen / M. Linden, M. Hautzinger (Hrsg). — Berlin: Springer-Verlag, 1996. Lazarus A. A. Multimodale Therapieplanung (BASIC-ID) // Verhaltens therapie: Techniken, Einzebverfahen und Behandlungsanleitungen / M. Linden, M. Hautzinger (Hrsg). — Berlin: Springer-Verlag, 1996. Schmidt M. Kinder und jugendpsychiatrie: Kompendium fur Arzte, Psychologen, Sozial und Heilpadagogen. — Deutscher Arzte-Verlag Kolin, 1993. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 ^ Опросник жалоб ребенка (BFB-K, Hock К., Hess H., Schwarz E., 1978) возник на основе опросника жалоб для взрослых, апробирован и стандартизирован на более, чем 6000 детей. Он служит для проведения скрининговых исследований в условиях школы и в качестве медицинской документации в педиатрической практике. Опросник имеет две модификации: для дошкольников и для младших школьников. Он отличается экономичностью: время заполнения родителем составляет примерно десять минут, время подсчета — 5—9 минут. *> Для построения диагностических гипотез можно попросить родителей подчеркнуть одну—две ведущих жалобы. К группе риска по пограничным нервно-психическим расстройствам можно отнести ребенка, набравшего по диагностической методике суммарно свыше 12 жалоб. Значком * в тексте опросника указаны те жалобы, которые учитываются при подсчете. ^ Имя . Дата Возраст Пол Дорогие родители! Чтобы наиболее полно осуществить помощь вашему ребенку, врачу необходимо своевременно получить сведения об основных жалобах, а также о скрытых нарушениях. В связи с этим мы про- сим вас ответить на все вопросы и внимательно заполнить опросник. Соблюдение врачебной тайны гарантируется. Инструкция Перечеркните, пожалуйста, все подходящие ответы на вопросы, например: если ребенок жалуется на расстройства зрения, вы перечеркиваете кружок под ответом «Да»: Да Нет Расстройства зрения 0 О Если у ребенка нет расстройства зрения, зачеркните кружок под ответом «Нет»: Да Нет Расстройства зрения О 0 Текст опросника У моего ребенка отмечаются следующие жалобы: А. 1. Расстройства зрения 2. Прочие глазные болезни 3. Снижение слуха в 4. Заболевания уха 5. Частые насморки и дыхание ртом 6. Сенная лихорадка (поллиноз) 7. Частые носовые кровотечения 8. Увеличение шейных лимфоузлов 9. Боль в горле, покраснение зева, боль при глотании 10. Частые зубные боли 11. Скрежетание зубами В. 12. Одышка при нагрузке 13. Склонность к бронхитам * 14. Бронхиальная астма С. 15. Сердцебиение, боли в сердце 16. Головокружение, слабость * 17. Онемение рук или ног * 18. Склонность краснеть 19. Лихорадка D. * 20. Снижение аппетита 21. Тошнота, рвота * 22. Нарушения пищеварения * 23. Прожорливость, «волчий голод» * 24. Злоупотребление сладким 25. Повышенная жажда * 26. Сосание пальца * 27. Обгрызание ногтей и заусениц * 28. Ожирение или похудание 29. Боли, чувство тяжести в желудке * 30. Боли в животе, колотье в боку 31. Боли в правой подвздошной области 32. Желтуха * 33. Запоры 34. Жидкий или учащенный стул * 35. Недержание кала * 36. Задержка стула 37. Глисты Е. ф * 38. Затруднение мочеиспускания, мочеиспускание каплями * 39. Ночное или дневное недержание мочи 40. Боли при мочеиспускании 41. Сужение крайней плоти 42. Неопущение яичка 43. Расстройства месячных * 44. Игра с половыми органами * 45. Другие сексуальные нарушения 46. Бели, выделения F. * 47. Мигание, тики, подергивание плеч * 48. Дрожание рук, писчий спазм 49. Нарушение походки, пошатывание 50. Боли в конечностях * 51. Подергивание головой и верхней частью туловища 52. Судороги * 53. Нарушения осанки * 54. Леворукость * 55. Выдергивание волос G. 56. Повышенная чувствительность кожи 57. Сыпи, экзема, частая ранимость кожи 58. Зуд 59. Фурункулы, прыщи * 89. Воровство, обман * 90. Прогулы в школе 91. Имеются ли расстройства, не включенные в анкету? Если имеются, то — какие? Бланк ответов опросника жалоб ребенка BFB-K н. * 60. Истощаемость, утомляемость 61. Головная боль * 62. Нарушения сна * 63. Вскрикивания so сне 64. Склонность к частым заболеваниям * 65. Раздражительность, вспыльчивость * 66. Заикание, другие расстройства речи * 67. Остановки речи, страх говорить, немота * 68. Снохождение * 69. Беспокойство, непоседливость, несдержанность * 70. Чувство малоценности, неуверенность в себе * 71. Трудности контакта с детьми, взрослыми * 72. Депрессивное настроение, плаксивость * 73. Высказывания о желании собственной смерти * 74. Пугливость * 75. Страх темноты * 76. Страх воды, животных и др.. * 77. Страх школы, ответа у доски * 78. Отказ ходить в школу * 79. Забывчивость, трудность сосредоточения * 80. Склонность к бесплодным мечтаниям * 81. Нарушение правил при играх со сверстниками * 82. «Умственная жвачка» * 83. Педантичность, фанатичная приверженность к чистоте * 84. Чудаковатость, любовь к одиночеству * 85. Упрямство, непослушание * 86. Шутовство, кривляние * 87. Трудности в соблюдении дисциплины * 88. Мошенничество, лживость
|
||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям