Новые технологии и стандарты неотложной терапии при обострениии бронхиальной астмы у больных на догоспитальном этапе актуальность проблемы
|
|
Скачать 0.72 Mb.
|
|
Таблица 2. Характеристика вызовов СМП по поводу обострения БА в РФ Результаты исследования. |
На I этапе проведен анализ статистических данных архивов СМП, входящих в общую клиническую базу региональных отделений ННПОСМП в различных Федеральных округах РФ. По наиболее высокому количеству вызовов СМП (таблицы 2) по поводу обострения БА были выбраны города- центры для исследования: Москва, Нальчик, Кисловодск, Ессентуки, Пятигорск, Смоленск, Тверь, Курск, Пермь, Йошкар-Ола, Сатка (Челябинская область), Усть-Илимск, Норильск, Иваново, Нефтеюганск и Южно-Сахалинск.^
Как видно из представленных данных частота вызовов больных БА составляет примерную половину из всех вызовов СМП по поводу бронхолегочных заболеваний (БЛЗ) и не имеет существенную тенденцию к снижению за период 1998-2000г.г. Для определения высокой «популярности» заболевания из 5478 пациентов на II этапе исследования были проанализированы 2742 вызова СМП по поводу обострения БА, обратившихся затем в Астма-школу САО г. Москвы за два года (1999 – 2000).Внедрение образовательных программ для врачей и фельдшеров СМП проводилось в нескольких направлениях. В 2000 году, в соответствие с требованиями Комитета здравоохранения Правительства г. Москвы внедрение новых технологий диагностики и лечения на СМП города осуществлялось путем подготовки методических рекомендаций, проведения постоянных семинаров с сотрудниками СМП, старшими врачами подстанций. В методических рекомендациях «Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой» последовательно были представлены определение болезни, механизмы обструкции дыхательных путей и факторы риска развития БА, а также диагностические критерии, классификация тяжести обострения БА, нормативы показателей ФВД, ЧСС, ЧДД, примеры постановки диагноза, типичные ошибки лечения, необоснованность устаревших, утративших свою клиническую значимость, малоэффективных лекарственных средств используемых на догоспитальном этапе. В методических рекомендациях и на проводимых семинарах (более 100), в которых участвовало более 1500 сотрудников ССиНМП г.Москвы обсуждались основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе, их преимущества, техника ингаляции и их правильная обработка, критерии эффективности проводимого лечения, показания для госпитализации, правильная транспортировка больного. С опытом ССиНМП г.Москвы, методическими рекомендациями и материалами семинарских занятий были ознакомлены сотрудники СМП других городов России. Это позволило на III этапе провести открытое, контролируемое, многоцентровое клиническое исследование эффективности небулайзерной терапии при оказании неотложной помощи больным с обострением БА. В этой части работы анализу подверглись 5206 больных старше 17 лет и 254 больных младше 17 лет. В зависимости от проведенного лечения все больные были распределены на две группы: группа I с применением небулайзерной терапии (НБТ) и группа II – традиционной терапией (ТРТ). Среди 5206 больных старше 17 лет преобладали женщины – 3306 (63,5%),мужчин было 1900 (36,5%). Средний возраст составил 57,81,9 лет. Сопутствующая патология была диагностирована у 4440 (85,3%) пациента, в том числе сочетание двух и более сопутствующих заболеваний, которые зачастую были в стадии обострения или декомпенсации. Из 4440 больных наиболее часто БА протекала на фоне хронического бронхита – 4018 (90,5%), артериальной гипертонии – 2271 (51,1%), ишемической болезни сердца – 1476 (33,2%) и сахарного диабета - 201(4,5%). Без сопутствующих заболеваний наблюдалось 766 (14,7%) больных. Обострение БА легкой степени тяжести было выявлено у половины обратившихся больных – 2716 (52,2%), средней тяжести – у 1887 (36,2%), тяжелое – у 594 (11,4%). У 9 (0,2%) обострение протекало в виде астматического статуса, с угрозой остановки дыхания. Постоянную терапию в амбулаторных условиях получали 4515 (86,7%) больных. Из них ингаляционные бета-2-агонисты (беротек, вентолин, астмопент, беродуал) в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) принимали 3766 (83,4%) больных, метилксантины (теофиллины – эуфиллин, теопек, ретафил) – 1904 (42,2%), холинолитики (атровент) – 137 (3,0%) и глюкокортикостероиды (ингаляционно или перорально) – 1196 (26,5%). Постоянно не лечились 691 (13,3%) больных. По данным анкетирования проведенного у 770 пациентов наследственность по БА была отягощена у 155 (20,1%) больных; курили 117 (15,2%); наличие профессиональных вредностей имело место у 124 (16,1%) больных. Аллергическими заболеваниями (поллиноз, дерматиты и т.д.) страдали 139 (18,0%), аллергия на домашнюю пыль, животных, пищевые продукты, пыльцу и др. отмечались у 431 (56,0%) больных. Продолжительность БА до 5 лет из 770 отмечали 120 (15,6%) больных, от 5 до 10 лет – 247 (32,1%), 11-15 лет – 275 (35,7%), 16-20 лет – 51 (6,6%), более 20 лет страдали 77 (10,0%) пациента. При этом 154 (20,0%) отмечали положительную динамику заболевания, 445 (57,8%) – отрицательную, остальные 171 (22,2%) затруднились ответить. Частота обострений в год в среднем составила 20,01,3 (p 0,05). Среди факторов вызывающих обострение заболевания 397 (51,5%) из 770 отметили респираторную инфекцию, 528 (68,6%) – изменение погодных условий, 488 (63,4%) – холодный воздух. Меньшее значение среди причин, способствующих обострению БА, имели эмоциональный стресс и физическая нагрузка (45,0% и 46,6%, соответственно), а также другие факторы (37,0%). Затруднились ответить 21 (2,3%) больных. Существенная роль в обострении БА принадлежала сочетанию нескольких факторов (23,7%). Из опрошенных 770 пациентов 497 (64,5%) вызывали СМП от 1 до 5 раз в год, 141 (18,3%) – от 6 до 10 раз, 112 (14,6%) – 11 до 20 раз и 20 (2,6%) более 20 раз в год. Частота госпитализаций за год составила: 1 раз – 347 (45,1%) пациента, 2 раза – 149 (19,3%), 3 раза – 61 (7,9%), более 3 раз – 56 (7,3%) больных. Не госпитализировались за последние 3 года 157 (20,4%) больных. Среди 254 больных младше 17 лет преобладали мальчики 166 (65,3%), девочек было 88 (34,7%). Средний возраст составил 9,30,9 лет. Превалировали дети в возрасте от 4 до 6 лет – 105 (41,3%) пациента. По степени тяжести обострения БА среди больных младше 17 лет пациентов со среднетяжелым приступом было 109 (42,9%), тогда как легкая степень выявлена у 85 (33,5%) и тяжелая у 60 (23,6%). Постоянную терапию в амбулаторных условиях получали 119 (46,8%). Из них метилксантины – 50 (42,0%), ингаляционные бета-2-агонисты – 35 (29,4%), антигистаминные препараты – 23 (19,3%), стабилизаторы мембран тучных клеток – 21 (17,6%), глюкокортикостероиды – 7 (5,9%) и препараты кромонового ряда – 20 (16,8%) пациента. Постоянно не лечились 135 (53,2%) больных. По данным анкетирования проведенного у 180 пациентов наследственность по БА была отягощена у 135 (75,0%) больных, пассивное курение отмечено у 90 (50,0%), аллергическими заболеваниями (поллиноз, дерматиты, риниты) страдали 144 (80,0%), аллергия на домашнюю пыль, животных, пыльцу, пищевые продукты и др. отмечались у 39 (21,6%). Продолжительность БА у больных младше 17 лет, в среднем до 6 лет, наблюдалась у 59 (32,8%) из 180 опрошенных. При этом 86 (47,8%) больных отмечали положительную динамику заболевания, 42 (23,3%) – отрицательную, остальные 52 (28,9%) затруднились ответить. Частота обострений за год в среднем составила 43,02,6. Среди факторов, вызывающих обострение заболевания, в основном, 140 (77,8%) из 180 больных отмечали респираторную инфекцию. Меньшее значение среди причин, способствующих обострению БА, имели физическая нагрузка и эмоциональный стресс (68 – 37,8% и 58 – 32,2%, соответственно), холодный воздух и изменения погоды ( 53 – 29,4% и 30 – 16,7%), а также другие факторы 4 (2,2%). Для проведения небулайзерной терапии 24 подстанции ССиНМП г.Москвы были оснащены небулайзерами, пикфлоуметрами, лекарственными препаратами, предназначенными для ингаляций через небулайзер и клиническими картами для заполнения сотрудником СМП на вызове. Общее количество небулайзеров на всех подстанциях составило 72 (технические характеристики полностью соответствовали международным требованиям) в том числе: 22 – Pari boy (фирмы «PARI GmbH», Германия); 19 – Omron CX (фирмы «OMRON», Япония); 14 – Бореал (фирмы «FLAEM NUOVA», Италия); 8 – Вояж (фирмы «MEFAR s.p.a.», Италия); 6 – Этон (фирмы «Этон», Россия); 3 – ИНГпорт (фирмы «ИЗОМЕД», Россия). Помимо ингаляторов подстанции были оснащены пикфлоуметрами Mini Wright (фирмы «CLEMENT CLARKE», Великобритания) для определения пиковой объемной скорости выдоха в абсолютных значениях и в процентах от должной величины (ПСВ % от должн.). Указанные портативные пикфлоуметры отвечают критериям точности Европейского респираторного и Американского торакального обществ, которые позволяют измерить ПСВ в диапазоне 60-800 л/мин. При лечении с помощью небулайзерной терапии применяли: беродуал (фирмы «Boehringer Ingelheim») – комбинация фенотерола гидробромида (бета-2-агонист короткого действия) с ипратропиум бромидом (антихолинергическое средство) во флаконах по 20 мл. на 17 подстанциях; вентолин (сальбутамол сульфат, фирмы «Glaxo Wellcome», Германия) – селективный бета-2-агонист адренорецепторов в небулах по 2,5 мл. на 5 подстанциях; сальгим (сальбутамол гемисукцинат, фирмы «Пульмомед», Россия) во флаконах по 10 мл. на 2 подстанциях и ингаляционный глюкокортикостероид – пульмикорт (будесонид, фирмы «Astra Zeneca», Швеция) в небулах по 2 мл. (0,5мг.) на одной подстанции. Помимо небулайзерной терапии применяли внутривенно глюкокортикостероиды (преднизолон в ампулах по 30 мг.) Лечение больных БА (группа 1) осуществлялось в соответствии со степенью бронхиальной обструкции. Ингаляция бронхолитика через небулайзер проводилась в течение 5-10 минут, пока раствор полностью не распылялся. Через 20 минут оценивалось клиническое состояние больного и в случае неудовлетворительного результата от проведенной терапии повторялась аналогичная ингаляция. Максимальная доза при дробной терапии составляла у взрослых: беродуал – 4 мл. (80 капель), вентолин – 5 мг. (2 небулы), сальгим – 5 мг. (1/2 флакона); у детей: беродуал – 2 мл. (40 капель), вентолин – 5 мг. (2 небулы). Во всех случаях доза препарата разводилась в физиологическом растворе до общего объема 2-4 мл. Показанием к назначению глюкокортикостероидов (преднизолон или пульмикорт) являлась средняя и выше степень обострения БА, угроза остановки дыхания, а также случаи легкой степени – если ингаляция бронхолитиков оказалась неэффективной. При отсутствии небулайзера ( в случае вызова, полученного не на подстанции, а по рации или телефону), или отказе от небулайзерной терапии при настойчивой просьбе больного проводилась традиционная терапия. Методика лечения ТРТ (группа II) проводилась соответственно «Стандартам оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами ССиНМП г.Москвы» от 5.11.1998г. и включала: 1) эуфиллин 2,4%-10,0 в/в; 2) преднизолон 60-90 мг. или гидрокортизон 125 мг. в/в (при наличии гормонозависимости); 3) оксигенотерапия увлажненным кислородом. Нередко арсенал препаратов пополнялся: коргликон 0,06%-1,0 в/в, димедрол 1%-1,0 в/м, супрастин 2%-1,0 в/м, тавегил 2,0 в/м, но-шпа 2,0 в/м, реланиум 2,0 в/м и др. Тяжесть состояния и эффективность терапии оценивались с учетом клинических данных (ЧДД, ЧСС, АД сист., АД диаст.) и показателей ПСВ. Пиковую скорость выдоха определяли до назначения небулайзерной терапии (ПСВ исх.) и через 15 минут после проведения лечения (ПСВ 2). Полученные результаты сравнивали с должными или наилучшими для каждого индивидуума (ПСВ должн.%). Абсолютный прирост ПСВ (ПСВ абс.) расчитывали по формуле: ПСВ абс. (л/мин) = ПСВ 2 (л/мин) – ПСВ исх. (л/мин). Согласно методике предложенной Dekker et al. (1992) клинически значимым бронходилятационным ответом считали повышение ПСВ после ингаляции бета-2-агониста на 60 л/мин и более. Оценка результатов лечения с учетом клинических данных и показателей ПСВ проводилась на основании анализа специально разработанной клинической карты, заполняемой медицинским сотрудником СМП, записи в установленной карте вызова и по результатам ретроспективного анкетирования больных по телефону в течение 48 часов после вызова. Эффективной считалась терапия при уменьшении одышки, ЧСС, АД, возбуждения, количества сухих хрипов в легких, нормализации речи, увеличения ПСВ на 60 л/мин ( 15%) или до 70% и более от должной или наилучшей величины для данного больного. На IV этапе – проведена организация, внедрение и оценка эффективности преемственного ведения больных с обострением БА. Было обследовано 18 детей – 12 мальчиков и 6 девочек в возрасте от 3 до 14 лет, средний возраст 10,2+1,2 лет, с частыми повторными вызовами «скорой», направленные сотрудниками СМП в ОСЗТ НЦЗД РАМН для верификации диагноза и выработки тактики противоастматического лечения. Эти пациенты были рассмотрены нами отдельно и составили группу III. Легкая степень тяжести обострения была у 9 (50,0%), средняя - у 5 (27,8%) и тяжелая - у 4 (22,2%) ребенка. Предшествующее амбулаторное лечение получали 8 (44,4%) больных, в том числе: антигистаминные препараты – 3, метилксантины - 1, стабилизаторы мембран тучных клеток - 2, кромоны – 2 детей. Не получали на амбулаторном этапе лечение 10 из 18 больных (55,6%). Длительность заболевания составляла от 0,5 до 11 лет, в среднем 3,3+1,3 года. Частота вызовов бригад СМП за год составила 14-35 раз, а частота госпитализаций в стационары СМП – 3-10 раз Детям, поступившим для дальнейшего наблюдения в ОСЗТ, было проведено общеклиническое обследование, включавшее определение массы и длины тела, функции внешнего дыхания, общего и биохимического анализов крови, анализа мочи, рентгенологического исследования органов грудной клетки и придаточных пазух носа, ультразвукового исследования органов брюшной полости, ППН и сердца, ЭКГ, по показаниям больным проводились консультации специалистов и дополнительные исследования Определение суточного и недельного разброса пиковой скорости выдоха (ПСВ) осуществлялось по методике, описанной в Национальной программе. При этом учитывались как суточные, так и недельные показатели разброса ПСВ в течение всего периода наблюдения за пациентом. Аллергологическое и иммунологическое обследование, проводимое в отделении, включало: анализ данных аллергоанамнеза, в том числе наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников пробанда, кожные проявления аллергии в неонатальном, грудном или более позднем периоде, другие проявления аллергических заболеваний, манифестировавшие ранее, а также результаты скарификационных кожных проб, определение общих и антигенспецифических Ig E–АТ, Igg A,M,G в сыворотке крови пациентов. Этап V включал: 1) статистическую обработку результатов, которая проводилась на персональном компьютере ПК IBM PC/AT (программа Microsoft Excel); результаты исследований были подвергнуты обработке методом вариационной статистики; достоверность различий между средними величинами оценивалась по критерию Стьюдента; «нулевая гипотеза» об отсутствии достоверности различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости (р < 0,05); 2) проведение фармакоэкономического анализа при котором учитывались цены на лекарственные препараты, соответствующие ценам декабря 2001 года, по данным информационного бюллетеня «Медицина» № 51 (277) (информационного агентства «Мобиле»): 1 упаковка эуфиллина 2,4%-10,0 стоила 24 руб. 70 коп., 1 упаковка преднизолона (30 мг) – 52 руб. 20 коп., 1 упаковка раствора натрия хлорида 0,9%-10,0 – 26 руб. 04 коп., 1 упаковка димедрола 1%-1,0 – 7 руб. 30 коп., 1 упаковка но-шпы (2 мл) – 142 руб. 80 коп., 1 флакон беродуала (20 мл) - 102 руб. 00 коп.; 3) создание Стандарта и Протокола ведения больных с БА на догоспитальном этапе. ^ Обучение в Астма-школе. Были проанализированы 2742 вызова СМП по поводу обострения БА, обратившихся затем в Астма-школу САО г. Москвы. Среди них 322 (11,7%) больных вызывали СМП более 5 раз в год. Длительность заболевания у подавляющего большинства (66,0%) составила более 5 лет. При этом 15,3% больных курили, у 15,6% и 54,9%, соответственно, были профессиональные вредности и отягощенный аллергоанамнез. Чаще всего диагностировалась БА среднетяжелой и тяжелой степени тяжести, соответственно 39,4% и 35,2%. У более половины больных была сопутствующая патология, в том числе хронический бронхит у 90,1% пациента, АГ – у 69,5%, ИБС – у 53,7% и сахарный диабет – у 0,8%. Нередко отмечалось сочетание двух и более патологий. Терапия на амбулаторном этапе у большинства больных проводилась системными ГКС (60,0%), ДАИ с бета-2-агонистами (58,0%), теофиллинами (18,0%), реже ингаляционными ГКС (8,0%) и кромонами (7,0%). Вообще не лечились – 40,0% больных. Побочные действия системных ГКС в виде увеличения массы тела отмечено 19,6% больных и повышения АД – у 45,0%. Средний уровень дохода на семью со средним или высшим образованием составлял менее 1 тыс. руб. Ранее в Астма-школе обучались только 8,2% пациентов. 2420 пациентов вызывали СМП до 5 раз в год. Среди них превалировали больные до 60 лет – 64,1%, длительность заболевания более чем у половины (54%) была 5 лет. При этом 14,7% курили, у 3,1% и 32,6%, соответственно отмечались профессиональные вредности и отягощенный аллергоанамнез. Чаще всего диагностировалась БА среднетяжелой и тяжелой степени тяжести, соответственно в 43,9% и 16,2%. У более половины больных была сопутствующая патология, в том числе хронический бронхит у 20,5 % пациента, АГ – у 57,0%, ИБС – у 24,0% и сахарный диабет – у 39,8%. Терапия на амбулаторном этапе проводилась ингаляционными ГКС (78,0%), ДАИ с бета-2-агонистами (58,0%), реже теофиллинами (2,0%), системными ГКС (5,0%) и кромонами (3,0%). Вообще не лечились - 2,0% больных. Побочные действия системных ГКС в виде увеличения массы тела отмечено в 1,0% случаев и повышения АД – в 4,0%. Средний уровень дохода на семью со средним или высшим образованием составлял менее 1 тыс. руб. Ранее в Астма-школе обучались только 16,3% пациентов. Причинами вызова СМП, а не обращение в поликлинику помимо обострения БА являлись угроза внезапной смерти в 45,0% случаев, боязнь инвалидности – в 37,0%, ущерб карьере – в 14,0% и чувство страха – в 12,0%. Таким образом, среди пациентов, обращавшихся за помощью на СМП превалировали больные с длительным анамнезом БА (более чем у половины 5 лет), с сопутствующей патологией, низким доходом семьи. В отличие от пациентов редко вызывающих СМП, больные с БА ориентированные на лечение СМП и часто пользующиеся её услугами были в большей половине в возрасте старше 60 лет, с отягощенным аллергоанамнезом, 2/3 из них имели среднетяжелую и тяжелую степень обострения БА, сопутствующую ИБС и АГ. Эти пациенты, в основном получали системные ГКС, а ингаляционные – только в единичных случаях, в Астма-школе не обучались. Больные вызывающие СМП менее 5 раз в году лечились более адекватно, используя в 78,0% ингаляционные ГКС. Проведенные занятия в Астма-школе, включающие стандартный цикл из 4-х занятий по рекомендации Российского пульмонологического общества и НИИ пульмонологии МЗ РФ, показали следующие результаты: 37,7% больных не выполняли рекомендаций, полученных в Астма-школе, а 62,3% - придерживались их в течение года. Через год катамнестического наблюдения за ними выявлено снижение степени тяжести БА, дневных и ночных приступов, потребности в бронхолитиках и увеличение показателей ПСВ с 132,78,9 до 218,210,5 л/мин (p 0,01). При этом частота вызовов СМП уменьшилась с 5,8±1,1, до 3,1±1,2 (p 0,001), госпитализаций – с 63,5% до 21,2%, соответственно. У пациентов не придерживавшихся рекомендаций, течение БА осталось без изменений. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям