Руководитель программы: президент Российского респираторного общества, академик рамн, профессор А. Г. Чучалин Эксперты

Скачать 2.66 Mb. Название Руководитель программы: президент Российского респираторного общества, академик рамн, профессор А. Г. Чучалин Эксперты страница 5/11 Дата конвертации 03.04.2013 Размер 2.66 Mb. Тип Документы

Содержание Таблица 6.1. Классификация БА у детей по степени тяжести Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей Оценка тяжести бронхиальной астмы с учетом объема базисной терапии и ее эффективности Оценка тяжести бронхиальной астмы на основе имеющихся симптомов Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Глава 6. Классификация бронхиальной астмы у детей   Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.»     Ключевые положения:   у подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место атопическая (аллергическая) форма бронхиальной астмы. С практической точки зрения целесообразна классификация бронхиальной астмы по тяжести, так как такой подход обеспечивает оптимальный подбор терапевтических мероприятий и план ведения больного; определение тяжести бронхиальной астмы до начала лечения базируется на оценке клинических и функциональных показателей; тяжесть заболевания на фоне проводимого лечения определяется объемом терапии и ее эффективностью; следует различать тяжесть течения бронхиальной астмы и тяжесть приступа.   Исследования последних десятилетий характеризуют бронхиальную астму как самостоятельную нозологическую форму (по МКБ-10 J45.0) — хроническое аллергическое заболевание с наследственным предрасположением. У подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место аллергическая форма бронхиальной астмы. Вопрос о неаллергической форме заболевания остается предметом научных дискуссий. C практической точки зрения востребована классификация бронхиальной астмы по степени тяжести, что определяет современную стратегию ее терапии. В соответствии с рабочей классификацией 2008 г. российского респираторного общества выделение астматического бронхита и рецидивирующего обструктивного бронхита нецелесообразно. Подобная формулировка диагноза дезориентирует врачей и пациентов и не способствует выбору рациональной терапии.   В структуру диагноза бронхиальной астмы входит форма, тяжесть, период заболевания (обострение, ремиссия), осложнения, сопутствующие заболевания. Особенности течения бронхиальной астмы, клинические варианты, осложнения могут быть отражены в структуре диагноза при его расшифровке.   Оценить тяжесть течения бронхиальной астмы иногда бывает очень непросто, однако для клинициста это является ключевым моментом, определяющим решение основных вопросов лечебной тактики и план ведения больного в краткосрочных и долгосрочных программах.   Тяжесть заболевания оценивается исходно, до начала терапии на основании критериев, изложенных в таблице 6.1 с обязательной оценкой выраженности (частоты и интенсивности) клинических симптомов, функциональных параметров: ФЖЕЛ, ОФВ1, отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ, пиковой скорости выдоха (ПСВ) и суточной вариабельности ПСВ (с помощью пикфлоуметрии). В дальнейшем используется объективные критерии с поправкой на объем получаемой больным базисной терапии (табл. 6.2).   Основные показатели степени тяжести бронхиальной астмы:   выраженность дневных и ночных симптомов; частота применения бронхолитиков короткого действия; переносимость физических нагрузок; снижение ФВД; суточные колебания (вариабельность) ПСВ.   На основании данных показателей выделяют тяжесть течения бронхиальной астмы (табл. 6.1):   легкая; среднетяжелая; тяжелая.   ^ Таблица 6.1. Классификация БА у детей по степени тяжести   Критерии тяжести* Легкая Среднетяжелая Тяжелая Выраженность симптомов затрудненного дыхания/ приступов Эпизодические Более 1 раза в неделю Несколько раз в неделю или ежедневно Клиническая характеристика симптомов/ приступов Кратко- временные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями ФВД, требуют частого приема бронхолитиков, по показаниям и глюкокорти- костероидов Тяжелые, частые, затяжные симптомы с ДН, требуют ежедневного приема бронхолитиков и, как правило, глюкокорти- костероидов Ночные симптомы Отсутствуют или редки Регулярно Каждую ночь, по несколько раз Переносимость физической нагрузки и нарушения сна Не нарушена или нарушена незначительно Ограничена переносимость физических нагрузок Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного) у детей старше 6 лет 80% и более 60–80% Менее 60%** Суточные колебания ПСВ Не более 20% 20–30% Более 30% Характеристика периодов ремиссии Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме Неполная клинико- функциональная ремиссия в отсутствие базисной терапии Отсутствие клинико- функциональной ремиссии в отсутствие базисной терапии * До начала базисной терапии ** Не всегда совпадает с тяжестью заболевания   ^ Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей   Течение бронхиальной астмы носит волнообразный характер. В течение заболевания выделяют периоды (фазы) обострения и ремиссии. Выделяют интермиттирующий и персистирующий варианты течения заболевания. Интермиттирующий вариант течения бронхиальной астмы характеризуется редкими, эпизодическими эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при применении бронхолитиков. Персистирующий вариант течения БА характеризуется частыми и/или затяжными эпизодами затрудненного дыхания, требующими систематического назначения бронхолитиков и, как правило, противовоспалительной терапии. Характер течения может меняться под влиянием проводимой терапии, обострения становятся более редкими, менее тяжелыми.   Легкая бронхиальная астма характеризуется эпизодическими, кратковременными эпизодами затрудненного дыхания воздействии треггера, исчезающими спонтанно или после использования бронхолитика короткого дейтсвия. Ночные симптомы отсутствуют или редки. При легкой бронхиальной астме (интермиттирующей и персистирующей) в периоде ремиссии общее состояние больного не страдает, функциональные показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Легкая бронхиальная астма врачами плохо диагностируется. При определении легкой бронхиальной астмы необходимо учитывать не только появление развернутых приступов удушья, но и кратковременное возникновение некоторых симптомов болезни, в первую очередь — кашля при контакте с аллергенами или другими триггерами. Среднетяжелая бронхиальная астма характеризуется приступами затрудненного дыхания, повторяющимися чаще одного раза в неделю. Возможен интермиттирующий вариант течения с редкими (2–3 раза в год или сезонными) обострениями средней тяжести. Ночные приступы отмечаются регулярно. Приступы купируются повторным использованием бронхолитиков, а иногда и глюкокортикостероидов. Переносимость физической нагрузки ограничена. Выявляется снижение показателей ФВД с повышением вариабельности. В остутствие базисной терапии — неполная клинико-функциональная ремиссия. Тяжелая бронхиальная астма характеризуется частыми, несколько раз в неделю или ежедневными, по несколько раз в день, приступами, в том числе частыми ночными симптомами. Обычно приступы тяжелые, купируются сочетанным применением бронхолитиков и глюкокортикостероидов, значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон. При выраженном обострении у тяжелых пациентов показатели вариабельности могут снижаться, что надо расценивать как дополнительный критерий тяжести состояния пациента.   В клинической практике иногда встречаются крайне тяжелые варианты бронхиальной астмы, при которых все критерии тяжести максимально выражены. Такие больные нередко нуждаются в интенсивной терапии. Тяжелое течение бронхиальной астмы и у детей, и у взрослых отличается рядом особенностей, что позволило предложить выделение ее как особого фенотипа (PRACTALL). Тяжесть обусловлена и персистированием, и резистентностью к лечению. Тяжесть также зависит от возраста. У детей раннего возраста персистирующее течение расценивается как тяжелое заболевание, нередко требующее госпитализации. Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.   Клинические параметры, характеризующие тяжесть обострения бронхиальной астмы:   частота дыхания; участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;  интенсивность свистящего дыхания; вздутие грудной клетки; характер и проведение дыхания в легких (при аускультации); частота сердечных сокращений; вынужденное положение; сфера сознания; степень ограничения физической активности; объем терапии (препараты и способы их введения), используемый для купирования приступа.   Приступ бронхиальной астмы — острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Крайняя степень тяжести приступа расценивается как астматический статус и требует реанимационных мероприятий. Затяжное течение приступного периода характеризуется длительным затруднением дыхания, длящимся дни, недели, месяцы (что расценивается как персистирующий вариант течения заболевания). Во время такого состояния могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной степени тяжести. Подобное течение периода обострения наблюдается при неадекватном лечении. При современном уровне терапии развитие затяжного течения обострения можно избежать.   Период ремиссии — межприступный период. Ремиссия может быть «полной» — при достижении критериев хорошего и полного контроля, и «неполной» — при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельности. Клиническая или клинико-функциональная ремиссия может быть также спонтанной или медикаментозной.   Если пациент уже получает базисное лечение, тяжесть бронхиальной астмы должна определяться имеющимися клиническими признаками с учетом характера и доз ежедневно принимаемых лекарственных препаратов (табл. 6–2). Например, пациенты с сохраняющимися симптомами легкой персистирующей бронхиальной астмы и получающие объем терапии, соответствующий легкой персистирующей, должны рассматриваться как имеющие бронхиальную астму средней тяжести. Если у больных сохраняются проявления заболевания при соответствующей среднетяжелой бронхиальной астме, то отсутствие эффекта свидетельствует о тяжелом течении заболевания.   Таблица 6.2. ^ Оценка тяжести бронхиальной астмы с учетом объема базисной терапии и ее эффективности   ^ Оценка тяжести бронхиальной астмы на основе имеющихся симптомов Клинические проявления, соответствующие тяжести бронхиальной астмы на фоне базисной терапии       легкая средней тяжести легкая   легкая средней тяжести легкая   средней тяжести тяжелая средней тяжести   тяжелая тяжелая тяжелая   тяжелая тяжелая   Таблица 6.3. ^ Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей   Признаки Тяжесть приступа Легкий Средне- тяжелый Тяжелый Крайне тяжелый (астматический статус) Частота дыхания* Дыхание учащенное Выраженная экспираторная одышка Резко выраженная экспираторная одышка Тахипноэ или брадипноэ Участие вспомога - тельной мускулатуры, втяжение яремной ямки Нерезко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальное торако- абдоминальное дыхание Свистящее дыхание Отмечается обычно в конце выдоха Выражено Резко выражено «Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов Частота сердечных сокращений* Тахикардия Тахикардия Резкая тахикардия Брадикардия Физическая активность Сохранена Ограничена Вынужденное положение Отсутствует Разговорная речь Сохранена Ограничена; речь отдельными фразами Речь затруднена Отсутствует Сфера сознания Иногда возбуждение Возбуждение Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически- гиперкапни- ческая кома ОФВ1, ПСВ* в % от нормы или лучших значений больного Более 80% 60–80% Менее 60% от нормы Нет возможности исследования РаО2 Нормальные значения Более 60 мм рт. ст. Менее 60 мм рт. ст. Менее 60 мм рт. ст. РаСО2 < 45 мм рт. ст. < 45 мм рт. ст. > 45 мм рт. ст. > 45 мм рт. ст. SaO2 ,% > 95% 91–95% < 90% < 90% * Частоту дыхания, сердечных сокращений, ОФВ1 , ПСВ необходимо определять повторно в процессе терапии

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Рабочая программа по внутренним болезням зав кафедрой, академик рамн, профессор А. Г. Чучалин		Приказ №101-0 от 02. 11. 10 Составили: Научный руководитель рнцрр, академик рамн, д м. н., профессор
	Приказ от 10. 09. 2010 Составили: Научный руководитель рнцрр, академик рамн, д м. н., профессор Харченко		Координатор программы вице-президент ран академик А. И. Григорьев, заместитель координатора академик
	Методические рекомендации подготовили академик рамн, профессор В. А. Тутельян, чл корр рамн, профессор		Заседание хирургической секции «Российского респираторного общества» 00 00
	В. Н. Серов Заместитель директора нцагип рамн, академик рамн, профессор		Т. В. Чередниченко, академик рамн, профессор
	Г. Г. Онищенко Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия		А. Н. Разумов директор мрнц восстановительной медицины и курортологии, академик рамн, профессор

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---