Руководитель программы: президент Российского респираторного общества, академик рамн, профессор А. Г. Чучалин Эксперты
|
|
Скачать 2.66 Mb.
|
|
Глава 8. Профилактика атопии Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» Ключевые положения:
Важное место в современной концепции профилактики бронхиальной астмы уделяется пренатальному и постнатальному периодам развития ребенка. Другими словами, предотвращение развития бронхиальной астмы сегодня рассматривается неразрывно с предотвращением риска формирования атопии, что нашло отражение в международном документе ВОЗ и Всемирной организации аллергии (WAO) 2002 г. «Предупреждение аллергии и аллергической астмы». Выделяется 3 направления профилактики: первичная профилактика — предупреждение аллергической сенсибилизации, т. е. продукции специфических IgЕ-антител у детей; вторичная профилактика — предупреждение клинических проявлений бронхиальной астмы у детей с высоким риском развития атопии, а также у детей, имеющих атопический дерматит или аллергический ринит/риносинусит; третичная профилактика — предупреждение обострений, прогрессирования сформировавшегося заболевания, профилактика его осложнений. При соблюдении всего комплекса мер третичной профилактики удается не только уменьшить число обострений, облегчить их течение, но и во многих случаях добиться стойкой ремиссии заболевания. Методы профилактики аллергических заболеваний дыхательных путей обязательны не только для предупреждения заболевания у детей, предрасположенных к аллергии, но и у имеющих эти заболевания. Важное место в организации профилактических программ всех уровней имеет определение групп риска (см. гл. 3). Формирование групп риска осуществляется с учетом маркеров основных механизмов бронхиальной астмы — атопии, бронхиальной гиперреактивности, маркеров воспаления. 8.1. ^ Первичная профилактика Первичная профилактика потенциально направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образования IgEантител). Направленность развития иммунного ответа на фоне беременности может оказать значительное влияние на формирование атопической (преобладание Тh2-ответа) конституции ребенка, так как наиболее важные механизмы связаны с переключением иммунного ответа с Th2 (свойственного периоду беременности) на Th1. Воздействие факторов, усиливающих или уменьшающих вероятность формирования атопии, может оказаться значимым в любом периоде гестации. В связи с этим первичная профилактика бронхиальной астмы должна быть сосредоточена на всех уровнях развития. Пренатальные мероприятия. Известно, что уже со второго триместра беременности плод способен продуцировать IgE-антитела, а в амниотической жидкости обнаруживаются значимые количества аллергенов. Поэтому имеется потенциальная возможность развития внутриутробной сенсибилизации. Чрезвычайно важно в пренатальном периоде исключить курение и воздействие табачного дыма, прием парацетамола. Других эффективных пренатальных мероприятий по первичной профилактике бронхиальной астмы в настоящее время нет. Постнатальные мероприятия сводятся к формированию толерантности и к попыткам избежать воздействия аллергенов путем коррекции питания новорожденного. С этой целью рекомендуется исключительно грудное вскармливание до возраста 4–6 мес. Установлена защитная роль грудного вскармливания в течение первых месяцев в отношении раннего дебюта бронхообструктивного синдрома. Одновременно отмечена тенденция к меньшей частоте сенсибилизации к бытовым аллергенам у этих детей в возрасте 1 года. Эффект грудного вскармливания, однако, носит транзиторный характер. Профилактическая роль мероприятий по развитию толерантности связана в большей степени с временным снижением риска сенсибилизации. Диетические ограничения у матери в период беременности и кормления грудью неэффективны. Исключение из питания тех или иных продуктов возможно лишь в тех случаях, когда сама мать страдает каким-либо аллергическим заболеванием, в связи с чем нуждается в ограничительных диетах. Эффективность ограничения контактов с аэроаллергенами для предупреждения развития сенсибилизации остается недоказанной. Тем не менее в качестве профилактических мероприятий в первые годы жизни у детей с высоким риском атопии рекомендуется исключать задымленность помещений, контакты с домашними поллютантами для уменьшения аллергенной нагрузки на ребенка. Рекомендуется также ограничивать воздействие на беременную и кормящую женщину различных профессиональных и бытовых химических аллергенов и ирритантов. Исключить курение и контакт с табачным дымом в период беременности и кормления грудью. ^ Мероприятия по вторичной профилактике ориентированы на здоровых детей с доказанной латентной сенсибилизацией. Для отбора детей, составляющих группу риска по формированию бронхиальной астмы, ориентируются на следующие предикторы (признаки, указывающие на высокий риск развития бронхиальной астмы):
При имеющейся сенсибилизации рекомендуется элиминация соответствующих воздействий. Кроме раннего прекращения контакта с причинно-значимыми аллергенами основными мероприятиями вторичной профилактики бронхиальной астмы являются: превентивная фармакотерапия и в случаях моносенсибилизации к неустранимым аллергенам аллергенспецифическая иммунотерапия. У ребенка с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом/риносинуситом: наблюдение специалиста и адекватное лечение аллергического заболевания. Эффективным методом предупреждения БА у детей с аллергическим ринитом является АСИТ. ^ Третичная профилактика бронхиальной астмы строится на основе устранения контакта с аллергенами, поллютантами, лекарственными препаратами и пищевыми продуктами (гипоаллергенный быт). Целью третичной профилактики является улучшение контроля бронхиальной астмы и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания. Для выявления триггеров необходима постоянная образовательная работа с больными и их родителями, правильная организация мониторирования симптомов бронхиальной астмы, пикфлоуметрии, ведение дневника. У младенцев с аллергией к коровьему молоку рекомендуется из питания исключать смеси, содержащие белки коровьего молока, для докорма ребенка использовать гипоаллергенные смеси (гидролизаты). Профилактикой неблагоприятного течения бронхиальной астмы также является эффективная базисная (противовоспалительная) терапия и образование пациентов. Элиминационные мероприятия см. гл. 7.1. Глава 9. Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме у детей Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» ^
9.1. ^ Медицинская помощь детям с БА осуществляется в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля («Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля» приказ Минздравсоцразвития от 07.04.2010 г. № 222н). Оказание скорой медицинской помощи больным с обострением бронхиальной астмы и развитием жизнеугрожающих состояний осуществляется на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи, а на госпитальном этапе — врачами реанимационных отделений медицинских организаций. При установленном ранее диагнозе бронхиальной астмы или в случае обострения заболевания после устранения угрожающего жизни состояния больные переводятся в пульмонологическое или аллергологическое отделения. При отсутствии медицинских показаний к круглосуточному пребыванию в стационаре больные направляются на амбулаторно-поликлиническое долечивание у врача-пульмонолога/аллерголога-иммунолога, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача). Все специалисты обязаны руководствоваться в своей практике унифицированными подходами к диагностике, лечению, профилактике бронхиальной астмы, основанными на современных научных фактах в соответствии с принципами доказательной медицины. Оказание медицинской помощи детям с БА в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций пульмонолога/ аллерголога-иммунолога. Врачи первичного звена здравоохранения при первичном обращении пациента и подозрении на БА должны выполнить необходимый по стандарту объем диагностических исследований, провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями, поставить предварительный диагноз. Также врачи первичного звена должны дать общие рекомендации по оптимальному режиму, коррекции питания и контролю за гигиеной жилища, начать (при наличии показаний) терапию для снятия обострения в соответствии с протоколом ведения больных и направить к врачу-пульмонологу для окончательной верификации нозологической формы, определении степени тяжести течения болезни и разработки программы лечения и профилактики. При направлении к врачу-пульмонологу врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами других специальностей предоставляется выписка из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний, а также имеющихся данных лабораторного и функциональных исследований. Специализированная пульмонологическая помощь (диагностическая, лечебная, консультативная) детям с бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлиническом учреждении оказывается пульмонологом/ аллергологом-иммунологом (приложения 1–3 к приказу Минздравсоцразвития РФ № 222) при взаимодействии с врачами других специальностей. При невозможности оказания медицинской помощи в кабинете врача-пульмонолога/аллерголога-иммунолога больные направляются на стационарное лечение в отделение пульмонологии/аллергологии, осуществляющее свою деятельность в соответствии с положениями № 4–6 (приказа Минздравсоцразвития от 7 апреля 2010 г. № 222. 9.2. Военно-медицинская экспертиза Одной из наиболее важных проблем аллергологии и пульмонологии является диагностика бронхиальной астмы у лиц подросткового возраста, что особенно актуально для юношей. Многие лечебно-консультативные центры России сталкиваются с проблемой медицинского освидетельствования подростков и призывников с целью верификации диагноза БА. Трудности диагностики связаны с особенностями естественного течения заболевания с частыми длительными ремиссиями, подавляющим преобладанием легких форм БА, полной обратимостью бронхиальной обструкции и нормальными показателями ФВД в фазу ремиссии. Военно-врачебная экспертиза лиц с бронхиальной астмой осуществляется в соответствии с «Положением о военно-врачебной экспертизе», утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123 и периодически пересматривающимся с целью внесения дополнений (последний пересмотр — в 2008 г.). По результатам освидетельствования комиссией может быть вынесено заключение о годности к военной службе по следующим категориям: А — годен к военной службе; Б — годен к военной службе с незначительными ограничениями; В — ограниченно годен к военной службе; Г — временно не годен к военной службе; Д — не годен к военной службе. По оценкам специалистов, только 60% призывников по состоянию здоровья годны к службе в армии. Освидетельствование призывников, при впервые выявленных признаках БА, проводится только после стационарного обследования. При наличии БА, подтвержденной медицинской документацией о стационарном лечении и обращениях за медицинской помощью, заключение о категории годности к военной службе граждан, которые освидетельствуются по графе I (срочная служба), граждан, проходящих или поступающих на военную службу по контракту, может быть вынесено без стационарного обследования. В параграфе «в» обращается внимание на необходимость доказательства наличия бронхиальной гиперреактивности (БГР) для пациентов с БА в фазе стойкой ремиссии. Медицинское освидетельствование подростков и призывников с бронхиальной астмой включает в себя несколько этапов:
При сборе анамнеза необходимо выяснить возраст появления первых симптомов заболевания, дату постановки диагноза, наличие или отсутствие проводимой терапии, частоту и причины обострений, наследственный анамнез по атопии и/или БА. Приступ удушья подростковой БА имеет свои особенности: четкую очерченность во времени, явную связь с причинно-значимым аллергеном, физической нагрузкой, неспецифическим триггером, иногда развитие кашлевого эквивалента приступа удушья. Как правило, для него характерны: высокая эффективность брохолитиков группы симпатомиметиков, а также возможность спонтанного разрешения приступа и полная обратимость бронхиальной обструкции. Очень важен тщательный анализ медицинской документации, а именно детской амбулаторной карты, результатов специфических и функциональных обследований, предыдущих заключений специалистов, ибо большинство подростков проходят освидетельствование в фазу ремиссии болезни, когда результаты физикального и функционального (спирометрия) исследования отклонений от нормы могут не выявлять. Необходимо уточнить бытовые условия проживания подростка, наличие или отсутствие дома животных, а также статус курения. Специфическое аллергологическое обследование проводится в фазу ремиссии БА. Оно включает: проведение кожных проб с небактериальными аллергенами, провокационных тестов с аллергенами, лабораторных тестов для определения специфических IgE-антител. Наиболее часто используемым методом изучения функции внешнего дыхания в ходе освидетельствования призывников является спирометрия. Тест на обратимость бронхиальной обструкции проводится с β2-агонистом, (сальбутамол в дозе 400 мкг). У подростков с легкой формой БА нормальными показателями ФВД и отрицательным тестом на обратимость бронхиальной обструкции в постановке или подтверждении диагноза может помочь исследование реакции дыхательных путей на воздействие бронхоконстрикторов, т. е. неспецифический или специфический бронхопровокационный тест (БПТ). При проведении медицинского освидетельствования подростков и призывников обычно выполняется БПТ с метахолином. БПТ с аллергенами проводится подготовленным врачом аллергологом-иммунологом только в случае медицинских экспертиз при наличии специальных, разработанных показаний:
БПТ с аллергеном проводится только в условиях стационара. Для БПТ используются только стандартизованные аллергены, причем тестируется не более одного аллергена в сутки. БПТ с аллергенами в экспертных случаях проводится только при невозможности подтвердить диагноз с помощью других методов (отрицательные БПТ с фармакологическими и физическими агентами). Комплексная поэтапная диагностика БА, включающая функциональное обследование легких с проведением бронхопровокационных тестов и специфическое аллергологическое обследование, позволяет верифицировать диагноз БА даже в случаях стойкой ремиссии болезни у подростков. ^ Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.»             Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Рекомендуемая литература Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» 1. Андрианова Е. Н., Геппе Н. А., Рывкин А. И. Бронхиальная астма у де- тей. Иваново, 2002. 224 с. 2. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 2003. 320 с. 3. Баранзаева Д. Ч. Клиническая эффективность коррекции психоло- гических нарушений в комплексе терапии бронхиальной астмы у детей, обучающихся в астма-школе. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Воронеж, 2003. 25 с. 4. Болевич С. Б. Бронхиальная астма и свободнорадикальные процес- сы: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты. М.: Медицина, 2006. 256 с. 5. Бронхиальная астма у детей / под ред С. Ю. Каганова. М.: Меди- цина, 1999. 367 с. 6. Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма / пер. с англ. / под ред. А. И. Синопальникова. М.: Бином, 2003. 128 с. 7. Васильева И. А. Влияние неблагоприятных анте- и постнатальных факторов на формирование и течение бронхиальной астмы у детей до- школьного возраста. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Смоленск, 2003. 18 с. 8. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей / под ред. Ю. Е. Вельтищева, С. Ю. Каганова, В. М. Таля. М.: Медицина, 1986. 304 с. 9. Геппе Н. А. Ингаляционная небулайзерная терапия заболеваний респираторной системы у детей: Практическое руководство для врачей. М., 2008. 82 с. 10. Геппе Н. А., Коростовцев Д. С., Малахов А. Б. и др. Неотложная тера- пия бронхиальной астмы у детей: пособие для врачей / под ред. А. А. Ба- ранова М., 1999. с. 24. 11. Геппе Н. А., Малышев В. С., Лисицын М. С. и др. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей // Пульмоно- логия. 2002. № 5. С. 33––39. 12. Геппе Н. А., Мокина Н. А. Санаторная помощь в профилактике инва- лидности у детей с бронхиальной астмой: монография с компакт-дис- ком. М.: Фармарус Принт, 2007. 232 с. 13. Геппе Н. А., Ревякина В. А. Аллергия у детей. Основы лечения и про- филактики: образовательная программа. М., 2003. 120 с. 14. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007 г.) / под ред. А. Г. Чучалина М.: Атмосфера, 2007. 104 с. 15. Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус Принт, 1998. 252 с. 16. Дуева Л. А., Мизерницкий Ю. Л. Сенсибилизация к промышленным химическим аллергенам при бронхиальной астме у детей в условиях загрязнения окружающей среды // Медицина труда и промышленная экология. 1997. № 2. С. 41–45. 17. Заболотских Т. В. Система активного выявления хронической брон- холегочной патологии у детей и лечебно-реабилитационных меропри- ятий с учетом социально-медицинских и психологических факторов. Автореф. дис. … докт. мед. наук. Благовещенск, 2004. 279 с. 18. Каган Ю. М. Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обосно- вание дифференцированной терапии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. 24с. 19. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / под ред. А. Г. Чучалина М.: Атмос- фера, 2004. 256 с. 20. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 1996. Т. 41. № 2. С. 52–56. 21. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / под ред. А. Г. Чу- чалина М.: Атмосфера, 2008. 224 с. 22. Комарова О. Н. Патогенетическое обоснование методов алиментар- ной коррекции бронхиальной астмы у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 с. 23. Коростовцев Д. С. Клиническое обоснование лечебной тактики как основа повышения эффективности системы оказания помощи детям с бронхиальной астмой. Автореф. дис. … докт. мед. наук. СПб., 2004. 54 с. 24. Лукина О. Ф., Фастовская А. М., Хан М. А. и др. Импульсная осцилло- метрия в оценке нарушений дыхания у детей с хроническими заболева- ниями легких // Вопросы диагностики в педиатрии. 2010. № 3. С.24–28. 25. Малюжинская Н. В., Гарина М. В., Шаталин А. В. и др. Метод измере- ния сопротивления дыхательных путей у детей дошкольного возраста, основанный на технике кратковременного прерывания потока // Во- просы современной педиатрии. 2010. № 5. С. 30–34. 26. Мельникова М. Н., Мизерницкий Ю. Л., Павликов А. А. Дифференци- ально-диагностическое значение бронхофонографии при частых респи- раторных заболеванияъх у детей // Вопросы практической педиатрии. 2008. № 3. С. 11–14. 27. Мизерницкий Ю. Л. Значение экологических факторов при бронхи- альной астме у детей. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1998. 58 с. 28. Мизерницкий Ю. Л., Цыпленкова С. Э. Бронхиальная гиперреактив- ность. Функциональные состояния и заболевания в педиатрии / под ред. А. Д. Царегородцева, В. В. Длина. М.: Оверлей, 2011. С. 332–353. 29. Мизерницкий Ю. Л., Цыпленкова С. Э. Современные функциональные методы исследования в детской пульмонологии (лекция для врачей). М.: МОО НТО им. акад. С. И. Вавилова, 2007. 28 с. 30. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 3-е изд. М., 2008. 100 с. 31. Огородова Л. М., Петровский Ф. И., Петровская Ю. А. Клиническая фармакология бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Ат- мосфера, 2002. 160 с. 32. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю. Л. Мизерницкого, А. Д. Царегородцева. Вып. 2–5. М., 2002-2005. 33. Расширение комплекса лечебно-профилактических мероприятий при бронхиальной астме у детей с применением вакцин «Пневмо 23» и «Акт-ХИБ»: пособие для врачей (утв. МЗ РФ 22июня 2004 г.) / под ред. М. П. Костинова. М.: Медицина для всех, 2004. 36 с. 34. Ревякина В. А., Филатова Т. А. От атопического дерматита до брон- хиальной астмы у детей. // Лечащий врач. 2006. № 1. С. 16–20. 35. Респираторная медицина: руководство / под ред. А. Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1616 с. 36. Савельев Б. П., Ширяева И. С. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков. М.: Медицина, 2001. 232 с. 37. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии / под ред. С. Ю. Каганова // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и дет- ской хирургии / под общ. ред. А. Д. Царегородцева, А. А. Таболина. Т. 1. М.: Медпрактика-М, 2002. 512 с. 38. Царькова С. А. Гиперреактивность дыхательных путей при респира- торных инфекциях у детей: механизмы развития, клиническое значение и профилактика: Уч.-метод. пособие. Екатеринбург: УГМА, 2004. 36 с. 39. Цой А. Н., Архипов В. В. Бронхиальная астма: новые решения. М.: Мед. информ. агентство, 2007. 320 с. 40. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М.: Рус. врач, 2001. 143 с. 41. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008 Update. In collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen. http://www.whiar.org/docs/ARIA-Report-2008.pdf 42. American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006. V. 96, № 3. Suppl. 2. P. S. 1–68. 43. Bacharier L. B., Phillips B. R., Bloomberg G. R.? et al. Severe intermittent wheezing in preschool children: a distinct phenotype // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 119. P. 604–610. 44. Becker A., Berube D., Chad Z. et al. Canadian Pediatric Asthma Consensus guidelines, 2003 (updated to December 2004): introduction // CMAJ. 2005. V. 173. P. 12–S 14. 45. Bergmann R. L., Bergmann K. E., Lau-Schadensdorf S., et al. Atopic diseases in infancy. The German multicenter atopy study (MAS-90). Pediatr. Allergy Immunol. 1994. V.5 (6 Suppl). P. 19–25. 46. Beydon N., Davis S. D., Lombardi E., et al. An o? cial American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children//Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175, № 12. P. 1304-1345. 47. Bisgaard H. A randomized trial of montelukast in respiratory syncytial virus postbronchiolitis // Amer. J. Respir. Crit. Care Med.2003. V. 167. P. 379–383. 48. Bisgaard H., Hermansen M. N., Loland L. et al. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing // N. Engl. J. Med. 2006. V. 354. P. 1998-2005. 49. Bisgaard H., Nielsen K. G. Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 162. P. 187–190. 50. Bisgaard H., Zielen S., Garcia-Garcia M.L. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2-to 5-year-old children with intermittent asthma // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 171. P. 315–322. 51. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma // Thorax. 2003. V. 58. Suppl. 1. P. 1–94. 52. Castillo Laita J. A., De Benito Fernandez J., Escribano Montaner A. et al. Consensus statement on the management of paediatric asthma. Update 2007. First Spanish Consensus for the Management of Asthma in Paediatrics // Allergol. Immunopathol. (Madr). 2008. V. 36. № 1. P. 31–52. 53. D,Amato G., Liccardi G., D,Amato M., Holgate S. Environmental risk factors and allergic bronchial asthma // Clin. Exp. Allergy. 2005. V. 35. P. 1113-1124. 54. Devulapalli C. S., Carlsen K. C., Haland G. et al. Severity of obstructive airways disease by age 2 years predicts asthma at 10 years of age // Thorax. 2008. V. 63. № 1. P. 8–13. 55. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report // Allergy. 2008. V. 63. P. 5–34. 56. Eid N. S.; National Asthma Education and Prevention Program. Update on National Asthma Education and Prevention Program pediatric asthma treatment recommendations // Clin. Pediatr. (Phila). 2004. V. 43. № 9. P. 793–802. 57. El Ansari W. Passive smoking and chronic illness in children: age and gender inequalities, and the fallacy of «low-strength» cigarettes // Chronic Illn. 2005. V. 1. P. 87–91. 58. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma — Summary Report 2007. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям