К 90 На приеме у психолога подросток: Пособие для практических психологов. Спб.: Изд-во ргпу им. А. И. Герцена; Издательство «союз», 200! [Серия «Практиче
|
|
Скачать 3.72 Mb.
|
|
11 ^ Поведенческие и когнитивные приемы Каждый психотерапевт, работающий в интегративной модели, использует свои излюбленные приемы и технику. Остановимся на наиболее распространенных приемах, хорошо зарекомендовавших себя у российских подростков. > ^ усиливающие или ослабляющие проблемное поведение, см. в табл. 8 и 9. Таблица 8 Методы редукции поведения
Таблица 9 Методы, усиливающие поведение
> Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, клиент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несовместимы, они не могут возникать одновременно, и один уступит дорогу другому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Волъпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов. Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широкое распространение поведенческой психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое поведение чаще всего определяется тревогрй. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям человека в реальности. Вооображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и то же время действуют противоположные стимулы, например, гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический рефлекс. Эмоционально-стрессовыми методами работы с фобиями являются следующие поведенческие техники: наводнение, . имплозия, парадоксальная интенция, методика вызывания гнева. В настоящее время они употребляются редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы. Так, например, при использовании техники наводнения существует такая последовательность шагов: установление контакта и цели терапии, обоснование принципов терапии, ознакомление со скрытыми уходами При тренинге, погружение в реальную ситуацию, повторные погружения в реальную ситуацию в соответствии с программой, закрепление позитивных стереотипов поведения. ^ Психолог воспроизводит с клиентами альтернативные способы поведения в определенных ситуациях. Работу можно записать на аудио- или видеомагнитофоны, дома рекомендуется прослушать или просмотреть запись еще раз. Закрепить на практике приобретенные навыки в реальных ситуациях. > Моделирование. Этот прием используется в поведенческой психотерапии с 50-х годов и заключается в предоставлении клиенту фигуры,'модели, которая отсутствует в его поведенческом репертуаре. Модель может помочь проявить новое поведение на психотерапевтическом занятии (например, после просмотра фильма) и дает клиенту возможность научиться поведению, которого ему недостает. Репетируя поведение, можно спросить другого человека, что он чувствует по поводу поведения его клиента. Этот аспект моделирования отражает поведенческую функцию приобретения. Моделирование помогает клиенту распознавать, где и как можно применять новые способы поведения (поведенческая функция различения и облегчения). Следующей особенностью моделирования является способность уменьшать тревогу и страх и в конечном результате — повышать уверенность (дезингибиторная функция). Например, тревожные клиенты очень боятся воспроизвести определенные виды поведения (позвонить в какое-нибудь учреждение по телефону). Моделирование помогает им поупражняться в таком поведении в менее стрессовой обстановке и с поддержкой психотерапевта. В последние годы для целей моделирования стали использоваться клинические ролевые игры. ^ Отсутствие или присутствие определенных стимулов определяет частоту, с которой встречается данный вид поведения у клиента. Учащимся, которые стараются улучшить результаты в учебе, рекомендуется устранить со своего рабочего стола отвлекающие стимулы и сидеть за ним только во время выполнения учебных заданий. > ^ Психолог на фоне предварительно проведенной релаксации постепенно погружает клиента в вызывающие страх ситуации. Для преодоления избегающего поведения можно использовать многие дополнительные методы, такие как репетиция цели или развитие копинг-воображения. Применение метода редукции поведения — систематической десенситизации — в рамках индивидуальной психотерапии, где прогрессивная мышечная релаксация была первым элементом лечения, демонстрирует следующее наблюдение. -■ с> ^ № 11. Миша К., 13 лет. Обратилась мать с жалобами на перепады настроения у сына, страх посещения школы, «пачкание штанишек». Наследственность отягощена алкоголизмом по линии матери, психопатическими чертами характера по линии отца (дед умер от пневмонии, когда мальчику было 11 лет); бабушка и отец мальчика заикались; отец до 22 лет состоял на учете в психоневрологическом диспансере в связи с эпилепсией; по характеру требовательный, аккуратный, тревожный, контролирующий, работает часовщиком. Родители матери и отца были против их брака. Сначала молодожены жили со свекровью, которая работала воспитателем в дет- ском саду. Хотела только внука («если не мальчик — выгоню из дома»). Мальчик родился от первой беременности, вес при рождении — 4100 г, до 1 месяца ребенка кормили из рожка, мать лечилась в больнице по поводу сепсиса. По возвращении матери ребенок сразу перешел на грудное кормление. Мальчик рос спокойным. Свекровь следила, чтобы мать не давала ему плакать. В 11 месяцев показывал, что необходим горшок. Освоил навыки туалета к 3 годам. Речь — с запозданием, на 2-м году произносил слова. В 1 год 7 месяцев возник стеноз гортани, существовала угроза смерти. После выписки из больницы сразу заговорил и повторял стихи. В возрасте 2 лет у ребенка возникла трещина заднего прохода, из-за чего стал бояться горшка. С 3°лет в течение нескольких месяцев молчал, затем стал заикаться. Заикание прошло к 5 годам после занятий аутогенной тренировкой. Мать вышла на работу, когда мальчику исполнился один год, с ребенком сидела свекровь, которая опекала его от столкновения с реальной обстановкой: «не ходи, упадешь, разобьешься». Гулял отдельно от детей. Основное слово у бабушки — «должен». Мальчик был послушным. Один месяц перед школой посещал группу общего развития, свекровь считала мальчика «недоразвитым», боялась, что он попадет в спецшколу. К 6 годам мальчик знал много стихов, читал, считал. В школу пошел во время, первого сентября, и несколько последующих дней плакал, затем «долженствование» победило. Трудности возникали в общении с детьми, особенно на переменах. До 6 класса учился хорошо. В это время семья переехала в квартиру родителей матери. С 6—7 класса стал больше уставать, не хочет ходить в школу, впервые появились «испачканные штаны». Любит быть один, занимается вырезанием из журналов картинок, танцует в одиночестве под старые пластинки, собирая их на помойке. В классе — одиночка, но его не обижают. Не любит мыть лицо. В ванной моется только сам. Протестует против новых вещей, новых мест и новых людей. В классе некоторые считают его умным, но он старается избегать деятельности, связанной с коллективной работой (например, совместный доклад). В этом был схож с отцом, с ним проводил воскресенья. ^ «Мальчик очень тихий, самостоятельно инициативу не проявляет. Постоянно находится в состоянии тихой паники, что его могут вызвать, спросить, дать какое-либо задание. Год—два назад мог дойти до истерики, если ему не удавался ответ на заданный вопрос. Не смотрит собеседнику прямо в глаза, слегка отвернувшись, смотрит в сторону, плечи приподняты, голова втянута. Общается с немногими одноклассниками, на переменах стоит около класса. На уроках физкультуры часто бывают сложности при выполнении упражнений. В этом году значительно снижается успеваемость. По словам учителей-предметников, Миша успевает за счет системности имеющихся знаний, но запас сейчас почти не пополняется, учиться становится труднее». Объективно: в контакт вступает настороженно; очень тревожен, зажат; боится неизвестности, неопределенности. Пугается мысли, что его отрицательно оценят. Исполнителен, педантичен. Интеллект соответствует возрасту, образованию. ^ Мальчик во время исследования собственной инициативы не проявляет, неуверен в себе, чувствителен к реакции взрослого: реагирует повышением интеллектуальной продуктивности на элементарную поддержку, поощрение. При обследовании на первый план выступает значительное снижение функциональной активности внимания: время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, выявляются выраженные трудности концентрации внимания (в корректурной пробе 95 ошибок при норме — до 20), обнаруживается истощаемость психических процессов гипостенического типа. Отмечается также ослабление памяти (кривая запоминания: 5, 7, 7, 8, 9 слов из 10; отсроченное воспроизведение — через час — 5 слов). Общий уровень интеллектуальных функций соответствует средней норме (109). Мальчику легче даются практические действия (невербальная оценка — 112), в то время как при выполнении вербальных заданий испытуемый менее успешен, структура интел- лекта неравномерна. Причина этого кроется в суженном словарном запасе, заниженном объеме внимания и памяти. ^ Имеет место блокировка потребности в активных действиях и агрессии (отвержение красного цвета в раскладке), отношение к себе — 12 баллов, к маме — 11 баллов, к дедушке — 26 баллов, к бабушке — 6 баллов, к папе — 7 баллов, к школе — 22 балла, к другу — 10 баллов, к семье — 7 баллов. При исследовании самооценки методом рангов себя в восьмицветной раскладке поставил на 6-е место. ^ Регистрируются общие изменения электрической активности головного мозга, указывающие на снижение функцио- ,. нального состояния коры и подкорково-стволовых структур. Локальные изменения по типу ослабления функции в подкорковых отделах правого полушария. Раздражение ствола мозга с преимущественным вовлечением центрально-теменных и височных отведений обоих полушарий. Под действием гипервентиляции эти изменения приближаются к пароксизмальным (с большей выраженностью компонентов раздражения слева). Характер выявленных изменений не исключает их органическую природу (с более давним и глубоким захватом правого полушария). Подросток включен в процесс психотерапии. На первом занятии начато овладение методикой мышечной релаксации, упражнения рекомендовано закрепить дома. На втором занятии клиент составил иерархию своих страхов. 1. Подходить к телефону, когда он звонит. 2. Разговаривать с незнакомыми людьми по телефону. 3. Звонить малознакомым людям по' телефону, даже многим одноклассникам. 4. Спрашивать у продавца ту или иную вещь. 5. Играть с одноклассниками, кроме Павлика. 6. Разговаривать с незнакомыми людьми. 7. Поехать куда-нибудь одному на транспорте. 8. Встречаться с хулиганами, задирами. 9. Купаться в канале, плавать в бассейне. Каждое занятие включало в себя проработку одного из страхов в рамках систематической десенсибилизации по Вольпе с проверкой in vivo; рассмотрение домашних заданий и работу с ними; стимуляцию совместной деятельности отца и сына; самостоятельную стирку трусов и носков; производился поиск ресурсов и присоединение к будущему. Домашние задания включали в себя следующие темы: «Как распознать, что я хочу», «Что такое удовольствие», «Моя семья». Давались совместные задания сыну и матери, например, «Как я узнаю о своих чувствах, что происходит в моем теле». Предлагалось также завести дома грушу или поролоновую подушку для выражения агрессивных эмоций, которые мальчик не умел выражать. Приводим пример домашнего сочинения мальчика. «Живем мы в городе Санкт-Петербурге на проспекте Славы. Живем мы все вместе: я, папа, мама и бабушка с дедушкой. Мама с папой живут в одной комнате, я тоже в одной, и бабушка с дедушкой в одной. Когда я ухожу в школу, а папа с мамой на работу, бабушка закрывает за нами дверь. А потом опять идет спать. Когда я рад, у нас в семье все тоже радуются, когда все радуются, я тоже радуюсь. Вечером я прихожу к маме с папой в комнату, и мы втроем смотрим телевизор. Один раз по телевизору показывали интересное кино, оно мне очень понравилось. У нас дедушка курит в туалете, и нам никому это не нравится: И петом это приходится устранять освежителем. Когда я не справляюсь с уроками, то зову маму, чтобы мне помогла. Папа приходит домой поздно вечером, усталый, раздражительный. И постоянно на всех злится, а потом идет смотреть телевизор допоздна. Бабушка, когда ее обидят, промолчит, а когда дедушка ни нее начинает кричать, то она тоже кричит, и это превращается в скандал. Один раз бабушка забыла у себя на столе свои очки, а потом спрашивает, где мои очки, а дедушка говорит: не знаю, а бабушка говорит, нет знаешь, а он говорит, нет, не знаю и они начинают кричать друг на друга, а потом они ссорятся. Кричат и кричат, пока кто-нибудь их не успокоит. Делает это обычно мама, или они сами успокаиваются. Один раз это хотел сделать я, а они говорят — отстань от нас — мы сами справимся без тебя. Б конце концов они успокаиваются до новой ссоры, а ссоры у них бывают частые, и продолжительные. Мне это не нравится. И поэтому я ухожу от них. Вот такая наша семья, неспокойная, но и не бурная, а средняя. Но я хотел бы жить вместе с мамой, папой, но не с бабушкой и дедушкой. Лучше, если бы они уехали от нас в однокомнатную квартиру, а мы остались в этой квартире втроем». В результате занятий энкопрез прекратился. Мальчик стал общительнее в школе, с удовольствием ходит в магазин, повысилась самостоятельность. С клиентом всего проведено 12 занятий с периодичностью два-три раза в месяц. > ^ Методы самоконтроля базируются на принципах оперантного обусловливания с использованием других. когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения клиента, то предполагается, что и сам клиент в состоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, планируется и проводится клиентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения клиента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Клиент развивает новые стратегии совла-дания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать .учебу, повышать уверенность в себе и в конечном итоге — регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепления. > Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. При ответе на подобные вопросы у клиента иногда спонтанно возникает сиижение тревоги. Для тех клиентов, которые воспринимают вещи как «все — или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у клиентов дистанцию или расширить перспективу. Клиенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1—10) или стобалльную (1—100) систему измерения. Клиентам предлагается оценить любое стрессовое событие в жизйи по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как клиенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект.0 В когнитивной психотерапии эта техника нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками (табл. 10). Проработка когнитивной цепочки, таким образом, снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашнего задания. С помощью приемов шкалирования оценивается также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, «на какое место по уверенности вы себя поставите?») с проведением замеров в начале и в конце цикла занятий. ■=> Учебный пример № 12. В табл. 10 приведены результаты ежедневной записи дисфункциональных мыслей ^ проходившим курс психотерапевтического лечения по поводу заикания. Заикание возникло на фоне личностного расстройства ананкастного типа. Предшествующее симптомоцентрированное лечение (гипноз, аутотренинг, биообратная связь) не принесли улучшения. Ежедневная запись
> Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Клиента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение по- ^ зволяет также клиенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Например, подросток, который часто агрессивен по отношению к своим близким, может научиться распознавать, что заставляет его злиться и поддерживать один и тот же стереотип поведения, о чем он в этот момент думает, осознать мотивы своего поведения. Посте- пенно вместо физической агрессии у него есть шанс использовать более безопасный вербальный ее компонент (не бить сестру, а кричать на нее). В дальнейшем с помощью психотерапевта у клиента появляется возможность научиться более адаптивным способам поведения. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей. Самонаблюдение может использоваться и с диагностической целью при первичном интервью. Так, собственное описание жалоб Игоря Б. (см. учебный пример № 12), позволило в дальнейшем их структурировать, сопоставить с личностными особенностями и поставить правильный диагноз: • частые «вспышки» активности (например, «колледж» или участие в лотерее, — одним словом, запускается неконтролируемое поведение); • состояние «нервной», «раздраженной» кожи в области вен на лице (не всегда), на кистях рук, коленях; • при активном разговоре «раздраженность» сильно увеличивается; • при сидении на лекциях «нервность» увеличивается, возникает желание встать и сделать что-нибудь; • утром состояние вялое, но когда делаю зарядку, чувствую увеличение «нервности» и желание ее делать заканчивается; • сильное чувство неуверенности в себе, чувство необъяснимого страха, постоянной напряженности, раздражительности и раздерган ности; • почти всегда «сухой рот» и хочется пить; • после ходьбы особо неприятные чувства: «наливаются кровью руки и ноги», особенно неприятные ощущения — с обратной стороны коленей и в глазах; , • после сна — ощущение усталости, тяжести, сразу же «вспоминаешь о нервности», и она появляется; i • иногда «чувство раздраженной кожи» — почти по всему телу; • очень часто ладони бывают мокрыми; • при разговоре бывает непроизвольное заикание, т. е. по непонятной для меня причине; • и, основное, — очень трудно разговаривать с чиновниками: лично и по телефону (сильное заикание). > Исследование угрожающих последствий («декатаст-рофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь клиентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если клиентом опыт (и сама .жизнь) воспринимается как серия катастроф и -проблем, психотерапевту следует подвести его к восприятию реальности. Клиент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все — или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы клиент не чувствовал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив. > Преимущества и недостатки. Взвешивание преимуществ и недостатков определенных установок помогает клиентам восстановить баланс и наметить пути решения проблемы. Депрессивные клиенты, суициденты часто односторонне оценивают события. Когда их просят определить преимущества и недостатки обеих сторон предмета, то этим достигается более широкая перспектива. Такой прием может использоваться для исследования преимуществ и недостатков определенных действий (например, манеры одеваться), способа мышления определенным путем (например, что другие говорят о вас) и определенных чувств (например, печали). Хотя клиенты часто жалуются, что не могут контролировать свои чувства, действия и мысли, подобные упражнения способствуют их развитию, что является сильной стороной когнитивной психотерапии. > Опрос свидетельских показаний. Клиенты пытаются привести определенные доказательства для поддержания идей и иррациональных установок. Сбор «свидетельских показаний» требует перепроверки информации. Депрессивные клиенты часто придают вес всем источникам информации; это заставляет их делать ложные выводы, что их не любят, и таким образом они «убивают» сами себя. Многие клиенты игнорируют главную часть информации и фокусируются на второстепенных данных, поддерживающих дисфункциональную картину их мира. Разговор о доказательствах в присутствии членов семьи или значимых Других приводит к прояснению ситуации. Часто клиенты употребляют утверждение «Это моя вина». Его часто можно услышать в ситуации стресса, разлуки или развода. Трудно предположить, что во всех ситуациях один человек может на 100% быть виноватым. Депрессивные клиенты часто берут на себя ответственность за события и ситуации, только частично относящиеся к ним. Психотерапевт помогает клиентам распределить ответственность между всеми участниками общения. Если игнорировать позицию ответственности: « Это не ваша вина» , « Она (он) не стоит этого», « Вам будет лучше без нее (без него)», клиент перестанет воспринимать психотерапевта как партнера и возможен срыв психотерапии. Особенно в работе с подростками лучше придерживаться средней позиции, тогда клиент легче распределяет ответственность и как не принимает все обвинения на свой счет, так и не обвиняет тотально других в своих неудачах. > ^ Многие клиенты считают, что у них нет выбора. Пожалуй, самым ярким примером является.отсутствие выбора у суицидальных клиентов. Они видят свои перспективы и альтернативы столь ограниченно, что среди их выборов смерть может быть самым легким и простым выходом. > Э. Эрриен выделяет три функции выбора; а) создание нового, б) сохранение желаемого, в) освобождение от существующего. Поскольку .«внутреннее» и «внешнее» всегда взаимосвязаны, то все функции выбора будут влиять друг на друга. Именно серия выборов приводит человека туда, где он находится на своем жизненном пути. Важно обобщать тенденции в делании «жизненного выбора» (например, какой выбор человек обычно делает в своих чувствах, мыслях, поступках?), не ускользать от того, что кажется препятствием (люди притворяются, когда говорят, что у них «нет выбора»), развивать способности принимать новые переживания, соотносить выбор с возможностью страдания или благополучия. Человеку также полезно взглянуть на обоснование своих выборов и про-анализиревать, насколько он ориентирован на внутреннюю комбинацию таких ролей, как «жертва», «агрессор», «судья», «воин», «целитель», «учитель», и какие он выбирает ситуации для их поддержки. Данная когнитивная стратегия заключается в поиске альтернатив, дополнительных выборов, научению решать проблемы. Используются приемы «мозгового штурма», аргументация и контраргументация, ролевые игры со сменой ролей (например, психотерапевт играет роль депрессивного клиента). > |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям