Нагнибеда скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе руководство 2-е издание, переработанное и дополненное Санкт-Петербург СпецЛит 2000
|
|
Скачать 2.1 Mb.
|
|
^ Ответственный врач-психиатр оперативного центра «03», являясь помощником ответственного дежурного врача по психиатрии, осуществляет оперативное и тактическое руководство дежурным нарядом врачебных и транспортных психиатрических бригад. Ответственный врач-психиатр (функционально) подчиняется ответственному дежурному врачу оперативного центра, администрации станции скорой помощи, по специальности —- внештатному главному специалисту — психиатру скорой помощи — заведующему психиатрической подстанцией. Подбор ответственных дежурных врачей-психиатров «03» и составление графика их работы производится внештатным главным специалистом психиатром (заведующим подстанцией) станции скорой медицинской помощи. К работе в качестве ответственного врача-психиатра «03» допускаются врачи специализированной психиатрической службы скорой медицинской помощи, имеющие стаж выездной работы не менее пяти лет, первую и высшую квалификационные категории по специальности, знакомые с сетью лечебных учреждений психиатрического профиля, топографией города и дислокацией бригад по зонам. В непосредственном подчинении ответственного врача-психиатра «03» находятся: дежурный диспетчер направления, диспетчер подстанции и выездной медицинский персонал психиатрической службы скорой помощи. Во время отсутствия внештатного главного специалиста-психиатра — заведующего психиатрической подстанцией — и старшего врача ответственному врачу-психиатру «03» подчиняется весь медицинский персонал психиатрической службы ССМП. Распоряжения руководителя органа управления здравоохранением, его заместителей по лечебно-профилактической работе и главного психиатра об оказании скорой психиатрической помощи нуждающимся, переданные через ответственного дежурного психиатра «03», являются обязательными для исполнения дежурным нарядом. Ответственный дежурный психиатр «03»:
^ Прием вызовов для направления бригад психиатрической скорой помощи осуществляет ответственный врач-психиатр «03». При обращении вызывающих непосредственно на подстанцию скорой психиатрической помощи, вопрос о приеме или отказе в выезде решает старший врач смены или дежурный психиатр и сообщает о принятом решении ответственному врачу. ^ — от медицинских работников; — от руководителей предприятий, учреждений, организаций (при отсутствии медицинских работников);
— как исключение вызовы могут приниматься от других лиц в случаях, когда больной проживает один, или прямые родственники больного, находясь с ним, не могут сами обратиться за помощью и просят об этом окружающих; — в случаях общественно опасных действий больного. ^ — от посторонних лиц по их инициативе, если больной находится дома, проживает с прямыми родственниками и они не считают необходимым обратиться в скорую помощь; — на улице от посторонних лиц. В таких случаях рекомендуется вызвать милицию. ^ Повод обращения к врачу-психиатру скорой медицинской помощи. При обоснованном обращении: 1. Блок клинических данных:
2. Блок анамнестических данных:
3. Блок паспортных данных:
4. Особенности:
5. Врач повторяет адрес:
^ При приеме вызова к больному с острым психическим расстройством фельдшер поста приема-передачи вызовов (диспетчер) или дежурный ответственный врач-психиатр (где предусмотрена эта должность) заполняет карту вызова, где указываются: район, точный адрес с указанием подъезда, этажа; фамилия, имя, отчестство, пол, возраст больного; фамилия и должность (или родственные отношения) вызывающего и место их нахождения, номер квартиры, кабинета, телефон. Если больной агрессивен, вооружен, закрылся, проявляет суицидные намерения, то в карточке фиксируются эти обстоятельства соответствующими надписями и цветным карандашом. Вызовы, отмеченные такими грифами, обслуживаются в первую очередь. При необходимости ответственный врач-психиатр принимает решение о направлении в данных случаях милиции, пожарных (Закон РФ «О милиции»). При ведении картотечного учета вызовов к больным с психическими нарушениями опыт Скорой психиатрической помощи Санкт-Петербурга позволяет рекомендовать типовую форму учетной карточки. Эта форма может использоваться и в компьютерной базе данных.  При оформлении карты вызова психиатрической бригады к вооруженному больному не следует употреблять фразы «направлена милиция», «вызвана милиция», а указать: «на адресе ждет милиция» или «заехать за милицией». ^ Основными показаниями для направления бригад скорой психиатрической помощи являются:
Не являются показаниями для направления бригад скорой психиатрической помощи:
8. Вызовы в органы УВД с экспертными целями. 9. Вызовы к психически больным по месту их проживания, отпущенным из психиатрической больницы в «пробный отпуск», при отсутствии угрозы для жизни больного и окружающих лиц. ^ Прием заявок на перевозку психически больных без сопровождения врача осуществляется диспетчером бюро госпитализации центральной подстанции. Заявки на перевозку психически больных принимаются от психиатров ПНД, психиатров-консультантов соматических больниц и других медицинских учреждений города, от родственников больного, в случаях «до звонка». Все перевозки психически больных являются экстренными. Заявки на перевозку психически больных могут поступать в следующих вариантах: а) для срочной госпитализации; б) «до звонка» — в этих случаях врач дает заявку на перевозку, выдает на руки родственникам направление с указанием телефона, по которому родственники должны позвонить, после чего транспорт выезжает для госпитализации; подобные заявки действуют в течение двух суток; поступление больного в стационар или изъятие неиспользованного направления контролируется врачом, его выдавшим; в) на определенное время. При заполнении вызовной карточки отмечаются: фамилия имя, отчество, возраст больного. Фамилия и место работы врача передавшего заявку (телефон). Точный адрес больного с указанием подъезда, этажа. Диагноз направления. Особенности случая (негативное отношение к медицинскому персоналу, физически здоровый, вооружается, баррикадируется и т. д.). Указание месте госпитализации (если указанный стационар не соответствует ме сту районирования, то старший фельдшер бригады должен про верить достоверность договоренности, позвонив в приемное отделение ПНБ). Врач или медицинская сестра ПНД обязаны присутствовать, если госпитализация по санитарному транспорту является недобровольной, если больной вооружен, угрожает убийством, самоубийством или одинокий. В этих случаях вместе с заявкой на санитарный транспорт вызывающий сотрудник ПНД сообщает дежурному ответственному психиатру «03» о том, что по данному адресу ждут работники ПНД. В случаях поступления информации к ответственному врачу-психиатру «03» о том, что дана заявка на перевозку и врач или медицинская сестра находятся на адресе, — санитарный транспорт посылается вне очереди. В необходимых случаях, по просьбе вызывающего врача, одновременно с санитарным транспортом могут быть направлены по указанному адресу милиция, пожарные. Во всех случаях при приеме заявок на транспортные перевозки диспетчер обязан уточнить у вызывающего, у кого находится направление и указать это в карточке. ^ При направлении врачебных бригад скорой и психиатрической помощи. При большом скоплении вызовов на «психоз», в первую очередь, независимо от времени поступления вызова, следует направлять бригаду с врачом-психиатром в следующих случаях.
При прочих равных условиях, в первую очередь следует направлять бригаду с врачом-психиатром к более молодым больным, как представляющим большую социальную опасность. При направлении транспортных бригад психиатрической службы. Первоочередной госпитализации подлежат больные, на вызовной карточке которых стоит гриф «НГ» (недобровольная госпитализация), «СО» (социально опасен) или имеется указание, что «ждет врач» или «ждет медицинская сестра».
Госпитализация из ПНД должна быть, по возможности, выполнена в течение рабочего времени психоневрологического диспансера, регламентированного вышестоящими органами управления. Транспортные вызовы за пределами города должны безотлагательно обеспечиваться сразу по мере их поступления, не откладываясь на ночное время. При передаче вызова диспетчеру подстанции, врдчу-психиат-ру или старшему фельдшеру транспортной бригады обязательно указывать все вышеперечисленные особые памятки на вызовной карточке. При передаче «с пути» врачу «03» необходимо указывать время приема вызова и имеющуюся задержку. Транспортные бригады психиатрической службы укомплек тованы из расчета 2 фельдшера для перевозки одного больного. Поэтому перевозка двух и более больных, что в отдельных случа ях наблюдается, допускается только с добровольного и обоюдно го согласия обоих членов бригады, под их личную ответствен ность и с учетом конкретной ситуации на месте. Диспетчер направления психиатрических бригад непосредственно подчиняется ответственному врачу-психиатру «03». ^ Бригады скорой психиатрической помощи выезжают:
— круглосуточно к больным, находящимся в чужих квартирах; в органы УВД круглосуточно к больным, не состоящим на учете в ПНД. К больным, состоящим на учете, но проживающим в других районах города; к иногородним больным и больным без определенного места жительства. К больным, состоящим на учете в ПНД одного района с милицией вызовы принимаются только с 19.00 до 9.00, в дневное время этих больных консультируют врачи-психиатры районных ПНД;
^ При вызове к больным с суицидальными проявлениями (самопорезы, самоповешение, принятие больших доз токсических препаратов и др.) врачу-психиатру необходимо дифференцировать параноидные расстройства различного генеза (шизофрения, сенильные, интоксикационные и т. д. психозы) и реактивные состояния. Опыт показывает, что наиболее часто суицидные действия совершают лица с патологией характера в психотравми-рующих ситуациях на фоне более или менее выраженного аффекта и депрессии. Наличие у больного реактивного состояния с суицидальными действиями является основанием для доставки его в приемное отделение психиатрической больницы в целях уточнения диагноза и оценки психического заболевания с позиции угрозы для жизни больного. При наличии реактивного состояния и тяжелых соматических самоповреждений лиц, нуждающихся в экстренной соматической помощи, необходимо госпитализировать в соответствующий соматический стационар с установлением индивидуального поста, усиленного наблюдения и обеспечением необходимого психиатрического лечения. В соматические больницы (специализированные отделения или психосоматические отделения) скорая психиатрическая помощь направляет больных с психическими расстройствами, у которых имеются острые соматические заболевания или тяжелые травмы, требующие специализированной соматической помощи. В соматические стационары врач-психиатр выезжает в качестве консультанта. Это накладывает на него особую ответственность, так как от назначений и выводов психиатра может зависеть работа целого отделения, которую один психически больной может полностью дезорганизовать. Перед осмотром больного следует ознакомиться с его историей болезни с момента поступления и выяснить у дежурного врача, среднего медицинского персонала и при возможности у соседей больного по палате особенности его неправильного поведения. Осмотр больного, если позволяет его соматическое состояние, производится в ординаторской. Помимо психического статуса необходимо уточнить соматическое состояние больного. Если принято решение о переводе в психиатрическую больницу, дежурный врач должен представить переводной эпикриз, в котором обязательно указать на то, что больной транспортабелен, может находиться в условиях психиатрического стационара, т. е. не нуждается в данное время в специализированной хирургической, терапевтической или иной непсихиатрической помощи. Должны быть отражены рекомендации по лечению соматического заболевания. В эпикризе или в отдельном акте должны быть указаны ценности и деньги, имеющиеся при больном, запись о них заверяется дежурным врачом и палатной медсестрой. Больной должен быть одет по сезону, в зимнее время обязательны головной убор, пальто или теплый стеганый халат, носки, обувь. В больничной истории психиатр записывает консультацию с указанием времени осмотра и номер больницы, куда переводится больной. Если психоз развился в острой стадии соматического заболевания или в послеоперационном периоде и у психиатра имеются серьезные сомнения в транспортабельности больного, а врач стационара настаивает на его переводе, переводной эпикриз должен быть подписан двумя врачами стационара. Психиатр должен сделать в этих случаях запись в больничной истории, отражающую его особое мнение по поводу перевода. Если больной в состоянии психоза и по соматическому состоянию не может быть переведен в психиатрическую больницу, в назначениях должен быть указан индивидуальный пост, перевод на 1 этаж или в специализированный изолятор и повторная консультация психиатра на следующий день в плановом порядке. При вызовах по месту жительства больного, если больной закрылся в комнате или квартире и родственники не дают согласие на принудительный доступ к больному, несмотря на явно патологическое, по их описанию, его поведение, в истории болезни фиксируется этот факт. В ПНД передается активный вызов участкового психиатра. Разрешение на вскрытие дверей в помещение, где находится психически больной, психиатр дает только с согласия родственников. Двери вскрывают родственники или иные лица по их просьбе, включая представителей милиции и пожарных. При вскрытии дверей у одиноких больных обязательно (!) присутствие работников милиции, представителей ЖЭК для опечатывания дверей. Домашние животные из комнаты одиноких больных, подлежащих госпитализации, сдаются представителям милиции или ЖЭК, и факт передачи заверяется актом. При выезде на предприятия, в учреждения и организации осмотр больных должен производиться в помещении медицинского пункта или в административных помещениях (отделы, конторы и т. д.), где больной лишен возможности оказать вооруженное сопротивление. Осмотр в цехах и производственных помещениях производится в исключительных случаях и только в присугствии администрации предприятия и местных медицинских работников. При выезде на улицу, если больной по какой-то причине не фиксирован и убегает при виде медицинских работников, преследование убегающего недопустимо во избежание дорожно-транспортных происшествий (!). О факте побега больного немедленно информируется ответственный врач ССМП. При передаче больного в соматический стационар наблюдение за ним бригадой скорой помощи осуществляется до передачи его медицинскому персоналу больницы в приемном покое. Прием документации и больного осуществляется дежурным врачом соматического стационара. В сопроводительных документах следует указать: психиатрический диагноз и вид наблюдения за больным, виды неотложной терапии и способы купирования психомоторного возбуждения, срок вызова психиатра для очередного осмотра и оценки психического состояния. ^ Оказание скорой психиатрической помощи проводится на основании распознавания и идентификации острых психических расстройств. Для распознавания острого психического расстройства необходимо владеть навыками выявления и оценки психопатологических симптомов — первичных признаков патологического состояния организма. Для идентификации острых психических расстройств знания отдельных симптомов недостаточно. Совокупности закономерно связанных между собой симптомов образуют психопатологические синдромы. Синдром, который в данный момент определяет психический статус больного, является клинической единицей. Синдромы неспецифичны; один и тот же симптомокомплекс может встречаться при различных заболеваниях; в то же время отдельные синдромы имеют предпочтительность относительно отдельных заболеваний и клинических групп. ^ А. Расстройства восприятия.
Иллюзии — расстройства восприятия, когда реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, подразделяются на аффективные, или аффектогенные, вербальные и парейдолические. а) аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием сильного чувства — аффекта, такого как страх, напряженное ожидание. В таком напряженном состоянии человек прозрачную штору на окне ошибочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула — ползущей змеей и т. д.; в) вербальные иллюзии (лат. verbalis — устный, словесный) выражаются в ошибочном восприятии смысла слов, речей окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружающих он слышит (что обычно также бывает на фоне сильного страха) угрозы, ругательства, обвинения, якобы относящиеся к нему; в) парейдолические иллюзии (гр. para — возле, около + eidolos — образ) — расстройства перцепции, когда действительно существующие образы воспринимаются измененно, обычно в причудливо фантастическом виде. Например, узор на обоях воспринимается как гигантская жаба, тень от торшера — как голова какого-то страшного ящера, узоры на ковре — как прекрасный, никогда прежде не виданный пейзаж, очертание облаков — как живописная группа людей и т. д. 5. Галлюцинации — это различные (несуществующие) звуки, оклики, призраки, голоса. Все галлюцинации подразделяются на истинные, ложные (или псевдогаллюцинации), функциональные, рефлекторные и гипнагогические. Истинные галлюцинации классифицируются по анализаторам: зрительные, слуховые, тактильные, висцеральные (соматические), обонятельные, вкусовые. Сложные галлюцинации — когда больной одновременно переживает обманы чувств, относящиеся к различным анализаторам: а) псевдогаллюцинации — образы, не имея внешней проекции, переживаются внутри сознания, «в душе», в голове, т. е. оцениваются больными как явления субъективные (внутренние голоса), (видения внутренним оком) и т. п. Псевдогаллюцинации характеризуются насильственностью, непринадлежностью галлюцинаторного образа личности, что больные обычно определяют качеством сделанности. Они заявляют, что им «делают», «устраивают» видения, слышат «внутренние» голоса, «мысленные» голоса, «голос души» и т. п.; б) для функциональных галлюцинаций характерно переживание больным «мнимого» образа восприятия на фоне другого — действительного раздражителя; в) гипнагогические галлюцинации заключаются в том, что больной при закрытых глазах (в полудремотном состоянии) при засыпании или пробуждении от сна видит различные образы (людей, предметов, целые сцены) в своем сознании на темном поле зрения. 6. Целая группа родственных симптомов патологии восприятия объединяется понятием «нарушения сенсорного синтеза». Сюда относятся дереализация, метаморфопсии и нарушение схемы тела: а) дереализация — чувство общей измененности окружающего мира и ослабление ощущений при восприятии предметов; б) метаморфопсии — это искаженное восприятие величины, формы и пропорций окружающих предметов; в) нарушение схемы те л а — это искажение восприятия величины, веса и пропорций собственного тела; г) деперсонализация — нарушение самосознания, т. е. нарушение сознания своего физического «я» и сознания своего психического «я». Б. Нарушения памяти.
а) ретроградная амнезия — это выпадение из памяти событий на период времени, непосредственно предшествовавший психозу или бессознательному состоянию; б) при антероградной амнезии, напротив, из памяти больного выпадают события на период времени, непосредственно следующий за выходом его из комы или психического состояния; в) антеро-ретроградная амнезия — это сочетание обоих этих видов амнезии; г) полимсест — выпадение из памяти отдельных деталей, событий, отдельных частностей происшедшего накануне в состоянии алкогольного опьянения; д) прогрессирующая амнезия характеризуется (наряду с невозможностью запоминания нового) прогрессирующей утратой прошлого жизненного опыта; е) аффектогенная амнезия — выпадение из памяти событии, связанных с исключительно сильным отрицательным переживанием. 4. К обманам памяти относятся псевдореминисценции и конфобуляции: а) псевдореминисценции, или ложные воспоминания, возникают на фоне гипомнезии или амнезии; б) к о н ф о б у л я ц и и — патологическое сочинительство при отсутствии амнезии и порой даже гипомнезии; в) отчужденное воспоминание состоит в том, что события, действительно имевшие место в жизни больного, он в последующем воспроизводит не как реальные, а как прочитанные в книге, услышанные в рассказе от собеседника или по радио, увиденные в кино и т.д.; г) присвоенное воспоминание, напротив, заключается в уверенности больного, что события, увиденные им в кино, прочитанные в книге, услышанные, произошли с ним самим в действительности. В. Нарушения мышления. 1. Ускоренное мышление — у маниакальных больных.
а) при маниакальной речевой спутанности на фоне речевого возбуждения, многословия явно преобладает образное мышление с резким ослаблением логически-ассоциативного мышления. Больные легко переходят с одной темы на другую. Падает число логических смысловых ассоциаций при явном доминировании механических ассоциаций; б) аментивная речевая спутанность свойственна дезориентированным, не осмысляющим окружающего растерянным больным с соответствующим синдромом. Речь состоит из отдельных эпизодов прошлого, в которые включаются фразы, относящиеся к настоящему. 6. ^ Характерне сочетание во фразе, едином предложении не координируемых между собой представлений, в норме не сочетающихся между собой абстрактных понятий и представлений. В грамматически правильной форме заключена бессмыслица. Такого рода сочетание несочетаемого называется атактическим замыканием. При шизофреническом резонерстве речь теряет конкретность и определенность. Вместо четкого адекватного ответа на вопрос больной пускается в бесплодное пространное рассуждательство, так и не сообщая ничего существенного, т. е. в бесплодное мудрствование.
Разновидности: навязчивые сомнения, навязчивые воспоминания, навязчивые контрастные явления: навязчивое чувство антипатии, хульные мысли, навязчивые влечения, навязчивые страхи или фобии, навязчивые действия (ритуалы). 10. ^ Бред — это не поддающееся коррекции установление связи отношений (между объектами — обстоятельствами, людьми, событиями) без оснований. Бредовые идеи не соответствуют реальной действительности, вступают с ней в полное противоречие и, тем не менее, не поддаются коррекции. Бред всегда связан со всеми другими формами психической деятельности (мыслями, чувствами, волей) и оказывает сильнейшее воздействие на всю психику больного, на поведение больного и оценки обстоятельств и событий. С появлением бреда больной по-иному оценивает окружающую жизнь, отношение с людьми, то есть формируется новое — болезненное мировоззрение. По содержанию бред подразделяется на три группы: 1) бред величия, куда относятся бредовые идеи изобретательства, знатного происхождения, любовного очарования, гениальности, реформаторства, особого богатства и др.; 2) бред преследования, к которому относятся бредовые идеи преследования, отношения, отравления, воздействия, одержимости, ревности, ущерба и др.; 3) бред самоуничижения, самообвинения, греховности, виновности, нигилистический, ипохондрический и др. По особенностям внутренней структуры раз-личают бред нелепый и бред паралогический:
В зависимости от уровня нарушения познания различают бред интерпретативный и бред образный:
Психопатологический анализ взаимодействия и соотношения бредовых идей между собой позволяет выделить:
По конечной конструкции бреда он может быть подразделен на три вида: 1) паранояльный бред исчерпывается лишь нарушением рационального познания, так как строится интерпретативным путем. Паранояльный бред — это бред первичный (интерпретативный), паралогический и систематизированный. Стойкость, незыблемость и систематизация его достигают предела. Может сохраняться в течение многих лет, всю жизнь;
Г. Расстройства аффективности.
6. ^ состоит в легком формировании ярких, довольно глубоких как положительных чувств до степени эйфории, так отрицательных до слез, которые возникают по существенному и несущественному поводам. Однако те и другие оказываются нестойкими и быстро сменяют друг друга. Д. Патология настроения.
а) анорексия нервная — упорный отказ от еды или резкое ограничение приема пищи для похудания под влиянием сверхценных или бредовых идей соответствующего содержания. Чаще встречается у девушек; б) анорексия психическая — отказ от приема пищи ввиду резкого угнетения аппетита при депрессиях и кататонических состояниях, или под влиянием бредовых идей отравления и преследования. Е. Патология внимания.
Ж. Патология деятельности. 1. Гипербулия — усиление в той или иной форме активности больного, внешне производящее впечатление усиления воли. Это чаще всего больные в маниакальной фазе циркулярного психоза. Эта так называемая жажда деятельности не является таковой, так как больные также легко бросают начатое дело, как и берутся за него, и не доводят его до конца.
Как гипобулия, так и абулия характерны не только для шизофрении, но и других психических заболеваний (последствий токсических поражений головного мозга, нейроинфекций, черепно-мозговых травм). 4. Парабулия — извращенные формы деятельности: а) парамимия — вычурная мимика; б) парапраксия — извращенные манерные действия. Сочетание абулии с парабулией свойственно шизофрении. 5. Гипокинезия — ограничение, падение двигательной активности с замедлением движений и упрощение структуры двигательных актов. 6. Акинезия — полная обездвиженность.
^ А. Невротические синдромы. 1. Астенический синдром. Это состояние характеризуется повышенной утомляемостью с частой сменой настроения, раздражительной слабостью, истощаемостью, гиперестезией, слезливостью, вегетативными нарушениями и расстройствами сна. Астенический синдром, как правило, развивается исподволь. Чаще всего астенический синдром может быть следствием различных соматических болезней (инфекционных и неинфекционных), интоксикаций, органических заболеваний головного мозга, а также шизофрении. Его особенности в значительной степени зависят от вызвавшей причины. 2. ^ (обсессивный) — состояние, при котором чувства, мысли, страх, воспоминания, влечения, двигательные акты возникают у больного помимо его желания, но при сознании их болезненности и критическом отношении к ним. Навязчивости необходимо отличать от явлений психического автоматизма и бредовых расстройств. Навязчивые состояния подразделяются на: а) навязчивые сомнения; б) навязчивые воспоминания; в) навязчивые представления; г) навязчивые влечения; д) навязчивые страхи (фобии); е) навязчивое чувство антипатии; ж) навязчивые опасения; з) навязчивые действия. 3. ^ Резко выраженная эмотивность с неустойчивостью и быстрой сменой настроения. Состояния психогенные по происхождению, функциональные по механизму и полиморфные по симптоматике: истерические припадки, истерические сумеречные состояния, истерические амбулаторные автоматизмы и фуги, синдром Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм и др. Б. Психопатические синдромы. Главным расстройством является дисгармония психических процессов, их неуравновешенность, слабость и несоответствие силы реакций силе воздействующего раздражителя. Эти состояния могут быть врожденными («ядерные психопатии») и приобретенными — патохарактерологические развития. Может проявляться чрезвычайной мнительностью, комплексом собственной неполноценности; психической слабостью и особой психической ранимостью; подозрительностью, переоценкой собственной личности; непостоянством в интересах и чаще всего повышенной аффективностью с легким формированием аффектов гнева, раздражения и их реализации в виде агрессии. В. Эмоциональные синдромы. Чувственные, аффективные расстройства встречаются при всех психических заболеваниях, входя в структуру самых различных синдромов. В структуре эмоциональных синдромов аффективные расстройства являются главными симптомами. 1. ^ проявляется триадой основных симптомов: повышенным настроением (гипертимией), двигательным возбуждением и идеаторно-психическим возбужденим. При маниакальных состояниях происходит учащение пульса, гиперсаливация, у женщин нарушается менструальный цикл. Маниакальные состояния развиваются при МДП, циклотимии, шизофрении, эпилепсии, симптоматических и интоксикационных психозах, а также при органических заболеваниях головного мозга. 2. ^ (или депрессия) представлен триадой противоположных симптомов: болезненно-пониженным настроением (гипотимией), замедленным мышлением и двигательной заторможенностью. К дополнительным симптомам этого синдрома относятся пониженная самооценка, угнетение инстинктивной деятельности и суицидальные мысли. Суицидальные мысли встречаются при депрессиях часто. Этот не всегда высказываемый, но часто переживаемый симптом является абсолютным показанием для госпитализации больных. Соматические признаки депрессий: больные выглядят постаревшими, отмечается выпадение волос, замедление пульса, запоры, нарушение менструального цикла у женщин, аппетит отсутствует, заметно худеют. Депрессивные синдромы развиваются при МДП и его легкой форме — циклотимии, а также при шизофрении, эпилепсии, симптоматических и инфекционных психозах, органических заболеваниях головного мозга. Г. Кататонические синдромы. Клиническая картина их представлена двумя противоположными картинами двигательных расстройств: состоянием возбуждения и ступором (обездвиженностью, оцепенением). 1. ^ Встречаются два варианта кататонического возбуждения — патетическое и импульсивное: а) патетическое возбуждение возникает менее остро, чем импульсивное. Больные оживлены, много ходят, отмечается и некоторое речевое возбуждение. В речи много пафоса и черт высокопарности. Настроение повышено по типу экзальтации. Наблюдается беспричинный смех. Временами возможны импульсивные действия; б) импульсивное кататоническое возбуждение возникает остро. Долгое время лежавший неподвижно, внезапно вскакивает и стремится вперед, сокрушая все на своем пути, с яростью нападая на людей и окружающие предметы и разрушая их (слепая агрессия и бессмысленная ярость). 2. Ступор — противоположный «полюс» кататонического состояния — проявляется двигательной заторможенностью, му-тизмом (молчанием) и мышечной гипертонией. В скованном, заторможенном состоянии, лишь на короткое время прерываемом двигательным возбуждением, больные могут оставаться в течение многих недель и месяцев. В зависимости от их клинических особенностей выделяются варианты кататонического ступора: а) ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) — больные подолгу сохраняют неудобные позы, не реагируют на громкую речь и сильные звуки, но могут ответить на тихую, шепотную речь, спонтанно растормаживаются в условиях ночной тишины; б) негативистический с ту п о р, наряду с двигательной заторможенностью и мутизмом, характеризуется противодействием больных любым попыткам изменить их позу, совершить то или иное действие; в) ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные лежат в своеобразной позе: ноги согнуты к животу, руки в плечевых и локтевых суставах привлечены к груди, челюсти плотно сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Если больной лежит на спине, то голова не касается подушки (симптом воздушной подушки), так называемая эмбриональная поза. Кататонический синдром наблюдается при шизофрении, инфекционных, органических, инволюционных и других психозах. Д. Гебефренический синдром. Проявляется этот синдром двигательным и речевым возбуждением, дурашливостью и нелепым поведением больных на фоне повышенного настроения. Больные мало сидят, быстро перемещаются, скачут, громко смеются, кувыркаются по полу, строят гримасы. У больных с гебефрениче-ским синдромом очень часто наблюдаются бредовые идеи отношения и преследования, а также слуховые и висцеральные галлюцинации. Е. Бредовые и галлюцинаторные синдромы. 1. Паранояльный синдром — состояние, проявляющееся систематизированным паралогическим, интерпретативным первичным бредом определенного содержания. При нем нет расстройств восприятия (иллюзий, галлюцинаций, явлений психического автоматизма), которые участвовали бы в бредообразовании. Речь идет лишь о нарушениях рационального познания, т. е. отражения в сознании не самих предметов и явлений окружающего мира, а сложных существенных связей и отношений между ними. Первичная бредовая идея нередко возникает у больного внезапно. Система бреда строится на цепи доказательств, обнаруживающих субъективную логику, а факты, приводимые больными в обоснование своей бредовой системы, трактуются ими крайне односторонне; факты, противоречащие излагаемой концепции, игнорируются. Появление бреда сопровождается субъективным ощущением облегчения, чувством, что ситуация стала понятной. Смутные предположения оформились, наконец, в четкую систему, приобрели «ясность» с точки зрения больного. При паранояльном синдроме бредовые суждения отличаются большой стойкостью и систематизацией. Бредовая система при этом синдроме оказывает глубокое действие на личность больного, сопровождается гипербулией. Охваченные паранояльным бредом (изобретательства, величия, преследования, реформаторства, ревности, ипохондрическим и др.) больные отличаются особой одержимостью, исключительной активностью в реализации своих идей, что служит основанием для госпитализации. Вне обострения бреда и тем более при его дезактулизации они ведут себя упорядочение, в помещении в психиатрическую больницу не нуждаются. Встречаются паранояльные синдромы при многих, главным образом функциональных (реактивных, инволюционных, алкогольных) психических заболеваниях, а также при сосудистых поражениях головного мозга, при отсутствии ослабоумливания.
Встречается параноидный бред при самых различных психических заболеваниях: при шизофрении, инфекционных, соматогенных, алкогольных психозах, в рамках реактивных состояний и при сосудистых заболеваниях головного мозга. Продолжительность его — от нескольких дней до многолетнего хронического течения (обусловлена характером основного заболевания). 4. ^ (синдром Кандинского—Клерамбо, синдром отчуждения, синдром воздействия) состоит из разнообразных псевдогаллюцинаций, «чужих» мыслей, ощущения открытости и других явлений психического автоматизма, сочетающихся с бредовыми идеями преследования и воздействия. Общим для всех явлений психического автоматизма является отчуждение больным собственных психических актов. Выделяют три вида психического автоматизма — идеаторный, сенестопатический, моторный.
Для всех этих явлений и конкретных разновидностей психического автоматизма характерен момент отчуждения собственного психического акта. Синдром психического автоматизма является таким же неспецифическим психопатологическим синдромом, как и все предыдущие синдромы, и может встречаться при сосудистых, алкогольных, травматических, инфекционных, органических и других психозах, и при шизофрении. 5. Галлюциноз — синдром, основным расстройством при котором являются разнообразные галлюцинации, пережинаемые больным без признаков помрачения сознания. Выделяются 3 разновидности галлюциноза — вербальный, зрительный и тактильный:
Ж. Синдромы помрачения сознания. Сознание — это способность человека адекватно отражать окружающую действительность и целенаправленно воздействовать на нее. При психических заболеваниях оно всегда нарушено. Помрачнение сознания – это расстройство, при котором страдает отражение предметов, явлений и сложнейших взаимосвязей между объектами окружающего мира. Клинически это проявляется грубой неправильностью поведения больного, обусловленной непониманием смысла происходящих событий и не запоминанием их. Существует ряд признаков помрачения сознания: 1) дезориентировка в месте, времени, окружающем; 2) отрешенность от окружающего мира, проявляющаяся в неполном его охвате, в нечетком восприятии реального мира, в фрагментарности, либо в полной невозможности его восприятия;
Для констатации помрачения сознания необходимо установление всех этих четырех признаков. Типы помрачения сознания (галлюцинаторное, спутанное, патологически суженное и др.). 1. ^ Больные выгладят трудно доступными, отрешенными от окружающего. Они малоподвижны, движения их замедленные, выражение лица безразличное. Слабые и даже средней силы раздражители не воспринимаются больными. Лишь раздражители достаточно большой силы воспринимаются и дают ослабленную и замедленную реакцию. Восприятие окружающих предметов осуществляется неполностью, с трудом. Больной не охватывает всей ситуации и производит впечатление чем-то одурманенного человека. Ориентировка частичная. Характерной особенностью состояний оглушенности является отсутствие бреда, галлюцинаций, отвлекаемости внимания и других продуктивных симптомов, т. е. опустошенность сознания. Самая легкая степень оглушенности, проявляющаяся легким и нестойким затуманиванием сознания, называется обнубиляцией. 2. При углублении состояния оглушенности оно переходит в сопор. Больной при этом находится в состоянии глубокого помрачения сознания, он не реагирует на обращенную к нему речь и другие раздражители; внешне производит впечатление человека, находящегося в состоянии глубокого сна. Чрезвычайными воздействиями больного на короткое время можно вывести из этого состояния: он открывает глаза, но происходящих событий не понимает, дезориентирован и тут же снова впадает в прежнее сопорозное состояние. Угнетены оборонительные рефлексы. Сухожильные и глазозащитные рефлексы хотя и сохранены, но резко ослаблены и замедлены. 3. Кома является наиболее тяжелой степенью помрачения сознания, т. е. фактически полным выключением сознания. Больные неподвижны, глаза их закрыты, они не производят никаких движений. Здесь нет ни бреда, ни галлюцинаций, ни других продуктивных симптомов. Больные не реагируют ни на речь, ни на громкий оклик, на интенсивные звуковые, световые и иные воздействия; их невозможно растормошить. Полностью отсутствуют сухожильные рефлексы. Сохраняется деятельность лишь жизненно важных центров — дыхательного и сосудодвигательного. Кома, таким образом,— самое тяжелое, самое глубокое помрачение сознания, его выключение. Состояние оглушенности наблюдается при инфекционных, травматических и органических поражениях ЦНС; при интоксикациях, отравлениях различными веществами (в частности барбитуратами) и может продолжаться от нескольких секунд до многих дней. 4. Сумеречное помрачение сознания наряду с дезориентировкой больных "в окружающем и выключением их из ситуации характеризуется обычно сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, наличие отрывочного чувственного бреда и отдельных галлюцинаций, а также способностью больных совершать ряд последовательных автоматизированных действий. Автоматизированные действия порой вызывают у близких и окружающих впечатление внешней сохранности рассудка. Восприятие у таких больных неполноценно. Поле сознания патологически сужено, что в сочетании с галлюцинациями, аффектами злобы, страха и отрывочными бредовыми идеями для окружающих. Для всех разновидностей сумеречного помрачения сознания, как правило, характерны кратковременность и параксизмальность: внезапное возникновение и быстрая редукция. Наблюдаются они при токсических, травматических, сосудистых и органических заболеваниях головного мозга и с особой частотой и тяжестью — при эпилепсии. Аментивный синдром. При аменции, наряду с дезорентировкой, больным свойственно недостаточное осмысление ситуации и заметная речевая спутанность. Для больных в состоянии аменции наиболее характерны доступность внешним впечатлениям, возможность восприятия отдельных предметов и в то же время — неспособность связать их воедино в сознании, дать целостную оценку окружающего. ^ ть происходящие события больные испытывают мучительное чувство собственной психической беспомощности, невозможности разобраться в окружающем и понять, что кругом происходит. Выражение лица тревожно-недоуменное, вид растерянный, речь бессвязная. Часто аменция затягивается на продолжительное время до 2—3 мес и бопее При выходе из этого состояния полная амнезия на период глубокой аменции. Чаще всего аментивный синдром наблюдается при инфекционных и соматических психозах, он также встречается при интоксикационных, органических и сосудистых психозах. Делириозный синдром. Делирий – иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания в большей или меньшей степени с низким порогом реакции ко всем раздражителям и характерным богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной) с возбуждением. Больные дезориентированы, испытывают яркие зрительные и слуховые галлюцинации, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования, сильнейшие аффекты страха, тревоги, и соответственно этому проявляется сильное двигательное возбуждение. Однако наиболее важным феноменом являются обильные, подвижные и разнообразные зрительные галлюцинации. Галлюцинаторные образы множественны, изменчивы, для больного обладают большой объективной достоверностью, и переживает он их совершенно так же, как любые реальные объекты данной ситуации. В состоянии делирия больной обычно оказывается в центре событий, убегает, спасаясь, иногда нападая; иногда защищается от галлюцинаторных образов и от реальных людей, оценивая их поведение по-бредовому и испытывая по отношению к ним страх. Наряду с этим бросается в глаза диффузная гиперестезия ощущений и восприятий у делирантов, которые улавливают слабые звуки, игру света и теней, фиксируют на этом внимание и мгновенно реагируют вздрагиванием, чувством страха, принимают защитные позы и т. п. Кроме этого — типичного делирия, выделяются два других его клинических варианта — профессиональный делирий и тяжелый его вариант. При профессиональном делирии больной будучи дезориентирован и находясь в состоянии глубокого помрачения сознания, галлюцинаторно переживает определенную профессиональную ситуацию в виде сложных действий (профессиональных). При остром бреде как тяжелейшей форме делирия сознание помрачено наиболее глубоко. Двигательное возбуждение ограничивается пределами кровати и приобретает характер однообразных примитивных движений. Проявляется хореатическая речевая спутанность (так называемый «мусситирующий делирий»). Соматическое состояние больного становится угрожающим для жизни. Делирий чаще всего встречается при инфекционных, токсических психозах, а также при сосудистых и органических заболеваниях ЦНС. Онейроидный синдром представляет собой сочетание чувственных переживаний с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Сознание больных заполнено яркими представлениями, отличающимися большой изменчивостью, пластичностью и особой субъективной достоверностью для больных. Больные дезориентированы в месте, времени и окружающих лицах. Больной всегда в этом состоянии переживает определенную ситуацию, участником которой себя считает. Образные переживания больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываются внутри сознания, являются представлениями. Тематика переживаний черпается из прошлого опыта, чаще из прочитанных книг, просмотренных фильмов, услышанных рассказов и т. п. Амнезия при онейроиде менее выражена, чем при делирии. Эти больные при выходе из психоза неплохо рассказывают о своих грезоподобных переживаниях. Онейроидный синдром возможен при экзогенных и эндогенных психозах. Припадки. Под припадками понимаются внезапно возникающие кратковременные состояния с помрачением и даже утратой сознания и возможно судорожными (или иными) непроизвольными движениями. 1. ^ проявляется внезапными тоническими и затем — клонитесями судорожными движениями и заканчивается сном. Перед припадком наблюдается продромальное состояние в виде дурного настроения, раздражительности, общей слабости и головной боли. Начинается большой припадок с ауры,.которая у каждого больного проявляется в одном и том же виде и продолжается лишь несколько секунд. В клинической практике наблюдаются ауры в виде бега, примитивных действий, вращения на месте, вспышки пламени, картины пожара, слуховых и обонятельных галлюцинаций, сердцебиения, чувства страха и др. Затем развиваются судорожные явления. Теряя сознание, больной падает там, где его застанет тоническое сокращение всей мускулатуры, продолжающееся до 1 минуты. Лицо синеет из-за прекращения дыхательных движений, артериальное давление повышается, зрачки не реагируют на свет. Происходит непроизвольное мочеиспускание. Тоническая фаза сменяется клонической (длительностью 2— 3 мин.) в виде быстрых сокращений и расслаблений мускулатуры тела, изо рта выделяется розовая (окрашенная кровью из-за прику-сывания языка) слюна. Завершается припадок комой, из которой больной постепенно выходит через сопор и оглушенность или сумеречное состояние, когда он оказывается дезориентированным и неспособным к полноценному психическому контакту. Припадок может исчерпываться только аурой, одной тонической фазой — абортивный эпилептический припадок — или же развернутыми обеими судорожными фазами (тонической и клонической).
М. Слабоумие. Под слабоумием понимается стойкое малообратимое ослабление психической деятельности, ее обеднение и упадок. Проявляется оно ослаблением памяти, снижением интеллекта и чувственным оскудением. В зависимости от причин возникновения слабоумие подразделяется на врожденное недоразвитие психики — олигофрению (малоумие) и приобретенное (деменцию), возникающее в результате прогрессирующих психических заболеваний.
В зависимости от психопатологической структуры слабоумия можно выделить четыре его разновидности. Тотальное слабоумие проявляется одновременным поражением всех форм познавательной деятельности: мышления, памяти, чувств, внимания и др. Образование абстракций невозможно, грубо нарушается логическое мышление, резкое снижение обобщений и слабость суждений. Грубо снижается интеллект, утрачивается критика, суждения и поступки больного становятся нелепыми. Ослабление памяти (неспособность запоминания текущих событий и воспроизведения прошлых). Резко страдает активное внимание. Налицо чувственное оскудение. Эмоциональный фон в одних случаях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) эйфо-рически благодушный, в других (старческое слабоумие) угрюмо-раздражительный, в третьих — безразличный. Больные утрачивают индивидуальные психические особенности и навыки поведения (распад «ядра личности»). Тотальное слабоумие характерно для грубоорганических процессов с нарастающим снижением интеллекта (прогрессирующий паралич, старческое слабоумие, болезнь Пика и др.). Парциально-дисмнестическое слабоумие характеризуется относительной сохранностью интеллекта, критики, долга, такта и навыков социального поведения («ядра личности»). Память нарушена по дисмнестическому типу, когда больной правильно воспроизводит сами факты, прошлые события, но не может расположить их в надлежащей хронологической последовательности, неспособен воспроизвести нужный факт в данный момент, вспоминает его несколько позже и т. п. Чувственная сфера страдает в форме эмоциональной лабильности, нестойкости настроения, недержания аффектов, раздражительности и легкой слезливости (слабодушие). Критика даже к дефекту своей памяти долго сохраняется. Больные не совершают нелепых действий. Социальные контакты больных сохранены. Данный тип деменции наиболее свойственен сосудистым поражениям головного мозга, но может встречаться и при других заболеваниях. Парциально-диссоциативное слабоумие, свойственное шизофрении, состоит в утрате внутреннего единства психической деятельности, т. е. тесного взаимодействия между мыслительными, эмоциональными и волевыми процессами при относительной сохранности памяти и интеллекта. Типичным симптомом здесь является атактическое мышление (сочетание несочетаемого в суждении). Четко выраженная чувственная тупость с чертами неадекватности, утрата воли, неспособность к активности и извращенные формы деятельности. Концентрическое слабоумие проявляется постепенно нарастающим сужением интересов больного на собственной личности и соматических функциях. Мышление больных вязкое, тугопод-вижное, обстоятельное с застреванием на ненужных деталях и мелочах. Абстракция и обобщения не удаются, мышление становится конкретным, направленное на обслуживание сугубо личных интересов больного. Степень ослабоумливания при этом типе демен-ции определяется сужением круга интересов больного. Оно типично для эпилепсии, но может встречаться и при других болезнях. Н. Тяжелая утрата и смерть (горе, скорбь и тяжелая утрата). Эти состояния аналогичны синдрому, возникающему в связи с утратой объекта любви. Реакция на горе не обязательно означает реакцию на смерть любимого человека и может возникнуть по следующим причинам: 1) потеря любимого человека в результате разлуки, развода или заключения в тюрьму; 2) утрата объекта или лишение положения, которые имели эмоциональную значимость, например потеря ценной собственности, лишение выгодной работы или положения в обществе; 3) утрата предполагаемого объекта любви, например рождение мертвого или неполноценного ребенка; 4) потеря, связанная с заболеванием, травмой или ранением, например ампутация, мастэктомия. Реакция горя отличается от депрессии по целому ряду показателей: нормальная идентификация с покойным с некоторой амбивалентностью по отношению к нему (ней); приступы плача, потеря массы тела, снижение либидо, уход в себя, бессонница, раздражительность, снижение способности к концентрации внимания; мысли о самоубийстве встречаются редко; самообвинение связано с отношением к покойному при жизни и не носит глобального характера; симптомы ослабевают со временем, самокупируются; больные реагируют на переубеждение и социальные контакты; лечение антидепрессантами неэффективно. Факторы риска возникновения большого депрессивного эпизода у пациента после смерти его (ее) супруги(а):
— анамнез пациента отражает случаи заболевания различными видами депрессий: большим депрессивным расстройством, дисмнестическим расстройством, депрессивным личностным расстройством, биполярным расстройством. Осложнения тяжелой утраты:
— расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ в тяжелой личной ситуации. О. Суициды, суицидальные мысли и намерения. К ним относят неотложные состояния — расстройства мышления, восприятия и поведения, требующие срочного вмешательства психиатра, а именно: угроза насилия, суицида (самоубийства), членовредительства и нанесения телесных повреждений себе или окружающим, связанные с социальными либо личностными отношениями (истинными, объективными, субъективными и ложными). Данные нарушения могут возникнуть в любом месте — дома, на работе, в общественных местах, в лечебных учреждениях. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям