Широкопояс Александр Сергеевич клинико-функциональные результаты применения шаровидного резервуара при низкой передней резекции прямой кишки
|
|
Скачать 1.46 Mb.
|
|
^
«Золотым стандартом» для исследовании функции пищеварительной трубки считается рентгеноскопический метод с использованием контрастирования, в частности для толстой кишки это ирригоскопия, для прямой – проктография. В нашей работе мы ограниченно применяли рентгенологический метод в оценке результатов хирургического лечения органических заболевания прямой кишки по разным причинам, среди которых на первое место выходит лучевая нагрузка, поскольку для каждого пациента в первый год после верификации требовалось выполнение не менее 2 серий исследований, в каждом не менее 4 снимков для всесторонней оценки функции зоны интереса. Второй причиной отказа от рентгенологического исследования как основного метода изучения функции прямой кишки явилась косвенность получаемых результатов. Все измерения, касающиеся объемов, проводятся по расчетной формуле для двухмерных снимков, при этом измерение манометрических показателей требует дополнительного инструментария и времени. В данном исследовании с помощью баллонной проктографии нами проведено изучение порогового и максимально переносимого объемов у ряда пациентов в различные сроки после операции путем введения в прямую кишку на определенную глубину тонкостенного баллона и последующего заполнения его теплой жидкостью. При проведении данного обследования пользовались следующими показателями (все объемы измерялись в миллилитрах):
В табл. 7 представлены сводные показатели объемов прямой кишки у пациентов основной и контрольной групп в различные сроки наблюдения. При анализе данных показателей можно сделать следующие выводы: 1. У пациентов основной группы уже через 6 месяцев после операции отмечается значительное увеличение всех показателей объемов прямой кишки. В контрольной группе увеличение показателей (ПО и МПО) происходит постепенно, и они не достигают подобных в сравнении с основной группой (р<0,01). Таблица 7. ^
*р<0,01. 2. Разница в объеме дефекации и максимально переносимом объеме у пациентов в основной группе составляет от 20 до 30 мл, в то время как в контрольной группе – 10-15 мл, что свидетельствует о большей растяжимости стенки кишки в области искусственной «ампулы» у пациентов основной группы. При рентгенографии в сроки от 6 месяцев и более выше колоректального анастомоза во всех наблюдениях отмечается расширение просвета кишечного резервуара до 4,5 – 6,3 см (М=5,2±0,6 см), стенки кишки ровные, эластичные, свободно расправляются при введении контрастной массы (рис. 31).    1 2 ^ Таким образом, данные проктографии убедительно показывают, что у пациентов, которым был сформирован кишечный резервуар, по сравнению с группой контроля, начиная с ранних сроков после операции, отмечается большее расширение низведенной кишки выше анастомоза (в зоне сформированной искусственной «ампулы» прямой кишки), свидетельствующие о восстановлении резервуарной функции прямой кишки, что коррелирует с данными других методов исследования. ^ В связи с появлением в клинике оборудования для аноректальной манометрии и профилометрии оно стало основой для функционального исследования при патологиях прямой кишки. Поскольку с помощью аноректальной манометрии проводилось исследование как функции сохраненного сегмента прямой кишки (анального канала), так и общего изменения функционального комплекса неоректум на фоне утраты ампулы прямой кишки, оценку результатов хирургического лечения проводили в двух основных направлениях: 1. Оценка резервуарной способности неоректум (шаровидного резервуара или фрагмента толстой кишки выше уровня колоректального анастомоза) и ее влияния на тонус анального сфинктера (ректо-анальный ингибиторный рефлекс) проводилась у всех обследуемых пациентов и осуществлялось перекрестное сравнение в обеих группах. 2. Оценка статических и динамических (произвольное расслабление и сокращение) манометрических показателей анального сфинктера проводилась у пациентов в сравнении с собственными показателями до операции и затем в обобщенном виде перекрестно для групп исследования. Результаты, полученные в ходе обследования пациентов обеих групп в разные сроки, представлены в табл. 8 и 9. Таблица 8. ^
* p<0,01. Говоря об объемных показателях, мы подразумеваем чувствительность слизистой кишки, а именно способность пациента дифференцировать разные объемы заполнения дистальных участков толстой кишки, которые изначально к этому не приспособлены. Таблица 9. ^
* p<0,01. Известно, что различные сегменты ободочной кишки на растяжение даже небольшим объемом воздуха реагируют ответным спазмом, а пациент испытывает неприятные ощущения. В этом отношении по-другому устроена прямая кишка, которая способна претерпевать растяжение от 50 до 190 мл без болевых ощущений у испытуемого. Результаты исследования демонстрируют, что в ранние сроки чувствительность низведенной толстой кишки одинакова в обеих группа и существенно отличается от показателей здоровой прямой кишки. Пациенты рано начинают ощущать раздуваемый баллон, а из-за малой емкости просвета и незавершенности репаративных процессов эти ощущения быстро становятся болезненными. Однако различия появляются уже к 6 месяцам после операции и обусловлены большей емкостью искусственного резервуара по сравнению с «обычной» ободочной кишкой. При этом данные статистически значимые (p<0,01) различия составляют около 30 мл и увеличиваются до 50 мл в отдаленном периоде. Следует отметить, что появление у пациентов основной группы частичного расслабления анального сфинктера при заполнении резервуара воздухом не является физиологичным РАИР, а обусловлено прямым растяжением стенок резервуара, которое передается на анальный канал. Тем не менее в группе сравнения данный факт отсутствует, что связано с низким болевым порогом, и такой объем растяжения просто не достигается. Более сложными являются статические и динамические изменения манометрических показателей анального сфинктера (АС). Так, в ранние сроки после операции давление АС находится в пределах физиологической нормы, однако у пациентов обеих групп, которым исследование проводилось до операции, отмечается увеличение этого значения практически на 25%, что может быть объяснено гипертонусом вследствие операционной травмы. При этом отсутствуют практически любые произвольные сокращения у пациентов обеих групп, что еще больше подтверждает мнение о парезе сфинктера. В ближайшие сроки после полного заживления зоны анастомоза у пациентов обеих групп имеется тенденция к гипотонусу АС в покое (нижняя граница нормы), и это давление заметно ниже, чем до операции. Такое снижение давления может быть обусловлено частичной денервацией сфинктера, обусловленной проводимым во время операции объемом лимфодиссекции. Вместе с тем способности пациентов к произвольному сокращению и расслаблению АС в обеих группах не имеют статистически достоверных различий. С этого периода для улучшения запирательной функции сфинктера пациентам рекомендуются различные гимнастические упражнения, но поскольку резервуарная функция неоректум у пациентов основной группы выше, то и результативность их тренировок (при адекватности их выполнения) будет заметнее, что и демонстрируют повторные измерения в отдаленном периоде. Для пациентов группы сравнения при низком болевом пороге такие тренировки являются источником дополнительного дискомфорта. В итоге для пациентов основной группы хирургическое лечение позволило не только устранить органическую патологию, которая отрицательно влияла на функциональную активность анального канала (о чем говорилось в 3-й главе), но и создать условия для нормализации значения этой функции в отдаленном периоде. Для группы сравнения утрата резервуара через год после операции даже при реабилитационных мероприятиях неизбежно приводит к несостоятельности сфинктерной функции анального канала. Таким образом, проведение аноректальной манометрии и профилометрии выявило статистически значимые различия в показателях не только резервуарной функции неоректум, но и запирательной функции анального сфинктера уже с 6-го месяца после низкой передней резекции у пациентов с искусственной «ампулой». При этом разница максимально переносимого объема у пациентов основной группы в срок до года превышает аналогичный показатель в группе сравнения на 30 мл и увеличивается в среднем до 50 мл в отдаленном периоде. Более сложными являются статические и динамические изменения манометрических показателей анального сфинктера, в соответствии с которыми для пациентов основной группы хирургическое лечение позволило не только устранить органическую патологию, которая отрицательно влияла на функциональную активность анального канала (о чем говорилось выше), но и позволило создать условия для нормализации значения этой функции в отдаленном периоде. Для группы сравнения утрата резервуара через год после операции даже при реабилитационных мероприятиях неизбежно приводит к несостоятельности сфинктерной функции анального канала. ^ Основная цель, которую преследует хирург при операции на прямой кишке, – сохранение максимально возможного высокого уровня качества жизни больного, обеспечение его социальной и трудовой реабилитации. Иными словами, задача, стоящая перед врачом, заключается в обеспечении достойного «качества жизни». Появившись впервые в 1977 г. в журнале «Index medicus» понятие качества жизни, в настоящее время широко используется в отечественной и зарубежной медицине [52]. Существует достаточно большое количество определений качества жизни, ниже приведены лишь три из наиболее обобщающих понятий. Первое: «Качество жизни – это совокупность объективных и субъективных характеристик человека, отражающих степень жизненного комфорта, она включает в себя психологические особенности личности пациента, степень фрустированности, уровень бытовой и трудовой активности, физическое и сексуальное благополучие» [7]. Близким по смыслу к этому определению является другое, изложенное в книге А.А. Новика и др. «Концепция исследования качества жизни в медицине» (1999): «Качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии». Наконец, в США под термином «качество жизни» понимают физическое, психологическое, социальное, духовное и финансовое благополучие больного [52]. Таким образом, сегодня ни у кого не вызывает сомнений факт необходимости детального изучения субъективных показателей жизнедеятельности пациента в ближайшие и отдаленные сроки после операции, по результатам которых можно судить о достоинствах или недостатках того или иного метода хирургического лечения. Всего в исследование качества жизни в разные сроки после операции были включены 33 пациента после низкой передней резекции с формированием новой «ампулы» прямой кишки и 20 пациентов группы сравнения с прямым колоректальным анастомозом. Контрольная группа (n=20) была представлена здоровыми волонтерами, сходными с участниками основной и группы сравнения по полу и возрасту. Сводные данные о пациентах, принявших участие в исследовании, приведены в табл. 10. Таблица 10. ^
В ранние сроки после операции у пациентов в основной и сравниваемой группах главные жалобы были на недержание жидкого кала и газов. Все это неизбежно требовало изменения образа жизни, ограничивало трудовую и социальную реабилитацию больных. В течение первого года после операции происходит значительное улучшение состояния держания кала в обеих группах, но в первую очередь у пациентов с искусственной «ампулой» (основная группа). По прошествии после операции одного года и более за счет включения в работу резервуара происходила адаптация организма к возникшей ситуации, и через 2 года разница в уровне держания кала у пациентов с кишечным резервуаром и сравниваемой группы становится достоверной (табл. 11). Таблица 11. ^
*p < 0,01. **p > 0,1. В сроки от 3 до 5 лет после операции показатели держания кала у пациентов основной группы по шкале Wexner’a приближались к нормальным показателям, составляя 4,4±0,26, а у больных группы сравнения оставались на высоких цифрах (8,1±0,5 балла), что позволяло говорить о недостаточной компенсации резервуарной функции у пациентов с «прямым» колоректальным анастомозом. Таким образом, результаты изучения функции держания кала у больных после низкой передней резекции с помощью шкалы Wexner’a показали, что сформированная искусственная «ампула» прямой кишки способствует профилактике анальной инконтиненции как ведущего симптома синдрома «low anterior resection». Оценивая качество жизни по опроснику SF-36, отмечали снижение показателей уровня качества жизни в ранние сроки после операции, что обусловлено как непосредственно операционной травмой, так и возникшими новыми анатомо-физиологическими взаимоотношениями. Однако динамическое наблюдение за пациентами в ближайшие и отдаленные сроки после операции демонстрирует «рост» качества жизни в обеих группах (рис. 32, а–г). Установлено, что уже в ближайшем, а тем более в отдаленном послеоперационном периоде показатели качества жизни в основной группе приближаются к средним значениям по всем категориям вопросов. При этом в отдаленном послеоперационном периоде отмечаются достоверные различия качества жизни у пациентов с кишечным резервуаром и после стандартной операции. В основной группе относительно низкие показатели МН (Mental health – психическое здоровье) и VT (ViTality – жизненная активность) можно объяснить характером процесса, приведшего к операции. Вместе с тем сравнительно высокие показатели шкалы RP (Role-Physical functioning – ролевое функционирование) и SF (Social functioning – социальное функционирование) свидетельствуют о восстановлении физического и социального состояния пациента, что благоприятно сказывается на его повседневной деятельности.   а) б)   в) г) Рис. 32. Показатели качества жизни по SF-36: а – здоровые волонтеры; б – ранние сроки после операции; в – ближайшие сроки после операции; г – отдаленные сроки после операции Сравнение показателей Wexner score и SF-36 позволяет сделать вывод о том, что значительную роль в уровне качества жизни во все сроки после операции низкой передней резекции прямой кишки играет состояние держания кала. Так, если в ранние сроки после операции отмечаются выраженные проявления инконтиненции, то и данные SF-36 указывают на снижение качества жизни, и напротив, когда в отдаленном послеоперационном периоде происходит восстановление резервуарной функции прямой кишки, уровень качества жизни по SF-36 повышается. Таким образом, исходя из изложенного выше, можно сделать вывод о том, что формирование кишечного резервуара после низкой передней резекции позволяет значительно повысить уровень качества жизни, уменьшить проявления анальной инконтиненции, обеспечивая высокую степень социальной и трудовой реабилитации больного. Применение Wexner score является объективным методом оценки качества жизни больных после низкой передней резекции с формированием кишечного резервуара. ^ считаем необходимым подчеркнуть следующие моменты. При проведении фиброколоноскопии и эндоскопической ультрасонографии у оперированных пациентов было установлено положительное влияние создаваемого резервуара, который уже с первых недель после операции позволяет снизить негативное воздействие кишечного калотока на репаративные процессы в слизистой и сократить частоту эрозивных форм послеоперационных анастомозитов по сравнению с прямым колоректальным анастомозом с 11,1 до 4,3%, и как следствие, уменьшить частоту развития рубцовых стриктур прямой кишки (р<0,05). Кроме того, отек в зоне анастомоза является естественным препятствием для пассажа каловых масс, что у пациентов с прямым колоректальным анастомозом приводит к вторичным воспалительным изменениям стенки кишки и развитию рефлекторного спастического колита. Последний вызывает развитие у 57,5% пациентов атрофии слизистой в отдаленном периоде, тогда как в основной группе проявления атрофического колита в отдаленные сроки отмечены лишь у 24,4% больных. Проведение аноректальной манометрии и профилометрии выявило статистически значимые различия в показателях не только резервуарной функции неоректум, но и запирательной функции анального сфинктера уже с 6-го месяца после низкой передней резекции у пациентов с искусственной «ампулой». При этом разница максимально переносимого объема у пациентов основной группы в срок до года превышает аналогичный показатель в группе сравнения на 30 мл и увеличивается в среднем до 50 мл в отдаленном периоде. Более сложными являются статические и динамические изменения манометрических показателей анального сфинктера, в соответствии с которыми для пациентов основной группы хирургическое лечение позволило не только устранить органическую патологию, которая отрицательно влияла на функциональную активность анального канала (о чем говорилось выше), но и создать условия для нормализации значения этой функции в отдаленном периоде. Для группы сравнения утрата резервуара через год после операции даже при реабилитационных мероприятиях неизбежно приводит к несостоятельности сфинктерной функции анального канала. Сравнение показателей Wexner score и SF-36 позволяет сделать вывод о том, что значительную роль в уровне качества жизни во все сроки после операции низкой передней резекции прямой кишки играет состояние держания кала. Так, если в ранние сроки после операции отмечаются выраженные проявления инконтиненции, то и данные SF-36 указывают на снижение качества жизни, и напротив, когда в отдаленном послеоперационном периоде происходит восстановление резервуарной функции прямой кишки, уровень качества жизни по SF-36 повышается. Таким образом, можно сделать вывод о том, что формирование кишечного резервуара после низкой передней резекции позволяет значительно повысить уровень качества жизни, уменьшить проявления анальной инконтиненции, обеспечивая высокую степень социальной и трудовой реабилитации больного. Применение Wexner score является объективным методом оценки качества жизни больных после низкой передней резекции с формированием кишечного резервуара. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Актуальность проблемы. В лечении целого ряда заболеваний прямой кишки хирургическое вмешательство остается методом выбора. Вместе с тем удаление ампулы rectum у определенной части пациентов вызывает в послеоперационном периоде значительные нарушения качества жизни, обусловленные анальной инконтиненцией. Эти нарушения, описанные в литературе, как «синдром низкой передней резекции» («low anterior resection syndrome»), могут наблюдаться у 25–46% больных, перенесших различные варианты брюшно-анальной резекции прямой кишки и низкой передней резекции [35]. Неудовлетворенность функциональными результатами операций заставила многих хирургов при выполнении низкой передней резекции применять операции с моделированием из низводимых отделов кишки «искусственного резервуара». С целью восстановления резервуарной функции утраченной прямой кишки было предложено создание тазовых толстокишечных резервуаров из петель низведенной кишки. В последующем многие авторы, используя подобную методику, отмечали преимущества данной операции перед простым колоректальным анастомозом [70, 71, 86, 94, 112]. Несмотря на, несомненно, более хорошие функциональные результаты операций с использованием резервуарной техники, отрицательной стороной данного вмешательства были частые нарушения эвакуаторной функции, которые проявлялись запорами, что вынуждало пациентов применять слабительные препараты и очистительные клизмы [5, 31, 54; 120], что также снижало качество их жизни. Таким образом, проблема разработки новых способов формирования прямокишечного резервуара с целью максимально полной реабилитации больных после низкой передней резекции остается актуальной и своевременной. ^ Улучшение непосредственных и отдалённых результатов операции низкой передней резекции прямой кишки за счет рационального применения нового способа формирования искусственного шаровидного резервуара из низводимых отделов толстой кишки. ^ Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
В работе проведено проспективное сравнительное исследование двух групп пациентов с заболеваниями прямой кишки, оперированных в период с 2001 по 2007 г. Пациенты находились на лечении в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава и Северском гастроэнтерологическом центре СО РАМН. В дооперационном и послеоперационном периоде пациентам проводились как традиционные, так и современные методы обследования:
Фактические данные обработаны методами математической статистики. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (m). Достоверность различных средних арифметических величин определяли по абсолютному показателю точности (P) по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (n). На основании t по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (p). Различие считалось достоверным при р≤0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95%. По поводу различных заболеваний прямой кишки, требующих радикального хирургического лечения, в период с 2001 по 2007 г. в клиники НИИ гастроэнтерологии СибГМУ и Северского гастроэнтерологического центра СО РАМН поступили 156 пациентов, в том числе 92 (59,0%) мужчины и 68 (41,0%) женщин в возрасте от 23 до 78 лет. У абсолютного большинства (84,0%) пациентов – 131 человек – основанием для госпитализации явился верифицированный рак прямой кишки; у остальных 25 (16,0%) пациентов – доброкачественная патология: неспецифический язвенный колит, ректовагинальные и параректальные свищи, крупные ворсинчатые опухоли прямой кишки. Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие органического заболевания прямой кишки с вовлечением средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки при отсутствии видимых изменений в области анального канала (по данным фиброколоноскопии и ирригоскопии); отсутствие органической патологии вышележащих отделов толстой кишки. Критериями исключения послужили: генерализация процесса при злокачественном поражении прямой кишки (M1) или прорастание опухоли за пределы стенки органа (T4); тяжелая сопутствующая патология, препятствующая радикальному хирургическому лечению; отказ пациента от включения в клиническое исследование. Первую (основную) группу составили 48 больных, оперированных в дальнейшем с применением способа формирования шаровидного резервуара из низводимой ободочной кишки. Вторая группа (группа сравнения) – 46 пациентов – после операции с безрезервуарным колоректальным анастомозом формировалась путем простой рандомизации. Мужчин было 56 (59,6%), женщин – 38 (40,4%); возраст пациентов составлял от 36 до 72 лет (в среднем 57,4±12,6 лет). Из пациентов основной группы и группы сравнения соответственно 45 (93,8%) и 44 (95,7%) оперированы по поводу аденокарциномы верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. У 3 (6,2%) и 2 (4,3%) пациентов показанием к операции служила ворсинчатая аденома средне- или верхнеампулярного отделов прямой кишки размерами более 3 см в диаметре при невозможности или безуспешности предыдущего эндоскопического или трансанального удаления. Операции выполнялись в плановом порядке, после соответствующей предоперационной подготовки, из нижнесрединного доступа под эндотрахеальным, комбинированным наркозом, дополненным перидуральной анестезией. Анализ состава исследуемых групп пациентов с органическими заболеваниями прямой кишки на предоперационном этапе не выявил достоверных различий в зависимости от пола, возраста, стадии заболевания у больных раком и показаний к хирургическому лечению, что важно для объективной оценки послеоперационных результатов. Помимо традиционных инструментальных исследований (УЗИ, рентгенография ОГК, ФКС, ирригоскопия) всем пациентам выполнялась эндоскопическая ультрасонография для определения степени инвазии опухоли в стенку прямой кишки, изменения регионарных лимфоузлов и анального канала. В послеоперационном периоде при сравнении полученных данных с глубиной инвазии аденокарциномы (рТ) по результатам окончательного патолого-анатомического исследования расхождения выявлены лишь у 3 (3,4%) пациентов. Расчетные данные прогностической значимости этого исследования составили 96,4% и 100% для чувствительности и специфичности соответственно. При оценке лимфатических узлов параректальной клетчатки с помощью эндоскопической ультрасонографии их увеличение более 0,5 см выявлено у 28 (62,2%) пациентов основной и 27 (61,4%) пациентов группы сравнения. По данным же окончательного патолого-анатомического исследования метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось у 36 (80,0%) больных основной и 37 (84,1%) больных группы сравнения, что указывает на малую информативность ЭУС в отношении выявления зон регионарного метастазирования, что подтверждают низкие значения чувствительности и специфичности – 54,8% и 28,6% соответственно. Интактный анальный сфинктер по данным ЭУС выявлен у 32 (66,7%) пациентов основной и 35 (76,1%) пациентов группы сравнения. Еще у 3 (6,3%) пациентов основной и 2 (4,3%) пациентов группы сравнения отсутствовала четкая дифференцировка мышечных слоев в области анального канала, что даже при неизмененной слизистой в этой зоне не может полностью исключать опухолевую инфильтрацию. В результате расчета прогностического значения данного признака значение чувствительности составило 100%, а специфичности – 95,4%, что указывает на необходимость дополнительного срочного морфологического исследования дистального края резекции у пациентов с его наличием. Проведение аноректальной манометрии и профилометрии выявило физиологические значения функциональных показателей чувствительности, мышечного тонуса и нервно-мышечной координации стенки прямой кишки и анального канала лишь у 29 (47,5%) пациентов с опухолевым поражением ампулы прямой кишки. Среди нарушений чувствительности отмечались гиперчувствительность и в первую очередь снижение болевого порога, снижение давления покоя в анальном канале у 33 (53,2%) пациентов может быть вызвано «хронически» присутствующим положительным ректо-анальным ингибиторным рефлексом в ответ на экзофитную опухоль ампулы прямой кишки. Более сложными видятся причины неадекватности произвольной моторики анального сфинктера и асимметрии анального канала, среди которых следует отметить дистрофические изменения, развивающиеся на фоне постоянных расстройств акта дефекации, но нельзя полностью исключить наличие опухолевой инвазии анального сфинктера. Основная цель, которую преследуют функциональные операции на органах пищеварительной системы, – сохранение или максимально возможное восстановление главных функций оперированного органа. Для выполнения этой задачи в клинике научно-исследовательского института гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава был разработан целый ряд хирургических методик, предусматривающий формирование в зоне анастомоза искусственного резервуара из сегмента ободочной кишки [6, 23, 64, 79]. Создание искусственной «ампулы» прямой кишки не только способствует восстановлению резервуарной функции прямой кишки, но и обеспечивает ритм опорожнения ее, создавая максимально возможные условия для социальной и трудовой реабилитации пациентов как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. Несмотря на позитивный вклад всех методик в профилактику моторно-эвакуаторных нарушений после низкой передней резекции прямой кишки, каждая из них имеет свои недостатки, подробнее описанные в обзоре литературы. Оценивая технические возможности широкого применения в общехирургической практике, мы пришли к выводу, что оптимальным способом может являться методика формирования шаровидного резервуара из низводимого отдела ободочной кишки [64]. Однако относительно малая изученность отдаленных функциональных результатов ее применения, отсутствие четких показаний и противопоказаний к выполнению препятствуют массовому внедрению. Среди преимуществ данной методики следует отметить следующие: отсутствие вскрытия просвета кишки выше зоны анастомоза снижает риск инфекционных осложнений, перитонизация десерозированных участков снижает риск формирования спаечных осложнений и тракционных дивертикулов, возможность формирования на короткой петле ободочной кишки уменьшает натяжение и риск ишемических нарушений, по времени выполнения существенно не превосходит безрезервуарный способ низкой передней резекции прямой кишки. Собственно, основные этапы формирования искусственного анастомоза представлены ниже. После выполнения низкой передней резекции прямой кишки выше места будущего формирования колоректального анастомоза на 20-30 мм по противобрыжеечному краю иссекается серозно-мышечная оболочка длиной 70 мм и шириной 15-18 мм без вскрытия просвета кишки. Образованная площадка, лишенная серозно-мышечной оболочки, сшивается в поперечном направлении узловыми швами. Сформированная конструкция низводится в полость малого таза. В области задней полуокружности сигмовидной и прямой кишки накладываются узловые серозно-мышечные швы так, чтобы линии швов на сигмовидной кишке располагались под углом к ее брыжеечному краю по линии рассеченной серозно-мышечной оболочки. Свободные от мышечной оболочки подслизистые основы обеих кишок восстанавливаются непрерывным подслизистым кетгутовым швом. При формировании колоректального анастомоза используется прецизионная техника. С этой целью на уровне, где будет сформирован анастомоз на прямой и толстой кишке, производится циркулярное рассечение серозно-мышечной оболочки. После чего накладывается первый ряд серозно-мышечных швов, после наложения 5-6 швов они поочередно завязываются. Внутренний ряд швов анастомоза накладывается рассасывающимся шовным материалом (кетгутом) на атравматической игле. Длина нити 40-50 см. Поочередно сшиваются подслизистые слои правого, а затем левого углов анастомоза. Кетгутовые нити протягиваются наполовину и завязываются. Затем одной из нитей, например правого угла анастомоза, сшивается подслизистый слой задней стенки соустья до его середины непрерывным швом с шагом в 2 мм, после чего также одной из нитей левого угла анастомоза сшивается оставшаяся половина задней стенки соустья, завершая формирование задней губы анастомоза. После обработки линии шва спиртовым раствором хлоргексидина, тонкими ножницами, отступив на 1-2 мм от кетгутового шва, пересекается задняя, затем передняя стенки кишки. Затем, отступив от кетгутового шва на 1-2 мм, вскрывается просвет толстой кишки. Оставшимися кетгутовыми нитями сшиваются подслизистые слои правой, а затем и левой передней полуокружности анастомоза. Наружный ряд швов передней полуокружности анастомоза накладывается отдельными узловыми серозно-мышечными швами узлами вовнутрь. Соблюдение описанной техники наложения шва позволяет сопоставить однородные ткани, избежать деформации анастомоза. Передняя полуокружность колоректального анастомоза перитонизируется узловыми серозно-мышечными швами. Тазовая брюшина восстанавливается над областью сформированного толстокишечного резервуара. После комплексного предоперационного обследования нами были сформулированы показания к выполнению низкой передней резекции прямой кишки с формированием колоректального резервуара, которыми явились:
Противопоказанием для выполнения операции с формированием шаровидного резервуара являлись:
С учетом показаний и противопоказаний к разработанной методике низкой передней резекции прямой кишки с формированием шаровидного резервуара, а также методов инструментального исследования прямой кишки и анального канала был разработан лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на органическое заболевание прямой кишки. Оценивая результаты предложенной методики низкой передней резекции прямой кишки с формированием ампулоподобного шаровидного резервуара, необходимо отметить, что из 94 прооперированных больных в сроки до 3 месяцев обследованы 92 (97,9%) пациента (двое пациентов погибли в раннем послеоперационном периоде). В сроки от 6 до 12 месяцев обследовано 89 пациентов (94,7%). В отдаленные сроки обследован 81 (86,2%) пациент, средняя продолжительность послеоперационного динамического наблюдения составила 46,1±12,7 месяца (диапазон 24-72 месяца). Применение предлагаемого способа низкой передней резекции прямой кишки с формированием шаровидного резервуара по сравнению с наложением прямого колоректального анастомоза достоверно не увеличивает частоту ранних послеоперационных осложнений и летальность, а следовательно, и сроки стационарного лечения. Вместе с тем более раннее и качественное восстановление резервуарной функции прямой кишки у пациентов, оперированных с применением данной методики, позволяет сократить сроки временной утраты трудоспособности до 68,7±11,3 дня и избежать инвалидизации пациентов при отсутствии прогрессирования основного процесса. В течение первого года после операции происходит значительное улучшение состояния держания кала в обеих группах, но в первую очередь у пациентов с искусственной «ампулой». Расчет актуарной пятилетней выживаемости показал, что предлагаемая методика низкой передней резекции прямой кишки с формированием шаровидного искусственного резервуара не ухудшает онкологической выживаемости пациентов, которая в первую очередь определяется объемом лимфодиссекции и проводимым после операции специфическим лечением. В отдаленные сроки после операции 80,5% пациентов отмечали возникновение ощущения «позыва» при заполнении сформированного резервуара, а 70,7% могли произвольно сдерживать стул с момента возникновения «позыва» 20-30 минут, что позволяло этим пациентам безбоязненно покидать квартиру, не пользуясь вспомогательными приспособлениями. В группе пациентов с прямым колоректальным анастомозом данные показатели достоверно ниже. При проведении фиброколоноскопии и эндоскопической ультрасонографии у оперированных пациентов было установлено положительное влияние создаваемого резервуара, который уже с первых недель после операции позволяет снизить негативное воздействие кишечного калотока на репаративные процессы в слизистой и сократить частоту эрозивных форм послеоперационных анастомозитов по сравнению с прямым колоректальным анастомозом с 11,1 до 4,3%, и как следствие, уменьшить частоту развития рубцовых стриктур прямой кишки (р<0,05). Кроме того, отек в зоне анастомоза является естественным препятствием для пассажа каловых масс, что у пациентов с прямым колоректальным анастомозом приводит к вторичным воспалительным изменениям стенки кишки и развитию рефлекторного спастического колита. Последний вызывает развитие у 57,5% пациентов атрофии слизистой в отдаленном периоде, тогда как в основной группе проявления атрофического колита в отдаленные сроки отмечены лишь у 24,4% больных. Проведение аноректальной манометрии и профилометрии выявило статистически значимые различия в показателях не только резервуарной функции неоректум, но и запирательной функции анального сфинктера уже с 6-го месяца после низкой передней резекции у пациентов с искусственной «ампулой». При этом разница максимально переносимого объема у пациентов основной группы в срок до года превышает аналогичный показатель в группе сравнения на 30 мл и увеличивается в среднем до 50 мл в отдаленном периоде. Более сложными являются статические и динамические изменения манометрических показателей анального сфинктера, в соответствии с которыми у пациентов основной группы хирургическое лечение позволило не только устранить органическую патологию, отрицательно влиявшую на функциональную активность анального канала (о чем говорилось выше), но и создать условия для нормализации значения этой функции в отдаленном периоде. Для группы сравнения утрата резервуара через год после операции даже при реабилитационных мероприятиях неизбежно приводит к несостоятельности сфинктерной функции анального канала. Сравнение показателей Wexner score и SF-36 позволяет сделать вывод о том, что значительную роль в уровне качества жизни во все сроки после операции низкой передней резекции прямой кишки играет состояние держания кала. Так, если в ранние сроки после операции отмечаются выраженные проявления инконтиненции, то и данные SF-36 указывают на снижение качества жизни, и напротив, когда в отдаленном послеоперационном периоде происходит восстановление резервуарной функции прямой кишки, уровень качества жизни по SF-36 повышается. Таким образом, можно сделать вывод о том, что формирование кишечного резервуара после низкой передней резекции позволяет значительно повысить уровень качества жизни, уменьшить проявления анальной инконтиненции, обеспечивая высокую степень социальной и трудовой реабилитации больного. Применение Wexner score является объективным методом оценки качества жизни больных после низкой передней резекции с формированием кишечного резервуара. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям