Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава», М. Гоувпо «мма им. И. М. Сеченова», 2007, с. Методические рекомендации подготовлены
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
^
На антикоагулянтный эффект антивитаминов К, в том числе и варфарина, оказывают влияние особенности питания, сопутствующие болезни и медикаментозная терапия, физическая активность, а так же функциональное состояние печени и почек (табл.1). Продукты, богатые витамином К, могут вызывать определенную резистентность к проводимой терапии варфарином. Они приводятся в приложении. Для того, чтобы избежать значительных колебаний поступления витамина К с пищей, пациентам следует знать об этом и не исключать из рациона указанные продукты, а употреблять их по возможности в одном и том же количестве. Некоторые пищевые продукты, такие как клюквенный и грейпфрутовый соки, могут потенцировать антикоагулянтное действие варфарина за счет взаимодействия с системой цитохрома Р 450. На фоне совместного длительного приема варфарина и некоторых растений, таких как корень имбиря, папайя, чеснок, женьшень, гинкго, ананас и некоторые другие, возможно появление кровоточивости за счет их влияния на механизмы гемокоагуляции. Алкоголь способен усиливать противотромботическое действие ОАК-АВК, снижая в печени синтез факторов свертывания. При отсутствии патологии печени употребление небольшого количества алкоголя не должно оказывать существенного влияния на активность ОАК-АВК. факторы, влияющие на антикоагулянтный эффект оак-АВК, приводятся в таблице. ^
При заболеваниях печени возрастает чувствительность к ОАК-антивитаминам К ( в т.ч. и к варфарину) вследствие сниженного синтеза факторов свертывания крови, при лихорадочных состояниях и гипертиреозе – вследствие их ускоренного метаболизма. Наиболее частой причиной неустойчивого антикоагулянтного ответа на прием варфарина является его взаимодействие с другими лекарственными препаратами, т.к. многие медикаменты также метаболизируются системой цитохрома Р 450. Так, сочетание варфарина с аллопуринолом, амиодароном, метронидазолом и некоторыми другими приводит к его замедленному метаболизму и появлению его высокой концентрации в крови при приеме в обычных дозах. Это повышает риск развития побочных реакций. И наоборот, сочетание варфарина с барбитуратами, холестирамином, оральными контрацептивами, рифампицином, способствует его слишком быстрому метаболизму и отсутствию эффекта от приема обычных, ранее действенных доз этого лекарства. При совместном приеме варфарина и амиодарона (кордарона) доза антикоагулянта должна быть снижена (приложение 2). ^ Под влиянием варфарина и других ОАК-АВК происходит снижение уровня прокоагулянтов - факторов II,VII,IX,X. Наиболее чувствительным тестом, отражающим этот эффект, является протромбиновое время (ПВ). Тест был предложен A.J.Quick и соавт. в 1937 году. При выполнении «протромбинового теста» определяется время, необходимое для образования сгустка фибрина после добавления в декальцинированную плазму тканевого тромбопластина (тканевого фактора) и кальция. Тромбопластин, используемый для реакции, представляет собой водный экстракт липопротеинов, полученных из тканей мозга, легких или плаценты различных млекопитающих. Он содержит тканевой фактор и фосфолипиды, необходимые для активации фактора X фактором VII. При очевидной простоте выполнения самого теста, оценка его результатов представляет собой серьезную проблему, т.к. показатели протромбинового времени, определенные в одном и том же образце крови в разных лабораториях, могут существенно различаться. Причинами этих различий могут быть: реактивы, особенно тип применяемого тромбопластина, метод определения, техника выполнения, а так же интерпретация полученных результатов. В настоящее время на мировом рынке одновременно существует несколько десятков коммерческих тромбопластинов, различных по своим свойствам. Постановку реакции по определению ПВ можно осуществлять ручным и автоматическим методами. Рынок медицинской техники предлагает широкий ассортимент коагулометров, и выбор аппарата зависит от потребностей и финансовых возможностей конкретной лаборатории. ПВ определяют, используя плазму или кровь пациента. При этом исследуют кровь, взятую из вены, «цельную», так и капиллярную кровь. Всемирной Организацией Здравоохранения для контроля за терапией ОАК-АВК был предложен стандарт определения протромбинового теста. Необходимость стандартизации была обусловлена тем, что множественные коммерческие тромбопластины от разных фирм-производителей с различной чувствительностью реагировали на снижение в плазме факторов свертывания. В связи с этим, результаты анализов, полученных у пациентов, принимающих ОАК-АВК, могли существенно отличаться друг от друга. Согласно рекомендациям ВОЗ все производители тромбопластинов обязаны определять относительную чувствительность каждой серии выпускаемых реагентов, сравнивая ее с Референтным Стандартом Тромбопластина. Чувствительность последнего была принята за единицу. Данный показатель получил название Международного Индекса Чувствительности – МИЧ (в английской аббревиатуре ISI- international Sensitivity Index). Он обязательно должен быть указан при маркировке производимого тромбопластина. результаты протромбинового теста было предложено оценивать с помощью показателя МНО (Международное Нормализованное Отношение). В английской аббревиатуре он звучит как INR - international Normalized Ratio. МНО представляет собой результат математической коррекции, позволяющей стандартизировать результаты ПВ, полученные с помощью тромбопластинов, имеющих различную чувствительность. Для этого определяют протромбиновое отношение(ПО), когда показатель ПВ пациента, в секундах, делят на показатель ПВ контрольной нормальной плазмы, а затем полученный результат возводят в степень, равную МИЧ (ISI) используемого тромбопластина, т.е. МНО=(ПО)МИЧ. Например, протромбиновое время в плазме пациента, получающего ОАК, составляет 24 секунды, протромбиновое время контрольной плазмы – 12 секунд. МИЧ тромбопластина, использованного при определении ПВ, составляет 1,1. Показатель МНО = (24:12)1,1=2,14. ^ Забор крови. Кровь берут из локтевой вены в пластмассовую или силиконированную пробирку, содержащую 1/10 объема 0.11 М раствора цитрата натрия (3.2% раствор соли - Na3C6H6O7 . 2H2O). Компрессия вены не должна превышать 1 минуту, а первые капли крови для анализов лучше не использовать. Немедленно после окончания забора крови ее необходимо аккуратно перемешать с антикоагулянтом. Активация свертывания во время забора или обработки крови может привести к получению неправильной информации. Перед центрифугированием необходимо внимательно проверить пробирку на наличие сгустков. Лучшим способом проверки является фильтрование через нейлоновую сетку. При обнаружении признаков свертывания образец необходимо забраковывать. Для получения "бедной тромбоцитами плазмы" кровь центрифугируют в течение 10 мин при скорости в 3000 оборотов в минуту, после чего производится отбор плазмы. Исследование должно быть выполнено в течение 4-х часов после момента забора крови. При значительном отклонении показателя гематокрита (Htc) от нормы необходимо изменение соотношения крови и антикоагулянта. При Htc менее 30% 1/10 объема цитрата может оказаться недостаточно для снижения концентрации Са2+ ниже пороговой величины, а при высоком показателе Htc увеличивается разведение плазмы цитратом, что приводит к "кажущемуся" снижению содержания факторов. Определить количество цитрата, которое необходимо внести в пробирку для получения 10 мл конечного объема крови можно по формуле:  .^ . Если в лаборатории используются оборудование и реактивы разных фирм, то может потребоваться адаптация методики определения к конкретному прибору. При подборе оптимального времени предварительной инкубации кюветы с плазмой и конечного объема реакционной смеси необходимо руководствоваться инструкцией к прибору. Приготовление реактивов, их хранение и порядок работы необходимо выполнять в соответствии с рекомендацией изготовителей реактивов. Тромбопластины должны регулярно, лучше постоянно, перемешиваться. Это следует делать даже с теми реагентами, которые называются "растворимыми". Особого внимания требует работа с пипетками-степперами, которыми комплектуются некоторые коагулометры. В больших наконечниках возможно расслоение реактива, в малых -его охлаждение, а в термостате - его загрязнение. Для каждой серии реактивов и каждого типа коагулометров требуется построение калибровочного графика. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям