Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава», М. Гоувпо «мма им. И. М. Сеченова», 2007, с. Методические рекомендации подготовлены
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
^
По современным представлениям, венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) объединяет венозный тромбоз (ВТр) — тромбообразование в венозном русле кровообращения и венозную эмболию, т.е перенос тромба или его части током крови в иные участки сосудистого русла, в том числе и в сердце и в артерии. Наиболее часто ВТЭ бывает представлен тромбозом глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Последнее представляет собой это одно из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных. Существенное влияние на снижение риска фатального исхода ТЭЛА оказывают правильная диагностика и своевременно начатое лечение. Без адекватной антикоагулянтной терапии ВТЭ осложняется ТЭЛА со смертельным исходом в 11–26% случаев. В связи с этим после постановки диагноза ВТЭ главной целью лечения является предотвращение увеличения размеров тромба и его эмболизации, а так же предупреждение возникновения новых тромбов- ретромбозов. Тактика лечения больных с ТГВ и ТЭЛА принципиально не различается, так как наличие самой эмболии иногда служит единственным признаком того, что у больного имеется латентно протекающий эмбологенный тромбоз. Терапия венозного тромбоэмболизма начинается с введения немедленно действующих антикоагулянтов- гепаринов, как нефракционированного, так и низкомолекулярного. ОАК-АВК можно назначать одновременно с гепарином без угрозы опасной гипокоагуляции, начиная с минимальных терапевтических доз. После того, как показатели МНО достигают уровня от 2,0 до 3,0 , гепарины отменяются. При выборе препарата для длительной профилактики рецидивов тромбоза в настоящее время отдается предпочтение ОА-АВК. Низкомолекулярные гепарины могут быть альтернативой ОАК-АВК лишь в случаях абсолютной невозможности лабораторного контроля, возникающей вследствие географической отдаленности пациента от лаборатории и невозможности использования средств самоконтроля (Коагучек), а так же наличия хронического алкоголизма, психической неадекватности пациента или же беременности. Оптимальная продолжительность профилактической терапии должна эффективно предупреждать рецидивы тромбоза с минимальным риском кровотечений. Следует учитывать то обстоятельство, что частота смертельных случаев вследствие рецидивирующих тромбозов глубоких вен голени меньше, чем вероятность развития фатальных кровотечений. В то же время смертность при рецидивах ТЭЛА сопоставима с таковой от кровотечений. Сопоставление эффективности терапии с длительностью лечения и ее зависимостью от возраста больного показало следующее. С увеличением возраста пациента эффективность длительной терапии уменьшается, и лечение ОАК чаще сопровождается риском развития нежелательных явлений. В то же время больные с массивной ТЭЛА, дыхательной недостаточностью, тяжелым посттромбофлебитическим синдромом нуждаются в длительной терапии. Существующие рекомендации Рабочего Комитета по применению ОАК-АВК Международного Общества Тромбоза и Гемостаза определяют обязательную 3-х месячную профилактику ОАК-АВК (МНО – 2.5) всем больным, перенесшим острый симптоматический тромбоз. Продолжительность профилактики увеличивается до 6-и месяцев в случаях идиопатических тромбозов. Пациентам с идиопатическими тромбозами, у которых
а так же женщинам с привычными самопроизвольными абортами и мертворождениями рекомендуется провести исследование на предмет наличия молекулярных генетических тромбофилий. Их выявление определяет продолжительность профилактики до 12-ти месяцев. В случаях рецидива идиопатического ВТЭ и выявления генетических тромбофилий прием ОАК-АВК должен продолжается постоянно. Пациентам с постоянными факторами риска развития тромбозов, такими как злокачественная опухоль и химиотерапия, профилактическое назначение антикоагулянтов после возникновения тромбоза должна проводиться до тех пор, пока эти факторы риска существуют. Первичная профилактика тромбозов у лиц с тромбофилиями, выявленными генетическими методами, но не имеющими иных факторов риска, считается не целесообразной. ^ При решении вопроса о проведении первичной профилактики тромбозов у больных, подвергшихся хирургическому лечению, следует учитывать категорию риска возникновения тромбоза у конкретного больного. Это определяется объемом операции, возрастом больного, сопутствующей патологией, а так же наличием тромбозов в анамнезе. В случаях отсутствия профилактических мероприятий вероятность развития смертельной ТЭЛА у лиц с высоким риском тромбозов достигает 5%. У лиц со средней степенью риска она составляет 0,1-0,8%, а при низкой степени риска бывает менее 0,01% . Учитывая то, что риск тяжелых кровотечений, вызываемых лекарственными профилактическими мерами составляет 0,3%, антикоагулянтная терапия показана пациентам лишь с высоким и средним риском развития тромбоэмболий. Антикоагулянты с этой целью применяются, главным образом при ортопедических операциях- протезировании крупных суставов. (табл.9). Табл.9 Схема профилактики ВТЭ и ТЭЛА у хирургических больных
Во время первого триместра беременности прием оральных антикоагулянтов противопоказан, т.к. возможно их эмбриотоксическое действие с развитием патологии костной ткани и центральной нервной системы. При наступлении беременности у пациенток, получающих терапию ОАК-АВК, последние должны быть заменены нефракционированным гепарином (НФГ) или гепаринами низкого молекулярного веса (ГНМВ). Идеальным является планирование беременности. Если пациентка получает ОАК-АВК с целью профилактики тромбоэмболий при наличии протеза клапана, то применяются гепарины, подобранные по удлинению АЧТВ, или ГНМВ, подобранные по весу пациентки, на протяжении беременности. После родов профилактика ОАК-АВК возобновляется. ОАК-АВК применяются для послеродовой профилактики венозных тромбозов при наличии факторов риска или тромбозах в анамнезе. ОАК-АВК следует давать на протяжении 4-6 недель после предшествующей гепаринотерапии. Если тромбозы, имевшиеся в анамнезе, носили идиопатический характер или возникли у беременной с доказанными тромбофилиями и терапия ОАК-АВК на момент наступления беременности не проводилась, рекомендуются мини- или средние дозы НФГ (5 000ЕД п/к дважды в сутки) или подобранная доза ГНМВ, соответствующая уровню анти-факторХа, или же профилактические дозы ГНМВ- Далтепарин-Фрагмин по 5 000 ЕД п/к дважды в сутки, или Эноксапарин по 40 мг в день, с последующей послеродовой профилактической терапией ОАК-АВК. При наличии доказанной тромбофилии, но при отсутствии тромбозов в анамнезе, показано назначение малых доз НФГ или профилактические дозы ГНМВ. Послеродовая профилактика ОАК-АВК также обязательна. В случаях наличия нескольких эпизодов тромбозов в прошлом, а так же в случаях уже проводимой антикоагулянтной профилактики к началу беременности, предупреждение рецидива тромбоза рекомендуется осуществлять с помощью лечебных доз гепаринов. При этом терапия лечебными дозами ГНМВ или НФГ должна применяться на протяжении всей беременности. после 3 месяцев профилактического лечения полную терапевтическую дозу гепаринов во избежание остеопороза можно заменить фиксированной профилактической. За 24 часа до планового родоразрешения гепарины отменяют. Послеродовая профилактика ОАК-АВК должна осуществляться на протяжении 3 месяцев. ^ Частота встречаемости мерцательной аритмии-фибрилляции предсердий (ФП) увеличивается с возрастом и у лиц старше 70 лет составляет более 14%. ФП ассоциируется с возрастанием риска тромбоэмболий, среди которых наиболее опасным является ишемический инсульт. По данным Фрамингемского исследования при ФП, не связанной с клапанным поражением сердца, частота ишемического инсульта составляет 4,5% в год, что в шесть раз больше, чем у лиц, имеющих синусовый ритм. При наличии митрального стеноза риск развития инсульта возрастает в 17 раз. Профилактический прием ОАК-АВК сокращает риск инсульта и смерти у больных мерцательной аритмией-фибрилляцией предсердий соответственно на 68% и 33% . При этом оральные антикоагулянты, уменьшают риск инсультов как ишемических, так и геморрагических инсультов. Назначение аспирина снижает риск инсультов на 19%, и в этом отношении он существенно уступает ОАК-АВК. Риск развития инсульта у больных, ранее перенесших транзиторную ишемическую атаку головного мозга (ТИА), составляет: при антикоагулянтной терапии - 4 случая на 100 больных в течение года, при лечении ацетилсалициловой кислотой - 10 случаев на 100 больных в течение года. В то же время опасность осложнений противотромботической терапии и относительная частота инсультов при мерцании предсердий заставила тщательно проанализировать данный вопрос. Европейское общество кардиологов, совместно с Американской ассоциацией врачей предлагают следующее. При прогнозировании ближайших перспектив больного врач должен определить наличие и величину факторов риска развития инсульта у своего пациента. Факторами не высокого риска считаются женский пол, возраст 65-74 года и ИБС. Факторами среднего риска следует считать возраст больного более 75 лет, наличие артериальной гипертонии или сердечной недостаточности с фракцией изгнания левого желудочка менее 35%, а так же наличие сахарного диабета. Высокими факторами риска развития инсульта у больных мерцанием предсердий являются наличие в анамнезе инсульта или преходящих нарушений мозгового кровообращения, а так же случаи венозного тромбоэмболизма в прошлом, наличие митрального стеноза и протезированные клапаны сердца. В тех случаях, когда факторы риска тромбоза отсутствуют, рекомендуется назначение аспирина в дозах от 81 до 325мг в сутки. Наличие одного умеренного фактора риска требует назначения аспирина или варфарина, обеспечивающего показатели МНО в интервале от 2,0 до3,0. И это обеспечивает одинаковый профилактический эффект. При существовании одного высокого фактора риска или же более чем одного умеренного фактора риска аспирин уступает в эффективности оральным антикоагулянтам. Предлагается руководствоваться представленными рекомендациями. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям