Руководитель программы: президент Российского респираторного общества, академик рамн, профессор А. Г. Чучалин Эксперты
|
|
Скачать 2.66 Mb.
|
|
Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие. Состав экспертов. Введение Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» Предисловие Уважаемые коллеги! Подготовлен новый вариант Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (четвертое издание, исправленное и дополненное). Внедрение в педиатрическую практику предыдущих вариантов программы позволило улучшить диагностику и лечение этого социально значимого заболевания, значительно уменьшить число госпитализаций больных, провести масштабные эпидемиологические исследования. После публикации предыдущего варианта «Программы» появились новые научные данные о патогенезе заболевания и расширились возможности терапии и профилактики. В новом варианте программы отражены современные подходы к лечению астмы у детей и представлены новые концепции определения объема терапевтических вмешательств в зависимости от тяжести астмы, возраста больного и эффективности терапии. Особое внимание направлено на диагностику астмы у детей младшего возраста и вопросы дифференциальной диагностики заболевания. Педиатры России получают современный документ, отвечающий международным стандартам. Эксперты программы будут благодарны коллегам за предложения по совершенствованию документа. ^ академик РАМН, профессор А. Г. Чучалин Состав экспертов Руководитель программы: президент Российского респираторного общества, академик РАМН, профессор ^ Эксперты Абелевич Майя Михайловна Нижний Новгород доцент кафедры факультетской и поликлинической педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии, гл. аллерголог Нижегородской обл., засл. врач РФ, канд. мед. наук ^ Москва профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, проф., докт. мед. наук ^ Саратов зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского, проф., докт. мед. наук, член ERS, член EAACI ^ Ярославль зав. пульмонологическим отд. Детской клинической больницы № 1 г. Ярославля, руководитель Ярославского детского пульмонологического центра, докт. мед. наук ^ Москва вед. н. с. отд. аллергологии Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН, проф., докт. мед. наук, член-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, член ERS ^ Москва руководитель отдела радиационной экопатологии детского возраста ФБГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», гл. специалист по социальной защите Минздравсоцразвития России, проф., докт. мед. наук ^ Кострома зав. Костромским городским аллерго-пульмонологическим центром, гл. аллерголог департамента здравоохранения администрации Костромской области, засл. врач РФ, канд. мед. наук ^ Москва зав. кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии Педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ), засл. врач РФ, проф., докт. мед. наук ^ Москва врач отд. пульмонологии ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», канд. мед. наук Брисин Виктор Юрьевич Краснодар зав. отделением пульмонологии детской краевой клинической больницы, гл. детский пульмонолог департамента здравоохранения Краснодарского края, канд. мед. наук ^ Москва профессор кафедры детских болезней Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, проф., докт. мед. наук, председатель Правления МОО «Педиатрическое респираторное общество», член ERS ^ Москва зав. кафедрой и клиникой детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, засл. врач РФ, проф., докт. мед. наук, председатель Совета МОО «Педиатрическое респираторное общество», член ERS, член JLSA ^ Владимир канд. мед. наук, Ивановская государственная медицинская академия, председатель Владимирского отделения МОО «Педиатрическое респираторное общество» ^ Москва зав. кафедрой клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования, проф., докт. мед. наук ^ Москва ассистент кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук Елкина Татьяна Николаевна Новосибирск зав. кафедрой поликлинической педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ), проф., докт. мед. наук, член ERS ^ Тверь доцент кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного и дополнительного образования ГБОУ «Тверская медицинская академия, главный детский пульмонолог Тверской области, канд. мед. наук ^ Ижевск профессор, зав. каф. пропедевтики детских болезней Ижевской Государственной медицинской академии, докт. мед. наук ^ Челябинск профессор кафедры детских болезней № 1 Челябинской государственной медицинской академии, проф., докт. мед. наук ^ Благовещенск ректор Амурской государственной медицинской академии, зав. кафедрой педиатрии факультета послевузовского профессионального образования, гл. детский пульмонолог Амурской обл., докт. мед. наук, ^ Москва зав. кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета, проф., докт. мед. наук ^ Санкт-Петербург доцент кафедры педиатрии военно-медицинской академии, канд. мед. наук Ильенкова Наталья Анатольевна Красноярск зав. кафедрой детских болезней с курсом последипломного образования Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясеницкого, гл. детский аллерголог-пульмонолог Красноярского края, докт. мед. наук, проф. ^ Москва главный врач клиники ГНЦ Института иммунологии ФМБА, проф., докт. мед. наук Камаев Андрей Вячеславович Санкт-Петербург доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии факультета повышение квалификации и переподготовки СПб. ГПМА, , канд. мед. наук ^ Москва ответственный секретарь Федерации педиатров стран СНГ, канд. мед. наук Кожевникова Татьяна Николаевна Тула профессор кафедры педиатрии медицинского факультета Тульского государственного университета, руководитель Тульского городского центра респираторной патологии у детей, канд. мед. наук ^ Хабаровск директор Хабаровского филиала Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН — НИИ охраны материнства и детства, зав. кафедрой детских болезней педиатрического факультета Дальневосточного государственного медицинского университета, член-корр. РАМН, докт. мед. наук, проф., засл. деятель науки РФ ^ Смоленск зав. отделением городской детской больницы, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ, докт. мед. наук, профессор ^ Москва доцент кафедры и клиники детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук Кондюрина Елена Геннадьевна Новосибирск проректор по постдипломному образованию, зав. кафедрой педиатрии ФПК и переподготовки врачей (ППВ) НГМУ, проф., докт. мед. наук, член ERS ^ Санкт-Петербург зав. кафедрой аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, проф., докт. мед. наук ^ Самара канд. мед. наук, гл. внештатный детский пульмонолог г. Самары Куликова Наталия Ивановна Самара канд. мед. наук, Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина, заместитель главного врача по педиатрии ^ Барнаул доцент кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Алтайского государственного медицинского университета, канд. мед. наук ^ Екатеринбург зав. детским городским отделением пульмонологии детской городской клинической больницы № 9, канд. мед. наук, гл. детский пульмонолог и аллерголог г. Екатеринбурга ^ Москва зав. отделением функциональной диагностики и терапии НЦЗД РАМН, проф., докт. мед. наук Макарова Ирина Вадимовна Санкт-Петербург доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, гл. детский аллерголог комитета здравоохранения г. Санкт-Петербурга, канд. мед. наук, ^ Москва профессор кафедры и клиники детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, эксперт КМП АСМОК, председатель правления Московского отделения МОО «Педиатрическое респираторное общество», докт. мед. наук, проф., член ERS ^ Казань профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, главный внештатный детский пульмонолог, докт. мед. наук ^ Москва ассистент кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук Мельникова Ирина Михайловна Ярославль доцент кафедры госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии, докт. мед. наук ^ Нижневартовск профессор кафедры педиатрии Сургутского государственного университета, докт. мед. наук Мизерницкий Юрий Леонидович Москва руководитель отделения ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», проф., докт. мед. наук, руководитель детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития России, член ERS ^ Самара профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии с курсом фармакотерапии Самарского ГМУ, главный врач детского пульмонологического санатория «Юность», докт. мед. наук Ненашева Наталья Михайловна Москва профессор кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования, докт. мед. наук, проф. ^ Воронеж зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, засл. деятель науки, проф., докт. мед. наук ^ Томск зав. кафедрой Сибирского государственного медицинского университета, член-корр. РАМН, проф., докт. мед. наук, член ERS ^ Воронеж зав. кафедрой факультетской педиатрии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, проф., докт. мед. наук ^ Москва зав. кафедрой факультетской педиатрии Московского факультета РГМУ, проф., докт. мед. наук Ревякина Вера Афанасьевна Москва зав. отделением аллергологии НИИ питания РАМН, проф., докт. мед. наук, председатель Союза детских аллергологов РФ, гл. детский аллерголог Минздравсоцразвития России, член ERS, член EAACI ^ Москва гл. научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», проф., д. м.н., засл. врач РФ ^ Иваново профессор кафедры педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Ивановской государственной медицинской академии, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ, проф., докт. мед. наук ^ Якутск зав. кафедрой детских болезней с курсом ОЗ и ОЗ ИПОВ Северо-Восточного Федерального университета им М. К. Аммосова, проф., докт. мед. наук ^ Москва зав. лабораторией клинической биохимии, аллергологии и вирусологии НИИ питания РАМН, проф., докт. мед. наук ^ Москва доцент кафедры аллергологии факультета усовершенствования врачей Первого МГМА им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук, гл. аллерголог г. Москвы, член EAACI ^ Оренбург зав. кафедрой педиатрии Оренбургской государственной медицинской академии, гл. детский аллерголог Оренбургской обл., проф., докт. мед. наук ^ Санкт-Петербург доцент кафедры педиатрии № 1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, гл. детский пульмонолог комитета здравоохранения г. Санкт-Петербурга, канд. мед. наук ^ Москва профессор кафедры педиатрии факультета последипломного образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, докт. мед. наук ^ Уфа профессор кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой Башкирского государственного медицинского университета, главный детский аллерголог-иммунолог МЗ РБ, проф., докт. мед. наук ^ Пермь доцент кафедры педиатрии Пермской государственной медицинской академии им. Академика Е. А. Вагнера, докт. мед. наук ^ Екатеринбург профессор кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии Уральской государственной медицинской академии Росздрава, докт. мед. наук, проф., член ERS ^ Ростов-на-Дону зав. пульмонологическим отделением Ростовской областной детской больницы, руководитель курса детской пульмоаллергологии Ростовского ГМУ, гл. детский пульмонолог-аллерголог Ростовской области, докт. мед. наук, засл. врач России ^ Москва директор НИИ пульмонологии ФМБА России, академик РАМН, главный терапевт Минздравсоцразвития России, президент Российского респираторного общества, докт. мед. наук, проф., член ERS ^ Рязань зав. отделением пульмонологии Рязанской областной детской клинической больницы, гл. детский пульмонолог Рязанской области ^ Москва Руководитель отдела клинической иммунологии ФГУ «Федеральный научно-клинической центр детской гематологии, онкологии и иммунологии МЗ и СР РФ», кафедра клин. гематологии, онкологии и иммунологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РНИИМУ Минздравсоцразвития РФ, проф., докт. мед. наук ^ Москва профессор кафедры педиатрии ФУВ МОНИКИ, зав. лабораторией экопатологии, профилактической педиатрии ФГУ ФМКЦ ДГОИ МЗ и СР, докт. мед. наук, проф. ^ Москва зав. кафедрой пропедевтики детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, докт. мед. наук, проф. Введение Проблема бронхиальной астмы у детей чрезвычайно актуальна. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям (Noncommunicable Diseases (NCDs) внимание было сосредоточено на увеличении влияния астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие. Прошло почти 15 лет, когда по инициативе председателя Российского респираторного общества акад. А. Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами была разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). Впервые был создан специализированный документ, отражающий мнение ведущих специалистов, работающих в области бронхиальной астмы. При подготовке версий Национальной программы 1997, 2006, 2008, 2012 гг. учитывались рекомендации совместного доклада Всемирной организации здравоохранения и Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США) — GINA — «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1995-2010 гг.), а также Европейского респираторного общества и передовой опыт ряда зарубежных стран по лечению бронхиальной астмы у детей. Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения бронхиальной астмы у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов, путями доставки, определяющими подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам. Систематическая работа экспертов, постоянное обновление Национальной программы обеспечила ей широкое внедрение, позволила сформировать единую позицию в борьбе с бронхиальной астмой у детей и достичь существенных успехов в диагностике и лечении этого заболевания, снизить летальность и инвалидизацию больных. Национальная программа стала приоритетным профессиональным документом для отечественных педиатров, пульмонологов, аллергологов, всех русскоговорящих врачей. Настоящая четвертая версия Национальной программы вобрала в себя изменения и дополнения в соответствии с новейшими данными, накопленными за прошедший период как отечественными, так и зарубежными исследователями. Большое внимание уделено результатам исследований, полученным с высоким уровнем доказательности, данным систематических обзоров, необходимости расширения клинических исследований у детей. В то же время в силу этических соображений в педиатрии, особенно у детей раннего возраста, существуют сложности строгого следования принципам рандомизированных контролируемых исследований. Обращается внимание на включение в эти исследования ограниченного контингента детей со строгими критериями отбора, что не позволяет экстраполировать получаемые результаты на всех детей с бронхиальной астмой, имеющих возрастные, индивидуальные особенности, сопутствующие заболевания. Поэтому при подготовке Национальной программы учтены мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, сопоставление научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями. Итогом внедрения в Российской Федерации Национальной программы явилось улучшение диагностики бронхиальной астмы у детей. Общее число детей и подростков, больных бронхиальной астмой, в России по данным официальной статистики составляет более 350 тысяч. Благодаря внедрению единых критериев тяжести и плановой терапии изменилась структура тяжести бронхиальной астмы в сторону увеличения легких и среднетяжелых форм. Уменьшилась доля тяжелых больных, их инвалидизация, летальность. В 2009—2010 гг. были подготовлены экспертами и утверждены приказами МЗ СР РФ новые положения о порядке оказания медицинской помощи детям и взрослым с пульмонологическими и аллергическими заболеваниями, в которых большое внимание уделено бронхиальной астме как на амбулаторном, так и стационарном этапах. Национальная программа находится в тесном соответствии с принятой в 2009 г. Российским респираторным обществом новой рабочей Классификацией основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики бронхиальной астмы рассматриваются в этих документах в едином ключе. В данном варианте Национальной программы:
Национальная программа, так же как руководство различных стран, не является застывшим документом, что вело бы к ее ограниченному использованию. Рекомендации в различных странах могут варьировать, в зависимости от социальных особенностей, традиций питания, образа жизни, фармакоэкономических аспектов. Для создания более совершенных рекомендаций требуется постоянное активное участие специалистов различного профиля в их обновлении. Достигнутый прогресс ведения детей с бронхиальной астмой свидетельствует об эффективности отечественных рекомендаций, высокой их значимости для практической медицины. Доступность изложения позволяет использовать данный документ в первую очередь широкому кругу врачей первичного звена. Прогресс, достигнутый в области изучения бронхиальной астмы, увеличение объема информации потребовали систематизации современных данных и представления их в конкретизированной форме, согласования позиций врачей по вопросам определения заболевания, тактики лечения, профилактики, что явилось толчком для создания новой версии Национальной программы. При ее подготовке учтены последние мировые данные, касающиеся бронхиальной астмы у детей, привлечен широкий круг экспертов из различных регионов страны. Предлагаемый документ неоднократно обсуждался на Национальных конгрессах, съездах, конференциях, симпозиумах. Создание новой версии Национальной программы будет важным также для организаторов здравоохранения, так как раскрывает проблемы, связанные с ростом распространенности заболевания, намечает возможные пути их решения, ориентирует на профилактику бронхиальной астмы у детей с самого раннего возраста. Фактически данный документ является формуляром диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей, адресованным не только специалистам пульмонологам, аллергологам, но и широкому кругу практических педиатров, врачей общей практики. Глава 1. Определение Ключевые положения:
До настоящего времени бронхиальную астму порой рассматривают как состояние дыхательных путей, а не как болезнь, как неоднородный синдром, которому можно дать только описательное определение. Подобные заключения ведут к клинической неопределенности, стиранию нозологических граней, а потому к дезориентации врача. Клинические проявления бронхиальной астмы у детей зависят от возраста. Особенно это касается детей первых пяти лет жизни, что предполагает соответствующие подходы к диагностике и лечению. В клинической практике до сих пор бронхиальную астму у детей часто не диагностируют, диагноз подменяется понятием «обструктивный синдром», «обструктивный бронхит», «астматический компонент при 17 респираторно-вирусных инфекциях» и т. п. Эпизоды рецидивирующего кашля и/или обструкции у 60–70% детей первых шести лет жизни носят транзиторный характер. В предыдущих версиях Национальной программы (1997, 2006 — 2008 гг.) справедливо указывается, что бронхиальная астма является самостоятельной нозологической формой, характеризующейся сложным патогенезом. У детей иммунологический механизм развития заболевания является ведущим и определяющим. Вопрос же о неиммунологических формах бронхиальной астмы у детей, как и ранее, является предметом научных дискуссий. По мнению большинства исследователей, неспецифические факторы, провоцирующие бронхиальную астму у детей, вторичны, и их воздействию предшествует сенсибилизация организма и развитие аллергического воспаления бронхов. Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию бронхиальной астмы, однако фенотипическая реализация генотипа обусловливается воздействием факторов окружающей среды. Ключевая роль в развитии бронхиальной астмы у детей принадлежит IgE-зависимому типу аллергической реакции. Сенсибилизация к аллергенам и их повторное воздействие ведет к проявлениям астмы в результате развития воспаления дыхательных путей, обратимой обструкции и увеличения бронхиальной реактивности. Однако возможно вовлечение неаллергических механизмов воспаления дыхательных путей, которые в наше время недостаточно изучены. Бронхиальная астма — мультифакториальное заболевание. В перечне причинных факторов бронхиальной астмы значатся и промышленные химические соединения. Вклад промышленных аллергенов в формирование бронхиальной астмы несомненен. В исследованиях, проведенных совместно с профессиональными патологами, у детей была выявлена сенсибилизация к промышленным аллергенам (никель, хром, формальдегид и др.), которые вносят свой вклад в формирование бронхиальной астмы. Определяющим, однако, является наличие атопии. Представления об иммунологических механизмах бронхиальной астмы постоянно углубляются, открываются новые и новые их аспекты не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для бронхиальной астмы. Развиваются бронхоконстрикция, гиперсекреция слизи, отек слизистой оболочки бронхов, формируется бронхиальная гиперреактивность. Динамика различных иммунологических параметров в определенной мере коррелирует с активностью воспаления и клиническими симптомами. В настоящее время показана важная роль инфекции, прежде всего вирусной, как пускового фактора развития бронхиальной астмы и основного триггерного механизма. Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути провоцирует в сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов, обтурации их просвета слизью. Хроническое аллергическое воспаление со временем приводит к структурным изменениям в стенке бронхов (ремоделирование). Как показывает клинический опыт, типичными для подавляющего числа больных детей являются приступы бронхиальной астмы, протекающие в виде затруднения дыхания, пароксизмов экспираторного удушья. Атипичные проявления бронхиальной астмы у детей выражаются иногда приступами упорного спазматического кашля. Подходы к лечению определяются степенью тяжести и контроля заболевания. Развитие тяжелых обострений бронхиальной астмы может представлять угрозу для жизни больного, причем тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения заболевания. Бронхиальная астма — реально угрожающее жизни заболевание, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии у детей, больных бронхиальной астмой, может быть достигнута устойчивая ремиссия. С учетом вышеизложенных принципиальных положений принято следующее определение бронхиальной астмы у детей: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА у детей — заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, с участием целого ряда клеток, в том числе эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, лимфоцитов. Это сопровождается гиперреактивностью дыхательных путей, приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям