Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава», М. Гоувпо «мма им. И. М. Сеченова», 2007, с. Методические рекомендации подготовлены
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
^
Кровотечение является наиболее значимым и опасным осложнением терапии ОАК-АВК. Все геморрагические осложнения подразделяются на следующие группы: 1) Минимальные. Ими считаются микрогематурия, появление петехий и мелких синяков на участках кожи, травмируемых одеждой, мочалкой или манжетой для измерения АД, а так же положительная проба Кончаловского-Румпель-Леедо; 2) Малые. Включают выраженную склонность к появлению синяков без соответствующих причин, гематурию, видимую на глаз (окраска мочи в розовый цвет), а так же умеренные носовые кровотечения. При этом прогрессирующее снижение уровня гемоглобина отсутствует. 3) Большие. Включают обильные кровотечения - профузные желудочно-кишечные, почечные (нередко с отхождением сгустков крови), носовые, а так же ретроперитонеальне и внутричерепные кровоизлияния, вызывающие снижение уровня гемоглобина и требующие срочной госпитализации больных и проведения интенсивной терапии. Частота всех кровотечений на фоне лечения ОАК-АВК, возникающих ежегодно, составляет от 0,9 до 2,7%. При этом частота фатальных кровотечений колеблется от 0,07 – до 0,7%. Внутричерепные кровотечения составляют 2% от всех имеющихся. Среди причин, приводящих к кровотечениям, основное значение имеют интенсивность и продолжительность лечения, а так же возраст больного, сопутствующие заболевания и их терапия. Оптимальный диапазон значений МНО на фоне терапии ОАК-АВК должен находиться в пределах от 2,0 до 3,0 единиц. Больший уровень гипокоагуляции представляет угрозу возникновения кровотечений, меньший – угрозу рецидива тромбообразования. С большим риском кровотечений обычно сопряжены первые месяцы лечения. Это объясняется неустойчивым уровнем коагуляции при подборе дозы препарата. К факторам риска развития кровотечений на фоне лечения ОАК-АВК относятся следующие:
В тех случаях, когда во время лечения ОАК-АВК возникло кровотечение, необходимо оценить степень его тяжести, определить показания МНО, уточнить режим приема варфарина и проанализировать прием пациентом иных лекарств или продуктов питания. Лечебная тактика, рекомендуемая при наличии гипокоагуляции, индуцированной приемом ОАК-АВК, приведена в таблице 10. ^
*Внутривенное введение витамина К1 должно проводится со скоростью не более 1 мг/мин, вследствие угрозы развития анафилаксии. ^ Кожные некрозы на фоне лечения ОАК-АВК чаще развиваются в первые недели терапии, преимущественно у женщин. Возникают на бедрах, передней брюшной стенке, молочных железах. Проявляясь первоначально в виде экхимозов, они быстро прогрессируют в геморрагические буллы. Причиной этого феномена считается развитие тромбоза мелких сосудов, вызванное быстрым снижением уровня естественных антикоагулянтов - протеина С и протеина S, у лиц с наследуемым дефицитом данных белков. Это может быть следствием высоких стартовых доз ОАК-АВК. Лечение кожных некрозов заключается в прекращении приема препарата, введении витамина К, свежезамороженной плазмы и, при возможности, концентрата протеина С. При развитии кожных некрозов последующий прием ОАК-АВК следует осуществлять только после точного выяснения причин их развития. Терапия ОАК-АВК может сопровождаться развитием холестериновых эмболий, являющихся причиной синдрома « голубого пальца», сетчатого кожного сосудистого рисунка, "вlue toe", livedo reticularis, и других ишемических осложнений. В этих случаях лечение ОАК-АВК должно быть немедленно прекращено. Среди редких осложнений применения ОАК-АВК описаны алопеция и эктопическая кальцификация трахеобронхиального дерева. ^ Пациентам группы низкого риска тромбоэмболий, в которую входят венозный тромбоз, имевший место более чем 3 месяца назад и не осложненная системными тромбоэмболиями мерцательная аритмия, терапия варфарином прекращается за 3-4 дня до операции с достижением значений МНО менее 1,5. В тех случаях, когда операция сопровождается риском тромбозов, показано назначение нефракционированного гепарина в дозе 5000 ЕД подкожно, а после операции рекомендуется возобновление терапии варфарином с отменой введения гепарина только после достижения необходимого уровня МНО. Пациентам группы среднего риска тромбоэмболий варфарин отменяется за 4 дня до операции и ожидается снижение показателя МНО до уровня менее 1,5 единиц. за 2 дня до операции назначаются либо нефракционированный гепарин в дозе 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно, либо назначаются профилактические дозы гепаринов низкого молекулярного веса. После операции рекомендуется продолжение введения низких доз нефракционированного гепарина, или гепаринов низкого молекулярного веса, после чего возвращаются к лечению ОАК-АВК. Пациентам группы высокого риска тромбоэмболий, к которой относят лиц, перенесших венозный тромбоз менее 3 месяцев назад, а так же лиц, имевших рецидивы венозного тромбоза в анамнезе, или протезы клапанов сердца в митральной позиции, ОАК-АВК отменяются за 4 дня до операции с доведением показателя МНО до цифр менее 1,5. За 2 дня до операции назначаются терапевтические дозы гепарина. Гепарин отменяется за 12-24 часа до операции. Пациентам, у которых возникает необходимость удаления зуба, перед процедурой необходимо определить значения МНО. Если его показатели находятся в пределах терапевтических значений, то процедуру можно проводить без коррекции терапии. Если значения МНО более 3,5, то следует пропустить 1-2 приема. Не требуют коррекции дозы ОАК-АВК следующие стоматологические процедуры: пломбировка, установка коронки, мостов, чистка канала, снятие зубного камня, удаление одного зуба. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уважаемые коллеги, Каждому из нас необходимо четко представлять, что тромбозы, как артериальные, так и венозные, являются основной причиной гибели населения современного человека. Острые ишемические ситуации, вызываемые тромбозированием сосудов, почти в половине случаев развиваются и протекают так быстро, что наша врачебная помощь не может быть своевременно оказана. В связи с этим, профилактика тромбообразования является главным путем предотвращения развития острых ишемий. В комплексе профилактических мероприятий назначение лекарственных препаратов очень часто является необходимым и важнейшим способом спасения людей. Для предотвращения развития артериальных тромбозов наиболее эффективным является аспирин, а для профилактики и лечения венозных тромбозов и венозного тромбомболизма ведущим и практически единственным лекарственным средством остаются оральные антикоагулянты-антивитаминыК, а среди них –кумариновые производные. Да, эти лекарства имеют ряд недостатков. Они требуют строгого лабораторного контроля и могут осложняться эффектами, нежелательными для организма больного человека. В то же время мы должны себе отчетливо представлять, что та польза, которую несет антикоагулянтная терапия антивитаминами К, в десятки и сотни раз превышает их недостатки. Для того, чтобы нежелательных эффектов этой терапии было меньше, а полезный эффект нарастал, вы должны внимательно изучить наши рекомендации и их строго соблюдать. Авторы с благодарностью воспримут все Ваши пожелания и критические замечания. ^
Суточная потребность организма человека в витамине К составляет 0,03-1,5 мкг/кг/сутки ( до 105 мкг/кг/сутки). Приложение № 2 Взаимодействие варфарина с лекарствами и пищевыми продуктами
Приложение N3 Коррекция дозы варфарина, в зависимости от дозы кордарона
Приложение №3 Дневник приема оральных антикоагулянтов (на примере Варфарина)
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям