Управление взаимодействием этих элементов и процессов наиболее трудная, но вместе с тем и определяющая задача в системе организации управления качеством медицинской помощи
|
|
Скачать 7.41 Mb.
|
|
Глава 2. Информационные проблемы обеспечения качества медицинской помощи населению и системный анализ Что должно интересовать врачей? Это какая новая информация значима настолько, что следует изменить технологии оказания медицинской помощи, ввести новый технологический стандарт или отказаться от старого, назначить пациенту другое лекарство или пройти подготовку по освоению нового метода лечения Стенли Тиллингаст Развитие рыночных отношений в экономике России, либерализация цен на товары и услуги, влекущие за собой удорожание медицинской помощи, обострили проблему взаимоотношений производителей и потребителей на рынке, как по ценовым, так и по качественным характеристикам. Значительная часть населения Дальнего Востока все чаще и чаще отдает предпочтение не государственным учреждениям при выборе ЛПУ и врача, следовательно, пациенты предпочитают получать качественную медицинскую помощь в коммерческом секторе здравоохранения региона. В основе взаимоотношений производителей и потребителей медицинской помощи лежит производство товара (услуги) с его двумя взаимосвязанными основными характеристиками: ценой и качеством (Джоббер Д., 2000; Berwick D., Enthoven A., Bunker J., 1992; Caplan C. M., 1993; Ball R., 1996; Markota M. et al., 2000). Кроме этого меняются отношения и внутри ЛПУ. Большинство этих преобразований можно отнести и определить в рамках функционирования системы: производитель (ЛПУ) – потребитель (пациент) и рынок (рынок медицинских услуг). По проблеме качества медицинской помощи как части стратегии реформирования здравоохранении России, в последние годы опубликован ряд работ, которые можно разделить на три группы. К первой группе можно отнести всесторонние исследования направлений реформирования здравоохранения, представленные в монографиях С. В. Шишкина с соавт. (2000, 2003, 2004) и И. М. Шеймана (1998, 2000), а также в статьях этих авторов. В настоящее время в связи с реформированием медико-социального страхования среди специалистов широко обсуждается идея использования опыта организаций управляемой медицинской помощи, получивших широкое распространение в США, начиная с 70-х гг. XX века. Основной чертой организаций управляемой медицинской помощи является наличие системы менеджмента для наблюдения и контроля за взаимодействем между врачом и пациентом. Взаимодействие между медицинскими учреждениями, страховыми компаниями и органами государственной власти осуществляется путем заключения контрактов. Среди обобщающих работ по этим вопросам, опубликованных в последнее время, следует назвать Flynn R., Williams G. (1997), Walsh К., Deakin N. et al. (1997). Ко второй группе работ, посвященных анализу системы ОМС и повышения КМП, можно отнести обзор этапов развития этой системы, приведенный в работах М. Дмитриева с соавт. (1999) и С.В. Шишкина (2000). К третьей группе относятся работы, посвященные отдельным аспектам деятельности страховых медицинских организаций (СМО) по обеспечению КМП. Подробный анализ деятельности СМО по контролю качества предоставляемых медицинских услуг путем проведения врачебных экспертиз, дается в книге Вишнякова Н.И. и Малышева М.Л. (2000). Вопросы защиты прав застрахованных при нарушении стандартов КМП освещаются в статье Азарова А.В. (2000). Однако до сих пор наблюдается дефицит работ, посвященных поведению покупателей на рынке медицинских услуг, выбору различных инструментов защиты своих прав и способам получения качественной медицинской помощи (Бойко В.В., Мчедлидзе Т.Ш., 2001, Михайлов С.М., 2004). Следует отметить, что хотя в последние годы проблеме защите прав потребителей уделяется много внимания в специальной литературе, в публицистике, в выступлениях депутатов различного уровня и чиновников самого высокого ранга, реальных шагов законодательного плана не сделано. Не приняты законы РФ «О здравоохранении РФ», «О защите прав пациентов», «О страховании профессионального риска медицинских работников» и т.п., что сводит к минимуму все усилия инициаторов введения законодательного регламента во взаимоотношения врача и пациента. ^ В настоящее время отечественное здравоохранение переживает не только финансовый, но еще более рискованный по своим последствиям управленческий кризис. Вследствие низкого качества управления отраслью ограниченные финансовые средства расходуются крайне нерационально. Ресурсный дефицит в здравоохранении всегда был велик. Не менее острым он будет и в XXI веке. Перед распорядителями кредитов постоянно возникает проблема рационального управления ресурсами посредством выбора приоритетов и нормирования. Решением итоговой коллегии Минздрава России 20 марта 2002 года был принят «План действий Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу до 2004 года», в котором предполагалось реализовать стратегию создания прочной основы для формирования в стране системы здравоохранения, способной реально укреплять здоровье населения и эффективно восстанавливать его в случае утраты. Дня достижения этих целей коллегией намечено скоординировать воедино три принципа развития отрасли: единство системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных разграничении; единство лечебно-профилактической и экономической эффективности; единство врача и пациента в достижении максимальной эффективности результатов профилактической и лечебной деятельности. Единство системы здравоохранения предполагало: единство целей и задач; единую методику анализа результатов деятельности организаций здравоохранения и отрасли в целом; единые показатели оценки качества медицинской помощи; стандартизацию в здравоохранении; применение медицинских технологий, эффективность которых доказана; использование единой системы нормирования труда и заработной платы; единую технологию внедрения научных достижений в практическое здравоохранение; единую технологию подготовки и последипломного образования специалистов; использование единых технологий в управлении и организации здравоохранения. Единство лечебно-профилактической и экономической эффективности определялось: единой методикой оценки результатов качества лечебно-профилактической работы; единой методикой оценки эффективности использования кадровых, материальных, интеллектуальных и финансовых ресурсов; применением интегрального коэффициента состояния качества медицинской помощи к величине затраченных ресурсов; введением государственной статистической отчетности по показателям, характеризующим качество медицинской помощи и затраченных ресурсов. Единство врача и пациента в достижении медицинской эффективности результатов профилактической и лечебной деятельности определялось: полным и правдивым информированием пациента о выборе технологий профилактики и лечения, вероятных исходов лечения; единой методикой оценки работы врача по результатам профилактической и лечебной деятельности; единой технологией проведения социологических опросов населения по вопросам качества медицинской помощи. Перед отраслью были поставлены задачи по обеспечению: государственного характера предоставления медицинской помощи населению; активного развития в здравоохранении профилактической направленности; повышение структурной эффективности здравоохранения; всемерное развитие видов амбулаторно-поликлинической помощи; повышение качества медицинской помощи; активное внедрение в практическую деятельность медицинских технологий, эффективность которых доказана; увеличение размеров финансирования здравоохранения; совершенствование системы подготовки и последипломного образования специалистов отрасли. С целью повышения эффективности использования ресурсов требовался в течение ближайшего времени переход на подушевой принцип планирования здравоохранения. Переход на данный принцип планирования предполагал осуществление при условии, когда ЛПУ работают со страховыми медицинскими компаниями, территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранением субъекта Федерации и муниципальных образований на основе договоров о финансировании за объем и качество медицинской помощи. В области повышения структурной эффективности отрасли предполагалось устранить негативный дисбаланс в структуре видов медицинской помощи, который в удельном весе объемов финансирования составлял в 2001 году: скорая медицинская помощь - 9%; амбулаторно-поликлиническая помощь - 27%; стационарная помощь - 64%. При этом следует констатировать, что имеющаяся стационарная база использовалась крайне неэффективно. По итогам работы все имеющиеся больницы России в последние годы не работали 25-30 дней из-за отсутствия пациентов, однако коечная мощность по стране снижается крайне медленно. Значительной по-прежнему остается средняя длительность лечения в больницах – более 14 дней. Не намного, но увеличились объемы скорой медицинской помощи и составили в среднем по России 362,6 вызова на 1000 населения. Но это при том, что один вызов бригады скорой помощи по стране в среднем стоит 378 рублей, а в северных территориях России на порядок выше. Поэтому, например, задачей отечественной системы здравоохранения к 2005 году являлось изменение структуры расходования средств: на скорую медицинскую помощь - 6-7%; амбулаторно-поликлиническую помощь - 40%; стационарную помощь — 50%. К сожалению, эта задача не была выполнена ни в 2005, ни в последующие годы. Важнейшее место должно было быть отведено выполнению мероприятий по повышению качества медицинской помощи на основании Концепции управления качеством медицинской помощи и Государственной программы управления качеством медицинской помощи, состоящей из разделов: ^ Оценка качества медицинской помощи по уровням управления. Всероссийский мониторинг врачебных ошибок. Система аккредитации и лицензирования медицинской деятельности. В целях введения постоянной оценки качества медицинской помощи по уровням управления планировалось внедрить показатели качества применительно к медицинской организации, муниципальному образованию, субъекту Федерации и стране в целом, с последующим введением государственной статистической отчетности. Важнейшим аспектом повышения структурной эффективности системы здравоохранения предполагалось придать развитию и активному внедрению экономических методов управления ЛПУ. Несоответствие между реальными потребностями отрасли здравоохранения и сложившимся уровнем финансирования, с одной стороны, и отсутствием эффективных механизмов стратегического планирования, управления объемами медицинской помощи и контроля - с другой, является причиной поиска путей разрешения данного противоречия и диктует необходимость создания гибкой модели управления производства медицинских услуг. Тем более что при существующем информационном обеспечении лечебно-диагностического процесса определить реальные потребности медицинского учреждения в ресурсах не представляется возможным. Поэтому попытки реформирования системы здравоохранения только за счет структурных преобразований и улучшения финансирования, без повышения качества управления клинической практикой, не позволяют достичь желаемых результатов и нередко приводят к неоправданным потерям. Парадокс современного управления в отечественном здравоохранении состоит в том, что расходы медицинского учреждения планирует и контролирует его руководитель, а основной объем затрат производит лечащий врач. Однако главный врач при существующих в здравоохранении системах информационного учета не может оценить правомерность действий лечащего врача (как правило, затратных). А лечащий врач в силу отсутствия экономических стимулов в своей работе не заинтересован ни в повышении качества медицинской помощи, ни в рациональном использовании ресурсов. Данное противоречие является одной из главных причин рассогласованности между клинической и экономической составляющими лечебно-диагностического процесса. Попытки административными рычагами заставить врача работать эффективно, то есть при минимизации затрат достигать максимального клинического результата, обычно приводят к еще более затратным действиям со стороны врача. Необходим процесс вовлечения медицинского персонала в непосредственное управление клинической практикой при помощи экономических регуляторов и алгоритмизации лечебно-диагностического процесса. На рубеже ХХ-ХХ1 веков здравоохранение России сделало несколько шагов в направлении трансформации в высокотехнологичную отрасль с обширными возможностями диагностики и лечения, с неограниченным выбором медицинских технологий. В таких условиях на лечащего врача возложена личная ответственность за уровень медицинской помощи. В качестве защитной реакции вырабатывается нерациональность врачебных действий в виде стремления к перестраховке. Во-первых, это проявляется в избыточных врачебных назначениях. С целью предупреждения распространенного и обидного упрека — «не все было сделано для больного» — врач идет на многочисленные диагностические и лечебные назначения - «полное обследование». Сегодня у врача зачастую нет стимулов к проведению анализа эффективности пролеченного пациента по принципу «затраты - конечный результат». Не является уж такой большой редкостью тот факт, что в 60-70% случаев применение дорогостоящих медицинских исследований никакой патологии у пациентов не обнаруживают, а недешевые биохимические анализы назначаются нередко ради самих анализов, а не для постановки диагноза. При очевидной неэффективности физиотерапевтических процедур очереди в физиотерапевтические кабинеты являются одними из самых больших. Вполне естественно желание лечащего врача при медикаментозной терапии достичь у пациента максимального клинического эффекта, но экономический эффект всегда уходит на задний план. Основной информацией, которой руководитель ЛПУ пользуется для управления, являются сведения о потребностях в ресурсах, внедрении инновационных лечебно-диагностических технологий, результатах лечения и т.д. Главный источник такой информации - лечащие врачи, но при заведомой нерациональности их действий такие сведения неизбежно ведут к искажению данных и о затратах, и о результатах лечения. Неадекватна не только такая информация, но и способы ее получения, так как нет в медицинском учреждении информационно-технической службы по учету и медико-экономическому анализу деятельности конкретного лечащего врача, включая учет трудозатрат различного медицинского персонала. Забота о ресурсном обеспечении ЛПУ и о результатах лечения, несомненно, является мощным стимулом к поиску эффективных методов управления клинической практикой. Но при существующем информационном обеспечении механизмов управления лечебно-диагностическим процессом, гарантирующих рациональность работы каждого врача, у руководителя ЛПУ просто нет. При нынешнем информационном дефиците медицинских технологий главный врач не в состоянии контролировать и корректировать решения специалиста в своей области медицины. Современная медицинская статистика искажена именно потому, что эффективно управлять лечебно-диагностическим процессом невозможно, а отчитываться за полученные результаты необходимо. Существующие официальные отчетные формы не позволяют проводить анализ вклада каждого медицинского работника в конечный результат и, следовательно, эффективно управлять клинической практикой. В отчетных формах все сводится к сравнению отдельных показателей с такими же показателями предыдущих лет или других медицинских учреждений. При необходимости в условиях поразительного уровня децентрализации управления отраслью здравоохранения последних лет можно манипулировать практически всеми показателями ЛПУ. Если медицинскому учреждению платят за строго определенные показатели, то эти показатели будут «улучшаться». При такой системе оплаты медицинские услуги либо будут оказываться тем пациентам, которым они не показаны, либо не будут оказаны тем пациентам, которым они необходимы. Таким образом, стремление управлять лечебно-диагностическим процессом на основе показателей, не в полной мере отражающих его сущность, улучшит «нужные показатели», но не повысит качества медицинской помощи. Когда на первый план в деятельности ЛПУ выходят финансовые расчеты за пролеченного пациента, то на систему управления производством медицинских услуг начинает оказывать влияние финансово-экономическая служба больницы. Она отчитывается за финансы и, значит, должна контролировать доходность медицинских услуг. Естественно, что в данной ситуации экономическая составляющая будет значительно преобладать над клинической, и работа лечащего врача будет опять же оцениваться не качеством оказанной медицинской помощи и рациональным использованием ресурсов, а производством «нужных» экономических показателей, не очень-то ему понятных. По результатам анализа форм статистической отчетности установлено, что ЛПУ ежегодно представляют более 100 тысяч всевозможных показателей. Казалось бы, что такое изобилие информации решает проблемы по анализу деятельности медицинского учреждения и создает надежную основу для планирования. Однако эта информация оказывается практически бесполезной по причине отсутствия в ней ориентиров на конкретные задачи в лечении конкретного больного. Налицо явное противоречие между обилием учетно-отчетной информации и явной недостаточностью информации, необходимой для эффективного управления клинической практикой. Многие специалисты в области управления здравоохранением считают, что до 90% управленческих бумаг, циркулирующих в отрасли, бесполезны, так как по ним никаких решений не принимается. Значит, одним из механизмов улучшения функционирования системы клинического управления является оптимизация информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса применительно к учету и анализу трудозатрат на уровне отдельно взятого медицинского работника с целью оценки его трудового вклада в лечение конкретного пациента. Сложную систему лечебно-диагностического процесса по видам деятельности структурно можно разделить на ряд функциональных подсистем: организация (производство), финансы, инновации, маркетинг, персонал и т.п. Для каждой функциональной подсистемы характерны свои методы управления, отражающие их специфику в постановке целей и определении задач, необходимых для достижения планируемых результатов. Лечебно-диагностический процесс можно расчленить на элементы, представленные в виде пяти основных групп отношений: «лечащий врач - пациент»; «лечащий врач — зав. отделением»; «лечащий врач - зав. отделением - ЛПУ»; «зав. отделением - ЛПУ»; «главный врач - ЛПУ». Основными причинами неэффективности данных взаимоотношений являются несовершенная информационная среда, отсутствие экономических регуляторов в работе врача и заведующего отделением и отсутствие алгоритмизации лечебно-диагностического процесса. Лечебно-диагностический процесс, как и любая сложная система, может развиваться, если он находится в динамическом равновесии со средой, окружающей его. При этом среда разделяется на внутреннюю и внешнюю. Внутренняя среда системы - это совокупность взаимосвязанных переменных: целей, задач, структуры, технологии, ресурсов, людей. Внешнюю среду составляют население, деловые партнеры, посредники (страховые медицинские организации), властные структуры, финансовые организации, промышленные и деловые круги, государственная политика, экология. В условиях ограниченного финансирования и ярко выраженного управленческого кризиса в отечественном здравоохранении создание системы клинического управления обусловлено необходимостью обеспечения динамичного клинико-экономического равновесия, контроля эффективности затрат на диагностику и лечение и для оценки структуры и качества медицинской помощи. Очень важным этапом анализа эффективности управления ЛПУ является выбор критериев для оценки результатов работы системы. Известная триада Донабедиана предписывает оценивать ресурсы, технологии и результаты. В реальных условиях возникла потребность формирования структурных компонентов системы управления производством медицинских услуг, призванной обеспечить надлежащее качество и ресурсосбережение. Элементами этой структуры являются: формуляры; стандарты; клинические протоколы; клинический аудит, предполагающий ретроспективный анализ и оценку уровня качества диагностики и лечения с целью совершенствования клинической практики; экспертиза качества медицинской помощи; оценка результатов. Главный недостаток существующих в отечественном здравоохранении информационных систем учета заключается в невозможности при их помощи определить трудозатраты отдельно взятого медицинского работника, объем и качество его работы. В отрасли до настоящего времени нет действенной системы учета трудозатрат отдельно взятого медицинского работника, позволяющей дать оценку и произвести анализ его количественного и качественного вклада в здоровье конкретного пациента, а значит, нет механизма экономического стимулирования врача за качественно выполненную работу. И как следствие этого - низкое качество медицинской помощи. Для нужд управления ЛПУ в рыночных условиях необходимо создание новой информационной системы учета. Без применения его механизмов возникают существенные трудности со стратегическим планированием, переходом на экономические методы управления и повышением качества лечебно-диагностического процесса, а значит - и качеством медицинской помощи. Новая информационная система учета должна быть основана на калькуляции трудозатрат, которая может быть выражена в единых нормах труда врача. Единая норма труда - это эталон затрат труда на единицу его результата, основанная на использовании нормативов трудовых и материальных затрат. Одной из разновидностей нормы труда могут быть условные единицы трудоемкости (УЕТ). Если трудовая деятельность медицинского работника будет оцениваться в УЕТ, то это может служить основанием для дифференцированной оплаты труда, как например в стоматологии. Существующая в здравоохранении повременная оплата труда основана на единственном принципе - отработке рабочего времени, и не зависит от объема, качества и сложности медицинской помощи. Действующие информационные системы учета не позволяют в полном объеме оценивать трудозатраты конкретного медицинского работника. Поэтому информация для управления КМП должна отвечать следующим требованиям: соответствовать существующей организационной структуре ЛПУ; укладываться в единое информационное пространство; предполагать единую технологию сбора, обработки и предоставления информации; соответствовать требованиям принципа однократного ввода данных; предполагать наличие перспектив развития системы; быть ориентированной на пользователя ─ медицинского работника. Формирование информационной базы для управления КМП на уровне ЛПУ является сложным процессом в несколько этапов. Первый этап. Определение цели и задач. В идеологическом отношении является самым важным и трудным. Необходимо осознанное желание менеджмента ЛПУ в изменении финансово-управленческой деятельности учреждения. Стратегической целью является социальная защита пациента (качественная медицинская помощь) и медперсонала (оплата по труду), а задачами - механизмы реализации компонентов новой системы учета. Второй этап. Организация информационной системы. На этом этапе создается информационно-аналитическое подразделение, для чего необходима материально-техническая база, обученный технический персонал, адаптированный компьютерный продукт и т.п. Третий этап. Обучение медицинского персонала учету медицинских услуг. Составляются справочники-классификаторы медицинских услуг, с персоналом проводится тренинг. Четвертый этап. Информационный анализ. Включает организацию обработки необходимых для дальнейшего анализа информационных данных, то есть составляется «меню» выходных информационных форм с учетом спроса пользователей. Пятый этап. Оптимизация финансово-экономической деятельности ЛПУ. Включает разработку и внедрение в деятельность ЛПУ следующих компонентов учета: финансовое планирование; договорные отношения и взаиморасчеты внутри ЛПУ; управление использованием ресурсов; планирование и исполнение муниципального заказа; управление потоками пациентов. Шестой этап. Разработка комплекса внутриучрежденческого хозрасчета. Седьмой этап. Разработка и переход на дифференцированную оплату труда медицинского персонала. Восьмой этап. Организация медико-экономической экспертизы. Этот вид экспертизы необходим только при дифференцированной оплате труда, когда за высокий уровень качества производства медицинских услуг осуществляются материальные и моральные поощрения. На данном этапе разрабатывается классификатор поощрений и санкций, а также определяются уровни экспертизы в виде самоконтроля, заведующего отделением, заместителя главного врача и комиссионная медико-экономическая экспертиза в составе главного врача, главного бухгалтера, экономиста, главной медсестры и т.п. Стратегически важное значение в оценке результатов деятельности как отдельного работника, так и подразделения в целом, принадлежит медико-экономической экспертизе, отлаженная организация которой позволяет сблизить медицинские и экономические аспекты качества медицинской помощи, а значит не допустить снижения уровня качества в угоду борьбе за снижение потребления ресурсов. Необходимо учитывать, что не всегда работники могут влиять на объем выполняемой ими работы (например, на количество вызовов скорой помощи, услуги диагностических служб, нагрузки в приемном покое и пищеблоке и т.д.). А как оценить объем работы административного аппарата, бухгалтерии? Нередко эксперименты по новой системе оплаты труда тормозятся из-за его недооценки. Сквозной принцип оплаты труда означает, что доходные или основные структурные подразделения ЛПУ (в основном это лечебные подразделения стационара и частично амбулаторно-поликлинические службы), выступающие производителями и продавцами медицинских услуг, должны рассчитываться с теми службами, трудовой вклад которых содержится в реализованной услуге. Сквозной принцип формирования заработной платы можно реализовать при помощи пошаговой методики ступенчатого распределения затрат вспомогательных служб больницы на доходные подразделения, которая впервые была предложена в США в рамках реализации программы «Медикейр». Переводу на дифференцированную оплату труда в ЛПУ подлежит только персонал доходных отделений. Заработная плата работников вспомогательных структурных подразделений, за небольшим исключением, должна быть повременно-премиальной, при этом размер «премиального бонуса» для всего персонала такого подразделения будет одинаковым и прямо пропорционален доходам «лечебных» отделений. Дифференцированная оплата труда должна быть двухсторонней, предполагающей не только поощрения за достижения, но и лишение выплаты премии за нарушение в работе. Несмотря на всю актуальность перехода медицинского персонала на новые формы и методы оплаты труда, данная проблема остается одной из наиболее сложных в дальнейшем реформировании отечественного здравоохранения вследствие многих нерешенных вопросов структурной перестройки управления отраслью.
По мере насыщения рынка медицинских услуг потребители становились более опытными и осторожными при выборе услуг, медикаментов, расходных материалов и т.п., и для этого были причины (Дьяченко В.Г., Галеса С.А., 2004; Ellison M. E., 1995; Flynn R., Williams G., 1997; Harding A., Preker A. Ed., 2000). Огромное количество медицинских бизнес-организаций и фирм, размещенных в крупных городах России в конце прошлого века, предлагали на рынке медицинских услуг сходные товары по самым разным ценам и самого разного качества. Такая ситуация вызвала резкое изменение конкуренции, в результате которого местные товаропроизводители пришли к выводу о необходимости активного продвижения своей продукции (Голухов Г. Н. с соавт., 1996; Juran J.M. et al., 1973; Deming W., 1982; Schoenbaum S. C., Murrey K. O., 1991). На сегодняшний день эта ситуация изменилась незначительно. Сегодня во многих передовых ЛПУ мира используется идеология управление качеством, в определенной мере соотносимая с моделью Фредерика У. Тейлора в промышленном производстве (Аронов И., 2001; Fineberg H. V., Funkhouser A.. R., Marks H., 1985; Eisenberg J. M., 1986 и др.). Большинство специалистов по управлению здравоохранением считают, что метод всеобъемлющего управления качеством (TQM) (т.е. комплекс подходов к качеству, эффективности и руководству, который развивался последние несколько десятилетий в промышленности) можно эффективно использовать в рамках системы медицинской помощи населению в качестве мощного импульса для ее прогресса. Управление качеством в здравоохранении имеет ряд особенностей, не позволяющих напрямую перенести опыт управления качеством из промышленности в медицинскую деятельность. Прежде всего, это связано с субъектом медицинской деятельности – пациентом, на которого оказывают влияние множества переменных, часто трудно поддающихся определению и измерению (Азаров А.В., 2000; Кицул И.С. с соавт., 2001; Caplan C. M., 1993; De St. Georges J. M., 1995; Ball R., 1996). Оказание медицинской помощи – постоянно меняющийся сложный процесс, который может содержать трудно определяемые отклонения. В управлении медицинской помощью постоянно присутствуют две парадигмы: управленческая (администрация) и клиническая (врачебные авторитеты и руководители подразделений), от правильного взаимодействия которых очень сильно зависит качество произведенной медицинской услуги (Прохончуков А.А., 1999; Mindak M. T., 1996; Nasser F. E., 1996). Принятие решений и определение политики по повышению качества производимой продукции - медицинских услуг должно базироваться на данных анализа функционирования системы как отдельного ЛПУ, так и системы медицинской помощи населению города, района и субъекта РФ в целом. Для этого необходим сбор достоверной информации характеризующих качество производимых услуг и причинно-следственные связи появления услуг ненадлежащего качества. ^ Когда мы обсуждаем вопросы качества в отечественном здравоохранении, которые не решаются из года в год, то всегда делается попытка найти аналог за рубежом и использовать опыт реформирования систем здравоохранения экономически развитых стран. В качестве примера довольно часто используется система здравоохранения США. В этом имеется «рациональное зерно». Известно высказывание о том, что если русский переехал в Англию или Швецию, то он никогда не станет англичанином или шведом, но если он переехал в США, то вполне может стать американцем. И действительно, американцы - это рафинированные индивидуалисты, да к тому же выходцы, как отмечалось, из разных стран и континентов, принесшие с собой национально-этнические привычки и другие особенности. Так, у немцев американцы взяли привычку к рационализации и склонность к изобретательству, у англичан - язык который по мнению англичан, сильно исковеркали, от ирландцев - набожность, семейные и клановые традиции, от восточных и южных народов - разнообразную кухню, от французов - вина, причем нередко одноименные калифорнийские вина могут быть даже лучше французских, т.к. Калифорния не подвержена резким ежегодным изменениям погодных условий. Американцы - индивидуалисты, тщательно соблюдают индивидуальный суверенитет и неприкосновенность, россияне же воспитаны на коллективных началах и на общественном сознании. Среди ценностей американец почти всегда поставит на первое место деньги, а для россиянина они, в большинстве случаев, не являются самоцелью, а лишь средством для чего-либо. Основной установкой американской нации является вера, прежде всего, в себя, опора и расчет на свои способности и возможности, а никак не на помощь друзей, знакомых и государства. Тем не менее, анализ статистической информации системы здравоохранения в России и других странах позволяет выявить некоторые сходства и различия. В частности, в России в 90-х годах обеспеченность населения больничными койками составила 12,4 на 1000 населения, что сопоставимо с Японией (15,8), Норвегией (14,5), Голландией (11,3), но существенно выше, чем в других развитых странах. Средняя стоимость лечения в больницах США за последние десятилетия значительно возросла и сейчас составляет более 1600 USD в день. В целом наибольшее число коек (65,7%) сосредоточено в частных некоммерческих больницах, затем в больницах штатов (17,1%), в частных прибыльных больницах (10%) и в федеральных больницах (7,2%). Следует отметить, что процент занятости коек невысок и в целом по стране составляет всего 65,1%, то есть койка в среднем в США была занята 238 дней в году (в России в конце 90-х годов – более 310 дней). О невысокой интенсивности использования имеющихся коек в США, а, значит, и о нерациональных затратах на стационарную помощь, свидетельствуют результаты сравнения со странами Западной и Северной Европы, где койки работают более эффективно (от 80,5% во Франции, до 88,6% - в Голландии). В 1997 году в США были опубликованы результаты национального обследования уровня и структуры госпитализации. Оказалось, что уровень госпитализации в больницы краткосрочного пребывания составил 11,91, среднее число проведенных койкодней составило 68,43 на 100 человек населения, а среднее пребывание на койке уменьшилось до 5,7 дней (1970г. - 7,8; 1980г. - 7,3; 1990г. - 6,4). В России этот показатель для больничных учреждений всех типов уже более 10 лет составляет 16,8 - 17,0 дней, что приближено к данным по Исландии (17,8) и Люксембургу (16,5), но существенно выше, чем в других странах Западной Европы (11-12 дней). Сопоставление этих данных позволяет осуществить систему сбора сопоставимой информации о здравоохранении в тех или иных странах. Имеется достаточно много способов идентификации данных и задач при планировании обеспечения КМП в медицине. Мы предполагаем, что для разъяснения потребности в тех или иных видах информации можно пользоваться концепцией «ключевых вопросов», используя их как средство, характеризующее направление получения информации, т. е. если мы знаем, на какие вопросы нам необходимо получить ответы для принятия решения, продвигающие нас вперед к достижению цели обеспечения достаточного уровня КМП, то эти ответы и будут той необходимой информацией. Перед обсуждением различных источников информации необходимо уточнить проблему понимания концепции первичных и вторичных данных. Первичные данные — это данные, специально собранные для определенных целей в момент возникновения необходимости в них. Вторичные данные — это данные, существующие до того, как возникла необходимость в них. Например, в ЛПУ собираются данные о функционировании коечного фонда по отделениям челюстно-лицевой хирургии один раз в год (вторичные данные) для органов управления здравоохранения территории, а главным врачом в связи с потребностью оперативного анализа занятость коечного фонда стала анализироваться один раз в месяц (первичные данные). В любой управленческой ситуации важно рассматривать как первичные, так и вторичные данные, оба типа важны для ответа на ключевые вопросы, стоящие перед руководством ЛПУ. Сбор первичной информации обычно обходится дороже и занимает больше времени, чем поиски вторичной информации. Однако первичные данные точнее, гораздо яснее отвечают на поставленные вопросы и дают более основательную базу для принятия решений и планирования мероприятий по повышению КМП. Каждый раз, принимая решение об использовании первичной или вторичной информации, менеджеры различного уровня должны выбирать между высоким качеством информации и дешевизной, быстрейшим ее получением. В качестве примера следует привести несколько исследований по управлению медицинской помощью, для осуществления которых использовался сбор первичной информации о госпитализированных пациентах, в частности обзор состояния анализа госпитальных затрат. На основании вышеуказанного исследования сформировалось несколько направлений первостепенной важности в будущих НИОКР: использование более общих и теоретически обоснованных функций затрат; использование явных моделей множественных результатов; эмпирические исследования альтернативных моделей поведения; роль врачей; влияние неопределенностей. Весьма важно уточнить понятия субъективных и объективных данных. Объективные данные представляют собой факты, а субъективные данные суждения или оценки. Если говорить об объективных данных, то руководители ЛПУ нуждаются в фактической информации о существующем положении, внутреннем и внешнем по отношению к своему учреждению. Они получают ее в виде отчетов, справок, цифровых данных и пр., но в определенных ситуациях они не могут получить фактической информации (объективных данных), и тогда начинается поиск альтернативных источников «знания» нужных фактов. В такие моменты становится востребованной субъективная информация в виде сведений, полученных из мнений, суждений, восприятий и оценок. ^ ” Экспертное мнение — идентификация мнения одного или более лиц, опыт и знания которых базируются на высоком уровне образования и профессиональных качествах экспертов. ” ^ — опрос наиболее связанных с ситуацией лиц об их понимании проблемы и поиски консенсуса в их мнениях. При использовании этого приема информацию можно собрать на общей встрече, путем письменного опроса или комбинации этих двух подходов. ” ^ — создание группы внимания включает формирование группы представителей и опрос их по ключевым вопросам в специально созданном опросном листе или анкете. Группа внимания отличается от группы, собранной для выработки согласованного суждения тем, что группа внимания формируется из представителей обследуемого ЛПУ. ” ^ - предполагает сбор опросных листов с широкого круга лиц и получение в результате сведений в виде впечатлений, восприятий, мнений о качестве оказанной медицинской помощи в ЛПУ. Информация для руководителей учреждения имеется как внутри системы, так и за пределами системы ЛПУ. Внутренняя информация существует в виде отчетов, которые включают ежедневные, месячные и годовые отчеты о потреблении, объемах ресурсов, персонале и пр. По мере вовлечения ЛПУ в планирование с целью контроля качества и эффективности медицинской помощи эти внутренние источники данных меняются и расширяются, чтобы соответствовать потребностям руководства в информации. Внешняя информация собирается вне системы ЛПУ, источниками данных могут быть правительственные институты (органы исполнительной и законодательной власти), медицинские сообщества, другие сторонние учреждения и организации, различного рода НИИ и лаборатории, проводящие специальные исследования и пр. Часто оказываются полезными исследования, проведенные совершенно посторонними организациями. Собранная информация должна представлять мнения различных сторон, участвующих во взаимоотношениях пациента и врача. В этой связи необходимо отметить важность учета такого обстоятельства в оценке КМП, как совмещение, а не противопоставление профессиональных и непрофессиональных точек зрения, т. е. практическое значение будет иметь комплексный подход, объединяющий профессиональные, научные, общечеловеческие и политические аспекты проблемы. Следует очень внимательно отнестись к тому, что уровень оказания медицинской помощи сегодня весьма далек от оптимального, достаточно часто встречаются серьезные дефекты оказания ее во многих ЛПУ. Общеизвестно, что серьезные дефекты оказания медицинской помощи во многом обусловлены не недостатком квалификации врачей и медицинских сестер, а дефектами структуры учреждений-производителей и дефицитом финансовых и материальных ресурсов. Но в первую очередь низкий уровень КМП ─ это отражение неудовлетворительной организации работы системы ЛПУ в целом, начиная от руководства и заканчивая исполнительской дисциплиной самого, казалось бы, незаметного работника. Поэтому ни в коей мере нельзя отождествлять обеспечение качества с обучением врачей и персонала по вопросам методик и методов лечения, важно в этой связи обеспечить организационную перестройку практической деятельности врачей и персонала на всех уровнях оказания медицинской помощи, исходя из главной задачи КМП — повышения уровня здоровья населения. Оценка уровня качества медицинской помощи может в определенной мере зависеть от методов сбора и анализа информации. Это обстоятельство необходимо учитывать при выборе источников и вида информации для анализа КМП. R. H. Brook еще в 1976 году классифицировал методы сбора информации для оценки КМП (табл. 2.1). Судя по содержанию приведенной таблицы, наиболее перспективным методом сбора информации для оценки КМП является их комбинация, поскольку оценка качества стационарной и внебольничной медицинской помощи должна охватывать не отдельные фрагменты, а всю совокупность и весь период лечения пациента, где бы оно ни проводилось. Нельзя судить о КМП по анализу отдельных случаев оказания медицинской помощи, оценка должна проводиться на репрезентативной совокупности данных. Сбор информации по КМП в значительной мере известен и отработан в стационарах, где структура, процесс и результат оказания медицинской помощи достаточно формализован и подробно расписан. Что же относительно информации о медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, то, в противоположность стационарам, процесс и результат отражен в их медицинской документации лишь частично, да и то иногда весьма условно может претендовать на достоверность. В современной поликлинике в России не существует статистической документации по типу «карты выбывшего из стационара». «Талон амбулаторного пациента» к сожалению, повсеместно до сих пор не внедрен. Картотеки на пациентов во многих поликлиниках были «уничтожены» указаниями высоких должностных лиц в 90-х годах под предлогом реформирования управления здравоохранением. Замены этих картотек на базы данных о пациентах на магнитных носителях в большинстве территорий ДВФО почему-то до сих пор не произошло. ^ Brook, 1976)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям