Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
|
|
Скачать 5.39 Mb.
|
|
^
Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины В клинической практике терапии вирусных гепатитов (ВГ) у наркопотребителей приходится часто сталкиваться с острыми лихорадочными состояниями, которые напрямую не связаны с патогенезом и не характерны для клинической картины ВГ. Как правило, причину лихорадки у этой группы больных связывают либо с внутривенным введением "некачественных" кустарно изготовленных суррогатов опия (КИПО) или с развитием пневмонии и сепсиса. Кратковременную лихорадку действительно можно объяснить действием органических пирогенов, содержащихся в КИПО, в случае нарушения "технологии" изготовления наркотика или длительном его хранении. Не исключено в данном случае и загрязнение КИПО бактериальными пирогенами. Такие лихорадочные реакции сопровождаются транзиторными: лейкоцитозом, нейтрофилезом, ускоренной СОЭ, протеин- и лейкоцитурией. Диагностика этих пирогенных реакций несложна и основными критериями для этого служат: факт введения КИПО, быстрое появление лихорадки после введения наркотика, описанные выше изменения в гемо- и урограмме и самое важное – кратковременность лихорадки. Однако у наркозависимых больных, которые вводят наркотики несколько раз в сутки или ежедневно, использование "некачественного" КИПО сопровождается длительной лихорадкой и может ложно диагностироваться как сепсис. Подтверждением этому является неэффективность антибиотикотерапии. В случае продолжительной лихорадки (3-4 дня и более), если она не связана с респираторной вирусной инфекцией, ее причину, как правило, связывают с бактериальной пневмонией, сепсисом и реже с пиелонефритом. В большинстве случаев это подтверждается данными рентгенологического обследования легких, результатами бактериологического исследования мокроты, крови и мочи. Основным критерием диагностики сепсиса у лихорадящего больного, особенно на фоне сопутствующего иммунодефицита, для большинства клиницистов является выделение бактериальной культуры из крови при ее обследовании на стерильность. Этот критерий имеет важное значение, но не может считаться ведущим. Прежде всего, это связано с тем, что сам факт бактериемии не может считаться патогноманичным для диагностики сепсиса, а бактериемия может сопровождать многие бактериальные инфекции не связанные с сепсисом. Нередко такой патологией становятся пневмонии. Также значительно увеличивает уровень ложных результатов получения гемокультур нередкие нарушения техники забора крови для исследования на стерильность. Действительно, у многих парентеральных наркопотребителей с ВГ при длительной лихорадке, сопровождающейся полиорганной и системной патологией и особенно в случае выделения гемокультур, диагностируют сепсис. Однако клинические наблюдения показали, что у наркопотребителей с ВГ имели место случаи, когда на фоне малоэффективной антибактериальной терапии "септического состояния" или пневмоний в связи с ухудшением течения ВГ и угрозой развития печеночной энцефалопатии возникала необходимость применения глюкокортикоидов. Учитывая иммунодепрессивное влияние этих гормонов, следовало ожидать ухудшения течения сепсиса или пневмонии у этих больных, однако напротив отмечалось клиническое улучшение и относительно быстрое обратное развитие лихорадки и интоксикации параллельно с положительной динамикой по ВГ. Большинство из этих случаев имело отношение к пневмониям при которых также отмечалась низкая эффективность использования антибиотиков и их комбинаций, а применение глюкокортикоидов давало положительные результаты. Это можно было объяснить выраженным противовоспалительным влиянием глюкокортикоидов на течение патологического процесса, однако иммуносупрессивное влияние этих гормонов должно было наоборот ухудшить течение бактериальной инфекции. Это противоречие и клинические данные свидетельствовали о том, что у этой группы больных ВГ в патогенезе пневмоний преобладала не бактериальная инфекция как таковая, а патомеханизмы определялись выраженной тканевой и системной воспалительной реакцией. Сложность ситуации заключалась еще и в том, что у умерших от септических осложнений наркопотребителей с ВГ патологоанатомический диагноз подтверждал наличие сепсиса и поражения легких. Решить эту проблему позволили данные последних исследований в судебно-медицинской практике. Оказалось, что у наркопотребителей, использующих КИПО и умерших от передозировки наркотиков при гистологическом исследовании препаратов легких имеют место васкулиты различной степени выраженности и длительности течения. У аналогичных лиц, использующих героин и также умерших от передозировки, изменения в легких в виде васкулитов отмечены не были. Сопоставление этих данных с материалами, приведенными выше и с учетом того, что большинство наркопотребителей в странах бывшего СССР и в нашей стране (около 80-90 %) используют КИПО, позволило прийти к следующему заключению – причиной васкулитов в легких у умерших от передозировки наркопотребителей были КИПО. Это можно объяснить тем, что КИПО достаточно токсичны и содержат более 100 органических соединений и при внутривенном введении, особенно при "использовании" центральных сосудов практически вся доза введенного КИПО попадает в сосуды легких и имеет высокую концентрацию в крови бассейна легочной артерии. Следствием этого является закономерное повреждение сосудистой стенки и формирование васкулитов. Это может разрешить противоречивый факт положительного влияния применения глюкокортикоидов при пневмониях у больных ВГ, использующих КИПО – пневмонии у этой группы больных имели не бактериальную этиологию, а были клиническими проявлениями васкулита. Поэтому у наркопотребителей с ВГ необходимо учитывать возможность развития легочного васкулита, дифференцировать его с бактериальными пневмониями и с учетом этого проводить адекватную патогенетическую и антибактериальную терапию. ^ Днепропетровская государственная медицинская академия Раневая инфекция, в том числе и послеоперационная, была и продолжает оставаться одной из важнейших проблем в хирургии. В связи с этим, остро стоит вопрос разработки рациональных схем эмпирической антибактериальной терапии на основе изучения микробиологического спектра в хирургических стационарах. Особенно актуальна эта проблема в ОИТ, где вероятность нозокомиального инфицирования особенно высока. Нами было проведено изучение спектра послеоперационной раневой инфекции у 259 больных с острой хирургической и гинекологической патологией, находившихся на лечении в ОИТ №2 Клинического Объединения Скорой медицинской помощи г. Днепропетровска. ^
Полученные результаты свидетельствуют о возрастающей роли грамположительной микрофлоры в структуре нозокомиальной раневой инфекции (42,6%), особенно энтерококка и эпидермального стафилококка. Это во многом объясняет снижение эффективности традиционно используемых в ОИТ в последние годы схем эмпирической антибактериальной терапии, включающих антибиотики цефалоспоринового ряда (особенно цефалоспорины ІІІ поколения) или фторхинолоны в сочетании с метронидазолом. В этой связи, существует необходимость пересмотра и изменения сложившихся схем антибиотикопрофилактики и эмпирической антибиотико-терапии в ОИТ хирургического профиля, на основе соблюдения принципов рациональной антибиотикотерапии, включающих проведение постоянного микробиологического мониторинга в отделении, немедленное начало и своевременную коррекцию стартовой терапии при получении данных микробиологического исследования или при отсутствии клинической эффективности в течении 2 – 3 дней. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям