Новые технологии и стандарты неотложной терапии при обострениии бронхиальной астмы у больных на догоспитальном этапе актуальность проблемы
|
|
Скачать 0.72 Mb.
|
Таким образом, образовательные программы для больных повышают эффективность и безопасность лечения, улучшают качество их жизни, снижают частоту обращений на СМП и госпитализаций в стационары.^ Из 5206 больных старше 17 лет небулайзерная терапия проводилась 2797 (53,7%) – группа I, традиционная терапия – 2409 (46,3%) – группа II. Обе группы были сопоставимы по полу возрасту, тяжести заболевания, сопутствующей патологии и предшествующей терапии ( p 0,01). Небулайзерная терапия впервые проводилась 1945 (69,5%) больным, исходно недоверие к ней испытывали 430 (15,4%). Для купирования приступа БА среди больных с НБТ у 1622 (58,0%) применялся беродуал и у 1175 (42,0%) вентолин. Причем 2146 (76,7%) получали только небулайзерную терапию, а 651 (23,3%) больных – дополнительную терапию глюкокортикостероидами. Для купирования приступа БА среди больных с ТРТ 1079 (44,8%) водился эуфиллин, 68 (2,8%) преднизолон и 1262 (52,4%) пациентам – эуфиллин и преднизолон одновременно. Кроме того, 241 (10,0%) проводилась дополнительная терапия: 78 (3,2%) – антигистаминные препараты (димедрол, супрастин); 101 (4,2%) – сердечные гликозиды (коргликон, строфантин); 27 (1,1%) – спазмолитики (но-шпа и др) и 18 (0,7%) пациентам реланиум. В результате НБТ приступ был купирован у 2606 (93,2%) больных, а при ТРТ у 2129 (88,4%) больных (таблица 3, 5). Большинству пациентов I группы – 2580 (92,2%) для купирования приступа потребовалось от 10 до 20 минут и только 217 (7,8%) – более 20 минут. При легком приступе эффективность НБТ и ТРТ составила соответственно 95,1% и 92,5%, при средней степени тяжести – 93,1% и 87,0%, при тяжелом – 92,0% и 83,1%. Эффективность ТРТ напрямую зависела от степени тяжести приступа БА (таблица 3). Самая низкая эффективность среди больных групп II отмечалась при тяжелом приступе – 83,1% (p 0,001). Эффективность НБТ и ТРТ не зависела от сопутствующих заболеваний (p 0,005 и р 0,05 соответственно): у больных с сопутствующим бронхитом эффективность составила 94,8% и 90,0%, при артериальной гипертонии – 94,2% и 90,3%, при ИБС – 94,0% и 89,3%, при сахарном диабете – 94,5% и 93,1%. Таблица 3. Эффективность лечения больных БА старше 17 лет
В клинической картине у большинства больных I группы (93,2%) в результате проведенной НБТ уменьшились возбуждение, одышка, количество сухих хрипов над легкими. Снизился уровень систолического АД с 145,91,4 до 134,00,9 мм.рт.ст. ( p 0,001) и диастолического АД - с 86,30,7 до 80,70,6 мм.рт.ст., ( p 0,001). После небулайзерной терапии уменьшилось ЧДД в 1,3 раза с 25,40,3 до 19,50,2 в мин. ( p 0,001), ЧСС – в 1,1 раза с 90,50,8 до 82,00,6 в мин. ( p 0,001) (таблица 4). Таблица 4. Изменение клинических показателей и данных пикфлоуметрии у больных БА старше 17 лет
Примечание: *- p 0,001; **- p 0,01 – достоверность различий между показателями до и после лечения. У больных II группы в случаях хорошего эффекта у 88,4% уменьшилась одышка (ЧДД с 25,00,4 до 20,40,3 в мин.(p 0,001), снизился уровень систолического АД с 148,01,5 до 139,41,1 мм.рт.ст. (p 0,001) и диастолического АД с 88,90,8 до 82,50,7 мм.рт.ст. (p 0,001), а также снизилось ЧСС с 90,31,0 до 82,40,8 (p 0,001). Пиковая скорость выдоха достоверно увеличилась как после НБТ, так и после ТРТ с 126,58,6 до 231,59,7 л/мин. (p 0,001) и с 130,49,0 до 221,710,1 л/мин. (p 0,01) соответственно. Однако прирост ПСВ в % был выше после НБТ, чем после ТРТ – 83,0% и 70,0% соответственно. Согласно опроса по телефону, с момента возникновения приступа из 2500 больных 2385 (95,4%) применяли самостоятельно ДАИ от 3 до 25 раз. Хороший, но короткий эффект от ингалятора отмечали 1352 (54,1%) пациентов, слабый и короткий – 1023 (40,9%) и 125 (5,0%) отмечали его неэффективность. Эффект от НБТ по сравнению с дозированным ингалятором оценили как более быстрый 1205 (48,2%) больных, более эффективный – 1670 (66,8%) и более длительный – 1077 (43,1%). Таким образом, субъективная оценка больными НБТ подтверждает ее высокую эффективность. При применении НБТ побочные эффекты наблюдались у 96 (3,4%) больных в виде: тахикардии (1,0%), аритмии (0,5%), тремора рук (0,7%), головокружения (0,7%), сухого кашля и першения в горле (0,5%). В течение 24 часов после НБТ только 86 (3,1%) больных вызывали бригаду СМП повторно. Госпитализировано 323 (11,5%) больных (таблица 5). Таблица 5. Результаты лечения больных БА старше 17 лет
При применении ТРТ побочные эффекты наблюдались у 807 (33,5%) больных в виде: тахикардии (10,0%), аритмии (8,1%), тремора рук (12,0%), головокружения (2,5%), сухого кашля и першения в горле (0,9%). Повторно вызывали СМП 145 (6,0%), госпитализировано 361 (15,0%) больных. Таким образом, НБТ характеризовалась высокой эффективностью (93,2% хороших результатов) и безопасностью (3,4% побочных эффектов), минимальным количеством повторных вызовов (3,1%) и госпитализаций (11,5%). Это позволяет сделать вывод о том, что небулайзерная терапия является высокоэффективным методом оказания неотложной помощи больным БА старше 17 лет. При относительно высокой эффективности ТРТ (88,4%) в 53,3% случаев потребовалось одновременное парэнтеральное введение двух препаратов, а в 10,9% - трех и более; в 33,5% были зарегистрированы побочные эффекты; в 6,0% случаев пациенты повторно вызывали СМП, а количество госпитализаций достигло 15,0%. Это свидетельствует, что традиционная терапия с назначением устаревших, утративших свою клиническую значимость малоэффективных лекарственных средств с высоким риском побочных эффектов и частотой госпитализаций не соответствует современным стандартам оказания неотложной помощи при обострении приступа бронхиальной астмы. ^ Из 2797 больных старше 17 лет получавших НБТ в сравнительном аспекте анализировалась эффективность и переносимость беродуала 1622 (58,0%) – подгруппа IА и вентолина 1175 (42,0%) больных – подгруппа IБ. Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания, предшествующей амбулаторной терапии (p 0,001). Сравнение эффективности беродуала и вентолина у больных БА представлено в таблице 6. При всех степенях тяжести приступа БА сохранялась тенденция к большей эффективности НБТ беродуалом, однако статистически эти данные были недостоверны (p 0,05). При этом пиковая скорость выдоха измеряемая до и после НБТ беродуалом и вентолином достоверно увеличилась в обеих группах (на 85,0% и 66,0% соответственно, p 0,001 и p 0,01)), хотя и в подгруппе с применением беродуала подъем ПСВ был выше на 19%, чем в подгруппе с вентолином. Таблица 6. Эффективность НБТ и данные пикфлоуметрии после применения беродуала и вентолина у больных старше 17 лет 
Примечание: *- p 0,001; **- p 0,01. При анализе результатов было выявлено, что при одинаковой эффективности НБТ беродуалом и вентолином (93,5% и 93,1% соответственно), в случаях применения беродуала наблюдалось меньшее количество побочных эффектов (3,1% и 4,3% соответственно), меньше повторных вызовов (2,9% и 3,5% соответственно) и меньший процент госпитализаций (11,0 и 15,1%). Таким образом, отмечено преимущество беродуала перед вентолином при проведении НБТ у больных старше 17 лет, когда при одинаковой высокой эффективности (93,5% и 93,1% соответственно) при применении беродуала наблюдалось меньшее количество побочных эффектов (3,1% и 4,3% соответственно), повторных вызовов (2,9% и 3,5% соответственно) и госпитализаций (11,0% и 15,1% соответственно), и более высокий прирост ПСВ (85,0% и 66,0% соответственно). Для выявления оптимальной дозы при купировании приступа БА у больных старше 17 лет были проанализированы 1725 случаев применения НБТ (таблица 7). У 995 (57,7%) больных применялся беродуал в дозе от 1 мл. до 6 мл. В основном однократно применялась доза 1 мл (у 538 –54,1%) и 2 мл. (у 258 – 25,9%). Выявлено, что при легкой степени тяжести приступа у больных старше 17 лет достаточно эффективной является доза 1,5 мл. беродуала однократно, а при средней степени тяжести и тяжелой – 2,5 мл. У 730 (42,3%) больных применялся вентолин в дозе 2,5-5 мг. В основном, у 570 (78,1%) больных однократно применялась доза 2,5 мг. В связи с высокой эффективностью дозы 2,5 мг. при легкой, средней и тяжелой степени приступа (94,9%, 93,1%, 92,9% соответственно) можно считать однократную дозу вентолина 2,5 мг. достаточной у больных старше 17 лет, хотя при средне-тяжелом приступе препарат может вводиться двух или -трехкратно, а при тяжелом – доза может быть увеличена до 5 мг. ^ Среди больных было 3020 пациентов старше 60 лет, из них 1933 (64,0%) женщин и 1087 (36,0%) мужчин. Средний возраст составил 70,21,7 лет. Небулайзераня терапия применялась у 1600 человек (53,0%), традиционная терапия – у 1420 (47,0%). Пациенты обеих групп были сопоставимы по своим клиническим характеристикам. В результате НБТ приступ был купирован у 1486 (92,9%) больных (таблица 8, 9). Большинству пациентов I группы (90,1%) для купирования приступа потребовалось от 10 до 20 минут, и только 9,9% - более 20 минут. Наиболее высокая эффективность НБТ выявлена при легком приступе БА (94,8%) и статистически достоверно не зависела от степени тяжести приступа (p 0,05). Эффективность ТРТ напрямую зависела от степени тяжести приступа БА. Самая низкая эффективность среди больных II группы отмечалась при тяжелом приступе –80,1% (p 0,001). Таблица 7. Зависимость эффективности НБТ от дозы беродуала и вентолина у 1725 больных БА старше 17 лет
Примечание: *- p 0,05 – между I и II; **- p 0,05 – I и IV; ***- p 0,05 – II и IV; ****- p 0,05 – III и IV. Таблица 8. Эффективность лечения и данные пикфлоуметрии у больных пожилого возраста
Примечание: *- p 0,001; **- p 0,01 – до и после лечения. Эффективность НБТ и ТРТ не зависела от сопутствующих заболеваний (p 0,005 и р 0,05 соответственно): у больных с сопутствующим бронхитом эффективность составила 93,0% и 89,3%, при артериальной гипертонии – 93,1% и 89,1%, при ИБС – 93,7% и 88,2%, при сахарном диабете – 93,2% и 90,9%. В клинической картине у большинства больных I группы (92,9%) и II группы (88,2%) в результате проведенной терапии нормализовалась речь (p 0,001), уменьшилась одышка и количество сухих хрипов над легкими, снизился уровень систолического АД (p 0,001) и диастолического АД (p 0,001), уменьшилось ЧДД (p 0,001), снизилась ЧСС (p 0,001). Пиковая скорость выдоха достоверно увеличилась как после НБТ, так и после ТРТ (p 0,001 и p 0,01 соответственно), однако прирост ПСВ в % был выше после НБТ, чем после ТРТ – 76,0% и 65,0% (таблица 8). При применении НБТ побочные эффекты наблюдались у 67 (4,2%) больных в виде: тахикардии (1,2%), аритмии (0,6%), тремора рук (0,9%), головокружения (0,9%), сухого кашля (0,6%). Только 58 (3,6%) больных I группы повторно вызывали СМП, госпитализировано 203 (12,7%) (таблица 9). При применении ТРТ побочные эффекты наблюдались у 608 (42,8%) больных в виде: тахикардии (10,5%), аритмии (9,5%), тремора рук (15,0%), головокружения (7,8%). В течение 24 часов после ТРТ 93 (6,5%) больных повторно вызывали СМП, госпитализировано 222 (15,6%). Таблица 9. Результаты лечения больных БА пожилого возраста
Таким образом, небулайзерная терапия характеризовалась высокой эффективностью (93,2% хороших результатов) и безопасностью (4,2% побочных эффектов) у больных пожилого возраста. Количество повторных вызовов составило 3,6%, госпитализаций – 12,7%. Это позволяет сделать вывод о том, что НБТ является высокоэффективным и безопасным методом оказания неотложной помощи больным БА пожилого возраста на догоспитальном этапе. При относительно высокой эффективности традиционной терапии (88,2%) у больных пожилого возраста в 42,8% случаев были зарегистрированы побочные эффекты, в 6,5% пациенты повторно вызывали бригаду СМП, а количество госпитализаций у больных II группы достигло 15,6%. ^ Анализу подверглись 2786 (74,3%) больных из 3747, которые имели сопутствующие ССЗ (ИБС, АГ). Небулайзерную терапию получали 1579 (56,7%) и традиционную терапию – 1207 (43,3%) пациентов, сопоставимые по своим клиническим характеристикам. Установлено, что в 22,2% больные с сопутствующими ССЗ до вызова СМП самостоятельно применяли более 4 - 5 препаратов одновременно. Обнаружена достоверная зависимость полипрагмазии от возраста. Выявлено нередко бесконтрольное применение больными ингаляционных симпатомиметиков: 23,2% больных при ухудшении состояния до 20 раз в сутки пользовались ДАИ, прежде чем вызвать СМП. Постоянную терапию БА на догоспитальном этапе получали 2465 (88,5%) больных. Из них, ингаляционные бета-2-агонисты (беротек, вентолин) – 2082 (84,4%), метилксантины (эуфиллин, теопек) – 1058 (42,9%), холинолитики (атровент) – 175 (7,1%), ГКС – 759 (30,8%) пациентов. Вместе с тем беродуал, эффективность и меньший аритмогенный эффект которого доказаны у больных с сопутствующими ССЗ, применялся редко – у 103 (4,2%). В результате НБТ (I группа) приступ был купирован у 1469 (93,0%) больных, в том числе у 927 (93,3%) с сопутствующей ИБС и у 1300 (93,2%) с сопутствующей АГ. Большинству пациентов I группы (88,5%) для купирования приступа потребовалось от 10 до 20 минут и только 11,5% - более 20 минут. У 110 (7,0%) больных лечение было неэффективным. При применении ТРТ (II группа) приступ удушья был купирован у 1074 (89,0%) больных, в том числе у 587 (89,1%) с сопутствующей ИБС и у 931 (88,6%) с сопутствующей АГ. У 133 (11,0%) пациентов лечение было неэффективным. При легком приступе эффективность НБТ и ТРТ составила соответственно 94,8% и 93,1%, при средней степени тяжести – 92,6% и 85,3%, при тяжелом – 89,5% и 80,7%. В клинической картине у большинства пациентов I группы (93,0%) в результате проводимой НБТ уменьшились возбуждение, одышка и количество сухих хрипов над легкими. Снизился уровень АД сист. с 178,52,1 до 140,71,1 мм.рт.ст. (p 0,001) и АД диаст. С 89,52,4 до 83,12,7 мм.рт.ст. (p 0,01). Уменьшилось ЧДД с 26,41,2 до 19,51,8 в мин. (p 0,005) и ЧСС с 98,71,4 до 83,20,7 в мин. (p 0,001). У больных II группы в случаях хорошего эффекта (89,0%) также уменьшились возбуждение, одышка и количество хрипов над легкими. Снизился уровень АД сист. с 169,41,8 до 155,22,1 мм.рт.ст. (p 0,001) и АД диаст. с 83,41,3 до 77,01,5 мм.рт.ст. (p 0,01). Уменьшилось ЧДД с 27,01,2 до 20,11,4 в мин. и ЧСС в 1,1 раза. Однако после введения эуфиллина в 52,3% случаях появилась тенденция к учащению ЧСС. Пиковая скорость выдоха достоверно (p 0,001) увеличилась как после НБТ, так и после ТРТ, однако прирост ПСВ в % был выше после НБТ, чем после ТРТ – 78,0% и 70,0% соответственно. По результатам анкетирования положительную оценку НБТ дали 80,9% опрошенных. С момента возникновения приступа 90,6% больных самостоятельно применяли ингаляционные бета-2-агонисты с помощью ДАИ от 4 до 25 раз. Эффект от НБТ по сравнению с дозированными ингаляторами оценили как более быстрый 42,6%, более эффективный – 56,6%, более длительный – 36,1% больных. Таким образом, анкетирование больных по телефону подтверждает высокую эффективность и безопасность НБТ при купировании приступа БА. Побочные эффекты у больных получавших НБТ отмечены в 55 (3,5%) случаях в виде: синусовой тахикардии (1,2%), тремора рук (1,2%), головокружения (0,6%), сухого кашля, першения в горле (0,5%). Это были пациенты, получившие от 4 до 25 ингаляций бета 2-агонистов через ДАИ и пероральные формы метилксантинов в течение 1- 4 часов до приезда СМП. В течение 24-х часов после НБТ только 27 (1,7%) больных вызывали бригаду СМП повторно. Госпитализировано 201 (12,7%) больных. Побочные эффекты после применения ТРТ выявлены у 519 (43,0%) больных в виде: синусовой тахикардии (10,2%), аритмии (9,7%), тремора рук (15,3%), тошноты, дискомфорта в левой половине грудной клетки (7,8%). Повторно после ТРТ вызывали бригаду СМП 45 (3,7%) пациентов. Госпитализировано 172 (14,2%) больных. Таблица 10. Результаты лечения больных БА с сопутствующими ССЗ
Таким образом, небулайзерная терапия высокоэффективна при купировании приступа БА на догоспитальном этапе, в том числе у больных с сопутствующими ССЗ. Следует отметить, что у большинства больных (1398 из 1579 (88,5%)) эффект наступал при однократном введении бета-2агонистов в течение 20 мин в отличие от традиционной терапии, где почти у половины больных для купирования приступа потребовалось большее время. Только в 11,5% наблюдений потребовалось повторная ингаляция растворов бронхолитиков через небулайзер. Проведенный сравнительный анализ показал, что эффективность небулайзерной терапии у больных с сопутствующими ССЗ была выше традиционной (93,0% и 89,0% соответственно). Полученные данные подтверждаются результатами ретроспективного анкетирования (в 80,9% случаев дана положительная оценка небулайзерному методу лечения). Особенно значимо различие в эффективности небулайзерной и традиционной терапии при тяжелом (89,5% и 80,7% соответственно) и среднетяжелом приступе (92,6% и 85,3% соответственно). Принципиально то, что применение небулайзерной терапии по сравнению с традиционной дает значительно меньше побочных эффектов (тремор рук, тахикардия, экстрасистолия) – 3,5% и 43,0% соответственно. Столь большое количество побочных действий при традиционной терапии, очевидно, связано с отрицательным действием на миокард эуфиллина и коргликона, после неадекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами, особенно у больных, постоянно применяющих метилксантины, что повышает возможность развития различных нарушений ритма. Число госпитализаций было чаще при традиционной терапии, чем при НБТ, что также свидетельствует о недостаточном лечении. Таким образом, НБТ обострения бронхиальной астмы у больных с сопутствующими ССЗ на догоспитальном этапе обладает большими преимуществами, по сравнению с традиционной, за счет высокой эффективности и безопасности проводимого лечения, удобства, неинвазивности методики введения, возможности доставки больших доз лекарственных препаратов. Небулайзерная терапия позволяет уменьшить количество повторных вызовов и госпитализаций больных, что дает, помимо клинических, и фармакоэкономические преимущества. Небулайзерная терапия является рациональным методом лечения, позволяющим эффективно купировать приступ БА у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. ^ Из 254 больных младше 17 лет небулайзерная терапия проводилась 208 (81,9%) – группа I, традиционная терапия – 46 (18,1%) пациентам – группа II. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания, предшествующей амбулаторной терапии. Продолжительность заболевания БА у больных I группы составила 9,31,1 лет, у больных II группы – 6,00,7 лет. Для купирования приступа БА с помощью НБТ у всех больных (208) применялся беродуал в дозировке 0,5 мл. (10 капель) детям до 6 лет, и 1 мл (20 капель) – старше 6 лет. Для купирования приступа БА с помощью ТРТ 12 пациентам (26,1%) парэнтерально вводился эуфиллин с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин), 5 (10,9%) – преднизолон с антигистаминными препаратами и 29 (63,0%) – комбинации эуфиллина, антигистаминных препаратов, преднизолона, спазмолитика (но-шпа), анальгина, лазикса и др. В результате НБТ приступ БА был купирован у всех 208 (100%) больных, независимо от степени тяжести обострения, тогда как при ТРТ приступ был купирован только у 28 (60,9%) пациентов, и эффективность ТРТ напрямую зависела от степени тяжести заболевания (таблица 11). Таблица 11. Эффективность лечения больных БА младше 17 лет
Большинству пациентов 197 (94,7%) для купирования приступа с помощью НБТ потребовалось от 10 до 20 минут, и только у 5,3% - более 20 минут. В клинической картине практически у всех больных I группы после проведенной НБТ нормализовалась речь, уменьшилось возбуждение, исчезла одышка и сухие хрипы над легкими, уменьшилось ЧДД (32,30,2 до лечения и 22,50,3 в мин. после лечения, p 0,01), снизилось ЧСС (105,50,9 до лечения и 90,30,7 в мин. после лечения , p 0,01) и увеличилась пиковая скорость выдоха на 63,0% (180,79,1 до лечения и 293,98,5 л/мин после лечения, p 0,001) (таблица 12). У больных II группы в случаях хорошего эффекта (88,4%) также нормализовалась речь, уменьшилась одышка и количество хрипов над легкими, снизилось ЧДД (31,70,3 до лечения и 25,80,2 в мин. после лечения, p 0,05) и ЧСС (107,10,8 до лечения и 99,20,6 в мин. после лечения, p 0,05). Таблица 12. Изменение клинических показателей и данных пикфлоуметрии у больных БА младше 17 лет
Примечание: *- p 0,05; **- p 0,01; ***- p 0,001. По данным опроса положительную оценку НБТ дали все 208 больных. Одышка исчезла у 198 (95,2%), значительно уменьшилась у 10 (4,8%); улучшилось отхождение мокроты у 166 (79,8%) больных. С момента возникновения приступа из 190 опрошенных больных 103 (54,2%) пациента применяли самостоятельно ДАИ (до приезда СМП) от 1 до 4 раз. Хороший, но короткий эффект от ингалятора отмечали 64 (33,7%), слабый и короткий 117 (61,6%) и 9 (4,7%) больных отметили его неэффективность. Эффект от НБТ по сравнению с ДАИ оценили как более быстрый 87 (45,8%) больных, более эффективный 115 (60,5%) и более длительный 75 (39,5%). Результаты НБТ и ТРТ представлены в таблице 13. Таблица 13. Результаты лечения больных БА младше 17 лет
При применении НБТ эффективность составила 100%, побочные эффекты не наблюдались, только к 17 (8,2%) больным вызывали повторно бригаду СМП, госпитализировано 61 (29,3%) пациентов. При применении ТРТ эффективность составила 60,9%, побочные эффекты выявлены у 12 (26,1%) пациентов в виде: тахикардии у 7 и головокружения у 5. В течение 24 часов после ТРТ бригаду СМП повторно вызывали 14 (30,4%) больных. В 39,1% случаев лечение с помощью ТРТ было не эффективным, о чем свидетельствует и высокий процент госпитализаций. Госпитализировано 21 (45,6%) больных и ещё 5 – отказались от госпитализации. Таким образом, НБТ характеризовалась абсолютной эффективностью независимо от степени тяжести обострения БА, отсутствием побочных эффектов, незначительным количеством повторных вызовов и госпитализаций у детей и подростков. Это позволяет сделать вывод о том, что НБТ является высокоэффективным методом оказания неотложной помощи больным БА младше 17 лет, а также обладает большими преимуществами по сравнению с ТРТ за счет безопасности, удобства, неинвазивности методики введения лекарств и отчетливого предпочтения пациентов. После ТРТ эффективность составила всего лишь 60,9% и результаты лечения корелировали со степенью тяжести обострения БА. При этом для купирования приступа потребовалось одновременное введение двух, а в 63% - трех и более лекарственных препаратов, что закономерно сопровождалось большим количеством побочных эффектов. Эффективным в основном было лечение легкого приступа, в других случаях облегчения либо не наступало, что требовало госпитализации, либо было временным, что вынуждало пациентов вызывать СМП повторно. Это позволяет сделать вывод о том, что ТРТ у больных младше 17 лет при оказании неотложной помощи при купировании приступа БА малоэффективна, с высоким риском побочных эффектов (26,1%), повторных вызовов (30,4%) и госпитализаций (45,6%) В результате внедрения проекта небулайзерной терапии на ССиНМП г. Москвы при лечении обострения БА у детей снизилась частота вызовов СМП (рис.2) в 2000 г. на 514 (19,2%), в 2001 г. - на 173 (9,8%) и за 6 месяцев 2002 г. - на 89,5 (4,5%).  1999 2000 2001999 20021999 Рис.2. Частота вызовов бригад СМП к детям с БА в 2000-2002г.г. ^ 18 пациентов были направлены врачами СМП в ОСЗТ для обследования и назначения базисного лечения. В отделении у всех пациентов также была диагностирована атопическая форма бронхиальной астмы. Наследственность по аллергическим заболеваниям была отягощена у 15 пациентов. Обострение БА на фоне ОРВИ возникало у 17 пациентов, на физическую и эмоциональную нагрузку - у 11 и 6 соответственно, метеочувствительными было 4 детей. У всех пациентов отмечалось сочетание БА с другими аллергическим заболеваниями, в том числе с круглогодичным аллергический ринитом/риносинуситом – у 13 детей, поллинозом – у 9, атопическим дерматитом – у 5, пищевой аллергией – у 5 и лекарственной аллергией – у 2. 15 (83,3%) пациентов ранее специалистами (аллергологом и/или пульмонологом) не наблюдались. Элиминационный режим в быту не соблюдался ни у одного пациента. Несмотря на наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям и клинические полиорганные проявления аллергии, подавляющее большинство детей в этой группе (83,3%) специалистом (аллергологом/пульмонологом) не наблюдались, элиминационный режим в быту не соблюдался ни в одной семье, и более половины пациентов ранее противовоспалительную терапию не получали. По результатам скарификационных кожных проб выявлена высокая сенсибилизация к бытовым аллергенам - у 13 пациентов, к пыльцевым – у 9, к эпидермальным – у 6 и к пищевым – у 4 (табл. 20). Чаще всего выявлялась поливалентная сенсибилизация бытовыми и пыльцевыми аллергенами и бытовыми и эпидермальными аллергенами. Высокий уровень общего IgE отмечен у 17 пациентов (от 163119,2 до 758117,6 МЕ/мл). Таким образом, IgE-опосредуемый механизм аллергических реакций, вызванный сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам и составляющий патогенетическую основу атопической БА, был подтвержден и у пациентов III группы. По степени тяжести бронхиальной астмы больные распределись следующим образом: легкое персистирующее течение диагностировано у 9 пациентов (диагноз выставлен впервые), среднетяжелое персистирующее течение – у 5 пациентов, (у 3 пациента - впервые), тяжелое персистирующее течение – у 4 пациентов (2 пациента впервые). Всем больным была назначена базисная противовоспалительная терапия: инталом (кромогликат натрия) – 9 пациентам с впервые выявленой БА легкого течения, тайледом (недокромил нaтрия) – 3 пациентам с БА среднетяжелого течения и ИГКС 6 пациентам - 2 с среднетяжелым и 4 пациентам с тяжелым течением заболевания. Все дети в дальнейшем, в течении 6 месяцев, постоянно наблюдались в отделении, 9 из них была проведена аллерген специфическая иммунотерапия (АСИТ) пыльцевыми аллергенами. За эти 6 месяцев наблюдения СМП вызывалась лишь однократно к одному ребенку, госпитализаций больных не было. Таким образом, все дети данной группы имели атопическую форму БА, подтвержденную данными аллергологического обследования, с преимущественной сенсибилизацией к бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам, у всех отмечались сопутствующие аллергические заболевания и никто из них не получал адекватной противовоспалительной терапии. Подбор базисной противовоспалительной терапии и, в части случаев, проведение АСИТ привело к уменьшению количества повторных вызовов и отсутствию госпитализаций больных по неотложным показаниям. ^ Фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии БА на догоспитальном этапе выявил значительно меньшие расходы на купирование приступа БА при применении небулайзерной терапии. Так, стоимость лечения (таблица 14) одного больного при традиционном лечении составила 25,925,5 руб., при небулайзерной терапии – 15,911,4 руб. (p 0,01). ^ С учетом накопленного опыта, обзора литературы, рекомендаций медицинских и научных обществ были созданы Стандарт и Протокол ведения больных БА на догоспитальном этапе. Первой моделью пациента явилась БА легкой степени тяжести обострения, в фазе острого состояния, без осложнений. Критериями и признаками, определяющими эту модель пациента явились следующие параметры: сознание не измененное или возбуждение; речь сохранена; частота дыхания нормальная или увеличение до 30% нормы; участие вспомогательных мышц нерезко выражено; при аускультации свистящие хрипы, обычно в конце выдоха; ЧСС -<100 в мин; ПСВ - 70-90%. В протокол включались пациенты с наличием в анамнезе документированно подтвержденной БА, ХОБЛ, повторных пневмоний, аллергических заболеваний (в том числе у родственников пациента), а также больные, с жалобами на одышку с затрудненным выдохом и появившимися свистящими хрипами и кашлем. В качестве ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия (таблица 15) предложены вентолин (сальбутамол) 2,5мг через небулайзер в течение 10 мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 1-2 мл (20-40 капель)через небулайзер в течение 10 мин. Результаты терапии следует оценить через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4%-10-20мл внутривенно в течение 10 мин. Для характеристики алгоритмов и особенностей выполнения медицинских услуг на этапе диагностики необходимо (таблица 16): по клиническим данным оценить степень тяжести обострения: состояние сознания; степень нарушения речи; определить частоту дыхания, участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания; провести аускультацию легких, определить ЧСС и ПСВ, измерить АД. При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами; по данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение (бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы, кратность назначения; время последнего их приема; использование системных кортикостероидов и в каких дозах). Следующей моделью является модель пациента со средней степенью тяжести; в фазе острого состояния; без осложнений. Критериями и признаками, определяющими модель пациента являются следующие: сознание - возбуждение; речь ограничена (отдельные фразы); частота дыхания - выраженная экспираторная одышка 30-50% нормы; участие вспомогательных мышц выражено; при аускультации легких имеются выраженное свистящее дыхание на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания; ЧСС -100-120 в мин; ПСВ - 50-70%. В данную модель включены пациенты имеющие в анамнезе документированную БА, ХОБЛ, </100> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Степень
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям