Широкопояс Александр Сергеевич клинико-функциональные результаты применения шаровидного резервуара при низкой передней резекции прямой кишки
|
|
Скачать 1.46 Mb.
|
|
Глава 4. Результаты применения методики низкой передней резекции прямой кишки с формированием шаровидного резервуара ^ Низкая передняя резекция представляет собой весьма травматичное вмешательство, которое сопровождается в раннем послеоперационном периоде выраженной болевой реакцией, нарушениями водно-электролитного, углеводного и белкового обменов, снижением объема циркулирующей крови. Исходя из изложенного выше, с целью профилактики возникновения тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде мы в своей работе придерживаемся единой схемы ведения пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию прямой кишки с формированием колоректального резервуара. Это обусловлено как непосредственно тяжестью оперативного вмешательства на прямой кишке, так и особенностями операции с формированием колоректального резервуара. В связи с этим, в пред- и раннем послеоперационном периоде мы ставили перед собой такие задачи, как:
Подготовка кишечника к операции Непосредственный успех операций на прямой кишке в значительной мере зависит от степени подготовки кишечника. В этой связи в нашей клинике особое внимание уделяется предоперационному процессу очистки кишечника. В последние годы стандартным методом подготовки пациента к операции на толстой кишке является кишечный лаваж с ПЭГ-электролитными растворами (фортранс). При отсутствии противопоказаний эта методика позволяет провести адекватную подготовку кишки у 80-90% [21]. Данной методикой подготовки кишечника мы пользуемся на протяжении последних 6 лет. Препарат назначали за сутки до операции в стандартной дозировке из расчета 1 пакет препарата на 20-30 кг массы тела пациента. Подавляющее большинство больных удовлетворительно переносило данную методику очистки кишечника. Только 3 (4,2%) из 71 пациента без признаков кишечной непроходимости отказались от подготовки фортрансом из-за выраженного рвотного рефлекса на прием препарата. Подготовку этим больным проводили с помощью клизм и слабительных. У 23 пациентов, у которых до операции выявлялись признаки кишечной непроходимости (задержка стула более 48 часов, вздутие живота и пр.), подготовку в стационаре начинали с назначения бесшлаковой диеты, ежедневного приема слабительных средств в утренние часы (раствор сернокислой магнезии 15% по 15-20 мл) или выполняли очистительные (предпочтительнее сифонные) клизмы вечером накануне и утром в день операции. В связи с особенностями подготовки кишечника к операции – длительное применение слабительных средств и очистительных клизм, и учитывая, что толстая кишка играет большую роль в удержании в организме электролитов и солей, пациентам обязательно назначали препараты электролитов под контролем ионограммы. По данным интраоперационной ревизии хорошей подготовка кишечника была признана у 62 (91,2%) пациентов после назначения макрогола и у 18 (69,2%) больных, получавших слабительные и клизмы. Удовлетворительной подготовка была у 6 (8,8%) и 5 (19,2%) больных соответственно. У 3 (11,6%) пациентов, оперированных на фоне кишечной непроходимости, которым подготовка осуществлялась с помощью клизм, во время операции в просвете кишки отмечалось наличие большого количества содержимого, что затрудняло проведение вмешательства (рис. 26, а, б).   а) б) ^ Таким образом, адекватная подготовка кишечника к операции является непреложным требованием проведения предоперационной подготовки у пациентов с заболеваниями прямой кишки. Методом выбора в очищении кишки перед операцией является применение ПЭГ-электролитных растворов, обеспечивающих наиболее качественный результат. При наличии явлений непроходимости следует увеличить (по возможности) время подготовки к операции, проводя мероприятия, направленные на очищение кишки от содержимого с помощью слабительных и сифонных клизм. В случае невозможности подготовки кишечника выполнение операции осуществляется в два этапа, первым из которых будет формирование разгрузочной колостомы. Послеоперационная анальгезия Интенсивный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде является одним из факторов реализации катаболического ответа на травму. Доказано, что при этом повышается концентрация катехоламинов и кортизола, на фоне снижения инсулина и тестостерона, развивается отрицательный азотистый баланс, гипергликемия, повышается липолиз [53]. Неадекватная анальгезия, ограничивая двигательную активность пациента, повышает риск тромбоэмболических осложнений, что особенно важно у онкологических больных. Кроме того, длительное пребывание больного в вынужденном положении, малый объем движений способствуют замедлению процесса восстановления функции желудочно-кишечного тракта, что, в свою очередь, может послужить причиной развития спаечной болезни. Наконец, «некорригированный» болевой синдром служит причиной рефлекторной задержки кашля, что может стать пусковым моментом в возникновении очагов ателектаза и пневмонии на фоне задержки бронхиального секрета. С целью контроля эффективности анальгезии в нашей клинике используется 10-балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (Visual Analogue Scale VAS) и шкала вербальной оценки (ШВО) (от 0 до 4 баллов) болевого синдрома (рис. 27, 28).   ^ ШВО 0 1 2 3 4 Боли Слабая Умеренная Сильная Самая нет боль боль боль сильная боль  ^ Следует заметить, что адекватная оценка боли может быть проведена только в состоянии движения (при глубоком дыхании, откашливании). Эффективным считали обезболивание, при котором пациент отмечал болевые ощущения при откашливании от 0 до 3 баллов. При таких значениях ВАШ пациент имеет достаточную свободу действий: может свободно двигаться, глубоко дышать, продуктивно откашливать мокроту, что, с одной стороны, способствует профилактике сердечно-легочных осложнений, а с другой обеспечивает наилучшие условия для скорейшего восстановления моторной функции пищеварительного тракта. Шкалы предъявляются пациенту, и он сам отмечает на них степень своих болевых ощущений. Все это позволяло контролировать болевой синдром и проводить своевременную коррекцию анальгезирующей терапии, обеспечивающей комфортное состояние пациента, сохраняющей его двигательную активность и, как следствие, способствующей профилактике целого ряда послеоперационных осложнений. Использование «контролируемой анальгезии» позволило значительно сократить кратность введения наркотических препаратов «по программе», заменив его на режим «по требованию» с более широким использованием препаратов группы НПВС, не имеющих выраженного седативного эффекта и не влияющих на дыхательный центр. В последние годы в нашей клинике практически у всех пациентов, оперируемых на прямой кишке, в качестве интраоперационной и послеоперационной анальгезии используется перидуральный блок. Введение в раннем послеоперационном периоде в течение 4-5 суток раствора лидокаина (маркаина, наропина) в катетер, установленный в перидуральное пространство, не только способствовало купированию болевого синдрома, но и оказывало положительное влияние на работу кишечника, уменьшало явления послеоперационного пареза. Таким образом, проведение комбинированной, контролируемой и адекватной анальгезии с применением объективных методов контроля над уровнем обезболивания в раннем послеоперационном периоде способствует скорейшему и более активному восстановлению основных функций пациента, предупреждая развитие целого ряда тяжелых, а порой и фатальных осложнений со стороны сердечно-легочной системы и желудочно-кишечного тракта. Коррекция питательного статуса в раннем послеоперационном периоде Восстановление питательного статуса пациента после операции на прямой кишке является одним из основополагающих условий благоприятного течения раннего послеоперационного периода. Все пациенты, оперированные в клинике, в первые сутки получали инфузионную терапию из расчета 60,0 мл на 1 кг массы тела с обязательным контролем диуреза [16]. Сохранение последнего в пределах физиологической нормы (более 50-60 мл в час) свидетельствовало об адекватном восполнении потерь жидкости. Основным составом инфузионной терапии в первые сутки после операции были кристаллоидные (5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы и, по показаниям, препараты крови (одногруппная плазма, протеин, альбумин и пр.). При снижении показателей крови (после проведения соответствующих проб) переливалась одногруппная эритроцитарная масса. Как правило, весь объем инфузионной терапии вводили в два приема. Одновременно, по показаниям, пациентам вводились сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, растворы солей калия. С целью восстановления питательного статуса применялись препараты для парентерального питания: растворы аминокислот, жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы, витамины. В последнее время наиболее оптимальным препаратом для проведения парентерального питания в клинике признан «Кабивен» препарат, представляющий собой пакет, состоящий из трех камер, содержащих раствор аминокислот (вамин 18), жировую эмульсию Intralipid и раствор глюкозы. Камеры разделены перегородками, которые перед применением вскрываются, и содержимое пакетов смешивается. Преимущества применения технологии «три в одном» (кабивен) перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы:
Профилактика легочных и тромбоэмболических осложнений Практически любые хирургические манипуляции на органах брюшной полости неизбежно ведут к развитию гиповентиляции легких, нарушению дренажной функции бронхов, следствием чего является обострение бронхо-легочной патологии, что значительно ухудшает течение раннего послеоперационного периода, особенно у пожилых больных, а также пациентов, оперированных на фоне хронической легочной патологии. Исходя из изложенного выше, с целью профилактики вентиляционных нарушений с первых суток послеоперационного периода всем пациентам «группы риска» проводили оксигенотерапию через носовые катетеры, вибромассаж грудной клетки, ингаляции. Кроме того, мы считаем, что для профилактики осложнений со стороны легочной системы большое значение имеет ранняя двигательная активность больных. В этой связи, помимо назначения специальных упражнений, направленных на улучшение функции легких, в нашей клинике принята ранняя активизация пациентов с постели. Уже в конце первых суток после операции пациенту разрешалось присаживаться в кровати. На вторые – третьи сутки послеоперационного периода пациенты вставали и ходили возле кровати, по палате. В последующие дни ограничения в объеме физической нагрузки устанавливались индивидуально в зависимости от состояния пациента, наличия дренажей и особенностей течения раннего послеоперационного периода. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и тромбозы глубоких вен (ТГВ) представляют собой реальную опасность для жизни пациентов в ранние и ближайшие сроки после операции. В нашей клинике для объективизации контроля за ТГВ и ТЭЛА применяется классификация степеней риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), предложенная C. Samama и M. Samama (1999) и модифицированная В.С. Савельевым [69]. Профилактика тромбоэмболических осложнений начинается до операции. Пациенты «группы риска» (ожирение, варикозная болезнь, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляция) за 3-5 суток до операции получали нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 2500 ЕД подкожно 4 раза в сутки либо низкомолекулярные гепарины (НМГ) в профилактической дозе за 8-12 часов. В день операции всем пациентам с варикозным расширением подкожных вен, хроническим тромбофлебитом вен нижних конечностей накладывали эластичные бинты. В раннем послеоперационном периоде на протяжении 3-4 суток продолжали введение гепарина в дозе 5000 ЕД 4-5 раз в сутки. Затем доза гепарина снижалась до 2500 ЕД. Отменяли препарат обычно на 5-7-е сутки. На фоне проведения антикоагулянтной терапии ежедневно контролировали свертывающую систему крови. В последнее время с целью профилактики послеоперационных тромбоэмболических используем в клинике предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам. Эноксапарин (клексан) вводим по схеме: 20 мг 1 раз в сутки – профилактика ТГВ при умеренном риске за 2 часа до операции и в течение 7 дней после; 40 мг 1 раз в сутки – профилактика ТГВ при высоком риске за 12 часов до операции и в течение 7 – 10 дней. Выполняя указанные выше мероприятия, мы не имели летальных исходов, связанных с тромбоэмболическими осложнениями, а также сколько-нибудь клинически значимых тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Изменения со стороны легочной системы в виде послеоперационного экссудативного плеврита были выявлены у 3 (3,4%) пациентов обеих групп. Таким образом, выполнение предложенной схемы ведения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших операцию на прямой кишке, позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода, уменьшить количество и избежать таких опасных для жизни пациентов состояний, как тромбоэмболия легочной артерии и бронхопульмональные осложнения. Пред- и послеоперационная антибактериальная терапия Вопрос о предоперационной антибиотикотерапии при колоректальных вмешательствах положительно решается большинством авторов, однако ее продолжительность, а также вид антибиотиков и их сочетание обсуждаются. Основная задача антибиотикопрофилактики – достижение максимальной концентрации препарата в области операции к моменту начала вмешательства. В том случае если возбудитель находится в ране более 3 часов без воздействия антибактериального агента, то профилактическое применение бесперспективно, что подтверждается клиническими исследованиями [92]. По мнению C. Royce et al. (1988), отказ от антибактериальной терапии при плановом оперативном вмешательстве на толстой и прямой кишке может быть расценен как порочная практика. К. Hell et al. (1995), изучившие результаты применения антибактериальной терапии после 2026 операций у больных раком поперечно-ободочной и прямой кишки, показали, что при отсутствии антибиотикотерапии послеоперационная летальность составила 15,4%, а на фоне профилактического назначения антибактериальных препаратов отмечено снижение смертности до 3,7%. Мы также считаем, что при плановом оперативном вмешательстве антибактериальная терапия должна включаться в схему предоперационной подготовки, так как это позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Профилактику послеоперационных осложнений проводили по следующей схеме: во время вводного наркоза внутривенно вводили 2 г цифотоксима, что позволяло к началу операции достичь его максимальной концентрации в ткани. Если длительность операции превышала период полувыведения препарата (1,2 часа), введение его повторяли 1-2 раза. После операции продолжали введение цифотоксима в дозе 1,0 два раза в день в течение пяти суток. Метрогил вводили в дозе 500 мг внутривенно капельно три раза в сутки в течение трех дней. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотико-резистентных штаммов. Таким образом, в лечении пациентов после операций на прямой кишке большую роль играет своевременная и адекватная пери- и послеоперационная реабилитация, которая включает в себя полноценную очистку кишечника, адекватное послеоперационное обезболивание с применением комбинированных методов анальгезии, коррекцию водно-электролитных и энергетических потерь организма и, наконец, профилактику легочных и сердечно-сосудистых осложнений. ^ Низкая передняя резекция прямой кишки с формированием резервуара относится к операциям тяжелой степени. При этом наиболее частыми осложнениями являются некроз низводимой кишки, несостоятельность швов кишечного анастомоза и гнойные процессы в полости малого таза, составляющие, по данным различных авторов, от 6,5 до 56% всех послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде осложнения в основной группе возникли у 7 (14,6%) пациентов, послеоперационная летальность составила 2,1% (пациент скончался в первые сутки на фоне острой сердечной недостаточности). Среди не фатальных осложнений у пациентов этой группы отмечались: нагноение послеоперационной раны у 3 (6,3%) пациентов, дизурические расстройства на фоне длительного стояния мочевого катетера у 2 (4,2%) пациентов и послеоперационный плеврит еще у 1 (2,1%) пациента. Следует особо подчеркнуть, что ни в одном случае не наступило осложнений, обусловленных способом формирования резервуара. У пациентов группы сравнения осложнения раннего послеоперационного периода наблюдались также в 7 (15,2%) случаях; и как и в основной группе исследования, погиб один (2,2%) пациент. Причиной смерти явился острый панкреонекроз, развившийся на 4-е сутки после операции и последовавшая за ним, несмотря на интенсивное лечение и повторное санационное вмешательство, полиорганная недостаточность. Приводим клинический пример. Пациентка Т., 59 лет, поступила в клинику 19.02.2001 г. с жалобами на выделение крови при дефекации. При амбулаторном обследовании выявлена опухоль прямой кишки. Госпитализирована для дообследования и решения вопроса о дальнейшем лечении. Проведено комплексное обследование. Фиброколоноскопия: толстая кишка осмотрена на 25 см от ануса, далее каловые массы, на 7 см от анокутанной линии имеется экзофитнорастущая опухоль размером до 2х3,5 см, каменистой плотности, контактно кровоточит. В просвете кишки небольшое количество свежей крови. Заключение: рак прямой кишки, хроническое непрофузное кровотечение (рис. 29). Ирригоскопия: методом контрастной клизмы выполнена толстая кишка до селезеночного угла. На 6 см от ануса неравномерное циркулярное сужение просвета кишки протяженностью до 6 см за счет опухоли смешанного характера, но преимущественно экзофитного роста. Вышележащие отделы без особенностей. Заключение: рак среднеампулярного отдела прямой кишки.   Рис. 29. Фиброколоноскопия больной Т., 59 лет: рак среднеампулярного отдела прямой кишки Компьютерная томография: в ампулярном отделе прямой кишки определяется значительное сужение за счет опухолевидного образования. Опухоль распространяется по всем стенкам кишки, больше слева. Наружный контур пораженной кишки в области соприкосновения с мочевым пузырем нечеткий. В параректальной клетчатке определяется множество мелких лимфоузлов. Заключение: новообразование прямой кишки с увеличением региональных лимфоузлов. Прорастание стенки мочевого пузыря? 22.02.2001 г. выполнена операция: под комбинированной анестезией (эндотрахеальный наркоз + спинномозговая анестезия) произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости данных за генерализацию нет. Верхний край опухоли определяется через тазовую брюшину. Рассечена тазовая брюшина лирообразным разрезом. При мобилизации прямой кишки отмечается интимное прилежание опухоли к задней стенке мочевого пузыря без признаков явного прорастания. Прямая кишка с техническими трудностями отделена от мочевого пузыря. Выполнена мобилизация прямой кишки с лигированием средних прямокишечных артерий. При ревизии – в среднеампулярном отделе с переходом на верхнеампулярный отдел прямой кишки определяется опухоль на ½ диаметра просвета кишки, протяженностью до 7 см. Параректальные лимфоузлы по ходу средних и верхней прямокишечных артерий не увеличены. Тазовая лимфодиссекция. Выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с формированием резервуара на дистальном конце толстой кишки. Дренирование полости малого таза и брюшной полости через отдельные контрапертурные разрезы в левой подвздошной области. Тазовая брюшина восстановлена до уровня сформированного клапана. Течение раннего послеоперационного периода тяжелое. С первых суток отмечается выраженный парез кишечника, гипотония. В анализах крови лейкоцитоз, в моче повышение диастазы. При трансабдоминальной ультрасонографии на 3-и сутки после операции выявлен отек поджелудочной железы. Проводится антисекреторная, антибактериальная терапия. Состояние пациентки продолжает ухудшаться. 27.02.2001 г. (5-е сутки после операции) выполнена релапаротомия. При ревизии: в брюшной полости во всех отделах геморрагический выпот, на брюшине и петлях кишечника бляшки стеатонекроза. Поджелудочная железа с явлениями некротических изменений. Выполнена некрэктомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства, сформирована лапаростома. Дальнейшее течение послеоперационного периода тяжелое, нарастают явления полиорганной недостаточности. 02.03.2001 г. на фоне нарастающих явлений полиорганной недостаточности наступила смерь больной. На аутопсии диагноз панкреонекроза подтвержден. В зоне первичной операции патологических изменений нет: анастомоз состоятельный, воспалительный процесс выражен умеренно. Данный пример еще раз наглядно демонстрирует тяжесть течения послеоперационного панкреатита, даже у пациентов, оперированных на нижнем этаже брюшной полости. Как и в основной группе больных, в группе контроля специфических осложнений, связанных с наложением колоректального анастомоза, у пациентов не отмечалось. Случаи нагноения послеоперационной раны составили 4,3% (2 пациента), послеоперационного плеврита – 4,3% (2 пациента), дизурические расстройства – 2,2% (1 пациент), и еще у одного пациента (2,2%) развился тромбоз подключичной вены в месте стояния центрального катетера. Все осложнения были купированы проведением консервативных мероприятий. Таким образом, достоверной разницы в частоте развития осложнений в основной и контрольной группах не отмечено. Частота развития и характер осложнений представлены в табл. 6. Таблица 6. ^
Примечание. р > 0,05 В ранние сроки после операции основной жалобой пациентов с вновь сформированной «ампулой» прямой кишки было недержание жидкого кала и газов 28 (58,3%) больных, что может быть связано с исходными нарушениями функции анального канала и выполняемой у отдельных пациентов девульсией ануса после операции и, в свою очередь, требовало изменения образа жизни. Среди оперированных по стандартной методике (группа контроля) нарушение анальной инконтиненции в раннем послеоперационном периоде было отмечено у 24 (52,2%) пациентов. Длительность стационарного лечения для пациентов основной группы составила 11,2±2,5 суток, контрольной 12,1±1,8 суток. Поскольку всем пациентам с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования прямой кишки в раннем послеоперационном проводились курсы химиотерапии (не менее 4), средняя продолжительность временной утраты трудоспособности в обеих группах составила 68,7±11,3 дня. У пациентов оперированных по поводу доброкачественного заболевания сроки временной утраты трудоспособности достоверно отличались и составили в основной группе 48,6±5,7 сут, а в группе сравнения 59,7±9,5 сут., в первую очередь за счет более раннего и качественного восстановления резервуарной функции прямой кишки у пациентов, оперированных с применением данной методики. Завершая данный раздел, следует отметить, что применяемый в клинике алгоритм реабилитации в раннем послеоперационном периоде позволил избежать развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений у большинства пациентов, обеспечив скорейшее выздоровление и возвращение больных трудоспособного возраста к активной деятельности. Ни в одном случае не было осложнений, связанных с методикой формирования кишечного резервуара. ^ Для течения онкологических процессов смерть на протяжении первого года после операции считается связанной с исходно нерадикальным хирургическим вмешательством и является показателем неустановленных на момент операции отдаленных метастазов. В нашем исследовании в ближайшем послеоперационном периоде (6-12 месяцев) от прогрессирования основного процесса погибли 3 пациента: 2 в основной и 1 в группе сравнения. В результате чего комплексное инструментальное обследование в эти сроки проведено у 45 (93,8%) и 44 (95,7%) пациентов основной группы и группы сравнения соответственно. В течение первого года после операции происходит значительное улучшение состояния держания кала в обеих группах, но в первую очередь у пациентов с искусственной «ампулой» (основная группа). Так, из 27 пациентов основной группы, работавших по специальности на момент установления диагноза и проведения оперативного лечения, 25 (92,6%) вернулись к своей работе в указанный период. В группе же сравнения из 31 трудоспособного пациента в ближайшем послеоперационном периоде на прежнее место работы вернулись лишь 24 (77,4%), еще двое (6,5%) пациентов в связи с сохраняющимися нарушениями стула были направлены на медико-социальную экспертную комиссию, по итогам которой у обоих установлена III группа инвалидности. Основной клинической жалобой этого периода, которая отмечена у 18 (40,0%) пациентов основной группы и 21 (47,7%) пациента группы сравнения, осталось недержание газа и жидкого кала. Как и в раннем послеоперационном периоде, это были преимущественно пациенты со сниженной до операции замыкательной функцией анального сфинктера. Тем не менее у 32 (71,1%) пациентов основной группы в этот период формировался условный рефлекс на наполнение искусственной «ампулы», что давало возможность контролировать акт и кратность дефекации. У этих пациентов курсовые приемы ферментозамещающих препаратов и прокинетиков в сочетании с диетой позволяли ограничить частоту стула до 2-3 раз за сутки. В группе сравнения лишь 24 (54,5%) пациента отмечали возникновение «позыва» перед актом дефекации, тогда как у 17 (38,6%) истечение кала проходило практически постоянно и препятствовало формированию условного рефлекса и тренировке неоректум. Следует отметить, что у 1 (2,2%) пациента основной группы и 3 (6,8%) пациентов группы сравнения в ближайшем послеоперационном периоде диагностирована стриктура колоректального анастомоза, которая привела к развитию запоров. У всех этих пациентов заживление в зоне анастомоза в раннем послеоперационном периоде протекало по типу вторичного натяжения на фоне анастомозита II степени (течение репаративных процессов подробнее описано в соответствующем разделе ниже). Следует отметить, что у одного пациента основной группы при обследовании до операции имелись признаки неоднородности со стороны мышечных слоев стенки дистального отдела прямой кишки и зоны анального сфинктера, отсутствовала произвольная и непроизвольная двигательная активность, а по данным окончательного патолого-анатомического исследования выявлены атипические клетки в дистальном крае резекции. При взятии биопсийного материала из зоны анастомоза у данного пациента выявлено прогрессирование опухолевого процесса, что потребовало повторного хирургического вмешательства в объеме брюшно-промежностной экстирпации. Данный пациент был исключен из дальнейшего исследования. Повторное взятие биопсийного материала из области стриктуры у всех трех пациентов группы сравнения подтвердило доброкачественный характер процесса, пациентам проводились курсы бужирования с положительным результатом. Данное обстоятельство демонстрирует, что, несмотря на единую методику наложения анастомоза, наличие искусственного резервуара выше зоны соустья способствует более благоприятному течению репаративных процессов и препятствует развитию стриктуры анастомоза. ^ В отдаленные сроки (более 1 года) комплексное обследование проведено у 41 (85,4%) пациента основной группы и 40 (87,0%) пациентов группы сравнения. На основании полученных данных у пациентов с верифицированным онкологическим заболеванием проводился расчет актуарной погодовой безрецидивной выживаемости (рис. 30). Как видно из расчетного графика, пятилетняя выживаемость у больных раком прямой кишки обеих групп практически одинакова и составляет 68,9 и 68,2% соответственно. Наибольшее число случаев прогрессирования в обеих группах приходятся на 2-й и 3-й годы после хирургического лечения, а продолжительность жизни таких пациентов, как правило, определяется эффективностью специфического лечения. Данное наблюдение указывает на то, что предлагаемая методика низкой передней резекции прямой кишки с формированием шаровидного искусственного резервуара не ухудшает онкологической выживаемости пациентов, которая в первую очередь определяется объемом лимфодиссекции и проводимым после операции специфическим лечением.  ^ Клиническое обследование пациентов в этот срок отмечает закрепление тенденции, выявленной в ближайшем послеоперационном периоде. Так, из 41 пациента основной группы, обследованных через 1 год и более после операции, лишь 14 (34,1%) человек отмечали изредка симптомы анальной инконтиненции. При этом кратность актов дефекации у 36 (85,4%) больных не превышала 3 раз в день при соблюдении диетических рекомендаций; 33 (80,5%) пациента отмечали возникновение ощущения «позыва» при заполнении сформированного резервуара, а 29 (70,7%) человек могли произвольно сдерживать стул с момента возникновения «позыва» 20-30 минут, что позволяло этим пациента безбоязненно покидать квартиру, не пользуясь вспомогательными приспособлениями (подгузниками). В группе сравнения, напротив, через год и более после операции проявления анальной инконтиненции были отмечены у 21 (52,5%) пациента. Этим больным регулярно приходилось проходить курсы восстановительной терапии, включавшие прокинетики, адсорбенты, пробиотики. В этой группе 31 (77,5%) пациент указывал на возникновение неприятных ощущений перед актом дефекации, но лишь 13 (32,5%) больных были способны удерживать позыв более 10 минут, что, безусловно, ограничивало возможности их социальной адаптации, о чем подробнее будет сказано ниже. Таким образом, после применения разработанного способа низкой передней резекции прямой кишки с формированием шаровидного резервуара по сравнению с методикой, предусматривающей наложение прямого колоректального анастомоза, достоверно не увеличивается частота ранних послеоперационных осложнений и летальность, а следовательно, и сроки стационарного лечения. Вместе с тем более раннее и качественное восстановление резервуарной функции прямой кишки у пациентов, оперированных с применением данной методики, позволяет сократить сроки временной утраты трудоспособности до 68,7±11,3 суток и избежать инвалидизации пациентов (в первую очередь обусловленной их трудовой и социальной дизадаптацией) при отсутствии прогрессирования основного процесса. Последнее было наглядно продемонстрировано путем расчета актуарной пятилетней выживаемости, который показал, что предлагаемая методика низкой передней резекции прямой кишки с формированием шаровидного искусственного резервуара не влияет на выживаемость пациентов, которая, в свою очередь, определяется объемом лимфодиссекции и проводимым после операции специфическим лечением. Наблюдение за пациентами в отдаленные сроки после операции показало, что в течение первого года после низкой передней резекции прямой кишки происходит значительное улучшение состояния держания кала в обеих группах, но в первую очередь у пациентов с искусственной «ампулой». Так, 70,7% пациентов основной группы могли произвольно сдерживать стул с момента возникновения «позыва» в течение 20-30 минут, что позволяло этим пациентам безбоязненно покидать квартиру, не пользуясь вспомогательными приспособлениями. Напротив, в группе сравнения только 32,5% больных (p<0,05) были способны удерживать позыв более 10 минут, что, несомненно, ухудшало процесс социальной и трудовой адаптации, заставляя их ограничивать передвижения либо прибегать к длительному голоданию. ^ необходимо отметить, что из 94 прооперированных больных в сроки до 3 месяцев обследованы 92 (97,9%) пациента (двое пациентов погибли в раннем послеоперационном периоде). В сроки от 6 до 12 месяцев обследовано 89 пациентов (94,7%). В отдаленные сроки обследован 81 (86,2%) пациент, средняя продолжительность послеоперационного динамического наблюдения составила 46,1±12,7 месяца (диапазон 24-72 месяца). После применения предлагаемого способа низкой передней резекции прямой кишки с формированием шаровидного резервуара по сравнению с наложением прямого колоректального анастомоза достоверно не увеличивается частота ранних послеоперационных осложнений и летальность, а следовательно, и сроки стационарного лечения. Вместе с тем более раннее и качественное восстановление резервуарной функции прямой кишки у пациентов, оперированных с применением данной методики, позволяет сократить сроки временной утраты трудоспособности до 68,7±11,3 суток и избежать инвалидизации пациентов при отсутствии прогрессирования основного процесса. В течение первого года после операции происходит значительное улучшение состояния держания кала в обеих группах, но в первую очередь у пациентов с искусственной «ампулой». Расчет актуарной пятилетней выживаемости показал, что предлагаемая методика низкой передней резекции прямой кишки с формированием шаровидного искусственного резервуара не ухудшает онкологической выживаемости пациентов, которая в первую очередь определяется объемом лимфодиссекции и проводимым после операции специфическим лечением. В отдаленные сроки после операции 80,5% пациентов отмечали возникновение ощущения «позыва» при заполнении сформированного резервуара, а 70,7% могли произвольно сдерживать стул с момента возникновения «позыва» 20-30 минут, что позволяло этим пациентам безбоязненно покидать квартиру, не пользуясь вспомогательными приспособлениями. В группе пациентов с прямым колоректальным анастомозом данные показатели достоверно (p<0,05) ниже. ^ Великий русский физиолог И.П. Павлов замечал, с одной стороны, что живой организм обладает замечательным свойством – адаптации, компенсируя функцию утраченного или разрушенного органа за счет деятельности другого. С другой стороны, он указывал, что потеря любого органа ведет к ослаблению организма и уж никак не делает его сильнее. Благодаря высокой пластичности организма, его способности приспосабливаться к новым условиям существования возникающие вследствие операции на прямой кишке признаки анальной инконтиненции у ряда больных с течением времени имеют тенденцию к сглаживанию. Однако процессы компенсации зачастую развиваются медленно или оказываются неполноценными. Следовательно, только та операция имеет право на жизнь, при которой процессы компенсации проявляют себя более полно. Нет сомнений, что на основании только клинических данных нельзя судить о функции оперированного органа. В этой связи как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции считаем обязательным проведение комплексного стационарного обследования пациентов с использованием объективных методов исследования оперированной кишки. При исследовании вновь сформированной «ампулы» прямой кишки в контрольные сроки после оперативного вмешательства мы ставили перед собой задачи изучить:
^ Непосредственное исследование прямой кишки (пальцевое) проводилось у всех пациентов перед выпиской из стационара для оценки состоятельности и проходимости зоны анастомоза. Первое инструментальное исследование обычно выполнялось при плановой госпитализации для проведения очередного курса химиотерапии у больных раком прямой кишки через 1-1,5 месяца после операции и амбулаторно в те же сроки у пациентов с доброкачественной патологией. В дальнейшем пациенты обследовались через полгода и затем не реже чем раз в год в амбулаторных условиях или при госпитализации для восстановительного или симптоматического лечения. Пациентам обеих групп выполнялось эндоскопическое исследование анального канала, зоны анастомоза и вышележащей толстой кишки, которое дополнялось ультрасонографией и биопсией (по показаниям), результаты разделялись в соответствии со сроком послеоперационного течения: ранний (до 3 месяцев), ближайшие (6-12 месяцев) и отдаленные (более 1 года) с последующим сопоставлением в группах сравнения. Из 47 пациентов основной группы при эндоскопическом обследовании анального канала в ранние сроки в зоне оперативного вмешательства заживление слизистой проходило по типу первичного натяжения и практически завершалось к моменту первого осмотра у 39 (80,9%) пациентов. Некоторая гиперемия слизистой в зоне анастомоза и усиление сосудистого рисунка (анастомозит I степени) отмечены у 6 (12,8%) пациентов. Более выраженные воспалительные изменения с эрозивными элементами и наложения фибрина по линии швов анастомоза наблюдались у 2 (4,3%) пациентов и требовали дополнительного местного лечения. У этих двух пациентов полная эпителизация завершилась к исходу третьего месяца после операции. Слизистая кишки выше анастомоза у всех пациентов, кроме двух с анастомозитом II-III степени, имела обычный вид, в области резервуара расправлялась при инсуффляции воздуха, гаустрация толстой кишки в месте резервуара была неравномерно сглажена, больше за счет передних отделов, дефектов не отмечалось. При ЭУС визуализируются незначительно выраженные гиперэхогенные включения в зоне рубца, где слизистый слой 2,4 мм, толщина стенки кишки увеличена до 5,9 мм. У 45 (95,7%) пациентов без выраженных воспалительных изменений в зоне анастомоза в анальном канале слизистый и подслизистый слои сохраняют равномерную структуру без перифокального воспаления. Слоистость стенки анального канала сохранена на всем протяжении, без воспалительных и инфильтративных изменений. В подслизистом слое сосуды расширены до 0,5-1,0 мм как проявление усиления кровоснабжения на фоне репаративных процессов. Из 45 пациентов группы сравнения при первом эндоскопическом осмотре зоны анастомоза признаки воспаления отсутствовали лишь у 28 (62,2%), у остальных больных заживление протекало по типу вторичного натяжения с явлениями анастомозита I степени у 12 (26,7%) пациентов и анастомозита II-III степени – у 5 (11,1%) пациентов. У этих 17 пациентов признаки воспаления отмечены и на слизистой кишки выше уровня анастомоза, что проявилось ригидностью стенки, болезненностью при инсуффляции воздуха, участками с усиленной гаустрацией и спастическими изменениями. При ультрасонографии через месяц после операции в зоне хирургического вмешательства визуализируются локальные утолщения стенки кишки на месте рубца до 6,8 мм, слизистый слой 3,5 мм, тогда как толщина неизмененной стенки равна 3 мм. Слоистая структура стенки анального канала сохранена, как и у пациентов основной группы, отмечается расширение сосудов подслизистого слоя. Такое различие в частоте послеоперационных анастомозитов у пациентов исследуемых групп говорит о положительном эффекте создаваемого резервуара, который уже с первых недель после операции позволяет снизить негативное воздействие кишечного калотока на репаративные процессы в слизистой. Кроме того, отек в зоне анастомоза является естественным препятствием для пассажа каловых масс, что у пациентов с прямым колоректальным анастомозом приводит к вторичным воспалительным изменениям стенки кишки и развитию рефлекторного спастического колита. Спустя 6 месяцев после операции из 89 пациентов обеих групп при визуальной оценке слизистой в зоне анастомоза признаков воспаления не отмечено ни у одного. Тем не менее у 1 (2,2%) из пациентов основной группы с ранее наблюдаемым эрозивным анастомозитом выявлено концентрическое сужение просвета по линии анастомоза с наличием гиперплазии слизистой. При эндоскопической ультрасонографии в зоне рубца у данного пациента отмечено общее увеличение толщины стенки кишки до 8,9 мм с нарушением слоистой структуры. При гистологическом исследовании фрагментов слизистой оболочки из зоны анастомоза у данного пациента выявлен рецидив низкодифференцированной аденокарциномы, что потребовало повторного хирургического вмешательства. У остальных 44 (97,8%) пациентов этой группы в сроки 6-12 месяцев после операции проходимость зоны анастомоза была сохранена, просвет кишки выше линии анастомоза был равномерно расширен на протяжении 8-10 см со сглаженным рельефом, без признаков воспаления. Стенки были эластичны, свободно расправлялись при инсуффляции воздуха. У 38 (84,5%) пациентов кишка равномерно перистальтировала, глубина волн была средней. По данным ЭУС в области анального канала стенка кишки достигала 2,9 мм, слизистый слой – 0,9 мм, слоистая структура слизистого слоя четкая, без воспалительной инфильтрации, сосуды не расширены. В зоне рубца слизистый слой 2 мм, толщина стенки 5 мм. Кроме того, в области рубца обнаруживаются незначительно выраженные гиперэхогенные включения. В анальном канале слизистый и подслизистый слои сохраняют равномерную структуру без перифокального воспаления. В группе сравнения в ближайшие сроки после операции сужение просвета в области анастомоза до 9 мм отмечено у 3 (6,8%) пациентов, все трое в раннем периоде получали местное лечение по поводу анастомозита II-III степени, всем трем проводилось лечебное бужирование после установления доброкачественного характера стриктуры по данным гистологического исследования биопсийного материала из зоны анастомоза. У 41 (93,2%) пациента выше проходимой зоны колоректального анастомоза отмечалось концентрическое расширение стенок толстой кишки, более выраженное на расстоянии 10-15 см от зоны анастомоза. У 12 (27,3%) слизистая имела очаги атрофии, с обедненным сосудистым рисунком, сглаженной гаустрацией, ослабленной перистальтикой. У 23 (52,3%) пациентов перистальтика толстой кишки проходила по спастическому типу. При обследовании 81 пациента в отдаленные сроки после операции явлений воспаления в области анастомоза или вторичных стриктур ни у одного из пациентов не выявлено. При этом у 41 пациента основной группы эндоскопическая картина существенно не отличалась от таковой в ближайшие сроки: зона анастомоза представлена зрелым рубцом, проходимость ее сохранена. У 3 (7,3%) пациентов по линии анастомоза в разные сроки после операции выявлены грануляционные полипы размерами от 3 до 5 мм, после морфологического исследования и подтверждения доброкачественного характера полипов пациентам была выполнена эндоскопическая резекция слизистой прямой кишки с полипом. Просвет кишки выше линии анастомоза был равномерно расширен на протяжении 8-11 см с последующим восстановлением нормальной ширины и рельефа слизистой ободочной кишки, без признаков воспаления. Нормальная глубина и частота перистальтики толстой кишки отмечена у 31 (75,6%) пациента, у остальных 10 (24,4%) обследованных визуальная картина соответствовала изменениям, характерным для гипомоторной дискинезии толстой кишки с очаговыми явлениями атрофического колита. В группе сравнения у 40 пациентов в отдаленные сроки после операции проходимость анастомоза также была сохранена (включая двух пациентов после повторно проводимого бужирования), у 2 (5%) пациентов выявлены грануляционные полипы анастомоза 3 и 4 мм в диаметре. Как и в аналогичных случаях у пациентов основной группы, им проводилась эндоскопическая мукозэктомия. Главные различия у данных пациентов в сравнении с основной группой исследования отмечались в области толстой кишки выше анастомоза. Так, атрофия слизистой наблюдалась у 23 (57,5%) пациентов, и в отличие от ближайшего послеоперационного периода, несмотря на частый стул, у большинства пациентов перистальтика протекала по гипомоторному типу у 27 (67,5%) больных. Расширение просвета кишки выше зоны анастомоза не имело единой формы, характеризовалось меньшим объемом и большей ригидностью стенок. Таким образом, при проведении фиброколоноскопии и эндоскопической ультрасонографии у оперированных пациентов было установлено положительное влияние создаваемого резервуара, который уже с первых недель после операции позволяет снизить негативное воздействие кишечного калотока на репаративные процессы в слизистой и сократить частоту эрозивных форм послеоперационных анастомозитов по сравнению с прямым колоректальным анастомозом с 11,1 до 4,3%, и, как следствие, уменьшить частоту развития рубцовых стриктур прямой кишки (р<0,05). Кроме того, отек в зоне анастомоза является естественным препятствием для пассажа каловых масс, что у пациентов с прямым колоректальным анастомозом приводит к вторичным воспалительным изменениям стенки кишки и развитию рефлекторного спастического колита. Последний вызывает атрофию слизистой в отдаленном периоде у 57,5% пациентов, тогда как в основной группе проявления атрофического колита в отдаленные сроки отмечены лишь у 24,4% больных. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям