Нагнибеда скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе руководство 2-е издание, переработанное и дополненное Санкт-Петербург СпецЛит 2000
|
|
Скачать 2.1 Mb.
|
|
^ Практика скорой помощи показывает, что непосредственным поводом к вызову врача-психиатра обычно служит возбуждение больного. Возбуждение является одним из проявлений болезни, «узловой» ее точкой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания особенности. Аффективная «окраска» возбуждения позволяет судить, насколько остро протекает само заболевание. Ярко выраженное, аффективно окрашенное возбуждение, свойственное остро протекающим расстройствам, прогностически более благоприятно и лучше поддается купированию. Возбуждение — сложное патологическое состояние; оно слагается из отдельных компонентов: речевого, двигательного, психического (ускоренного типа ассоциаций), растерянности, тревоги, страха, бреда. Состояния возбуждения неспецифичны и их клинико-психопатологическое своеобразие сохраняется лишь до известной степени. Нарастание возбуждения стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение ведет к значительным метаболическим изменениям, расходованию энергетических и пластических ресурсов организма, вторичной гипоксии мозга, способствует развитию декомпенсации и острых расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. В условиях скорой помощи часто встречаются состояния возбуждения, развившиеся на фоне острой черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, прекоматозных состояний, экзогенных отравлений, например фосфорорганическими инсектицидами, эндогенных интоксикаций, в том числе при инфекционных болезнях, инфаркте миокарда, острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и др. Недооценка соматического состояния в этих случаях может привести к неправильным тактическим действиям, в результате которых больной, нуждающийся в экстренной терапевтической, хирургической и иных видах помощи, получит ее с большим опозданием. Неправильное представление о причине возбуждения может повлечь за собой использование слишком больших доз психотропных препаратов, что приведет к значительным, иногда критическим расстройствам жизненно важных функций или извращению клинической картины. Купирование возбуждения у психически больного — это начало его лечения независимо от того, будет больной госпитализирован или оставлен на месте. Основные принципы купирования возбуждений в скорой помощи:
^ Каждый психотропный препарат имеет свой спектр активности, включающий общее антипсихотическое действие (воздействие на психоз в целом, обрывающее психоз действие) и избирательное действие на отдельные «симптомы-мишени» (на тревогу, страх, галлюцинации, бред, кататонические расстройства и т. д.). Хотя по спектру активности психотропные средства адресуются к психотическому уровню расстройств, все они соматотропны, так как воздействуют на различные органы и системы организма. Препараты, эффективно действующие на психотическом уровне расстройств (нейроплегики и нейролептики): 1-я группа — обладающие общим седативным (успокаивающим, купирующим возбуждение) действием — аминазин, тизерцин, хлор-протиксен, пропазин; 2-я группа — избирательно воздействующие на галлюцинации и бред — триседил, галоперидол, стелазин; 3-я группа — оказывающие общее антипсихотическое действие — галоперидол, аминазин, хлорпротиксен, тизерцин, пропазин; 4-я группа — обладающие избирательным антипсихотическим эффектом — стелазин, мажептил, френолон, триседил. Препараты, эффективные преимущественно при невротическом уровне расстройств и при невротических синдромах в рамках психотических состояний (транквилизаторы) — феназепам. седуксен, эуноктин, оксибутират натрия. При купировании возбуждений с целью «психофармакологического связывания» предпочтительны комбинации препаратов 1-й и 2-й групп (общеседативное действие препаратов 1-й группы углубляется и усиливается за счет частичной редукции галлюцинаций и бреда препаратами 2-й группы). Для обрыва психоза в условиях психиатрической скорой помощи на амбулаторных этапах применяются препараты 3-й и 4-й групп, одновременно назначается психокорректор цикладол. Оптимальный путь введения препаратов при купировании возбуждений — внутримышечный, хотя иногда можно использовать и другие пути — внутривенный, прямокишечный. Дозы психотропных средств для купирования возбуждений могут определяться типом возбуждения. Выбор дозы зависит от общего функционального фона, на котором возникло возбуждение. В тех случаях, когда возбуждение возникло как проявление декомпенсации психического заболевания (больной соматически здоров), для его купирования могут быть использованы максимальные дозы. В случаях возбуждения, являющегося следствием глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжелые инфекции и др.), необходимо уменьшить дозу или даже отказываться от сильно действующих нейролептиков и нейроплегиков (аминазин, тизерцин, пропазин, галоперидол, триседил и др.) и ограничиться применением «малых» транквилизаторов и седа-тивных средств (натрия оксибутират). Минимально эффективные и высшие разовые дозы психотропных средств, которые могут применяться при внутримышечном введении:
— триседил (трифлуперидол, триперидол) 0,1% раствор — 1,25—5 мг;
— антидепрессант мелипрамин (имизин) 1,25% раствор — 25—75 мг; — седуксен (реланиум) 0,5% раствор — 10—30 мг. Типы возбуждений. ^ наблюдается при делириях различной этиологии: алкогольном, интоксикационном, инфекционном, травматическом и др. Купирование: седуксен (реланиум), галоперидол, тизерцин, как исключение — аминазин. ^ наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном галлюцинозе. Возбуждение определяется характером бреда и галлюцинаций. Для таких больных характерны отгороженность и недоступность, которые внезапно прерываются бурными, часто нелепыми и хаотичными двигательными актами; аффект напряжений, злобный. Купирование: галоперидол, тизерцин, аминазин, триседил, хлорпротиксен, стелазин. ^ наблюдается при параноидной и периодической шизофрении. При общей параноидной настроенности для возбуждения характерны тревожная ажиатация, идеи самообвинения, иллюзорные галлюцинации, связанные с бредовыми идеями виновности. Возможны катато-нические проявления и онейроидные эпизоды с соответствующим возбуждением. Купирование: тизерцин, хлорпротиксен, триседил, ма-жептил; аминазин применяют для психофармакологического связывания только во время транспортировки. ^ характерно для маниакально-депрессивного психоза, встречается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, при симптоматических психозах. На фоне депрессивного синдрома развиваются приступы двигательного возбуждения с заламыванием рук, стонами, самообвинениями, тоскливостью и растерянностью. Могут наблюдаться разрушительные действия. Чрезвычайно высока опасность суицидных действий, часто изощренно и тщательно подготовленных. Купирование меланхолического возбуждения: тизерцин, галоперидол, седуксен. ^ наблюдается у больных психопатией, неврозами, простой шизофренией, у больных с органическими заболеваниями головного мозга с психопа-тизацией личности. Для психопатического возбуждения характерно несоответствие эмоциональной реакции, крайне бурной, силе и качеству раздражителя, часто минимального; возбуждение двигательное, с криком, бранью, злобой, сопротивление осмотру и собеседованию, часто агрессия и автоагрессия, разушительные действия. Возбуждение вначале целенаправленное — на реализацию влечения или установки, затем — глобальное, с сужением сознания. По мере нарастания возбуждения сознание сужается, иногда до истерических сумеречных состояний с наплывом ярких галлюцинаций, замещающих реальную обстановку. Купирование: седуксен, аминазин, сульфат магния. Обязательно удаление всех лиц, окружающих больного. ^ наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых и старых больных. Развивается на фоне старческой бессонницы при наплыве тревожных мыслей и опасений. Больные совершают бесцельные действия и двигательное беспокойство (не удерживаются в постели и в комнате, куда-то суетливо собираются, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказывают довольно активное сопротивление, даже проявляют агрессию). Купирование: седуксен, феназепам, радедорм, пропазин, сульфат магния, сосудорасширяющие, ингаляция кислорода с воздухом с помощью аппарата КИ-ЗМ. ^ ение наблюдается у больных эпилепсией и органическим заболеванием головного мозга. Возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания и по своей интенсивности превосходит все другие варианты возбуждения, встречающиеся в психиатрической практике. Характерна крайняя степень агрессивности, направленной на окружающих. Сумеречное сознание исключает возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям. Галлюцинации яркие, устрашающего характера, с картинами пожаров, убийства, мировых катастроф; больной слышит крики, угрозы, стоны, видит льющуюся кровь, ощущает запах гнили, серы. Характерно сочетание тоски и злобы, раздражительности, часто агрессия и аутоагрессия — как разрядка аффекта. Сознание сохранено, реже сужено. Купирование: аминазин, тизерцин, галоперидол, хлорпротиксен, мажептил. ^ наблюдается при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, затяжных симптоматических психозах. «Немое» безмолвное возбуждение хаотично, бессмысленно, с агрессией, яростным сопротивлением окружающим, часто аутоагрессия. Для «импульсивного» возбуждения характерны неожиданные, внешне немотивированные поступки: больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, нападают на окружающих с бессмысленной яростью, застывают на непродолжительное время и вновь возбуждаются. Купирование: аминазин, тизерцин, галоперидол, хлорпротиксен, мажептил. ^ возникает как реакция на психотравмирующую ситуацию. Больной мечется, куда-то стремится, не реагирует на вопросы, совершает бессмысленные поступки, рвет на себе волосы, движения хаотичны, беспорядочны. Купирование: седуксен, тизерцин, аминазин, хлорпротиксен, феназепам. При чрезвычайных ситуациях (землетрясения, промышленные катастрофы, аварии на транспорте, пожары и др.), связанных с угрозой для жизни, или сразу после них возможны фуго-формные реакции, обычно как взаимное индуцирование улиц с истероидными чертами характера: больные мечутся, куда-то бегут, часто навстречу опасности; преобладает эффект ужаса и страха; сознание может быть изменено по сумеречному типу; характерны вегетативные нарушения. Одной из задач, помимо оказания помощи, является выявление «лидера» или группы «лидеров паники» и немедленное удаление их с помощью милиции из очага. ^ характерно для маниакально-депрессивного психоза. Встречается при шизоаффективных психозах, органических заболеваниях головного мозга, лечении стероидными гормонами и отравлении акрихином. Типичное маниакальное возбуждение возможно в трех вариантах. При «веселой» («эйфорической») мании прекрасное настроение окрашивает все восприятие больных. Они испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности. При «спутанной» мании беспорядочная двигательная активность сопровождается бессвязностью мышления и речи. Для «гневливой» мании характерны раздражительность больных, злобность, бурные реакции с агрессией и разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации планов больного. Маниакальноподобное возбуждение при шизофрении хаотично, бессмысленно, движения однообразны, речь бессвязная, эмоциональный фон не заразителен для окружающих, как при «чистой» мании. Купирование: галоперидол, аминазин, реже — триседил, хлорпротиксен по прибытии специализированной психиатрической помощи. Окончательную формулировку диагноза заболевания и определение ведущего синдрома проводят в психоневрологической больнице, куда больных доставляют вскоре после частичного купирования возбуждения и «психофармакологического связывания». Разумеется, предусмотреть все варианты развития патологического процесса, а также варианты терапевтической резистентности ни один стандарт не в состоянии. Настоящие стандарты ни в коей мере не подменяют фундаментальных руководств по лечению психических заболеваний. Их задача более скромная — представить в наиболее наглядной и сжатой форме минимальный объем психиатрической помощи при острых и тяжелых психопатологических состояниях. ^ Диагностика: растерянность, напряженность, страх, тревожность, подозрительность; образный бред: систематизация бредовых идей отсутствует или существует в самом общем виде; психические автоматизмы с идеаторным компонентом (утрата чувства управления своими мыслями, остановки и наплывы мыслей, чувство открытости мыслей); вербальные истинные и псевдогаллюцинации; двигательное возбуждение и импульсивные действия. ^ — надзор; — при совершении агрессивных, разрушительных действий, самоповреждений, суицидальных попыток и нападения на окружающих — меры физического ограничения с помощью табельных средств, имеющихся на оснащении бригад специализированной психиатрической помощи; — купирование психомоторного возбуждения:
— антигаллюцинаторное и антибредовое воздействие:
Показания к госпитализации абсолютные. Экстренность обусловлена резким психомоторным возбуждением, социально опасными тенденциями, отказом от лечения. ^ экстрапирамидные реакции, коллаптоид-ные состояния. Острый депрессивно-бредовый синдром Диагностика: депрессия с тревожно-тоскливым компонентом возбуждения, бредовые идеи виновности, греховности, близкой гибели в сочетании с тоской и тревогой, идеи преследования в сочетании со страхом, отнесение на свой счет и бредовая интерпретация не относящихся к больному даже самых нейтральных высказываний окружающих, двойная бредовая ориентировка, ложные узнавания, вербальные галлюцинации с обвиняющим содержанием, идеаторные и в большей степени сенсорные психические автоматизмы, чередование заторможенности и возбуж дения со стремлением к самоубийству или нанесению самопо вреждений. Неотложная помощь:
— тизерцин 50—100 мг внутримышечно; — воздействие на галлюцинаторно-бредовую симптоматику
— купирование депрессии: — амитриптилин 50—100 мг внутримышечно. ^ абсолютные, экстренность обу словлена выраженной суицидальной направленностью. Примечание: не рекомендуется применение аминазина, так как он углубляет депрессивную симптоматику. При купировании депрессивно-параноидных состояний, при обязательном учете состояния больного, его реакции на медикаменты терапию следует проводить достаточно интенсивно, избегая низкого уровня дозировок. В то же время при быстром, одномоментном наращивании доз тизерцина возрастает вероятность затяжных кол-лаптоидных состояний. ^ Диагностика: снижение настроения — от грусти, печали до физического чувства тоски с локализацией в груди и непереносимой душевной болью; сверхценные идеи — от чувства ма-лоценности до убеждения в собственной виновности, греховности. В наиболее далеко зашедших случаях синдром Котара, включающий в себя нигилистический бред («сгнили все внутренности, пища проваливается неизвестно куда») и бред громадности («мир мертв, планета остыла») и т.д.; психическая анестезия, т. е. мучительное переживание бесчувствия, острейшее меланхолическое возбуждение, во время которого больные наносят себе повреждения, пытаясь покончить с собой. При реактивных депрессиях психическая травма находит непосредственное отражение в клинической картине психоза, депрессивный аффект при реактивной депрессии — не беспричинная душевная боль, а, как правило, мотивированное чувство тоскливости. Носящие вторичный характер идеи виновности служат причиной как простых суицидных попыток, так и расширенных суицидов. Неотложная помощь: — надзор;
^ абсолютные, экстренность обусловлена некупирующимися состояниями тревожного возбуждения, суицидальными намерениями, отказами от приема пищи и невозможностью обслуживать себя при отсутствии ухода со стороны. ^ головные боли, потливость, сердцебиения, коллаптоидные реакции. Маниакальный синдром Диагностика: повышенное радостное настроение, ускорение психических процессов (мышления и речи), психомоторное возбуждение. В наиболее тяжелых случаях отмечается бессвязность мышления и речи, спутанность. В исключительно редких случаях встречается маниакальное буйство — резко выраженное психомоторное возбуждение со злобой и яростью. Неотложная помощь:
Показания к госпитализации: абсолютные, экстренность обусловлена возбуждением и отказом от лечения. ^ Диагностика: в структуре синдрома сочетание аффективных нарушений (патетика, экстаз, злоба, ярость) с двигательным (немотивированные и внезапные импульсивные поступки, характеризующиеся однообразием и повторением жестов, движений и поз окружающих) и речевыми (бессвязность, неологизмы, повторение одних и тех же слов и фраз, повторение высказываний окружающих). Имеет место кривлянье, гримасничанье, неуместные циничные шутки. Крайний вариант: импульсивное возбуждение; агрессивное поведение: больные бросаются на окружающих, бьют их, рвут одежду и т. д. Неотложная помощь:
— препараты, обладающие избирательным антипсихотическим действием:
^ абсолютные; экстренность обусловлена импульсивным возбуждением. Онейроидная кататония Диагностика: сновидное помрачение сознания с фантастическими грезоподобными переживаниями, резко выраженной растерянностью, быстрой сменой аффективных состояний (страх, тревога, депрессия, мания), быстрым переходом хаотического нецеленаправленного возбуждения в ступор и субступор, отражение в мимике ярких психопатологических переживаний, из-за чего мимика этих больных выразительна, экспрессивна, изменчива; характерна также речевая разорванность. Неотложная помощь:
I Побочные явления: коллаптоидные реакции, экстрапирамидные нейролептические проявления. Примечания. Нередки случаи развития опасного для жизни состояния — фебрильной кататонии. Это требует незамедлительного начала интенсивной медикаментозной терапии, которую надо продолжать во время транспортировки и в стационаре. ^ абсолютные, экстренность обусловлена хаотическим нецеленаправленным возбуждением. Фебрильная шизофрения Диагностика: на фоне перехода кататонического возбуждения в аментивноподобное и гиперкинетическое развиваются стойкие нарушения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Взгляд становится тусклым, лицо сальным, гипе-ремированным. Язык сухой с коричневым налетом. Температура тела и кожных покровов повышается, выявляется выраженный, стойкий, красный разлитой дермографизм. Отмечаются также сосудистые нарушения: снижение АД до коллаптоидных состояний; дыхательная недостаточность: Чейна-Стокса и Куссмауля; уменьшение мочевыделения и задержка мочи. ^ — при наличии лихорадки — регионарная гипотермия крупных сосудов — мешки со льдом на область сонной артерии, подмышечные и паховые области; — амидопирин 10—20 мг 4% раствора внутримышечно;
^ к летальному исходу при фебриль-ном приступе приводит нарастание сердечно-сосудистой недостаточности и отека головного мозга. ^ абсолютные в связи с возможно- стью развития острой сосудистой недостаточности и отека мозга. Рекомендуется стационирование в соматопсихиатриче-ское отделение многопрофильной больницы с реанимационным отделением. ^ Диагностика: к этому понятию относятся тяжелые делирии, развивающиеся у больных преимущественно молодого и среднего возраста, характеризующиеся изменением зрительных иллюзий, которые начинают проявляться ложными узнаваниями, однообразием эффективных расстройств, профессиональным бредом. Наиболее тяжелый вариант — мусситирующий делирий проявляется бормотанием, возбуждением в пределах постели, примитивными двигательными актами — обиранием:, хватанием, ощупыванием и т. д. Оба варианта проявляются тяжелыми сома-то-неврологическими расстройствами. ^ — ликвидация двигательного возбуждения: седуксен (реланиум, валиум) по 10,0 мг внутривенно в разведении на 10,0 мл 40% раствора глюкозы, медленно, повторное введение не ранее, чем через 15 мин. до достижения седации; '— энтеросорбция — полифепан, лигносорб, активированные угли типа СКН —- по 30,0 энтерально. Инфузионная терапия: направлена на ликвидацию метаболических сдвигов (гипоксия, ацидоз, изменения состава белков, гипо- и авитаминоз) и нарушений водно-электролитного баланса, устранение гемодинамических нарушений, нормализацию дыхания, предупреждение или ликвидацию нарушений функций печени и почек, предупреждение отека легких, ликвидацию гипертермии:
— полиионные растворы: дисоль, трисоль, хлосоль, аце-соль — 250 мл внутривенно;
— альбумин 5—10% раствор — 100 мл внутривенно. Общий объем инфузионной терапии — из расчета 20— 30 мл/кг массы тела. Метаболическая терапия: — тиамин, до 100 мг, ввести в вену в первые минуты после постановки системы для внутривенного введения раствора;
— лазикс — 20—40 мг внутривенно. Осложнения и их терапия:
Примечания. При лечении алкогольных психозов применение нейролептиков не рекомендуется. Установлено, что нейролептики отрицательно влияют на' различные звенья патогенеза алкогольного делирия. ^ абсолютные, обусловлены выраженной вегетативно-соматической и неврологической симптоматикой и возможностью летального исхода. Надежных признаков, позволяющих прогнозировать утяжеление классического делирия и его переход в профессиональный и мусситирующий, нет. ^ Диагностика: нарушение сознания, иллюзии и галлюцинации, неправильное истолкование и понимание событий, нарушение цикла сон—бодрствование с бессонницей или сонливостью в дневное время (от нескольких часов до нескольких дней) и тенденция к колебаниям степени их выраженности в течение дня. Основное правило лечения делирия — обнаружить причину и провести этиотропное патогенетическое лечение. ^
Показания к госпитализации: стационарное лечение проводится в соматическом, инфекционном и прочих непсихиатрических стационарах. В особо сложных случаях, при неполноте или отсутствии данных об органическом поражении головного мозга, а также при решении вопросов о транспортабельности больного психиатр скорой помощи консультируется со специалистом соответствующего профиля. ^ Диагностика: фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся через короткие промежутки времени. Судорожная форма статуса — состояние, при котором больной не приходит в сознание между серией эпилептических припадков, или наблюдается постоянная фокальная двигательная активность даже без изменений сознания. ^
Противосудорожная терапия: — седуксен 10—20 мг внутривенно, медленно, с 20 мл 40% раствора глюкозы, скорость введения не менее 1 мин.; при возобновлении судорог повторное введение, но не ранее, чем через 10—15 мин. после предыдущего;
^ больные с продолжающимся эпилептическим статусом поступают в отделения (палаты) интенсивной терапии. Пациенты после закончившегося статуса могут находиться в неврологических отделениях. Примечания: гексенал и натрия тиопентал назначают при неэффективности седуксена. Эти препараты купируют эпилептический статус при наступлении I—II стадий хирургического наркоза (сужение зрачков, угнетение корнеального рефлекса, прекращение «плавающих» движений глазных яблок, уменьшение выраженности тахикардии, снижение АД на 25—30 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Действие гексенала и натрия тиопентала сопряжено с возможностью быстрого резкого угнетения дыхания и артериальной гипотензии, при которых возникает необходимость в экстренной ИВЛ и назначении кардиотонических средств (кордиамин; барбитураты несовместимы с адреналином). Применение гексенала, натрия тиопентала и ингаляционного наркоза на догоспитальном этапе допускается только при наличии бригад, владеющих реанимационными приемами. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям