Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава», М. Гоувпо «мма им. И. М. Сеченова», 2007, с. Методические рекомендации подготовлены
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
^
У 1-3 % всех пациентов с острым инфарктом миокарда и у 2-6% больных инфарктом миокарда передней локализации возникают системные эмболии, которые преимущественно поражают сосуды головного мозга. Целесообразность назначения ОАК-АВК в первую очередь имеется у больных с обширным передним инфарктом миокарда, у лиц свыявленным внутрисердечным тромбом, у лиц, имевших эпизоды тромбоэмболических осложнений в анамнезе, а так же при наличии фибрилляции предсердий. Пациентам с указанными факторами риска после проведения гепаринотерапии уже во время их пребывания в стационаре показано назначение ОАК-АВК, естественно, при отсутствии противопоказаний. При наличии тромба в левом желудочке (выявленного с помощью обычной ЭХО КГ или трансэзофагальной ЭХО КГ) и фракции выброса ≤28% антикоагулянтную терапию пациенту рекомендуется продолжить на протяжении 3 месяцев. После этого срока, в зависимости от результатов повторного ЭХО КГ обследования принимается решение о ее продолжении или прекращении. Назначение ОАК-АВК при мерцании предсердий определяется сопутствующими факторами риска ишемического инсульта. При этом МНО следует поддерживать в пределах 2,0-3,0. Аспирин бывает эффективным при первичной профилактике нефатальных обострений ИБС. Варфарин в малых дозах, обеспечивающих показатели МНО в пределах 1,5, так же эффективен при первичной профилактике фатальных проявлений ИБС. Для первичной профилактики ИБС у мужчин с высоким риском ее развития при наличии противопоказаний к аспирину прием низких доз варфарина, обеспечивающих показания МНО в пределах 1,5, может рассматриваться в качестве альтернативы аспирину. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, для предупреждения повторного ИМ и системных тромбоэмболий наиболее полезной считается комбинация варфарина (МНО = 2,2) и аспирина 75 мг в сутки. Она превышает эффект от назначения одного аспирина, даваемого в дозе 160 мг в сутки, и монотерапии варфарином, при показателях МНО в 2,5 единицы . У мужчин с очень высоким риском развития ИБС - возможно сочетание низких доз аспирина ( 75 мг/сутки) и варфарина в дозе 1,25-2,5 мг в сутки, но обеспечивающего показатели МНО в пределах 1,5 единиц. ^ У пациентов с синусовым ритмом системные эмболы могут происходить из пристеночного тромба левого предсердия и левого желудочка, протезированного и кальцинированного клапана, а так же инфицированного клапана при септическом эндокардите. Рекомендуется различать 3 степени риска развития системных кардиогенных эмболий. Они представлены в таблице N 6. Таблица 6 .Степень риска развития системных кардиогенных эмболий.
^ Пациентам с митральным стенозом и мерцанием предсердий (постоянной или пароксизмальной формой), а так же с наличием системных эмболий в анамнезе, показана длительная терапия ОАК-АВК (МНО от 2,0 до 3,0). При рецидивах системных эмболий на фоне проводимой терапии дозу ОАК-АВК рекомендуется увеличить с достижением до МНО 2,5-3,5 или же добавить в ОАК аспирин в дозе 80-100 мг в сутки. При наличии противопоказаний к аспирину следует назначать клопидогрель(плавикс) в дозе 75 мг в сутки, или же, при наличии ишемической болезни мозга, добавляется. дипиридамол в дозе 400 мг в сутки. Пациентам с митральными пороками сердца, имеющими синусовый ритмом, терапия ОАК-АВК (МНО от 2,0 до 3,0) показана в тех случаях, когда диаметр левого предсердия превышает размеры в 5,5 см. ^ Механические протезы клапанов сердца. Больные с механическими протезами нуждаются в пожизненной терапии ОАК-АВК. Механические протезы митрального клапана более подвержены тромбозу, чем аналогичные протезы аортального клапана. Степень риска тромбоза также зависит от типа протеза. Необходимый уровень гипокоагуляции определяется как степенью риска тромбоза, так и другими факторами риска. Среди них следует выделять фибрилляцию предсердий, гипертрофия миокарда, дисфункция ЛЖ. Основной причиной развития тромбоза у пациентов с механическими протезами клапанов сердца считается неадекватная антикоагулянтная терапия. Рекомендуемая интенсивность антикоагулянтной профилактики тромбозов при наличии механических протезов клапанов сердца представлена в таблице N 7. Таблица 7. Антитромботическая профилактика при механических протезах клапанов сердца.
^ Через 3 года после установки биологического протеза клапана сердца у 4% больных с синусовым ритмом и у 14% с фибрилляцией предсердий возникают системные эмболии. Риск развития тромбоэмболий наиболее высок в первые 3 месяца после имплантации клапана. Пациенты с биопротезами клапанов сердца в митральной и аортальной позиции должны в обязательном порядке получать терапию ОАК-АВК с поддержанием показателя МНО в интервале от 2,0 до 3,0 в течение 3 месяцев после операции. При наличии системных эмболий в анамнезе терапия продолжаться назначения ОАК должна увеличиваться до 12 месяцев. Пациенты с биопротезами митрального или аортального клапанов при наличии мерцания предсердий, осложненного формированием внутрипредсердного тромба, должны получать терапию ОАК-АВК постоянно. При этом требуемые показатели МНО должны быть в интервале от 2,0 до3,0 единиц. ^ Профилактическое назначение антикоагулянтной терапии таким больным показано только в случаях наличия системных эмболий в анамнезе или наличия мерцания предсердий. При этом показатели МНО следует поддерживать на уровне от 2.0 до 3,0 единиц. ^ У больных, страдающих дилятационной миокардиопатией и имеющих выраженное снижение сократительной способности миокарда, внутрижелудочковые тромбы обнаруживаются часто. Системные тромбоэмболии имеются у 2,0-2,4 % этих лиц ежегодно. При этом назначение ОАК-АВК показано только при обнаружении тромбов внутри полостей сердца, а так же при системных эмболиях в анамнезе и при наличии мерцания предсердий. Степень гипокоагуляции следует поддерживать по уровню МНО в пределах от 2.0 до 3,0 единиц. Кардиоверсия.Восстановление синусового ритма у больных ФП сопровождается системными тромбоэмболиями в 3,4—7,1 % случаев. Это может возникнуть в течение несколько дней и даже недель после успешной кардиоверсии. Применение антикоагулянтов у больных с высоким риском системных тромбоэмболий позволяет снизить частоту этих осложнений после проведения кардиоверсии у больных с мерцательной аритмией до 1,1%. Назначение ОАК-АВК рекомендуется производить за три недели до осуществления кардиоверсии и продолжать их прием в течение 4-х недель после нее. При этом показатели МНО следует поддерживать в пределах 2,5 единиц. Более продолжительное лечение ОАК-АВК можно производить при наличии высокого риска рецидивов мерцания предсердий, что бывает при наличии больших размеров левого предсердия, при выраженной дисфункции левого желудочка, и даже при наличии артериальной гипертонии. В тех случаях, когда при проведении чреспищеводной эхокардиографии внутрисердечный тромб не обнаруживается, кардиоверсию можно произвести безотлагательно, без проведения предварительной антикоагуляции, однако после осуществления кардиоверсии прием ОАК-АВК рекомендуется соблюдать в течение 4-х недель. В случаях острой ФП, продолжающейся менее 72 часов, внутрисердечные тромбы выявляются у 14% больных. В связи с этим всем таким больным необходимо назначение гепаринотерапии продолжительностью в 24-48 часов. Если за это время синусовый ритм восстановить не удается и принимается решение о произведении кардиоверсии, необходимо продолжить антикоагулянтную терапию назначением ОАК-АВК. ^ Пациентам с рецидивирующими артериальными тромбоэмболиями, которые возникают несмотря на применение аспирина и других антитромбоцитарных препаратов, показано профилактическое назначение ОАК-АВК с поддерживанием показателя МНО в пределах 2.0-3,0 единиц. При рецидивировании артериальных тромбозов на фоне применения варфарина, рекомендуется увеличение дозы ОАК-АВК и достижения показателей МНО в пределах 3,0-4,0 единиц, или добавление к прежней дозе варфарина аспирина в дозировке 75 мг в сутки. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям