Методическое пособие для специалистов в области психиатрии по организации инновационных форм психиатрического сервиса Омск-2008
|
|
Скачать 3.27 Mb.
|
|
Глава III ^ О.Н. Степанова, О.А. Паненко Проблема первых психотических эпизодов в последние годы приобрела особенную актуальность. Можно выделить две основных причины этого: важность данной проблемы в научно-исследовательском плане и ее актуальность в клинико-прогностическом отношении для эффективного оказания психиатрической помощи при условии раннего терапевтического вмешательства. Более раннее терапевтическое вмешательство влияет на нейробиологические механизмы развития заболевания и положительно сказывается на социальном функционировании больных. В целом, данная точка зрения основывается на представлении о возможности сдерживающих мероприятий в отношении развития шизофрении. Исследователи шизофрении указывают на такие неблагоприятные последствия отсроченного терапевтического вмешательства как увеличение риска поведения, опасного для больного и окружающих, в особенности рост суицидального риска, а также на вероятность осложняющего клиническую картину злоупотребления психоактивными веществами за счет попыток самолечения. Эти клинические и социальные аспекты стали причиной открытия осенью 2003 года отделения первого психотического эпизода в Омской областной клинической психиатрической больнице как компонента комплексной психиатрической помощи населению. Отделение было открыто на 50 коек круглосуточного пребывания и 10 коек дневного пребывания, однако, с 1 января 2007 г. число коек дневного пребывания увеличилось до 20, что связано с увеличением объема и востребованности амбулаторной помощи пациентам. С января 2007 года курация пациентов первого психотического эпизода выделена в отдельную Программу, которая включает следующие компоненты: – отделение первого эпизода на 50 коек круглосуточного пребывания; – 20 коек дневного пребывания при отделении первого эпизода; – ассертивная бригада на 15 мест для интенсивного лечения пациентов на дому, – 5 психиатрических участков для амбулаторного наблюдения пациентов с первым психотическим эпизодом по количеству административных округов г. Омска. Организация лечебно-реабилитационного процесса предполагает комплексное ведение больных двумя полипрофессиональными бригадами: стационарной и амбулаторной между которыми существует полная преемственность. Значимым фактором эффективной работы отделения являются ограниченные показания к лечению, которые определены следующем образом: F20 - F29 – Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. F30.2 – Маниакальный эпизод с психотическими симптомами. F31.2 – Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами. F31.5 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами. F32.3 – Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами. F33.1 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести Схема формирования потока пациентов для включения в Программу первого психотического эпизода представлена на рисунке 1.
За весь период существования отделения показатели его работы остаются достаточно стабильными, что связано с изначально четкой постановкой задач отделения и налаживанием системы внутрибольничного взаимодействия. Основные показатели работы отделения за период его существования приведены в таблице 1.
Отметим важную тенденцию в показателях работы отделения. Выполнение плана по стационарной форме помощи в 2007 году составило 100,7 %, против 98,3 % в 2005 году. Длительность пребывания пролеченного и выписанного больного несколько увеличилась и составила 45,4 и 53,3, что связано с поступлением в отделение пациентов с более тяжелыми психозами. Эти показатели значительно ниже аналогичных показателей по общепсихиатрическим отделениям больницы. Оборот койки по пользованному больному в 2007 году составил 8,3 против 7,6 в 2005 году. Койка работала 352,7 дней в 2007 году, а в 2005 году – 344,1 день. Результаты работы по охвату Программой когорты пациентов с первым психотическим эпизодом представлены в таблице 2.
Как видно из представленных данных, происходит погодовой отчетливый рост уровня вовлеченности пациентов в программу первого психотического эпизода. До возникновения отделения, когорта пациентов первого эпизода состояла из двух потоков: 1. Пациенты с впервые возникшими психотическими эпизодами. Их число существенно не меняется в течении периода нашего наблюдения. 2. Пациенты, перенесшие ранее психотические эпизоды, которые не были своевременно диагностированы и пролечены («ложный» первый эпизод). Это связано с рядом обстоятельств клинического и социального характера: – течение шизофрении с преобладанием негативной симптоматики (по типу simplex-шизофрении), – удаленность проживания пациента от психиатрических учреждений, – маскированность процессуальной симптоматики коморбидными аддиктивными расстройствами, прежде всего – алкоголизацией или злоупотреблением наркотическим средствами, – наличие в структуре заболевания поведенческих расстройств (по типу психопатоподобной шизофрении), криминальная активность и длительное пребывание в исправительно-трудовых учреждениях. – низкий образовательный уровень родственников, их незаинтересованность в социальной жизни больного, – сиротство. После госпитализации и соответствующей диагностической квалификации эти пациенты не включались в Программу первого психотического эпизода, а проходили лечение в рамках иных структурных подразделений клиники (общепсихиатрические отделения, амбулаторный реабилитационный комплекс). Ведущим направлением психофармакологической помощи в отделении первого психотического эпизода являются атипичные антипсихотические препараты, что в значительной мере позволяет ослабить симптомы заболевания и предотвратить его рецидивы. Атипичные нейролептики рассматриваются как препараты первой линии в связи с их положительным влиянием на нейрокогнитивное функционирование, а также лучшей переносимостью по сравнению с традиционными препаратами и более благоприятным профилем побочных эффектов, что особенно важно для первично леченых больных. Психофармакотерапия сочетает интенсивность назначений с принципом минимальной достаточности доз. Назначение атипичных антипсихотических препаратов продолжается и на постгоспитальном этапе лечения, при переводе пациента на специализированный участок. Психосоциальная реабилитация и когнитивная психотерапия являются неотъемлемой частью лечения как в на госпитальном этапе, так и на этапе постгоспитальной курации. Усвоение членами семьи и самим пациентом сведений о последствиях болезни и необходимости ее лечения способствует снижению частоты дальнейших рецидивов и улучшению терапевтических отношений между пациентами, специалистами и лицами, осуществляющими уход за больными. Это имеет значение для раннего распознавания и лечения начинающихся рецидивов. Следует уделить внимание проблеме социальной изоляции, побуждая больного обращаться в местные медицинские службы и реабилитационные учреждения. Основными задачами психотерапии являются следующие: предотвратить раннюю инвалидизацию, распад семьи, разрыв социальных связей, сохранить социальное функционирование пациента, помощь в преодолении чувства вины, безнадежности. В условиях перехода к оказанию помощи с опорой на сообщество особенно важно было активизировать родственников пациентов, добиться их участия в лечении и реабилитации, поскольку именно на ближайшее окружение пациентов выпадает наибольшая нагрузка по лечению и уходу. Психообразовательные программы для родственников душевнобольных повышают компетентность участников программ в вопросах лечения и ухода за пациентами, способствуют появлению неформальных объединений «бывших» участников программ, часть из которых были реализованы в рамках Амбулаторного реабилитационного комплекса. Для психотерапии больных шизофренией используются следующие подходы: долговременная индивидуальная психоаналитическая терапия, семейная терапия, кратковременное периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая групповая терапия. Различные формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни. В клинике первого эпизода на постоянной основе проводится несколько видов групповой работы с больными и их родственниками: 1) психообразовательная группа для больных; 2) психообразовательная группа для родственников пациентов; 3) группа тренинга социальных навыков; 4) группа нейрокогнитивного тренинга. Кроме того, с рядом больных при необходимости проводится индивидуальная социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с развитием заболевания. Психосоциальная терапия начинается на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Больным назначаются различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Формулируется цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществляется в соответствии с особенностями его социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий. Обучение навыкам независимого существования касается вмешательств, связанных с основными видами повседневной активности и самообслуживания (например, принятие пищи, гигиенические процедуры, одевание, уборка и т.д.). Обучение социальным навыкам предполагает применение тех методов, в которых используются принципы теории обучения, направленные на приобретение, обобщение и закрепление навыков, необходимых в социальных и межличностных контактах. Оба вида обучения проводились в реальной повседневной жизни пациента, а не в закрытых учреждениях, где пациент оторван от реальной жизни. Обучение социальным навыкам приносит наибольшую пользу в том случае, когда оно является частью целого пакета реабилитационных мероприятий, причем возможно применение нескольких в равной мере эффективных подходов. Психологическая поддержка является тем важным фоном, на котором должна проводиться ПСР. Независимо от того, какая именно применяется методика, интенсивная и постоянная психологическая поддержка пациентам и их семьям, включая просветительские и образовательные программы, рассматривается как ключевой компонент программ ПСР. Эффективной стратегией оказалось создание групп самопомощи для родственников больных, страдающих продолжительными психическими расстройствами. Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника), каждый из которых имеет свои задачи, скоординированные с другими членами «команды». Средний и младший медицинский персонал, как члены терапевтической бригады, активно участвует в этой работе, мотивируя пациентов и их родственников на положительное отношение к терапии, создание психотерапевтической среды в амбулаторном отделении, поддерживает психотерапевтическое сообщество больных, осуществляют мониторинг и закрепляют результаты групповых и индивидуальных форм работы. Кроме того, младший и средний медицинский персонал организует досуг больных. Результаты работы в отношении каждого больного обсуждаются на еженедельных советах полипрофессиональной бригады, где вырабатывается совместная тактика на будущее. Таким образом, отделение первого психотического эпизода, ориентированное на оказание специализированной психиатрической помощи впервые заболевшим пациентам с шизофрений, в своей работе активно использует как современные антипсихотические препараты, так и методы психосоциальной интервенции. Психосоциальная реабилитация и когнитивная психотерапия являются неотъемлемой частью лечения как на госпитальном этапе, так и на этапе постгоспитальной курации. Усвоение членами семьи и самим пациентом сведений о последствиях болезни и необходимости ее лечения способствует снижению частоты дальнейших рецидивов и улучшению терапевтических отношений между пациентами, специалистами и лицами, осуществляющими уход за больными. Это имеет существенное значение для стабилизации и дезактуализации позитивной и негативной симптоматики, а также для раннего распознавания и лечения начинающихся рецидивов ^ Положение об отделении первого психотического эпизода с дневным стационаром
Отделение первого психотического эпизода (ОПЭ) создано на основании современных разработок Московского НИИ психиатрии МЗ РФ и Канадско-Российской Программы по вопросам психосоциальной реабилитации и воплощает в себе современный подход к лечению, реабилитации и социальной адаптации лиц, обратившихся за психиатрической помощью. ОПЭ создается в целях раннего терапевтического вмешательства при первом психотическом эпизоде, что делает возможным ускорение наступления ремиссии, уменьшение социальных потерь, возможность на инициальном этапе болезни терапевтического воздействия на нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией, что должно способствовать их социальному восстановлению, улучшению долгосрочного прогноза, то есть вторичной профилактики повторных обострений и хронификации заболевания с уменьшением в дальнейшем числа и длительности госпитализации и удешевлению помощи в долгосрочной перспективе. ОПЭ в своей деятельности руководствуется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 г., Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Деклараций прав и свобод человека, Конституции РФ и иными нормативными актами по защите лиц, страдающих психическими расстройствами.
2.13 Противопоказания: а) не подлежат направлению в отделение первого психотического эпизода пациенты, у которых вследствие клиники психотического расстройства имеют место: - агрессивное поведение; - стойкие суицидальные и асоциальные тенденции; - социально опасный характер содержания психопатологических расстройств (тенденция к разрушительным действиям). 2.14 При наличии противопоказаний для отделения первого психотического эпизода пациенты госпитализируются в общепсихиатрические отделения в ОПЭ после купирования вышеперечисленной симптоматики. 2.15 Отделение первого психотического эпизода проводит широкий комплекс психодиагностической, психотерапевтической, психокоррекционной работы с пациентами и их родственниками с обязательным ранним присоединением психосоциального вмешательства, с осуществлением психосоциального и нейрокогнитивного тренинга, с проведением психообразовательной работы, с заполнением карты лечебно-реабилитационных мероприятий. Кроме того, должна проводиться индивидуальная социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с развитием заболевания. 2.16 При назначении психофармакотерапии наиболее оптимально и преимущественно назначение препаратов нового поколения (атипичные нейролептики рассматриваются как препараты первой линии). 2.17 Средняя длительность пребывания больного в отделении определяется утвержденными показателями больницы. 2.18 Последующее ведение пациентов отделения первого психотического эпизода после выписки на протяжении периода достижения пятилетней давности заболевания осуществляется участковым врачом-психиатром отделения интенсивного лечения в сообществе. ^ (первого психотического эпизода) с дневным стационаром.
^ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
^ Заведующий – врач-психиатр
^ врача-психиатра психиатрического отделения (первого психотического эпизода) с дневным стационаром. 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
2. ОБЯЗАННОСТИ
11.1.На вновь поступившего пациента - не позднее 24 часов с момента его поступления в отделение - за исключением выходных и праздничных дней, когда динамическое наблюдение описывается дежурным врачом. 11.2.Первичный осмотр больных поступающих до 13 часов дня, тяжелых до 15 часов дня, записывает в историю болезни в этот же день. 11.3.Предоставляет лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния, информацию о характере психического расстройства, целях, методах и продолжительности рекомендуемого лечения, а также болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах с получением письменного согласия пациента на лечение с записью в истории болезни. 11.4.3накомит пациента с правами, согласно ст. 37 Закона РФ «О психиатрической помощи...» и делает об этом соответствующую запись с подписью пациента. 11.5.Дневниковые записи в истории болезни производятся ежедневно в течение 10 дней от поступления с последующим оформлением этапного эпикриза. В течение 3-х суток пациент осматривается комиссионно совместно с заведующим отделением. После этапного эпикриза, записи с динамикой лечебного процесса осуществляются не реже 1 раза в 5 дней. При изменении состояния пациента частота записей должна соответствовать характеру этих изменений. 11.6.Выписка пациента оформляется эпикризом за подписью лечащего врача и зав. отделением.
^ врача-психотерапевта психиатрического отделения (первого психотического эпизода) с дневным стационаром. 1. Общие положения Врач психотерапевт- специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «педиатрия» прошедший подготовку по специальности «психиатрия» в интернатуре, клинической ординатуре, а также прошедший профессиональную переподготовку либо клиническую ординатуру по психотерапии в медицинском образовательном учреждении высшего или дополнительного профессионального образования, либо в профильных научно-исследовательских медицинских институтах в соответствии с требованиями к образовательному стандарту типовой программой и учебным планом профессиональной переподготовки утвержденными в установленном порядке. В своей работе руководствуется Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании", другими нормативными документами РФ по вопросам охраны здоровья населения и настоящим Положением. Непосредственно подчиняется заведующему отделением или его заместителю. Назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта. 2. Обязанности 2.1. Участвует в ведении пациента совместно с врачом психиатром и медицинским психологом, определяет план его обследования с учётом индивидуальных возрастных и диагностических задач, уточняет объём и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. Даёт клиническую оценку состояния пациента, назначает и проводит необходимое лечение. 2.2. Организует и самостоятельно проводит необходимые диагностические исследования с интерпретацией их результатов. 2.3. Осуществляет консультативную работу по оценке неотложных состояний, при разборе сложных для диагностики и терапии клинических случаев. 2.4. Ведение и оформление медицинской документации установленного образца в соответствии с требованиями Минздравмедпрома России (медицинская карта форма 025- У, журнал учёта психотерапевтической работы, образцы протоколов психотерапевтических сессий). 2.5. Повышает свою квалификацию по психотерапии на циклах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет в системе учреждений (организаций) осуществляющих последипломную подготовку врачей. 2.6. Осуществляет меры по повышению квалификации среднего медицинского персонала. 2..7. Внедряет в практику современные психотерапевтические методы лечения, психопрофилактики и психогигиены. 2.8. Выполняет в течение рабочего дня объём работы, в соответствии с приказом МЗ РФ № 27-2,5 человека в час и час на работу с медицинской документацией, каждая из форм работы врача-психотерапевта (индивидуальная и групповая трудоемка и их выбор и конкретное соотношение определяется основными направлениями работы отделения). 2.9. Один раз в год подает отчёт о проделанной работе и составляет план работы на следующий год. Отчёт подаётся до 20 декабря, а план работы до 5 декабря текущего года. 2.10. Участвует в плановых научно-практических конференциях сотрудников ОКПБ по организационным и лечебно-методическим вопросам её деятельности. 2.11. Соблюдает правила внутреннего распорядка, техники безопасности, пожарной безопасности и охраны труда. Немедленно сообщает заведующему отделением, а в его отсутствии руководству ОКПБ обо всех происшествиях (несчастных случаях, возгораниях и т.п.). 2.12. Назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям