Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава», М. Гоувпо «мма им. И. М. Сеченова», 2007, с. Методические рекомендации подготовлены
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
^
Определение МНО в капиллярной крови представляется привлекательным, т.к. не требует пункции вены, однако при кажущейся простоте, в действительности это исследование сопряжено с рядом проблем. Первая и главная проблема состоит в большей вероятности активации свертывания при сборе капиллярной крови. Кровь, проходя через поврежденную ткань, контактирует с тромбогенной поверхностью и может активироваться. Это увеличивает вероятность преаналитической ошибки. Поэтому продолжительность забора капиллярной крови является критически важным для качества определения. Согласно немецкому стандарту (DIN 58910-D) кровь должна быть забрана без выдавливания из места прокола в стерильный капилляр и перенесена в цитратный буфер в течение 10 сек. Быстро и аккуратно собрать даже 100 мкл крови (минимум, необходимый для одного определения с обычным реактивом) удается не всегда. В капилляре кровь с антикоагулянтом практически не перемешивается, поэтому предварительный забор цитрата в капилляр проблему не решает, но увеличивает вероятность инфицирования больного. Определение протромбинового времени в капиллярной крови возможно с применением реактива, содержащего кроме тромбопластина фибриноген и фактор V. В России зарегистрирован только один такой реактив - "Hepato-Quick", производства "Roche Diagnostics". Для выполнения одного определения требуется 20 мкл капиллярной крови, которая либо непосредственно вносится в реактив (при определении МНО в присутствии больного), либо смешивается с цитратным буфером и доставляется в лабораторию для серийных исследований. Реактив может использоваться также для определения протромбина в цитратной плазме. Его преимущество заключается в меньшей чувствительности к аномалиям фибриногена и ингибиторам полимеризации, однако стоимость реактива "Hepato-Quick" выше, чем стоимость иных тромбопластинов. Вторая проблема связана с влиянием гематокрита на результат теста. При внесении пипеткой стандартного объема цельной крови объем плазмы и концентрация факторов в реакционной смеси, будет зависеть от величины гематокрита. В документации, прилагаемой к "Hepato-Quick", имеется таблица, с помощью которой влияние гематокрита на время свертывания может быть скорректировано. Тест может выполняться вручную, или на механических коагулометрах. Высокое разведение крови реактивом позволяет использовать и некоторые модели оптических коагулометров. В соответствии со значениями МНО, различают три уровня интенсивности гипокоагуляции: высокий (от 2,5 до 3,5), средний (от 2,0 до 3,0) и низкий (от 1,6 до 2,0). С практических позиций целесообразно использовать реагент со значениями МИЧ, наиболее приближенными к единице (1,0-1,2). Кроме чувствительности тромбопластинов на результаты протромбинового теста может оказывать влияние оборудование, применяемое для определения времени образования сгустка, т.е. тип коагулометра. Чтобы избежать подобных проблем, производители тромбопластинов выпускают реактивы, адаптированные к конкретному оборудованию. Широкое применение ОАК-АВК привело к необходимости создания устройств для контроля уровня гипокоагуляции, которые могли бы использоваться самим пациентом. В настоящее время стандартизировано определение МНО, которое может проводиться на портативных аппаратах типа Coaguchek (CUC), Coaguchek-S (CUC-S), Thrombolytic Assesment System (TAS), Rapid Point Coag, которые требуют лишь несколько микролитров капиллярной крови. ^ Терапию ОАК-АВК рекомендуется начинать с доз, которые предполагаются в дальнейшем быть поддерживающими. Для варфарина это 2,5 –5 мг, для аценокумарола 1-4 мг. Более низкие стартовые дозы показаны женщинам, лицам старше 60 лет, уроженцам Азии (в особенности лицам китайского происхождения), пациентам с нарушением функции почек и печени, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, при сопутствующей терапии препаратами, усиливающими антикоагулянтный эффект ОАК-АВК, а так же при первичной, генетически обусловленной, повышенной чувствительности пациента к ОАК-АВК. Использование общепринятых ранее стартовых ударных («насыщающих») доз препаратов не рекомендуется по причине реальной угрозы тромбообразования (парадоксального тромбоза), возникающего вследствие более быстрого снижения уровня естественного антикоагулянта протеина С, по сравнению с белками протромбинового комплекса. Перед началом лечения пациенту необходимо разъяснить особенности антикоагулянтной терапии ОАК-АВК. Пациент должен вести дневник, в котором им самим должны отмечаться значения МНО, доза принимаемого препарата, сопутствующая терапия. ( Образец дневника представлен в Приложении 3). Пациент должен сообщать врачу о любых заболеваниях, возникших во время лечения ОАК-АВК. Врачу рекомендуется вести специальную форму документации, в которой необходимо указывать показания к приему ОАК-АВК, принимаемый препарат, планируемые значения МНО, предполагаемую продолжительность лечения, сопутствующую терапию, факторы риска кровотечения (Приложение 4). Перед приемом препарата необходимо определить общий анализ крови (включая подсчет тромбоцитов), ПВ, АЧТВ, общий анализ мочи, определить функциональное состояние печени (билирубин, активность трансаминаз, гамма-ГТ) и почек (уровень креатинина). Эти исследования могут выявить противопоказания к приему препарата, наличие факторов риска кровотечений, таких как тромбоцитопения, почечная недостаточность, а так же выявить наличие анемии. ^ Препарат следует принимать один раз в день в фиксированное время после еды. Первый контроль МНО следует проводить через 8-10 часов после приема препарата. На протяжении первой недели определение МНО рекомендуется производить ежедневно. В таблице N 2 приведен алгоритм коррекции стартовой дозы Варфарина при определенных значениях МНО. Таблица 2.Алгоритм стартового лечения Варфарином
В последующие дни коррекция дозы варфарина производится с учетом уровня клинически необходимой гипокоагуляции. С этой целью следует учитывать суммарную недельную дозу препарата. В таблице N 3 приведены примеры ежедневных доз варфарина, обеспечивающих достижение недельных доз в пределах от 27.5мг-до 42.5 мг. Таблица 3.Схема приема варфарина с учетом суммарной недельной дозы.
Если пациенту показан прием варфарина с целью достижения среднего уровня гипокоагуляции, показателя МНО в 2,5 (2,0-3,0), следует придерживаться алгоритма, приведенного в таблице N 4. Таблица 4 .Алгоритм изменения дозы Варфарина при среднем уровне гипокоагуляции. (Показатель МНО находится в пределах от 2,0 до 3,0, в среднем-2,5 )
Если же пациенту показан более высокий уровень гипокоагуляции, требующий достижения МНО в пределах 2,5-3,5 (в среднем 3,0), следует соблюдать алгоритм, приведенный в таблице N 5. Таблица 5.Алгоритм изменения дозы Варфарина при высоком уровне гипокоагуляции ( МНО в пределах от 2,5 до 3,5)
После достижения необходимого уровня МНО алгоритм дальнейшего наблюдения должен быть следующим: первое определение МНО следует производить через 5-10 дней, второе – через 2 недели, третье – через 3 недели, четвертое и все последующие – через 4 недели. Более частое определение МНО требуется в тех случаях, когда:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям