Нагнибеда скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе руководство 2-е издание, переработанное и дополненное Санкт-Петербург СпецЛит 2000
|
|
Скачать 2.1 Mb.
|
|
^ Черепно-мозговая травма является частой причиной психических расстройств. В группе экзогенных нарушений психики черепно-мозговая травма по частоте их занимает второе место, уступая лишь алкогольной патологии. А. Психические расстройства начального и острого периодов. Важнейшим проявлением общемозговых расстройств начального периода черепно-мозговой травмы является помрачение сознания. При легких травмах оно исчерпывается лишь кратким и незначительным состоянием оглушенности. При умеренных и тяжелых контузионно-коммоционных поражениях прямо в момент травмы возникает сопорозное, чаще коматозное состояние. Кома является наиболее тяжелой степенью помрачения сознания этого качества, т. е. фактически полным выключением сознания. Больные в таком состоянии неподвижны, они не производят никаких движений, не проявляют никакой активности. Здесь нет ни бреда, ни галлюцинаций, ни других продуктивных симптомов. Больные не реагируют ни наречь, ни на громкий и неоднократный оклик, на интенсивные звуковые, световые и иные воздействия; их совершенно невозможно растормошить. Резко угнетена безусловно-рефлекторная подкорковая деятельность: полностью отсутствуют сухожильные рефлексы, отстранение руки при уколе иглой и даже филогенетически более древний защитный рефлекс закрывание век при приближении предметов к глазу. Сохраняется деятельность лишь жизненно важных центров — дыхательного и сосудо-двигательного. Однако при неблагоприятном развитии событий нарушается и их функционирование, и больной, не выходя из комы, может умереть. Кома, таким образом,— самое тяжелое, самое глубокое помрачение сознания, его выключение. Кома — это не заболевание, а один из ведущих синдромов глубоких изменений в организме, определяющих ближайший прогноз жизни больного или пострадавшего. Поэтому всегда этот синдром нужно вносить в диагноз. Диагностика комьГ)базируется на том, что нет словесногої контакта с больным, нет его реакции на боль, свет, звук и целенаправленной защитной двигательной реакции на болевой разі дражитель. В зависимости от причин выделяют две группы ком: цереброгенные, развивающиеся на фоне мозговых инсультов, черепно-мозговой травмы (ЧМТ), эпилепсии, менингоэнце-фалитов, абсцессов или опухолей мозга (для них характерны четкие признаки очагового поражения нервной системы), и соматогенные, которые развиваются в результате вторичного повреждения мозга и протекают без стойких очаговых неврологических симптомов. По этиологии и патогенезу принято различать комы при первичном и вторичном поражении головного мозга. К первым относятся комы при инсульте, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, менингите, ко вторым относят комы при эндогенных и экзогенных интоксикациях. Среди ком при эндогенных интоксикациях выделяют диабетическую, гипогликемическую, гиперосмолярную, печеночную, уремическую, гиперхлорэмическую и др. Причиной ком при экзогенных интоксикациях служат отравления снотворными, транквилизаторами, спиртами, наркотиками, угарным газом, уксусной эссенцией и т. д. Специфическая этиопатогенетическая диагностика коматозных состояний крайне сложна из-за лимита времени, невозможности собрать анамнез, тщательно обследовать больного. Врачу приходится сочетать обследование больного с неотложными лечебными мероприятиями, а иногда только устранять угрожаемые жизни нарушения дыхания и кровообращения. В таких случаях ему крайне необходимы фундаментальные знания медицины, наблюдательность, максимальная собранность, четкость и быстрота действий, умение немедленно получить и систематизировать сведения об обстоятельствах болезни, спланировать и провести обследование больного, выделить среди общих симптомов комы признаки основной болезни, приведшей к развитию недостаточности мозга, поставить диагноз и определить профиль стационара назначения. ^ Независимо от генеза коматозного состояния в первую очередь предпринимают меры для коррекции угрожаемых жизни нарушений дыхания и кровообращения. Если проводится ИВЛ, необходимо поддерживать режим умеренной гипервентиляции. Нужно обеспечить ингаляцию кислорода. Следует купировать судорожный синдром введением антикон-вульсантов (оксибутирата натрия, реланиума, апаурина и др.) в соответствующих дозах до получения эффекта. Судороги, которые не сопровождаются нарушением дыхания или протекают по типу джексоновских, купировать не надо, чтобы не затруднить дальнейшую диагностику нарастающей внутричерепной гематомы. Устранять гипертермию можно внутримышечным введением 2 мл 50% раствора анальгина, 2 мл тавегила. Если нет гипотензии, допускается дополнение к этой смеси и 2 мл дроперидола. Для профилактики или уменьшения внутричерепной гипертензии необходимо ввести 120—200 мг лидокаи-на, внутривенно или внутримышечно. Чтобы устранить артериальную гипертензию, нужно сделать инъекцию 0,01% раствора клофелина или другого гипотензивного препарата. Если установлен вид яда, вызвавшего экзотоксическую кому, следует провести специфическую защиту (антидотную терапию). При всех острых отравлениях мероприятия для прекращения дальнейшего поступления яда в организм (общие принципы лечения острых отравлений) и дополняется инфузией кровезаменителей с целью уменьшения концентрации яда в организме. Больным с синдромом Гайе—Вернике (осложнением хронического алкоголизма) следует ввести внутривенно струйно 15— 30 мл 5% раствора витамина В|. Больным в глубокой коме желудок промывается после интубации трахеи. Больным в гипогликемической коме нужно инъецировать внутривенно 60—80 мл 40% раствора глюкозы (не более 100 мл). Находящихся в лактацидемической диабетической коме следует ввести внутривенно 200—400 мл 4% раствора бикарбоната натрия, а больным в кетоацидотической и гиперосмолярной диабетической комах целесообразно начать регидратацию организма растворами хлорида натрия соответственно 0,9 и 0,45%. В случаях субарахноидального кровоизлияния психомоторное возбуждение больного следует купировать оксибутиратом натрия или реланиумом, ввести 2 мл 50% раствора анальгина, стабилизировать гемодинамику, обеспечить максимальный покой. Больным с другими формами нарушения мозгового кровообращения проводится синдромальная терапия. Дифференцированное лечение на догоспитальном этапе не выполняется. Больным с явлениями отека мозга показано внутривенное введение 50—100 тыс. АЕ контрикала (трасилола) в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 100—200 мг лидокаина, 2—4 мл 0,25% раствора изоптина в растворе глюкозы (если нет гипотензии и брадикардии), 60—90 мг преднизолона, 2 мл тавегила (супрасти-на), 1—2 г оксибутирата натрия, по 5 мл 5% раствора витаминов С, Bi и Вб, 1 мл 30% раствора витамина Е (подкожно). В случаях нарастания признаков дислокации головного мозга врач специализированной неврологической бригады может крайне осторожно выполнить спинномозговую пункцию. При постепенной редукции комы появляются острые травматические психозы (делириозные, сумеречные, аментивные и ам-нестические), развивающиеся чаще сразу же после выхода больного из комы. Травматический делирий проявляется обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями, отрывочными бредовыми идеями, аффектом страха на фоне сложного двигательного возбуждения. Больные вскакивают с постели, порываются бежать, подают команды и выполняют автоматизированные действия. Из такого делирия, обычно через критический сон, больные выходят в тяжелую травматическую астению. В других случаях неполная обратная динамика церебральных расстройств (по ходу редукции комы) выливается в также преходящие сумеречные состояния с аффектом страха, патологически суженным сознанием и с преобладанием либо двигательных автоматизмов и агрессивности, либо живых и аффективно насыщенных галлюцинаций и отрывочных бредовых идей. Возможны у таких больных аментивные и амнестические синдромы. При аментивных картинах на фоне дезориентировки в месте, времени и окружающем и тревожно-боязливых аффектов наблюдается аментивная речевая спутанность и резкая слабость осмысления окружающего, неспособность к запоминанию текущих событий. По мере прояснения сознания выявляется тяжелая астения и катастрофическая психическая истощаемость: больные адинамичны, почти все время спят, в момент кратких перерывов такого состояния ситуацию полностью не охватывают и затем снова погоужаются в сомнолентное состояние. Корсаковский (амнестический) синдром проявляется как ретроградной, так и фиксационной амнезиями. При сохранении предметного контакта и понимании собеседника, больной не способен удержать в памяти текущие события и проявляет пассивность и беспомощность. Все это дополняется псевдореминисценциями, заполняющими пробелы памяти у больных. Травматический судорожный синдром — частая форма психической патологии при травме воздушной взрывной волной. Клинически картина этого синдрома проявляется утратой способности слуха и речи, обнаруживающейся либо сразу же после травмы, либо после выхода больных из комы, оглушенности или острого травматического психоза. Лишенные слуха и прямого речевого контакта с окружающими, они поддерживают таковой посредством письма и жестикуляции. Этим больным также свойственна резко выраженная травматическая астения в виде повышенной возбудимости, раздражительности, гневливости. Б. Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы. В остром периоде при благоприятных обстоятельствах и своевременно проведенном лечении в большинстве случаев через 2—6 недель после травмы психические расстройства постепенно редуцируются. Однако в части случаев (главным образом, после тяжелых травм) психические расстройства, оставаясь надолго, принимают затяжной характер и клинически проявляются разнообразными синдромами. Псевдоневрастеническое состояние является наиболее частой картиной психических расстройств в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. В силу явной слабости внутреннего активного торможения с трудом сосредотачиваются на задании, быстро истощаются, обнаруживая крайнюю несдержанность и раздражительность, переходят на крик, оскорбления. Однако такой взрыв быстро угасает, сменяясь психическим бессилием, физической слабостью, астеническими жалобами и слезами. И так многократно проявляется эта картина раздражительной слабости. Постепенно гипостеническая форма может переходить к ги-перстенической. Больные проявляют большую нетерпеливость, быстро теряют самообладание, выявляют гневливые аффекты, раздражительность, всех оскорбляют. Им свойственны утомляемость, забывчивость, нарушение сна, сниженная работоспособность. На этапе отдаленных последствий черепно-мозговой травмы на фоне вызванной ею астении через несколько лет после редукции острого периода у больных нередко возникают не отдельные аффективные, истерические и иные реакции, а более широкие — личностные девиации, то есть психопатоподобные состояния. Во многих случаях здесь преобладают чрезмерная эмотивность, неустойчивость основного эмоционального фона, эгоцентризм и стремление поставить себя в центр внимания окружающих, т. е. истеоформные черты, часто сочетающиеся с общей повышенной психической возбудимостью (вплоть до огневой возбудимости с агрессивностью) и эксплозивностью. Сумеречноесостояние— нередкое осложнение отдаленных последствии черепно-мозговой травмы. Оно чаще возникает у больных с большими и малыми судорожными припадками, обычно непосредственно вслед за ними, но может возникать и самостоятельно, независимо от судорожных припадков и в этом случае имеют преимущественно «бредовую» структуру), т. е. обильную галлюцинаторно-бредовую продукцию в рамках суженного сознания) с краткими периодами прояснения сознания. ^ Среди разнообразных эмоциональных расстройств у больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы возможны возникащие спонтанно, без видимых внешних причин периоды злобно-раздражительного настроения, дисфорические состояния; они при достаточной их глубине чреваты агрессией и склонностью больных к самоповреждению. Особенно опасны глубокие дисфории с бредовой настроенностью больных и мимолетными эпизодами затемнения сознания. В. Поздние травматические психозы. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, в случаях неблагоприятной динамики процесса всегда налицо астения. Астения, резко возрастающая вследствие дополнительных патогенных воздействий — переутомления, соматических болезней, психотравматизации, интоксикации (особенно алкогольной), оказывается благоприятной почвой для возникновения поздних травматических психозов. Чаще всего они проявляются в галлюцинаторно-пара-ноидной, депрессивной, маниакальной, и значительно реже в кататонической, амнестической и псевдопаралитической формах. Галлюцинаторно-параноилняя форма проявляется разнообразными отрывочными бредовыми идеями — преследования, от ношения, воздействия и ипохондрическими. Чувственный брел здесь сочетается со слуховыми, соматическими, порой и со зрительными галлюцинациями. Память у больных снижена, в афек-тивной сфере — раздражительность и злоба, налицо чувственное оскудение. В дебюте психоза (особенно возникающего под влиянием инфекции или алкоголизации) такая сложная симптоматика выливается в помрачение сознания, чаще делириозное. Психопатоподобная форма неоднородна по своей психопатологической структуре. Наблюдается усиление астении и переход ее в субдепрессию циклотимного уровня и затем — полное развитие психотического приступа. Маниакальные состояния обычно возникают остро и чаще оказываются гневливыми. Маниакальный аффект нестойкий, схожий то с эйфорией или слабодушием со слезами, то с грубой раздражительностью. Псевдопаралитическая форма чаще выявляется вследствие повторных черепно-мозговых травм, и на фоне снижения основных форм познавательной деятельности в статусе содержит идеи величия и несметного богатства. ^ Наиболее часто наблюдаются аменции с кататоническими явлениями и мании со спутанностью. Имеет место глубокое помрачение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания, бессвязность мышления (инкогеренция), речи, движений и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больная беспорядочно мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, но иногда стремится куда-то бежать, и может броситься к окну; испытывает страх, речь бессвязная. Нередко в клинической картине психоза перемешаны элементы делирия и аменции. В крайне тяжелых случаях с выраженными биохимическими изменениями крови (гиперазотемия, альбуминурия) и повышенным артериальным давлением возможен летальный исход. Послеродовые психозы могут быть симптоматическими (связанными с послеродовыми септическими процессами) и эндогенными (шизофрения, МДП), спровоцированными родами. Дифференциальная диагностика трудна, так как психозы различного генеза имеют сходную клиническую картину. Однако делириозные эпизоды и развитие кататонических расстройств на высоте амен-тивного состояния свидетельствуют в пользу симптоматического психоза, а развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении. Если психоз возник спустя две недели после родов, в неосложненном послеродовом периоде, то диагноз симптоматического психоза сомнителен. ^ Беседа с пациентом — основа правильной диагностики в медицине вообще и в психиатрии в частности, а общение между |врачом и пациентом — залог правильной тактики и эффективного лечения. Целями беседы являются: 1) выяснение временной перспективы жизни пациента; 2) установление первоначального контакта и взаимопонимания между врачом и пациентом;
а) на месте с последующей передачей активного вызова врача-психиатра ПНД; б) передача другим специализированным службам; в) доставка в приемное отделение профильного стационара. ^ • По ситуации. Выберите удобное, уединенное помещение.
• Не делайте оценочных суждений. • Внимательно наблюдайте за поведением пациента, за его позой, манерами и внешностью.
^ • Аутичный пациент. Будьте активны, направляйте беседу. Обращайте внимание на невербальные диагностические критерии, на телодвижения. Меняйте тему разговора, если у пациента возникают трудности с обсуждением того или иного предмета. Сконцентрируйте свое внимание на конкретной проблеме пациента. Спросите, как реагирует на нее каждый из членов его семьи — злится, заинтересован, испуган, проявляет беспокойство, кто хочет оказать помощь. • Пациент с симптомами депрессии. Выявите суицидальные мысли. Если они есть, то существует ли у пациента определенный план? Попытайтесь повысить самоуважение пациента, позитивно оценив его личность в конце беседы. • Агрессивный пациент. Не запирайте комнату. Стойте, или сядьте рядом с дверью, чтобы можно было быстро выйти. Рядом, по обе стороны пациента — члены бригады СПП — фельдшера. • Пациент с психосоматическими симптомами. Не обсуждайте соматические симптомы по типу «это лишь ваши воображения». Убедите пациента в том, что его жалобы «реальны», но происхождение их может быть разным, в том числе и психогенного характера. • Пациент с бредовыми расстройствами. Не критикуйте ошибочные суждения пациента напрямую; вы можете сказать, что не согласны с его умозаключением, но понимаете его. • Пациент с маниакальным расстройством. Постарайтесь установить рамки, в которых будет проводиться беседа. Скажите пациенту, что вам необходимо получить специальную информацию, например о том, кто является членом его семьи, а потом вы поговорите на другие темы. Будьте твердым, но не воинственным. ^ История болезни (анамнез) пациента, страдающего психическим расстройством, отражает историю его жизни, начиная с рождения до настоящего времени. • Личные данные. Имя, возраст, происхождение, пол, семейное положение, образованиі, адрес, номер телефона, род занятий, источник получения дополнительных сведений или источник информации, если пациент не в состоянии предоставить ее. • Основная жалоба. Краткое объяснение словами пациента, почему он обратился или к нему вызвали врачей на консультацию. В чем причина беспокойства? • Анамнез заболевания. Развитие симптомов с начала болезни до настоящего времени; связь с жизненными событиями, конфликтами, факторами стресса; отказ от прежнего образа жизни. Делайте записи со слов пациента. Узнайте о предыдущих госпитализациях и лечении. • Предыдущие психические (соматические заболевания. Психические расстройства; психосоматические, соматические, неврологические заболевания (черепно-мозговые травмы, судорожные состояния). Выясните, насколько серьезными были заболевания, каким было лечение, последствия, к которым привела болезнь. • Прошлое пациента: а) рождение и младенчество — в той степени, в которой это известно пациенту; б) детство. Общее поведение, взаимоотношения с родителями или воспитателями, сверстниками, разлука с близкими, кошмарные сновидения, энурез, страхи; в) подростковый возраст. Взаимоотношения со сверстниками и представителями власти, учеба в школе, эмоциональные проблемы, использование наркотиков, возраст полового созревания. • Взрослая жизнь. Работа, выбор карьеры, супружеские взаимоотношения, дети, образование, военная служба, вероисповедание. • Сексуальное развитие. Половое созревание, мастурбация, аноргазмия, импотенция, преждевременная эйякуляция, парафилии, сексуальная ориентация. Есть ли сейчас или были в прошлом какие-то проблемы, связанные с половой жизнью? • Семья. Психические, соматические наследственные заболевания матери, отца, братьев или сестер. Отношение к каждому члену семьи, финансовые взаимоотношения. ^ Информация о психическом состоянии больного представляет собой итог наблюдений и впечатлений психиатра на данный момент. • Внешний вид. Обратите внимание на наружность, походку, одежду, внешний вид (опрятный или неряшливый), позу, жесты, выражение лица, на то, что моложе или старше своих лет выглядит пациент. Неряшливый вид при органическом или неорганическом расстройстве, резко сужены зрачки при злоупотреблении наркотиками, сутулая осанка при депрессии. • Моторное возбуждение. Уровень активности — психомоторное возбуждение или психомоторная заторможенность: тики, тремор, автоматизм, манерность, гримасничание, стереотипии, негативизм, апраксия, эхопраксия, восковая гибкость; -Эмоциональное состояние — беспокойное, напряженное, паническое, смущенное, печальное, безрадостное; голос — слабый, громкий, хриплый, визуальный контакт. Комментарии: Неподвижная поза, странное поведение при шизофрении, гиперактивное — при злоупотреблении возбуждающими средствами (кокаином) и при маниакальном синдроме, психомоторная заторможенность во время депрессии, тремор при беспокойстве. • отношение к собеседованию. Как пациент относится к тому, кто беседует, раздражен, агрессивен, старается вызвать к себе симпатию, сдержан, занимает оборонительную позицию, апатичен, охотно идет на контакт, саркастичен. Стремление понравиться при истерий, апатичность при соматическом заболевании или деменции. Настроение. Устойчивое эмоциональное состояние — мрачное, напряженное, безысходное, восторженное, печальное, отмеченное ликованием, эйфорией, угнетением, апатией, напыщенностью, ангедонией, боязливое, суицидальное, нигили-стическое Суицидальные мысли возникают у больных депрессией, эйфория — при маниакальном синдроме. • ^ . Эмоциональный тонус, связанный с какой-либо идеей,—лабильный, сниженный, соответствующий содержанию, не соответствующий содержанию, ровный, равнодушный. Комментарий. Изменения в эмоциональном состоянии обычны при шизофрении; утрата речевого ритма при органическом или неорганическом расстройстве, при кататонии. (Речь. Медленная, быстрая, затрудненная, бедная, с заиканиями или бормотанием, отрывистая. Артикуляция, наличие афазии, капролалии, эхолалии, речевого недержания. Бессвязность, недостаточность речи, вычурная речь. Комментарий. У пациентов с маниакальным синдромом напористая речь; обеднение речи во время депрессии; неровная или неразборчивая речь при органическом заболевании.
Интеллектуальный уровень и информированность. Словарный запас, уровень образования, запас знаний. Мышление, способность к умозаключениям. Способность понимать связь между фактами и делать соответствующие выводы, реагирование в тех или иных социальных условиях. Комментарий. Нарушенная способность к умозаключениям при органическом поражении головного мозга, шизофрении, пограничной интеллектуальной недостаточности, интоксикации. Адекватная самооценка. Понимание пациентом того, что у него есть физические или психические нарушения; отрицание наличия заболевания, приписывание вины внешним факторам; понимание необходимости лечения. Комментарий. Сниженный уровень самооценки при делири-озном синдроме, деменции, лобном синдроме, психозе, пограничной интеллектуальной недостаточности. ^ Дополнение информации, полученной от пациента, членами его семьи, опекунами, учителями и другими источниками. Врач должен хорошо знать процессы нормального развития детей и подростков для адекватной оценки особенностей отклонений от нормы в конкретных возрастных периодах. При сборе психиатрического анамнеза необходимо учитывать современные диагностические критерии. Семейный психиатрический анамнез необходим для получения сведений о наследственной предрасположенности и влиянии окружающей среды, с которыми связано возникновение многих расстройств. Выделенные принципы не полностью отражают возрастную специфику психиатрической диагностики и требуют дополнения. Диагностика в младенческом возрасте основывается главным образом на внешних проявлениях: застывший взгляд, амимич-ность, вялость, снижение аппетита, безудержный плач и пр. В детском возрасте наряду с оценкой поведения необходимо учитывать особенности контакта с ребенком, характер его игровой деятельности, интересы, склонности, особенности рисунка, детские страхи, вредные привычки. Для подросткового возраста комплекс диагностических признаков кроме того включает: Возрастные особенности клинической картины, в том числе маскилованность, фрагментарность, изоморфность и психопатологическую незавершенность симптоматики, а также усложнение ее с возрастом.
При установлении диагноза необходимо также учитывать ряд принципов и условий:
^
^ . Клинические представления психиатра о психическом состоянии пациента завершают данные соматического и неврологического обследования по схемам, принятым в практике догоспитального этапа скорой медицинской помощи, а при выполнении вызова в лечебное учреждение — с использованием уже имеющейся клинической, лабораторной и иной диагностической информации для выявления этиопатогенетической связи психоза с возможным основным заболеванием, особенностями его течения и терапии. ^ Результатом обследования должны стать выводы о наличии или отсутствии у пациента острого психического расстройства и одержимости мыслями об убийстве или самоубийстве. Эти выводы отражаются в диагнозе в карте вызова (истории болезни) скорой медицинской психиатрической помощи и обосновывают лечебно-тактическое решение. ^ Медицинская помощь при неотложных состояниях в психиатрии заключается по показаниям в:
Важную роль играют доступность скорой медицинской помощи, в т. ч. специализированной скорой психиатрической помощи. Общая стратегия при оказании скорой помощи пациенту состоит в обеспечении безопасности его, окружающих и медперсонала, предотвращение нанесения больным возможного вреда, в т. ч.: а) предотвращение самоубийства и самоповреждения; б) предотвращение проявления агрессии к окружающим. Выбор оптимального объема лечебных и тактических мероприятий обеспечивается стандартами, апробированными в Санкт-Петербурге с 1996 г. и внедренными в практику Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. ^
Следует подчеркнуть, что наличие даже самого совершенного стандарта не исключает творческого подхода к купированию неотложных состояний. В настоящее время в психиатрической практике не существует способа предсказать, какое именно лекарство больше подходит для конкретного больного и в какой дозировке. Поэтому начинать лечение следует с наиболее изученного, тройного к данному синдрому препарата, постепенно заменяя его на другой в случае неэффективности. Целью догоспитального этапа является снижение интенсивности болезненных проявлений, позволяющее обеспечить доставку больного в стационар и проведение первичного обследования дежурным психиатром. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям