Широкопояс Александр Сергеевич клинико-функциональные результаты применения шаровидного резервуара при низкой передней резекции прямой кишки
|
|
Скачать 1.46 Mb.
|
|
Глава 2. Материал и методы исследования ^ В работе проведено проспективное сравнительное исследование двух групп пациентов, с заболеваниями прямой кишки находившихся на лечении в НИИ гастроэнтерологии СибГМУ и Северском гастроэнтерологическом центре СО РАМН с 2001 по 2007 г. Всего за указанный период под нашим наблюдением находилось 156 пациентов, в том числе 92 (59,0%) мужчины и 68 (41,0%) женщин в возрасте от 23 до 78 лет. Критериями включения пациентов в исследование служили: наличие органического заболевания прямой кишки с вовлечением средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки при отсутствии видимых изменений в области анального канала (по данным фиброколоноскопии и ирригоскопии); отсутствие органической патологии вышележащих отделов толстой кишки. Критериями исключения были: генерализация процесса при злокачественном поражении прямой кишки (M1) или прорастание опухоли за пределы стенки органа (T4); тяжелая сопутствующая патология, препятствующая радикальному хирургическому лечению; отказ пациента от включения в клиническое исследование. После применения к поступившим в клинику пациентам критериев включения и исключения первую (основную) группу составили 48 больных, оперированных в дальнейшем с применением методики формирования шаровидного резервуара. Вторая группа (группа сравнения) – 46 пациентов – после операции с безрезервуарным колоректальным анастомозом формировалась путем простой рандомизации (рис. 5, 6). На первом этапе клинического обследования субъективные проявления заболевания отсутствовали лишь у 5 (5,3%) пациентов: 3 и 2 человек из основной группы и группы сравнения соответственно, у которых диагноз рака прямой кишки явился случайной находкой при пальцевом исследовании, проводимом при профилактическом осмотре.   а) б) ^   а) б) ^ У остальных 89 (94,7%) пациентов поводом для обращения были субъективные проявления заболевания, причем у 23 (24,5%) пациентов доминировали так называемые симптомы «малых признаков»: неспецифические проявления злокачественных новообразований (снижение массы тела, астения и т.д.), и лишь при активном расспросе выявлялись более специфичные для заболевания прямой кишки жалобы (табл. 1). При пальцевом исследовании опухоль прямой кишки была заподозрена у 22 (45,8%) и 21 (45,7%) пациентов основной группы и группы исследования соответственно. При пальпации живота у 14 (30,4%) и 11 (23,9%) пациентов в левой подвздошной области определялась заполненная и болезненная петля сигмовидной кишки; у 8 (16,7%) и 6 (13,0%) пациентов отмечалось умеренное вздутие живота за счет перерастянутых петель ободочной кишки. Таблица 1. ^
Примечание. По каждой категории симптомов p>0,05 для групп сравнения. Стандартный комплекс инструментального обследования пациентов с заболеванием прямой кишки включал выполнение трансабдоминального ультразвукового исследования, фиброколоноскопии с прицельной биопсией слизистой из патологического очага, рентгенографии органов грудной клетки. Как уже отмечено выше, в группы исследования вошли пациенты, не имевшие по данным инструментального исследования отдаленных метастазов в печени и легких. По данным трансабдоминального ультразвукового исследования органов брюшной полости из 94 пациентов, вошедших в исследование, у 11 (11,7%) (6 и 5 для основной и группы сравнения соответственно) был выявлен симптом поражения полого органа (ППО) в надлобковой области в виде утолщения стенок толстой кишки до 8-10 мм протяженностью от 3 до 5 см, отсутствия перистальтики кишки на этом участке. Из 54 мужчин, вошедших в исследование, при ультрасонографии мочевого пузыря ни у одного не выявлено признаков инвазии в стенку органа. Всем 38 женщинам, вошедшим в исследование, для исключения прорастания опухоли во влагалище в предоперационном периоде проводилась консультация гинеколога. Ни в одном случае не было выявлено показаний к расширению объема хирургического лечения. У 3 (7,9%) пациенток имелись миоматозные узлы, однако в связи с небольшими их размерами, признаками регрессии на фоне постменопаузальных изменений вмешательство на органах репродуктивной системы не проводилось. ^ До операции все пациенты проходили комплексное стационарное обследование, включающее общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. При опросе выявляли жалобы на расстройства стула, примесь крови и слизи в кале, боли характерной локализации, а также потерю массы тела и наличие явлений кишечной непроходимости, степень инконтиненции (при наличии признаков). Из анамнеза выясняли длительность заболевания, характер его проявлений и динамику развития: наличие и степень выраженности признаков кишечной непроходимости и ректального кровотечения. При этом основным клиническим признаком заболевания в обеих группах было ректальное кровотечение, наблюдавшееся соответственно в 60,4 и 65,2% случаев. На втором месте были явления кишечной непроходимости (25 и 23,9% соответственно) и, наконец, признаки инконтиненции отмечались до операции у 22,9% пациентов основной группы и у 19,6% группы сравнения. При объективном обследовании обращали внимание на общее состояние больных, признаки нарушения белкового и водно-электролитного обмена, наличие признаков кровотечения и кишечной непроходимости, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости, признаки генерализации злокачественного процесса. ^
В обязательном порядке всем пациентам проводилась рентгенография или флюорография органов грудной клетки, электрокардиография и осмотр терапевта у пациентов старше 40 лет с целью выявления и своевременной коррекции сопутствующих заболеваний. Пациенты переносили исследования спокойно, каких-либо осложнений, связанных с их проведением, не было. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование пациентов с механической желтухой проводилось на аппарате «Aloka SSD-2000 MULTIVIEW» (Япония), работающем в реальном масштабе времени, с использованием конвексных датчиков мощностью 3,5 и 5 МГц. Ультрасонографию проводили утром, натощак, без специальной подготовки кишечника в различных положениях тела обследуемого больного. Одновременно определяли состояние печени, желчевыводящих путей, желчного пузыря, наличие препятствия для тока желчи. Обследование выполняли в положении больного лёжа на спине, левом боку при спокойном дыхании и на высоте глубокого вдоха. Эхолокацию проводили в продольных, поперечных и косых плоскостях. Эхограммы печени оценивали на основании равномерности распределения отраженных от паренхимы печени сигналов и степени прохождения ультразвукового пучка в глубокие отделы органа, однородности структуры, а также видимости внутрипечёночных сосудистых структур, желчных протоков, наличия метастатического поражения. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводилось для исключения прорастания или сдавления опухолью извне. Определялось наличие или отсутствие асцита. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование считаем важным в оценке функционального состояния прямой и ободочной кишки и выполняли его у всех пациентов до операции. Ирригоскопию проводили на аппарате EDR - 750 B SIEMENS (Германия). Обследование начинали с обзорной скопии органов брюшной полости и малого таза. Дальнейшее исследование больных проводилось с помощью контрастной клизмы водной взвеси сернокислого бария после подготовки толстой кишки (макрогол 4000). Введение взвеси сернокислого бария осуществлялось через прямую кишку при помощи аппарата Боброва с пластмассовым наконечником. Конец наконечника смазывался вазелином и вводился в прямую кишку, после чего подавалась взвесь сернокислого бария. При этом определяли локализацию и размер опухоли (расстояние от ануса), тип роста опухоли, степень обтурации просвета кишки, наличие сопутствующей патологии и анатомических особенностей (полипы, дивертикулы, долихосигма), степень нарушения опорожнения проксимальных отделов толстой кишки. В послеоперационном периоде ирригоскопия выполнялась с целью определения размера и формы созданного резервуара, степени расширения низведенной кишки в зоне сформированной ампулы и выше её. Оценивалась функция опорожнения сформированного резервуара путем проведения дефекографии. Рентгенологическое исследование записывалось на видеопленку (VHS) с помощью видеомагнитофона LG W40Y для последующего детального изучения. Эндоскопическое исследование Эндоскопическое исследование проводилось колоноскопами Gif Q-30 (11 мм), Gif PQ-20 (9 мм), Gif P-20 (9 мм) фирмы «Olympus» (Япония) в условиях эндоскопического отделения без премедикации. Предварительно проводилась подготовка толстой кишки к исследованию с помощью препаратов (макрогол 4000) без механической очистки кишечника (очистительные клизмы). До операции во время исследования обращали внимание на локализацию опухоли (расстояние от гребешковой линии), тип роста опухоли, степень обтурации просвета кишки, наличие сопутствующей патологии (полипы, дивертикулы). В обязательном порядке бралась биопсия из 5-8 фрагментов с последующим гистологическим исследованием. При обследовании пациентов в различные сроки после операции производили детальный осмотр толстой кишки, зоны резервуарного анастомоза. Визуально оценивали состояние слизистой оболочки низведенной кишки, слизистой зоны межкишечного анастомоза. Эндоскопическая ультрасонография Одним из наиболее современных методов изучения прямой кишки, особенно при раке, является эндоскопическая ультрасонография, которая выполнялась при помощи миниатюрных ультразвуковых радиально сканирующих зондов MN-2R/MN-3R с частотой сканирования 12 и 20 МГц (рис. 7), блоком генерации и обработки звукового сигнала EU – M30, которые проводились через рабочий канал видеоэндоскопа GIF-1T140 видеосистемы EVIS EXERA GLV – 160 компании «Olympus» (Япония).  ^ Преимуществом данного метода является высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим диагностическим методам, что позволяет с высокой степенью достоверности оценить характер роста опухоли. Применение данного метода дает возможность оценить уровень распространения опухоли, определить степень инвазии стенки прямой кишки, параректальной клетчатки, регионарных лимфоузлов, а также заинтересованности в патологическом процессе органов малого таза. Использование ультразвукового датчика с частотой сканирования 12 МГц позволило идентифицировать в стенке прямой кишки 6 слоев. Первые два внутренних слоя соответствовали слизистой оболочке. Третий слой воспроизводил подслизистую основу. Четвертый, пятый и шестой в совокупности представляли гипоэхогенную мышечную оболочку. При необходимости более глубокой визуализации ультраструктуры использовали частоту сканирования 20 МГц, позволяющую визуализировать не только базальную мембрану и мышечную пластинку слизистой оболочки, но и состояние лимфатических узлов и сосудов параректальной клетчатки, взаимоотношение опухоли со сфинктером и глубину ее инвазии. В послеоперационном периоде эндоскопическое исследование толстой кишки выполнялось с целью оценки степени выраженности воспалительных изменений в области межкишечного анастомоза, структуры стенки низведенной кишки в зоне сформированного резервуара, состояние вышележащих отделов толстой кишки. При исследовании также обращалось внимание на наличие либо отсутствие увеличенных лимфатических узлов в области малого таза. Аноректальная манометрия и профилометрия Исследование функции сфинктеров анального канала проводили на аппарате POLIGRAF ID (Дания) (рис. 8). Для аноректальной манометрии использовали баллонный водно-перфузионный 8-канальный катетер 9012Р2311 Y1731, для профилометрии использовали водно-перфузионный 8-канальный катетер 9012P2391 Y1631 (рис. 9).  ^  1 2 Рис. 9. Катетеры для аноректальной манометрии и профилометрии. Водно-перфузионный аноректальный катетер Zmetics с баллоном (1) и без него (2) Полученные данные обработаны при помощи компьютерной программы POLIGRAM NET®. При аноректальной манометрии изучались следующие параметры:
Помимо аноректальной манометрии дополнительно проводилась профилометрия анальной зоны, где оценивались:
Процедура проводилась следующим образом: положение пациента лежа на боку с согнутыми ногами. Манометрический катетер, предварительно смазанный гелем, вводился в прямую кишку. Все датчики аноректального катетера располагаются радиально на одном уровне под углом в 45 градусов. При постановке катетера первый канал ориентируют по направлению к копчику для последующей стереометрической обработки полученных результатов. Глубина установки определяется протяженностью анального канала. Исследование начинается через 2-10 минут после установки катетера – время, необходимое для адаптации пациента к катетеру. Выполняется запись базисной линии прямой кишки и анального канала. Это важно, так как все последующие измерения будут выполняться от этого уровня отчета. Давление покоя анального сфинктера измеряется в начале процедуры исследования, для этого пациента просят расслабиться в течение 20 - 30 секунд без сжимания и напряжения мышц анального сфинктера. Максимальное произвольное давление сжатия определяется следующим образом: пациента в течение 10-20 секунд просят сжать анальный сфинктер настолько (как будто сдерживает кал), насколько это возможно. Обычно наружный анальный сфинктер должен находиться в фазе констрикции, по крайней мере 3-5 секунд. Менее 3 секунд рассматривается как патология. Данная процедура выполняется несколько раз с интервалом не менее 30 секунд, обращая внимание на любые артефакты, которые могут возникать при перемещении ног, изменении положения таза и сокращении ягодиц во время сжатия. Для определения способности сфинктеров к расслаблению при натуживании (попытка дефекации) пациента просят, как будто испражниться. При этом обычно внешний анальный сфинктер должен релаксироваться в течение этого приема. Определение резервуарной функции прямой кишки (рецептивный порог объема прямой кишки) осуществляется следующим образом: ректальный баллон постепенно наполняется воздухом, при этом фиксируется порог первичной рецепции (пороговый объем) – объем, при котором пациент начинает чувствовать первые ощущения заполнения прямой кишки; объем дефекации – объем, при котором у пациента появляется позыв на дефекацию; максимально переносимый объем – объем, при котором пациент ощущает императивный позыв на дефекацию либо чувство дискомфорта. Для получения изображения конфигурации давления сфинктерного аппарата используется векторный анализ объема. Векторный анализ объема может дать дополнительную информацию относительно геометрии сфинктера. Возможные неточности и асимметрии анального канала видны на трехмерном изображении. При этом возможно использование методики медленного и быстрого подтягивания (с помощью автоматического подтягивателя – пуллера) катетера. После операции всем пациентам обеих групп через 1,5-3, 6-12, 24 месяцев, с целью объективной оценки результатов оперативного лечения, выполнялась аноректальная манометрия и профилометрия для изучения функции анального жома и объема неоректум. Исследования проводились амбулаторно. После выписки из стационара больные находились под постоянным наблюдением хирурга, онколога поликлиники. ^ При проведении обследования пациенту предлагали заполнить анкеты, на основании ответов на которые судили об уровне качества жизни до и после операции, а также степени социальной и трудовой реабилитации в послеоперационном периоде. Определение качества жизни до и после операции проводили по опроснику SF-36, который включает 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Пациент затрачивал на заполнение опросника около 10 минут. Wexner score представляет собой шкалу оценки держания кала. Максимальное количество баллов – 20 свидетельствует о полном недержании кала и газов, напротив, 0 указывает на хорошую функцию замыкательного аппарата (табл. 2). Таблица 2. ^
С целью определения «нормального» уровня качества жизни и степени «держания кала» было проведено обследование 25 волонтеров без патологии прямой кишки. ^ Исследование проводилось в соответствии с основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 № 2288; Федеральных законов от 02.03.1998 № 30-ФЗ, от 20.12.1999 № 214-ФЗ) и Национальным стандартом РФ ГОСТР 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика». Протокол проведения клинического исследования был рассмотрен и утвержден на заседании локального комитета по этике ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Все пациенты, включенные в группы исследования, были информированы о целях и задачах исследования, необходимом объеме клинических и инструментальных исследований, возможных рисках диагностических и лечебных манипуляций. У пациентов бралось добровольное информированное согласие на оперативное лечение, анестезиологическое пособие, гемотрансфузию (при необходимости). ^ Фактические данные обработаны методами математической статистики. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (m). Достоверность различных средних арифметических величин определяли по абсолютному показателю точности (P) по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (n). На основании t по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (p). Различие считалось достоверным при р≤0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95%. ^ Основным методом диагностики и морфологического подтверждения заболевания прямой кишки у всех 94 пациентов явилось эндоскопическое исследование (ФКС). При этом у 43 (45,7%) пациентов оно проводилось после предварительного установления диагноза при пальцевом исследовании. Тотальная колоноскопия была выполнена лишь у 69 (73,4%) пациентов, у остальных 25 (26,6%) пациентов был проведен осмотр лишь дистальных отделов ободочной кишки (до селезеночного угла или средней трети поперечной кишки) в связи с недостаточной подготовкой кишечника на фоне частичной кишечной непроходимости (у 19 пациентов) или из-за выраженной болезненности при исследовании (у 6 пациентов). Для исключения патологии вышележащих отделов ободочной кишки этим пациентам выполнялась ирригоскопия. Других показаний к выполнению рентгенологического исследования кишечника в предоперационном периоде не было. Для установки морфологического диагноза у всех пациентов при выполнении эндоскопического исследования из патологического очага брался биопсийный материал, количество точек забора материала варьировало от 3 до 5 для большей информативности исследования. Всего проведено исследование 358 фрагментов слизистой, из которых доля неинформативных или малоинформативных биоптатов составила 77 (21,5%), что в очередной раз указывает на необходимость мультифокальной биопсии для установки морфологического диагноза. Благодаря ей у пациентов, вошедших в исследование, по крайней мере, один из участков слизистой был информативен, что позволило верифицировать патологический процесс до операции. Кроме того, окончательное патолого-анатомическое исследование тканей удаленной прямой кишки с опухолью не привело к существенному расхождению в окончательном диагнозе (табл. 3). Таблица 3. ^
Помимо морфологической верификации диагноза для выбора объема хирургического лечения большое значение имеет степень инвазии патологического процесса в стенку прямой кишки. Для установления данной характеристики проводилась эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) в области патологического очага. У пациентов с подозрением на рак прямой кишки (ЭУС во многих случаях проводилась до получения окончательного гистологического заключения по биопсийному материалу) глубину инвазии определяли по ближайшему к просвету неизмененному слою стенки прямой кишки (четкие границы, однородность эхогенности, сопоставимая с таковой выше и ниже патологического очага) (рис. 10, 11).  ^  ^ Сводные данные о глубине инвазии патологического процесса у пациентов групп исследования представлены в табл. 4. Таблица 4. ^
В послеоперационном периоде при сравнении полученных данных с глубиной инвазии аденокарциномы (рТ) по результатам окончательного патолого-анатомического исследования расхождения выявлены лишь у 3 (3,4%) пациентов. При этом установленная глубина инвазии по данным ЭУС определялась средней мышечной оболочкой, а при гистологическом исследовании опухоль прорастала все слои стенки до адвентиции. Тем не менее, это расхождение не является существенным отклонением, так как не оказало влияния на выбор объема хирургического лечения. Для определения чувствительности и специфичности эндоскопической ультрасонографии в отношении глубины инвазии опухолевого процесса был использован способ четырехпольных таблиц. При этом случаи гипердиагностики глубины инвазии рассматривались как ложно положительные, а гиподиагностики – ложно отрицательные, случаи, когда опухоль не распространялась за пределы слизистой оболочки, расценены как истинно отрицательные. Расчетные данные составили 96,4% и 100% для чувствительности и специфичности соответственно. При оценке состояния лимфатических узлов параректальной клетчатки с помощью эндоскопической ультрасонографии их увеличение более 0,5 см выявлено у 28 (62,2%) пациентов основной и 27 (61,4%) пациентов группы сравнения (рис. 12). При этом увеличение лимфатических узлов более 1 см и изменение соотношений длинник-поперечник в пользу поперечного размера (характерно для метастатического поражения) выявлены лишь у 13 (28,9%) пациентов основной и 11 (25,0%) пациентов группы сравнения. По данным же окончательного патолого-анатомического исследования метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось у 36 (80,0%) больных основной и 37 (84,1%) больных группы сравнения, что указывает на относительно малую информативность ЭУС в отношении выявления зон регионарного метастазирования: расчетные значения чувствительности и специфичности составили 54,8% и 28,6% соответственно.   ^ Наконец, несмотря на то, что дистальный край опухоли у всех пациентов располагался не ближе 7 см от зубчатой линии, ультразвуковое сканирование стенки кишки проводили на всем протяжении дистального сегмента, особое внимание было обращено на область анального канала для изучения структуры анального сфинктера. Интактный анальный сфинктер по данным ЭУС характеризуется утолщением мышечной оболочки до 3,5-4 мм, четкой дифференцировкой на гипоэхогенные слои. Данная картина наблюдалась у 32 (66,7%) пациентов основной и 35 (76,1%) пациентов группы сравнения. Увеличение толщины мышечного слоя более 5 мм выявлено у остальных 27 пациентов обеих групп. При этом четкая дифференцировка различных мышечных слоев наблюдалась у 13 (27,1%) пациентов основной и 9 (19,6%) пациентов группы сравнения, из которых у 10 и 8 соответственно эхоструктура мышечных слоев была гетерогенной за счет мелких гиперэхогенных включений. Еще у 3 (6,3%) пациентов основной и 2 (4,3%) пациентов группы сравнения отсутствовала четкая дифференцировка мышечных слоев в области анального канала, что даже при неизмененной слизистой в этой зоне не может полностью исключать опухолевую инфильтрацию. Подтверждением тому послужило прогрессирование опухоли в зоне анастомоза у одного из пациентов с данным ультрасонографическим признаком. В результате расчета прогностического значения данного признака значение чувствительности составило 100%, а специфичности – 95,4%, что указывает на необходимость дополнительного срочного морфологического исследования дистального края резекции у пациентов с его наличием. Таким образом, анализ состава сравниваемых групп пациентов с органическими заболеваниями прямой кишки на предоперационном этапе не выявил достоверных различий в зависимости от пола, возраста, стадии заболевания и показаний к хирургическому лечению, что важно для объективной оценки послеоперационных результатов. Помимо традиционных инструментальных исследований (УЗИ, рентгенография ОГК, ФКС, ирригоскопия) всем пациентам выполнялась эндоскопическая ультрасонография для определения степени инвазии опухоли в стенку прямой кишки, изменения регионарных лимфоузлов и анального канала. В послеоперационном периоде при сравнении полученных данных с глубиной инвазии аденокарциномы (рТ) по результатам окончательного патолого-анатомического исследования расхождения выявлены лишь у 3 (3,4%) пациентов. Расчетные данные прогностической значимости этого исследования составили 96,4% и 100% для чувствительности и специфичности соответственно. При оценке лимфатических узлов параректальной клетчатки с помощью эндоскопической ультрасонографии их увеличение более 0,5 см выявлено у 28 (62,2%) пациентов основной и 27 (61,4%) пациентов группы сравнения. По данным же окончательного патолого-анатомического исследования метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось у 36 (80,0%) больных основной и 37 (84,1%) больных группы сравнения, что указывает на малую информативность ЭУС в отношении выявления зон регионарного метастазирования, что подтверждают низкие значения чувствительности и специфичности – 54,8% и 28,6% соответственно. Интактный анальный сфинктер по данным ЭУС выявлен у 32 (66,7%) пациентов основной и 35 (76,1%) пациентов группы сравнения. Еще у 3 (6,3%) пациентов основной и 2 (4,3%) пациентов группы сравнения отсутствовала четкая дифференцировка мышечных слоев в области анального канала, что даже при неизмененной слизистой в этой зоне не может полностью исключать опухолевую инфильтрацию. В результате расчета прогностического значения данного признака значение чувствительности составило 100%, а специфичности – 95,4%, что указывает на необходимость дополнительного срочного морфологического исследования дистального края резекции у пациентов с его наличием. ^ Поскольку более чем у пятой части обследованных пациентов по данным клинического и инструментального исследования до операции имелись признаки недержания кала, для детального изучения функционального состояния анальных сфинктеров и нервно-мышечной координации прямой кишки в клинике с 2003 г. проводили оценку порога чувствительности слизистой и ректоанального ингибиторного рефлекса всем пациентам до операции и в разные сроки после хирургического вмешательства с помощью 12-канальной диагностической системы Polygraf (Synectics Medical, Дания) с применением водно-перфузионных аноректальных катетеров и баллонов. Полученные данные обработаны при помощи программы POLIGRAM NET® (рис. 13, 14).  Рис. 13. Графическое изображение давления сфинктеров в покое при определении порога чувствительности и RAIR  ^ Сводные результаты основных показателей аноректальной манометрии и профилометрии, выполненных у 62 пациентов с подозрением на рак прямой кишки до операции, приведены в табл. 5. Таблица 5. ^
Примечание. Р>0,05 Достоверных различий в частоте встречаемости нарушений функциональной активности и чувствительности прямой кишки у пациентов исследуемых групп не выявлено. Лишь у 29 (46,8%) пациентов у 14 и 15 пациентов в основной группе и группе сравнения соответственно до операции тонус, симметрия анального канала и произвольная и непроизвольная моторика анального сфинктера имели нормальное значение (рис. 15). У остальных 33 (53,2%) пациентов выявлены отклонения от нормальных значений по одному или более из данных показателей.  а)  б) ^ Следует указать, что среди нарушений чувствительности отмечалась гиперчувствительность и в первую очередь снижение болевого порога (уменьшение максимально переносимого объема). Данные изменения обусловлены, на наш взгляд, наличием экзофитной опухоли в просвете ампулы прямой кишки, что обуславливает уменьшение объема функциональной зоны. По этой же причине можно говорить о снижении давления покоя в анальном канале у данных пациентов как «хронически» присутствующий положительный ректо-анальный ингибиторный рефлекс и, как следствие, отсутствие должного расслабления анального сфинктера при дополнительном раздувании баллона в прямой кишке. Более сложными могут являться причины неадекватности произвольной моторики анального сфинктера и асимметрии анального канала. Поскольку в исследование вошли пациенты без распространения опухоли на параректальную клетчатку, постольку наименее вероятным видится вовлечение срамных нервов в патологический процесс. В то же время наличие гетерогенности мышечных слоев в области анального сфинктера по данным эндоскопической ультрасонографии может являться признаком дистрофических изменений, развивающихся на фоне постоянных расстройств акта дефекации, вызванных инконтиненцией или частичной кишечной непроходимостью. Но, как и по данным ЭУС, нельзя полностью исключить связь таких нарушений с опухолевой инвазией анального сфинктера. Таким образом, проведение аноректальной манометрии и профилометрии выявило физиологические значения функциональных показателей чувствительности, мышечного тонуса и нервно-мышечной координации стенки прямой кишки и анального канала лишь у 29 (47,5%) пациентов с опухолевым поражением ампулы прямой кишки. Отмечаемые гиперчувствительность и в первую очередь снижение болевого порога и давления покоя в анальном канале у 33 (53,2%) пациентов могут быть вызваны «хронически» присутствующим положительным ректо-анальным ингибиторным рефлексом в ответ на экзофитную опухоль «ампулы» прямой кишки. Более сложными видятся причины неадекватности произвольной моторики анального сфинктера и асимметрии анального канала, среди которых следует отметить дистрофические изменения, развивающиеся на фоне постоянных расстройств акта дефекации, но нельзя полностью исключить наличие опухолевой инвазии анального сфинктера. ^ Основная цель, которую преследуют функциональные операции на органах пищеварительной системы, – сохранение или максимально возможное восстановление главных функций оперированного органа. Для выполнения этой задачи в клинике научно-исследовательского института гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава был разработан целый ряд хирургических методик, предусматривающий формирование в зоне анастомоза искусственного резервуара из сегмента ободочной кишки [6, 23, 64, 79]. Создание искусственной «ампулы» прямой кишки не только способствует восстановлению резервуарной функции прямой кишки, но и обеспечивает ритм опорожнения ее, создавая максимально возможные условия для социальной и трудовой реабилитации пациентов как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. Несмотря на позитивный вклад всех методик в профилактику моторно-эвакуаторных нарушений после низкой передней резекции прямой кишки, каждая из них имеет свои недостатки, подробнее описанные в обзоре литературы. Оценивая технические возможности широкого применения в общехирургической практике, в нашей клинике под руководством Г.К. Жерлова была разработана методика формирования шаровидного резервуара из низводимого отдела ободочной кишки [64]. Однако относительно малая изученность отдаленных функциональных результатов ее применения, отсутствие четких показаний и противопоказаний к выполнению препятствуют массовому внедрению. Среди преимуществ данной методики следует отметить следующие: отсутствие вскрытия просвета кишки выше зоны анастомоза снижает риск инфекционных осложнений, перитонизация десерозированных участков снижает риск формирования спаечных осложнений и тракционных дивертикулов, возможность формирования на короткой петле ободочной кишки уменьшает натяжение и риск ишемических нарушений, по времени выполнения существенно не превосходит безрезервуарный способ низкой передней резекции прямой кишки. Собственно, основные этапы операции представлены ниже. В ходе ревизии брюшной полости определяется возможность выполнения планируемого объема операции, степень подготовки толстой кишки. Рассекается переходная складка брюшины на уровне ректосигмоидного отдела. Выполняется мобилизация нисходящей, сигмовидной кишки, верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. Обязательным является перевязка верхней прямокишечной артерии у места ее отхождения от a. mesenterica inferior. При этом удаляются лимфоузлы, являющиеся коллекторами лимфооттока от верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. Лирообразным разрезом рассекается париетальная брюшина спереди от прямой кишки. После этого проводится мобилизация прямой кишки вместе с параректальной клетчаткой и расположенными в ней лимфатическими узлами. Обязательным условием выполнения данной операции считаем пересечение средних прямокишечных артерий, боковых связок прямой кишки (рис. 16, 17).   Рис. 16. Уровни резекции при низкой передней резекции прямой кишки: 1 – анальный сфинктер; 2 – культя прямой кишки; 3 – средние прямокишечные артерии; 4 – уровни резекции кишки   Рис. 17. Мобилизация прямой кишки. Стрелкой указаны средние прямокишечные артерии в составе боковой связки прямой кишки Затем после выполнения собственно низкой передней резекции прямой кишки выше места будущего формирования колоректального анастомоза на 20-30 мм по противобрыжеечному краю иссекается серозно-мышечная оболочка длиной 70 мм и шириной 15-18 мм без вскрытия просвета кишки (рис. 18, а, б).   а) б) ^ Образованная площадка, лишенная серозно-мышечной оболочки, сшивается в поперечном направлении узловыми швами (рис. 20, а, б).   а) б) Рис. 19. Этап операции: процесс формирования резервуара (пояснение в тексте) Сформированная конструкция низводится в полость малого таза. В области задней полуокружности сигмовидной и прямой кишки накладываются узловые серозно-мышечные швы так, чтобы линии швов на сигмовидной кишке располагались под углом к ее брыжеечному краю по линии рассеченной серозно-мышечной оболочки. Свободные от мышечной оболочки подслизистые основы обеих кишок восстанавливаются непрерывным подслизистым кетгутовым швом. При формировании колоректального анастомоза используется прецизионная техника. С этой целью на уровне, где будет сформирован анастомоз, на прямой и толстой кишке проводится циркулярное рассечение серозно-мышечной оболочки. После чего накладывается первый ряд серозно-мышечных швов, после наложения 5-6 швов они поочередно завязываются (рис. 20).  ^ Внутренний ряд швов анастомоза накладывается рассасывающимся шовным материалом (кетгутом) на атравматической игле. Длина нити 40-50 см. Поочередно сшиваются подслизистые слои правого, а затем левого углов анастомоза (рис. 21).  Рис. 21. Этап формирования второго ряда швов на задней полуокружности анастомоза: наложены подслизисто-подслизистые швы кетгутовыми нитями на углы колоректального соустья Кетгутовые нити протягиваются наполовину и завязываются. Затем одной из нитей, например правого угла анастомоза, сшивается подслизистый слой задней стенки соустья до его середины непрерывным швом с шагом в 2 мм, после чего также одной из нитей левого угла анастомоза сшивается оставшаяся половина задней стенки соустья, завершая формирование задней губы анастомоза. После обработки линии шва спиртовым раствором хлоргексидина тонкими ножницами, отступив на 1-2 мм от кетгутового шва, пересекаются задняя, затем передняя стенки кишки. Затем, отступив от кетгутового шва на 1-2 мм, вскрывается просвет толстой кишки. Оставшимися кетгутовыми нитями сшиваются подслизистые слои правой, а затем и левой передней полуокружности анастомоза. Наружный ряд швов передней полуокружности анастомоза накладывается отдельными узловыми серозно-мышечными швами узлами вовнутрь (рис. 22).  ^ Соблюдение описанной техники наложения шва позволяет сопоставить однородные ткани, избежать деформации анастомоза. Передняя полуокружность колоректального анастомоза перитонизируется узловыми серозно-мышечными швами. Тазовая брюшина восстанавливается над областью сформированного толстокишечного резервуара. На рис. 23 представлен окончательный вид операции формирования тазового прямокишечного резервуара после низкой передней резекции прямой кишки.    а) б) Рис. 23. Окончательный вид сформированного кишечного резервуара: а – колоректальнй анастомоз; б – резервуар Эффективность предлагаемого способа низкой резекции прямой кишки демонстрирует следующий клинический пример. Больной А., 57 лет, поступил в НИИ гастроэнтерологии СибГМУ 13.12.2004 г. по направлению из поликлиники с жалобами на чувство дискомфорта, болевые ощущения тупого, ноющего характера в прямой кишке, выделение крови и слизи во время акта дефекации, потерю массы тела за последние полгода на 5 кг, снижение аппетита. Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. К врачам не обращался, не лечился. Интенсивность жалоб стала со временем нарастать. В ноябре 2004 г. обратился на прием к терапевту. Направлен на ФКС – на 10 см от ануса выявлено бугристое образование протяженностью 4 см, контактно кровоточит. Взята биопсия. Далее осмотреть кишку не удалось, в просвете каловые массы. Результат гистологии № 21473 – низкодифференцированная аденокарцинома. По УЗИ – очаговой патологии нет. При рентгенограмме органов грудной клетки – данных за отдаленное метастазирование нет. Проведено обследование: Развернутый анализ крови от 02.12.2004 г. Гемоглобин – 141 г/л, эритроциты – 4,8×1012/л, ЦП – 0,88, тромбоциты – 271×109/л, лейкоциты – 9,6×109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 60%, эозинофилы – 3%, базофилы – 1%, лимфоциты – 25%, моноциты – 6%, СОЭ – 26 мм/ч, время кровотечения – 30" по Дуке, время свертывания – 5' по Моравица, Ht – 41% эр. массы. Б/хим. анализ крови от 14.12.2004 г. Общий белок – 66 г/л, креатинин – 93 мкмоль/л, билирубин общий – 6,6 мкмоль/л, холестерин – 4,3 железо – 14,7 глюкоза – 4,6 ммоль/л, АлАТ – 17 Ед/л, АсАт – 27 Ед/л. Коагулограмма от 02.12.2004 г. Протромбиновое отношение – 0,85, фибриноген – 5,0 АПТВ – 36, РФМК – 16,0. RW (02.12.2004 г.) – отрицательный. Группа крови А(II) отрицательная. At к ВГС (07.12.2004 г.) – отрицательный. HBs-Ag (07.12.2004 г.) – положительный. Антитела к ВИЧ (07.12.2004 г.) не обнаружены. Анализ мочи от 02.12.2004 г. Желтая, слабо-мутная, относительная плотность – 1025, рН – 6,0, белок – отрицательный, глюкоза – отрицательная. ЭКГ от 13.12.2004 г. Ритм синусовый. ЧСС 71 в мин. Заключение: признаки нарушения процесса реполяризации миокарда нижнебоковых отделов ЛЖ. Флюорограмма № 315 от 15.11.2004 г. Очаговых и инфильтративных изменений со стороны легких не выявлено. УЗИ органов брюшной полости от 02.12.2004 г. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Печень не увеличена, структура однородная, без очагов. Билиарная система не расширена. Желчный пузырь 65×18 мм, стенка 3 мм. Контур поджелудочной железы ровный, четкий, размеры 24×19×23 мм, структура средней эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка однородной структуры, 100×40 мм. При обзорной скопии органов малого таза определяется симптом поражения полого органа в проекции прямой кишки (наружный диаметр до 53 мм, толщина стенки до 15 мм). Забрюшинно увеличенных лимфоузлов не выявлено. Мочевой пузырь с ровной стенкой, простата 55×38×38 мм в капсуле, структура неоднородная, с кальцинатами. Заключение: опухолевое поражение прямой кишки. ФКС от 15.12.2004 г. Толстая кишка осмотрена до уровня купола слепой кишки. Подготовка хорошая. На 10 см от ануса имеется опухоль, ткань бугристая, плотная, контактно кровоточит. Просвет сужен на 1/2. Протяженность опухоли до 8 см. Баугиниева заслонка губовидной формы, перистальтирует. Тонус кишки сохранен. Заключение: опухоль прямой кишки. Биопсия взята ранее. Ирригоскопия от 17.12.2004 г. Методом контрастной клизмы беспрепятственно заполнены все отделы толстой кишки. Толстый кишечник развит и расположен обычно. На 9 см от ануса определяется деформация рельефа преимущественно передней стенки прямой кишки и неровность контуров с небольшим сужением просвета протяженностью до 8 см, смещаемость в доступных пальпации отделах сохранена, опорожнение почти полное. Заключение: рак среднеампулярного отдела прямой кишки. На основании жалоб, анамнеза, результатов лабораторного и инструментального обследования выставлен диагноз: основной: рак среднеампулярного отдела прямой кишки T3NХM0. Сопутствующий: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Нк0. Хронический некалькулезный холецистит, ремиссия. Носитель вируса гепатита В. После предоперационной подготовки 20.12.2004 г. в плановом порядке под общим обезболиванием с длительным перидуральным блоком больному выполняли нижнесрединную лапаротомию. При ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства отдаленных метастазов не выявлено. При ревизии малого таза верхний край опухоли расположен над тазовой брюшиной, распространяясь вниз в полость малого таза. Визуально отмечается прорастание опухоли через серозную оболочку. По левому боковому с переходом на тазовую брюшину и мезосигму производили лирообразный разрез париетальной брюшины. Нижнюю брыжеечную артерию лигировали на уровне верхней прямокишечной. Увеличенных л/узлов по ходу аорты, подвздошных сосудов не определяется. Опухоль занимала верхний и частично средний ампулярные отделы прямой кишки. После рассечения собственной фасции и тракции прямой кишки мобилизовали заднюю полуокружность кишки с окружающей ее клетчаткой и лимфоузлами на глубину 3 см дистальнее нижнего края опухоли. Средние прямокишечные артерии пересекали у основания. Сигмовидную кишку герметизировали механическим швом, пристеночно мобилизовали от брыжейки и подвесков на протяжении около 15-17 мм и отсекали. Далее приступали к формированию толстокишечного резервуара согласно предлагаемому способу, для чего, отступив 5 мм от линии механического шва, производили циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя низводимой кишки под углом к брыжеечному краю для увеличения просвета анастомоза. Выше циркулярного рассечения серозно-мышечной оболочки (место формирования колоректального анастомоза) на 20-30 мм по противобрыжеечному краю иссекали серозно-мышечную оболочку длиной около 70 мм и шириной 15-18 мм без вскрытия просвета кишки. Образованную площадку, лишенную серозно-мышечной оболочки, сшивали в поперечном направлении узловыми швами. Сформированную конструкцию низводили в полость малого таза. В области задней полуокружности сигмовидной и прямой кишки накладывали узловые серозно-мышечные швы так, чтобы линии швов на сигмовидной кишке располагались под углом к ее брыжеечному краю по линии рассеченной серозно-мышечной оболочки. Свободные от мышечной оболочки подслизистые основы обеих кишок восстанавливали непрерывным подслизистым кетгутовым швом на атравматической игле. Переднюю полуокружность колоректального анастомоза перитонизировали узловыми серозно-мышечными швам. Созданный колоректальный анастомоз и сформированный толстокишечный резервуар, расположенные в полости малого таза, перитонизировали тазовой брюшиной. Забрюшинное пространство и брюшную полость дренировали через отдельные разрезы в правой и левой подвздошной областях двумя силиконовыми трубками. Брюшную полость ушивали послойно. В заключение операции выполнена девульсия ануса. Макропрепарат (рис. 24): прямая кишка с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами; на удалении в 5 см от дистальной границы резекции опухоль экзофитной формы, занимающая 3/4 окружности кишки, протяженностью 8 см. Гистологическое заключение №22883 от 23.12.2004 г. Низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки прямой кишки. Резекция в пределах здоровых тканей. Метастазов в лимфатические узлы не выявлено.  ^ Диагноз: рак средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки T3N0M0. Пациент осмотрен через 1 год после операции, при комплексном обследовании данных за прогрессирование основного заболевания не получено. Частота актов дефекации не превышает 2-3 раз в день, стул оформлен, запирательная функция анального жома удовлетворительная, объем дефекации составляет 130 мл, максимально переносимый объем 150 мл. Значение показателя Wexner score составило 4,8. ^ Как уже было отмечено выше, основным показанием к операции у наших пациентов было наличие злокачественного опухолевого поражения прямой кишки 45 (93,8%) из 48 пациентов. Только у 3 (6,2%) больных оперативное лечение выполнялось по поводу ворсинчатой аденомы прямой кишки. Тем не менее мы не исключаем возможность применения данной методики низкой передней резекции прямой кишки при изолированных дистальных формах неспецифического язвенного колита с осложненным течением или резистентным к консервативной терапии. Таким образом, показаниями к выполнению низкой передней резекции прямой кишки с формированием колоректального резервуара явились:
Противопоказаниями для выполнения операции с формированием шаровидного резервуара служили:
С учетом показаний и противопоказаний к разработанной методике низкой передней резекции прямой кишки с формированием шаровидного резервуара, а также методов инструментального исследования прямой кишки и анального канала был разработан лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на органическое заболевание прямой кишки (рис. 25). Успех операций на прямой кишке в значительной степени зависит от степени подготовки кишечника. В этой связи в клинике особое внимание уделяется процессу очистки кишечника. Подготовку больных к операции осуществляли назначением бесшлаковой диеты со дня поступления пациента в стационар, ежедневно назначали слабительные средства в утренние часы (раствор сернокислой магнезии 25% по 30 мл). При отсутствии данных за кишечную непроходимость за сутки до операции назначался макрагол 4000 (фортранс) согласно стандартной схеме – из расчета 1 пакет препарата на 20-30 кг массы тела либо выполнение очистительных клизм вечером накануне операции и утром в день операции. В связи с особенностями подготовки кишечника к операции – длительное применение слабительных средств и очистительных клизм, и учитывая, что толстая кишка играет большую роль в удержании в организме электролитов и солей, пациентам обязательно назначали препараты электролитов под контролем ионограммы.  ^ Подводя итог главе, следует отметить, что из 156 пациентов, поступивших в период с 2001 по 2007 г. в клиники НИИ гастроэнтерологии СибГМУ и Северского гастроэнтерологического центра СО РАМН с диагнозом органического заболевания прямой кишки, требующего радикального хирургического лечения, в настоящее клиническое исследование вошли 94 больных. Первую (основную) группу составили 48 больных, оперированных в дальнейшем с применением разработанного способа. Вторая группа (группа сравнения) – 46 пациентов – после операции с прямым колоректальным анастомозом формировалась путем простой рандомизации. Мужчин было 56 (59,6%), женщин – 38 (40,4%); возраст пациентов составлял от 36 до 72 лет (в среднем 57,4±12,6 лет). Среди пациентов основной группы и группы сравнения соответственно 45 (93,8%) и 44 (95,7%) оперированы по поводу аденокарциномы верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. У 3 (6,2%) и 2 (4,3%) пациентов показанием к операции служила ворсинчатая аденома с локализацией в средне- или верхнеампулярном отделах, размеры которой превышали 3 см, что препятствовало выполнению малоинвазивной операции (эндоскопической или трансанальной резекции слизистой с опухолью). Операции выполнялись в плановом порядке, после соответствующей предоперационной подготовки, из нижнесрединного доступа под эндотрахеальным, комбинированным наркозом, дополненным перидуральной анестезией. Анализ состава исследуемых групп пациентов с органическими заболеваниями прямой кишки на предоперационном этапе не выявил достоверных различий в зависимости от пола, возраста, стадии заболевания у больных раком и показаний к хирургическому лечению, что важно для объективной оценки послеоперационных результатов. Помимо традиционных инструментальных исследований (УЗИ, рентгенография ОГК, ФКС, ирригоскопия) всем пациентам выполнялась эндоскопическая ультрасонография для определения степени инвазии опухоли в стенку прямой кишки, изменения регионарных лимфоузлов и анального канала. В послеоперационном периоде при сравнении полученных данных с глубиной инвазии аденокарциномы (рТ) по результатам окончательного патолого-анатомического исследования расхождения выявлены лишь у 3 (3,4%) пациентов. Расчетные данные прогностической значимости этого исследования составили 96,4% и 100% для чувствительности и специфичности соответственно. При оценке лимфатических узлов параректальной клетчатки с помощью эндоскопической ультрасонографии их увеличение более 0,5 см выявлено у 28 (62,2%) пациентов основной и 27 (61,4%) пациентов группы сравнения. По данным же окончательного патолого-анатомического исследования метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось у 36 (80,0%) больных основной и 37 (84,1%) больных группы сравнения, что указывает на малую информативность ЭУС в отношении выявления зон регионарного метастазирования, что подтверждают низкие значения чувствительности и специфичности – 54,8% и 28,6% соответственно. Интактный анальный сфинктер по данным ЭУС выявлен у 32 (66,7%) пациентов основной и 35 (76,1%) пациентов группы сравнения. Еще у 3 (6,3%) пациентов основной и 2 (4,3%) пациентов группы сравнения отсутствовала четкая дифференцировка мышечных слоев в области анального канала, что даже при неизмененной слизистой в этой зоне не может полностью исключать опухолевую инфильтрацию. В результате расчета прогностического значения данного признака значение чувствительности составило 100%, а специфичности – 95,4%, что указывает на необходимость дополнительного срочного морфологического исследования дистального края резекции у пациентов с его наличием. Проведение аноректальной манометрии и профилометрии выявило физиологические значения функциональных показателей чувствительности, мышечного тонуса и нервно-мышечной координации стенки прямой кишки и анального канала лишь у 29 (47,5%) пациентов с опухолевым поражением ампулы прямой кишки. Среди нарушений чувствительности отмечались гиперчувствительность и в первую очередь снижение болевого порога. Снижение давления покоя в анальном канале у 33 (53,2%) пациентов может быть вызвано «хронически» присутствующим положительным ректо-анальным ингибиторным рефлексом в ответ на экзофитную опухоль ампулы прямой кишки. Более сложными видятся причины неадекватности произвольной моторики анального сфинктера и асимметрии анального канала, среди которых следует отметить дистрофические изменения, развивающиеся на фоне постоянных расстройств акта дефекации, но нельзя полностью исключить наличие опухолевой инвазии анального сфинктера. Таким образом, после комплексного предоперационного обследования нами были сформулированы показания к выполнению низкой передней резекции прямой кишки с формированием колоректального резервуара, которыми явились:
Противопоказаниями для выполнения операции с формированием шаровидного резервуара служили:
</55></190></100></50></1></1></1> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям