Рабочая программа учебной дисциплины для специальности: 060101- лечебное дело, 060103- педиатрия
|
|
Скачать 236.68 Kb.
|
|
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Лечебный факультет Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии УТВЕРЖДАЮ Проректор по УР ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России ______________________ __ _____________2009г. Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера и в военное время ^ Для специальности: 060101- Лечебное дело, 060103- Педиатрия, 060104- Медико-профилактическое дело, 060105-Стоматология Составитель: Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии, кандидат медицинских наук. 2010г. Рабочая программа составлена в соответствии с типовой программой, утвержденной Директором Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Минздравсоцразвития России В.А.Ступиным 22 октября 2007г., и согласованной заместителем Председателя Учебно-Методического Объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России И.Н.Денисовым 15 октября 2007г. Рецензенты: Кузнецов С.М. доцент, к.м.н. кафедры факультетской хирургии ^ , д.м.н., профессор кафедры общей хирургии. УТВЕРЖДЕНА На заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии ___ __________2010г. протокол № Зав. кафедрой личная подпись В.Г.Виноградов СОГЛАСОВАНА Председатель ФМС личная подпись И.О.Фамилия ___ __________2010г Начальник учебного отдела личная подпись И.О.Фамилия ___ __________2010г В рабочую программу внесены изменения и дополнения на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии ___ __________2010г. протокол № ^ 2.4.Обозначения и сокращения………………………………………………….. 2.5.Пояснительная записка………………………………………………………. 2.6.Структура и содержание дисциплины……………………………………… 2.7.Список рекомендуемой литературы………………………………………… 2.8.Информационное обеспечение………………………………………………. 2.9.Лист согласования рабочей программы ……………………………………. 2.10.Дополнения и изменения в рабочей программе ………………………….. ^ АД - артериальное давление ВГ - военный госпиталь ВПГЛР - военный полевой госпиталь легкораненых ВПМГ - военный полевой многопрофильный госпиталь ВПНхГ - военноый полевой нейрохирургический госпиталь ВПОжГ- военный полевой ожоговый госпиталь ВПТАГ - военный полевой торакоабдоминальный госпиталь ВПТрГ - военный полевой травматологический госпиталь ВПСГ - военный полевой сортировочный госпиталь ВПХ - военно-полевая хирургия ВПХГ - военный полевой общехирургический госпиталь ВС - вооруженные силы ВХО - вторичная хирургическая обработка ГБ - госпитальная база ГМУ – группа медицинского усиления ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искуственная вентиляция легких КРП – комбинированные радиационные поражения КТ – компьютерная томография Медр – медицинская рота МПб – медицинский пункт батальона МПп – медицинский пункт полка МРТ – магнитно-резонансная томография ОВ – отравляющие вещества ОЛБ – острая лучевая болезнь Омедб – отдельный медицинский батальон Омедо – отдельный медицинский отряд ОмедоСН - отдельный медицинский отряд специального назначения ОПН – острая почечная недостаточность ОСМП – отряд специализированной медицинской помощи ОЦК – объем циркулирующей крови ПОН – полиорганная недостаточность ППИ – пакет перевязочный индивидуальный ПХО – первичная хирургическая обработка РВ – радиоактивные вещества СДС – синдром длительного сдавления СПК – станция переливания крови УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧС - чрезвычайная ситуация ^ Пояснительная записка» 2.5.1.Предмет учебной дисциплины Военно-полевая хирургия – раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого является патология боевых повреждений, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирургической помощи раненым и пораженным на этапах медицинской эвакуации в действующей армии и тылу страны. Военно-полевая хирургия в отличие от хирургии мирного времени имеет ряд особенностей, которые складываются в различных условиях боевой обстановки. Первая из них – массовость работы. Война, по выражению великого русского хирурга, основоположника военно-полевой хирургии Н. И. Пирогова, - это травматическая эпидемия, и, как всякая эпидемия, она характеризуется значительным числом раненых, которые в короткое время заполняют и переполняют полевые медицинские учреждения, где оказывается медицинская помощь. Вторая особенность военно-полевой хирургии заключается в первенствующем значении организации работы, особенно при поступлении в медицинские учреждения значительного числа раненых и пострадавших. Эта особенность была также отмечена Н. И. Пироговым, который предупреждал, что «если врач в этих случаях не предложит себе главной целью, прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи». Следующей особенностью военно-полевой хирургии является постоянная готовность полевых медицинских учреждений к передислокации и организации хирургической работы на новых местах и в новых условиях в зависимости от боевой и медико-тактической обстановки. Готовность к перемещению означает умение организовывать и вести работу в любое время года и при любой погоде, в различных географических зонах и условиях (в палатках, бараках, разрушенных домах и землянках). Отличительной чертой военно-полевой хирургии является еще и зависимость хирургических мероприятий от боевой и медико-тактической обстановки. Это означает, что в ряде случаев приходится ограничивать оказание хирургической помощи раненым и пострадавшим самым минимальным объемом, хотя она могла бы быть оказана и исчерпывающе. Такие условия могут быть и при перегрузке лечебных учреждений (когда число поступивших раненых значительно превышает рабочие возможности), и при необходимости срочного перемещения за войсками. В этих ситуациях приходится ограничиваться оказанием хирургической помощи только тем из нуждающихся, которые не могут быть эвакуированы дальше из-за опасности летального исхода. Эта особенность военно-полевой хирургии требует введения в хирургическую работу совершенно не свойственного хирургии мирного времени элемента, который называют «сортировкой раненых». Следующей особенностью военно-полевой хирургии является необходимость единого руководства всей хирургической работой в соответствии с разработанными и утвержденными принципами («Указаниями по военно-полевой хирургии»). Это вызвано тем, что лечение раненого на войне осуществляется в разных лечебных учреждениях (этапах эвакуации). При этом успех лечения в значительной степени определяется обеспечением преемственности. И если на следующем этапе медицинской эвакуации лечение будет осуществляться без учета предыдущего, то это весьма отрицательно скажется на его результатах и сроках. Кроме того, приемлемы только те методы, которые соответствуют организационно-штатной структуре и оснащению полевых военно-медицинских учреждений. ^ Программа отражает современное состояние развития военно-полевой хирургии и учитывает задачи преподавания дисциплины в объёме, необходимом для подготовки студентов к работе в экстренных условиях. Основной целью преподавания военно-полевой хирургии является обучение студентов основам организации хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации, диагностике и оказанию помощи, пострадавшим в условиях дефицита времени, диагностических и лечебных возможностей; овладение знаниями и практическими навыками, позволяющими эффективно работать в этих условиях. Главной задачей военно-полевой хирургии является строгое соблюдение военно-полевой хирургической доктрины, регламентирующей способы лечения боевых повреждений, определяющей применение наиболее эффективных методов лечения и запрещающей малоэффективные и трудоемкие, хотя и результативные в мирное время. ^ - об основах организации квалифицированной и специализированной хирургической помощи в госпитальной базе фронта. должны знать: - принципы организации хирургической помощи в боевой обстановке и в чрезвычайных ситуациях: - клинику, диагностику и этапное лечение современных одиночных и множественных огнестрельных ранений, закрытых повреждений, комбинированных и термических поражений, раневой инфекции, шока, токсикоза массивной кровопотери; - содержание, объем и организацию оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помои на войсковых этапах медицинской эвакуации: должны уметь: - проводить медицинскую сортировку раненых: - диагностировать огнестрельные, закрытые и сочетанные множественные ранения хирургического профиля, повреждения, раневую инфекцию, травматический шок, массивную кровопотерю и оказывать раненым первую врачебную помощь. ^ введения учебной дисциплины обусловлено не только войнами и вооруженными конфликтами, но и частыми природными катаклизмами и техногенными авариями. За последнее время накоплен большой опыт оказания помощи пострадавшим в вышеуказанных ситуациях. Изменились подходы к организации работы этапов медицинской эвакуации в условиях, как военных конфликтов, так мирного времени, внедрены новые медицинские технологии при оказании помощи пострадавшим. Программа отражает современное состояние развития военно-полевой хирургии и учитывает задачи преподавания дисциплины в объёме, необходимом для подготовки студентов к работе в экстренных условиях. Значительную часть учебного времени занимают вопросы диагностики на основании достоверных и вероятных признаков патологии. Необходимо ориентировать студентов на минимум или полное отсутствие возможностей инструментального и лабораторного обследования на начальных этапах эвакуации. Данная рабочая программа составлена в соответствии с Государственными образовательными стандартами по соответствующим специальностям высшего профессионального медицинского образования. Основным принципом отбора содержания и организации учебного процесса является практическую направленность: обсуждение групп поражённых выделяемых при медицинской сортировке, принципы работы врача в экстремальных ситуациях. Важной принципом является формирование и закрепление практических умений. ^ с другими дисциплинами выражается в том, что ряд практических умений формируется на других кафедрах. Например, на кафедре оперативной хирургии – техника ПХО ран, временной и окончательной остановки кровотечений, лапаро – и торакоцентез, торако – и лапаротомия, ампутация конечностей, новокаиновые блокады, пункция плевральной полости, перикарда, мочевого пузыря, катетеризация мочевого пузыря, шов сосудов, нервов и др., на кафедре анестезиологии и реанимации– противошоковые мероприятия, сердечно-легочная реанимация и т.д. Ранее полученные знания и умения должны быть закреплены (учитывая процесс «вымывания» знаний) и самое главное – студенты должны ориентироваться в том, какой объём помощи они могут и должны оказать в том или ином этапе медицинской эвакуации. Особенностью изучения учебной дисциплины является более полное усвоение практических навыков, для этого целесообразно одно или несколько занятий проводить в приёмном отделении, где студенты под руководством преподавателя принимают участие в оказании помощи ургентным больным, обращая внимание на объём и характер помощи, оказанной на догоспитальном этапе бригадами “скорой помощи”. При формировании новых и закреплении ранее полученных умений и практических навыков могут быть использованы фантомы, тренажёры, отработка лечебно-диагностических приёмов на волонтёрах из состава группы (друг на друге). ^ Форма обучения очная Приложение 3
2.6.Структура и содержание дисциплины: 2.6.1.Тематический план учебной дисциплины Приложение 4
^ Преподавание военно-полевой хирургии делится на лекционный курс и практические занятия. Общей направленностью лекционного курса должно быть формирование у студента научного подхода к оказанию помощи в условиях военных действий на основе знания патогенеза угрожающих жизни состояний, организационно-штатной структуры сил службы военно-полевой хирургии. В лекционном курсе излагаются теоретические аспекты, общие и частные вопросы военно-полевой хирургии: патогенеза критических состояний, принципов диагностики, консервативной терапии и хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации. Основная цель лекций формирование у студентов базисных знаний, предваряя практическое занятия и более эффективное их проведение. ЛЕКЦИЯ 1 Тема 1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ И В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ Определение и содержание военно-полевой хирургии. Основные этапы развития военно-полевой хирургии. Н.И.Пирогов - основоположник научной военно-полевой хирургии. Роль советских хирургов в организации современной системы этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению (В.А.Оппель, Н.Н.Бурденко. П.А.Куприянов. Н.Н.Еланский. В.Н.Шамов). Развитие военно-полевой хирургии в послевоенный период. Перспективы и дальнейшее совершенствование оказания первой врачебной помощи раненым на войне. Современная боевая хирургическая травма. Общая характеристика современного боевого оружия и современных боевых поражений. Влияние современных ранений и поражений на организацию этапного лечения раненых. Возможная структура санитарных потерь в современном бою и ее изменчивость. Содержание работы и объем медицинской помощи в зависимости от боевой и медицинской обстановки. Значение медицинской сортировки в организации этапного лечения раненых. Современные взгляды и проблемы оказания хирургической помощи в чрезвычайных ситуациях. Тема 4. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ Классификация кровотечений в зависимости от источника кровотечения, времени его возникновения и степени кровопотери. Клиническая картина кровотечения и острой кровопотери. Определение величины кровопотери в полевых условиях. Показания к переливанию крови и ее препаратов на войне. Разновидность трансфузионных и инфузионных средств и показания к их применению. Возможные осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение. Способы временной остановки кровотечения на поле боя и этапах медицинской эвакуации. Показаниям переливанию крови и кровезаменителей. Методика расчета потребности крови и кровезаменителей. ЛЕКЦИЯ 2 Тема 2. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ Современные виды огнестрельного оружия. Раневая баллистика и механизм действия ранящего снаряда. Теории прямого и бокового ударов ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении. Особенности поражающего действия современного огнестрельного, высокоточного и других видов оружия. Зоны повреждения тканей при огнестрельном ранении. Морфология раневого канала (входное и выходное отверстия, характеристика зон). Понятие о первичном и вторичном заражении ран. Первая помощь и медицинская помощь при огнестрельных ранениях на поле боя и этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика инфекционных осложнений ран. Современные взгляды на хирургическую обработку. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран. Заживление ран первичным и вторичным натяжением. Способы закрытия огнестрельной раны после хирургической обработки. Роль, значение и возможности ВПХГ в оказании помощи раненым обшехирургического профиля. ЛЕКЦИЯ 3 Тема 3. МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Выбор метода анестезии. Местное обезболивание, общая анестезия. Медикаментозная подготовка раненых для проведения анестезии. Основные требования к общей анестезии в полевых условиях. Методика проведения общей анестезии в зависимости от оперативных вмешательств и состояния раненых. Местная анестезия и использование новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому: вагосимпатическая, футлярная или проводниковая, паранефральная, паравертебральная или межреберная, внутрикостная. Показания к основным видам анестезии. Средства и методы послеоперационной интенсивной терапии. ЛЕКЦИЯ 4 Тема 5. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Понятие о травматическом шоке. Частота и тяжесть шока на войне и при катастрофах. Этиология и патогенез травматического шока. Классификация. Клинические проявления шока в зависимости от локализации ранения и повреждений. Роль анестезиологии и реаниматологии в лечении шока. Современные методы коррекции нарушений гемодинамики, дыхания, обмена. Содержание противошоковых мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Профилактика шока, роль инфузионно-трансфузионной терапии. ЛЕКЦИЯ 5 Тема 6. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ Этиология, патогенез и классификация синдрома длительного раздавливания. Клиника и зависимость клинического течения от массы раздавливаемых тканей, силы и продолжительности действия на них повреждающего фактора. Современные методы диагностики синдрома длительного раздавливания. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим на месте поражения и этапах медицинской эвакуации. ЛЕКЦИЯ 6 Тема 7. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Понятие о раневой инфекции. Факторы, способствующие возникновению раневой инфекции. Микрофлора ран. Местная гнойная инфекция. Характеристика токсико-резорбтивной лихорадки и сепсиса. Клиника сепсиса. Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран. Анаэробная инфекция ран. Сроки возникновения, местные и общие проявления. Характеристика различных клинических форм. Профилактика анаэробной инфекции. Специфическое и неспецифическое лечение. Профилактическая и лечебная ценность антибиотиков. Исход лечения. Столбняк, этиология и патогенез. Местные и общие симптомы. Диагностика, профилактика и принципы лечения столбняка на войсковых этапах медицинской эвакуации. Осложнения и исходы. ЛЕКЦИЯ 7 Тема 9. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ Местные и общие патологические проявления термических ожогов. Классификация ожогов по глубине поражения. Степени ожогов. Определение общей площади ожогов и площади глубокого поражения. Периоды ожоговой болезни. Ожоговый шок. Острая токсемия. Ожоговая септикотоксемия. Реконвалесценция. Поражение световым излучением ядерного взрыва, зажигательными огнесмесями. Медицинская помощь на поле боя, в очагах массового поражения. Медицинская сортировка, объем и содержание медицинской помощи на войсковых этапах медицинской эвакуации. ЛЕКЦИЯ 8 Тема 8. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ Понятие о комбинированных радиационных поражениях, их сочетания. Особенности течения ранений, переломов костей, термических ожогов при комбинированных радиационных поражениях и попадании радиоактивных веществ в раны и на ожоговые поверхности, синдром взаимного отягощения. Особенности течения радиационных ожогов. Медицинская помощь и лечение комбинированных радиационных поражений. Особенности течения ран, термических ожогов, зараженных фосфоро-органическими веществами. Медицинская помощь в очаге поражения и на войсковых этапах медицинской эвакуации при комбинированных химических поражениях. Тема 10. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ Частота закрытых повреждений черепа и головного мозга, их классификация. Клинические проявления ушиба, сотрясения и сдавления головного мозга. Трещины и переломы черепа. Огнестрельные ранения черепа и мозга, их классификация и клиника. Медицинская сортировка и содержание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации. Частота закрытых повреждений спинного мозга. Симптомы сотрясения, ушиба и сдавления спинного мозга. Первая помощь на поле боя. Объем медицинской помощи в медицинской роте (медицинском пункте) полка и омедб. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга. Периоды клинического течения. Медицинская помощь на поле боя и этапах медицинской эвакуации. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга. Клиническая картина и диагностика. Особенности подготовки к эвакуации. Понятие о нетранспортабельности. ЛЕКЦИЯ 9 Тема 11. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ Частота и классификация ранений и закрытых повреждений груди. Клинические проявления и диагностика различных видов повреждений и ранений грудной клетки и органов грудной клетки. Медицинская помощь на поле боя и войсковых этапах медицинской эвакуации. Тема 12. ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАЦИОНОЙ ПОМОЩИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ Роль и значение реанимации в чрезвычайных ситуациях. Основные периоды оказания реанимационного пособия пострадавшим с тяжелыми ранениями и травмами, сопровождающимися расстройствами основных жизненных функций. Методы сердечно-легочной реанимации. Реанимационные пособия на этапах медицинской эвакуации в чрезвычайных ситуациях. ЛЕКЦИЯ 10 Тема 13. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА. ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Частота и классификация ранений и повреждений живота. Симптомы проникающих ранений живота. Шок, кровопотеря, перитонит, их значение в исходе проникающих ранений. Клиническая картина закрытых повреждений живота. Диагностика проникающих ранений и закрытых повреждений живота. Первая помощь при ранениях в живот. Объем первой врачебной помощи. Ранения и закрытые повреждения таза и тазовых органов. Классификация ранений таза. Симптомы и диагностика огнестрельных переломов костей таза с повреждением и без повреждения тазовых органов. Осложнения при огнестрельных повреждениях таза. Первая помощь при ранениях и закрытых повреждениях костей таза. Объём первой врачебной помощи. Тема 14. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И СУСТАВОВ Частота и классификация огнестрельных переломов костей. Клиника и диагностика. Объем первой помощи, доврачебной и первой врачебной помощи. Закрытые и открытые неогнестрельные переломы костей. Клиника и диагностика открытых и закрытых переломов. Объем первой, доврачебной и первой врачебной помощи.Огнестрельные ранения суставов конечностей, их классификация. Общие и местные клинические проявления повреждений суставов. Осложнения при ранениях суставов. Объем первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи. Огнестрельные ранения кисти, стопы и их этапное лечение. Ранения и повреждения кровеносных сосудов, их классификация. Клиническая картина и диагностика огнестрельных ранений крупных кровеносных сосудов. Приемы и методы остановки огнестрельных кровотечений на поле боя и этапах медицинской эвакуации. Симптомы и диагностика повреждений нервов. Особенности иммобилизации при повреждениях нервов. Объем первой, доврачебной и первой врачебной помощи при повреждениях нервов. ^ Основной целью практических занятий должно быть формирование навыков диагностики, медицинской сортировки и оказания неотложной помощи пострадавшим. На базе теоретических знаний, полученных студентами на лекциях и в процессе самоподготовки к занятию, основное внимание уделяется двум аспектам: 1.Овладение практическими навыками диагностических лечебных манипуляций. 2.Отработка алгоритма действия при оказании помощи потоку пострадавших на различных этапах медицинской эвакуации. Большую часть учебного времени занимают вопросы клинической диагностики на основании достоверных и вероятных признаков патологи. Необходимо ориентировать студентов на минимум или полное отсутствие возможностей инструментального и лабораторного обследования на начальных этапах эвакуации. Занятия должны иметь практическую направленность: обсуждение групп поражённых выделяемых при медицинской сортировке, принципы работы врача в экстремальных ситуациях Занятие 1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ Современные виды огнестрельного оружия. Раневая баллистика и механизм действия ранящего снаряда. Теории прямого и бокового ударов ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении. Особенности поражающего действия современного огнестрельного, высокоточного и других видов оружия. Зоны повреждения тканей при огнестрельном ранении. Морфология раневого канала (входное и выходное отверстия, характеристика зон). Понятие о первичном и вторичном заражении ран. Медицинская помощь при огнестрельных ранениях на поле боя и войсковых этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика инфекционных осложнений ран. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям