Управление взаимодействием этих элементов и процессов наиболее трудная, но вместе с тем и определяющая задача в системе организации управления качеством медицинской помощи
|
|
Скачать 7.41 Mb.
|
|
Графические способы оценки КМП К графическим приемам, которые используются для выявления проблемы, относятся такие методы, как диаграмма алгоритма процесса, лист подсчета, метод номинальной групп и др. Для анализа проблемы следует воспользоваться гистограммой, контрольным графиком, диаграммой рассеивания и др. Диаграмму Парето, причинно- следственную диаграмму, линейный график можно применять как на фазе выявления, так и на фазе анализа проблемы. Лист подсчета Используется для сбора выборочных данных с целью обнаружения закономерностей функционирования процесса. Лист подсчета используется, чтобы ответить на вопрос «Как часто происходит данное событие?» Для этого необходимо прийти к соглашению о том, какое событие мы наблюдаем, за какой период времени мы хотим собрать данные. Следует разработать ясный и удобный бланк для записи данных, систематически и объективно их собирать. На получение и занесение данных должно быть отведено соответственное время. Особое внимание уделяется тому, чтобы наблюдения выборка максимально точно отражали действительное положение дел, чтобы процесс составления выборки был нетрудоемким. Диаграмма Парето Разновидность столбчатой диаграммы, используется когда нужно сравнить между собой важность проблем и выбрать отправную точку в решении проблем, отслеживать процесс или установить основную причину проблемы. Представление данных, полученных с помощью листа подсчета или других методов в виде диаграммы Парето, позволяет сосредоточиться на действительно важных проблемах. Таким образом, можно выявить основные причины низкого качества работы и верно определить, какие проблемы и в какой последовательности решать. Построение диаграммы Парето включает в себя несколько этапов:
Причинно - следственная диаграмма или диаграмма Ишикавы Используется для того, чтобы установить, объяснить и наглядно представить причины проблемы.  Рис. 1. Диаграмма событий и результатов, составленная на основе национального демонстрационного проекта управления качеством в здравоохранении. Эта диаграмма показывает взаимосвязь многих факторов, способствующих или препятствующих получению желаемого результата медицинской помощи. Каждая проблема обусловлена рядом причин, из подробного перечня которых отбираются для детального анализа наиболее важные, позволяющие понять, что может помочь, а что может помешать достижению конечного результата. Этапы построения причинно-следственной диаграммы:
Выделяют три разновидности причинно-следственных диаграмм:
^ Позволяет графически представить взаимодействие между различными участниками процесса оказания медицинской помощи. Изучая алгоритм рабочих процессов, находят нарушения оптимальной последовательности, которые могут быть источниками неприятностей. Наиболее широко диаграмму алгоритма процесса применяют для сопоставления алгоритма реального процесса и алгоритма идеального процесса. Это дает возможность выявить различия, а с ними - проблемы и возможности. Блок - схема позволяет определить, насколько оптимально связаны между собой рабочие операции, на ней видны отдельные элементы процесса оказания помощи больным с указанием возможных результатов различных видов лечения. При составлении блок-схемы необходимо четко определить границы процесса, пользоваться простейшими символами и руководствоваться принципом, что из блока есть только один выход, в случае двух выходов, вероятно, требуется принятие решения. ^ Позволяет простейшим способом изобразить общую тенденцию изменения показателей за определенное время. Точкой на графике изображается результат измерения или подсчитанное количество в данный момент времени. Для наглядности и ясности выводов точки соединяют линиями. Временной интервал и единицы измерения должны быть ясно обозначены, данные представлены в том порядке, в каком они были получены, так как временная последовательность имеет решающее значение. Таким образом, линейная диаграмма показывает изменения измеряемого показателя качества медицинской помощи по времени. Выход линии за пределы статистически приемлемого диапазона означает необходимость внесения корректив в практику лечения. ^ Для построения контрольного графика определяется среднее значение показателя и границы верхнего и нижнего контроля. Эти границы вычисляются по соответствующим формулам, подставляя в них результаты измерения показателей процесса. Далее на график наносят данные развития процесса и анализируют их. Если какие-либо точки выпадают за пределы контроля, следовательно, данный процесс вне статистического контроля. Колебание данных внутри границ контроля обусловлены естественной вариабельностью, возникающей под действием общих причин, присущих самой системе. Таким образом, контрольный график необходим для определения, какая доля вариативности процесса обусловлена случайными причинами, а какая доля обусловлена особыми причинами. ^ Недостаточно поставить процесс под контроль, так как и под контролем могут быть плохие результаты. Индексы возможностей процесса позволяют объективно измерить и наглядно показать, как распределение процесса соотносится с заданными границами допуска. Оценка возможностей процесса основана на определении среднеквадратического отклонения и границ допуска. Гистограмма Наглядно изображает характер статистического распределения данных. В отличие от диаграммы Парето, гистограмма строится по результатам измерений и наглядно изображает характер их статического распределения. Знание распределения имеет решающее значение для изучения процесса, ведь, как мы уже знаем, результаты любого процесса изменяются во времени. Гистограмма вскрывает величину вариативности процесса. Если гистограмма состоит из прямоугольников одинакового размера, то такое распределение называется равномерным. Если наибольшее количество результатов измерений располагается в середине области измерений, причем количество измерений больше среднего приблизительно равно количеству измерений меньше среднего, то такая гистограмма характеризует нормальное распределение. Многие процессы, находящиеся под статистическим контролем, дают подобную гистограмму. Если самые высокие столбцы оказываются в стороне от центра, такие распределения называют “скошенными” и они нуждаются в анализе. Для того чтобы сделать выводы, необходимо учитывать следующее: Количество классов (столбцов диаграммы) определяет насколько хорошо будет виден характер распределения. Некоторые процессы дают скошенное распределение по естественным причинам. Не следует ожидать нормального распределения от каждого процесса. Если гистограмамма резко обрывается, подойдя к некоторой точке, то точность данных сомнительна. Если обнаруживаются двойные пики, то это указывает на то, что данные поступают из двух или более различных источников. ^ Позволяет наглядно представить, как изменяется одна переменная по мере изменения другой, проверить предположения о том, что эти переменные взаимосвязаны. График корреляции используется для изучения возможной статистической связи между переменными. По горизонтальной оси графика корреляции откладываются значения первой переменной, а по вертикальной - значения второй. Отложенные на графике точки образуют узор в виде облака. Густота и удлиненность облака дают представление о силе корреляции между переменными. Чем ближе форма облака к прямой линии, тем сильнее корреляция. Корреляция, однако, не может быть использована для доказательства того, что изменение одной переменной является причиной изменения второй переменной. Обе они, например, могут изменяться как следствие действия какой-либо третьей переменной. Применение статистического анализа технологических процессов предусматривает преимущественное использование аналитической статистики по сравнению с цифровой статистикой. Это статистическое мышление фокусируется на будущей характеристике происходящих в настоящее время процессов и функционировании систем, а не на описании или сравнении фиксированных совокупностей прошлых данных. ^ Статистические методы проверки согласованности зависят от математической природы ответов экспертов. Соответствующие статистические теории весьма трудны, если эти ответы ранжировки или разбиения, и достаточно просты, если ответы ─ результаты парных сравнений. Отсюда вытекает рекомендация по организации экспертного опроса: не старайтесь получить от эксперта ранжировку или разбиение, ему трудно это сделать, да и имеющиеся математические методы не позволяют далеко продвинуться. Эксперту гораздо легче на каждом шагу сравнивать только два объекта. Пусть он занимается парными сравнениями. Непараметрическая теория парных сравнений (теория «люсианов») (Орлов А.И, 1979) позволяет решать более сложные задачи, чем статистика ранжировок или разбиений. В частности, вместо гипотезы равномерного распределения можно рассматривать гипотезу однородности, т.е. вместо совпадения всех распределений с одним фиксированным (равномерным) можно проверять лишь совпадение распределений мнений экспертов между собой, что естественно трактовать как согласованность их мнений. Таким образом, удается избавиться от неестественного предположения равномерности. При отсутствии согласованности экспертов естественно разбить их на группы сходных по мнению. Это можно сделать методами кластер-анализа, предварительно введя метрику в пространство мнений экспертов. Идея Кемени (Киселев Н.И., 1989) об аксиоматическом введении метрик нашла в СССР многочисленных продолжателей (Литвак Б.Г., 1982). Однако методы кластер-анализа обычно являются эвристическими, в частности, невозможно с позиций статистической теории обосновать «законность» объединения двух кластеров в один. Имеется важное исключение ─ для независимых парных сравнений разработаны методы, позволяющие проверять возможность объединения кластеров как статистическую гипотезу. ^ Пусть мнения комиссии экспертов или какой-то ее части признаны согласованными. Каково же итоговое (общее) мнение комиссии? Математическая сложность состоит в том, что мнения экспертов лежат в некотором пространстве объектов нечисловой природы. Общая теория подобного усреднения представлена в работе Литвак Б.Г. (1982). В частности, показано, что в силу обобщения закона больших чисел среднее мнение при увеличении числа экспертов (чьи мнения независимы и одинаково распределены) приближается к некоторому пределу, который можно назвать математическим ожиданием. В конкретных пространствах нечисловых мнений экспертов вычисление медианы Кемени может быть достаточно сложным делом (Дорофеюк А.А., 1985). Кроме свойств пространства, велика роль конкретных метрик. Так, в пространстве ранжировок при использовании метрики (Киселев Н.И., 1985), связанной с коэффициентом ранговой корреляции Кендалла, необходимо проводить достаточно сложные расчеты, в то время как применение метрики на основе коэффициента ранговой корреляции Спирмена приводит к упорядочению по средним рангам, т.е. вычисляется элементарно. ^ С начала 80-х годов активно развивается интервальная математика, как наиболее практически важная часть ее - интервальная статистика. В разрабатываемом подходе основное внимание уделяется расчетам максимально возможного отклонения значения рассматриваемой статистики, вызванного погрешностями в исходных данных и «рационального объема выборки», превышение которого не может привести к существенному повышению точности оценивания. Основные идеи и результаты статистики интервальных данных опубликованы достаточно давно. Перспективным является использование интервальных экспертных оценок: эксперт называет не число, а интервал в качестве оценки рассматриваемого параметра. Такие процедуры удачно сочетают в себе количественный и качественный подходы в экспертных оценках. В качестве примера можно назвать процедуру регрессионного анализа, применяемую в экспертно-статистическом методе для получения коэффициентов весомости признаков, позволяющих наиболее точно восстановить глобальное заключение об объекте по результатам оценок отдельных параметров. При использовании метода интервальных экспертных оценок вместо оценки показателя или характеристики объекта числом эксперт указывает интервал, в котором он содержится. Во многих случаях оценивание интервалом более естественно для эксперта, чем оценивание числом. В настоящее время в современной медицине все шире применяются различные методы экспертных оценок. Они незаменимы при решении сложных задач оценки качества производства медицинских услуг, в том числе специального назначения, при анализе и прогнозировании ситуаций с большим числом значимых факторов - всюду, когда необходимо привлечение знаний, интуиции и опыта многих высококвалифицированных специалистов-экспертов. ^ Качество и тесно зависимая от него эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях экономических преобразований в России — ключевые проблемы в управлении здравоохранением. И если проблемам качества медицинской помощи в последние годы уделяется все больше внимания, то эффективность деятельности медицинских учреждений, как правило, остается «за кадром». А между тем это взаимосвязанные понятия, не существующие друг без друга. Если эффективность деятельности ЛПУ независимо от формы собственности определяется степенью достижения установленных для него целей при определенных затратах, то главной целью деятельности такого ЛПУ является оказание качественной и безопасной медицинской помощи населению. То есть медицинских услуг надлежащего качества, которое определяется как соответствие оказанных медицинских услуг современному представлению о его необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня реализаций технологий конкретного ЛПУ. Достижению надлежащего уровня КМП должна быть подчинена вся идеология управления ЛПУ любой формы собственности и органов управления здравоохранением. По мере формирования системы медицинского страхования в России определились и приоритеты системы ОМС, основным из которых стала необходимость обеспечения КМП застрахованным гражданам. Для оценки качества и эффективности медицинской помощи необходимо разработать систему критериев, показателей и понятий, относящихся к данному процессу и отражающих его конечные результаты. Многочисленные попытки оценить КМП через призму уровня состояния здоровья населения не всегда корректны, поскольку уровень состояния здоровья в большей мере зависит от социально-экономической политики государства, состояния окружающей среды, образа жизни семьи, санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня генетического риска и пр. Оценивать качество медицинской помощи следует с помощью показателей, относящихся к объекту «медицинская помощь», а не к другому объекту «состояние здоровья», а это, прежде всего, медицинская результативность, удовлетворенность потребителя, а при оценке эффективности еще и уровень затрат. Оценивая качество и эффективность медицинской помощи, необходимо опираться на две группы факторов. Первая — это выбор медицинских и организационных технологий, обусловленных исходным состоянием основных производственных фондов ЛПУ, обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материальными, интеллектуальными ресурсами и уровнем менеджмента. Вторая — это адекватность медицинских и организационных технологий, их соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные принципы, призвание, деонтологические установки и т.п. Зависимость уровня эффективности и качества медицинской помощи от выбора технологий несомненна. В то же время выбор последних, в свою очередь, зависит от материально-технической оснащенности ЛПУ, обеспеченности кадрами и пр. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету, математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет применять их на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, персонально для отдельного врача-стоматолога, возможно, для оценок на муниципальном и территориальном уровне. В России в последние годы применяются на практике три основных метода оценки качества и эффективности медицинской помощи. По нашему мнению следует рассмотреть каждый из них. 4 Коллектив ВНИИ им. Семашко более 10 лет назад предложил систему, основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя качества и эффективности интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз): Ки = Км х Кс х Кз, где Км = (число случаев достигнутых медицинских результатов)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи); Кс = (число случаев удовлетворенности потребителя)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи); Кз = (нормативные затраты)/(фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи). Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта могут быть: показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса; показатели динамики их здоровья при оценке здоровья определенных контингентов; удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника; создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания; степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр. Для того чтобы система ЛПУ работала стабильно, на всех уровнях должно осуществляться планирование конкретных результатов деятельности. Для сбора необходимой информации могут быть использованы «Карты оценки качества и эффективности медицинской помощи» или «Карты экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи», анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами, работой параклинических, других вспомогательных служб и т.п. ^ прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на медицинские услуги; возможность подсчета фактических затрат; постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц, квартал, год; контроль за правильностью планирования результатов деятельности; исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью; исследование удовлетворенности врачей работой смежных (вспомогательных) служб; составление аналитических материалов с подробным и четким анализом; зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т. п. В конечном итоге необходимо получить ответы на вопросы: «Каков объем оказанной медицинской помощи?», «Каковы затраты ЛПУ на выполнение объема оказанной помощи?», «Каков уровень качества и эффективности медицинских услуг, произведенных данным врачом, подразделением ЛПУ, ЛПУ в целом?». Ответы на поставленные вопросы явятся основанием для принятия управленческих решений, краткосрочного или долгосрочного планирования, распределения фонда оплаты труда и т. п. 4 Коллективами Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗМП РФ, НВМО «Центр качества и квалификации» и АО «Россгострах Санкт-Петербург» предложена система «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи» (АТЭКМП), которая базируется на исследовании взаимоотношений между врачом и пациентом. Но этот метод представляет собой не способ определения отклонений от заранее обоснованных стандартов медицинской помощи и результатов, а технологию экспертизы как средство регистрации, описания врачебных ошибок, обоснования экспертных мнений и сравнения их содержания. Этот метод учитывает положения теории репрезентации, исследования операций и современных представлений о непроизводственных технологиях. Авторами АТЭКМП удалось решить две взаимосвязанных задачи: создать формализованный язык экспертизы качества медицинской помощи и разработать соответствующее программное обеспечение. Создание формализованного языка экспертизы явилось средством, с помощью которого обеспечен единый подход к экспертизе КМП и возможность общения и взаимопонимания между экспертами, а также описания врачебных ошибок и регистрации экспертного мнения по большому кругу вопросов. Этот круг вопросов отражает, в первую очередь, негативное влияние врачебных ошибок на: состояние пациента; процесс оказания медицинской помощи; финансовые, медицинские, социальные ресурсы; управление ЛПУ. Следует отметить, что анализ врачебных ошибок и негативных влияний на КМП сопровождается специально созданной семантикой экспертного языка и проходит с соблюдением традиционных принципов клинического разбора, способствующих развитию профессионального мышления. Реальная клиническая ситуация оценивается с помощью формализованного экспертного протокола, в который входит как алгоритм экспертизы, так и формализованный вариант заключения эксперта с указанием на врачебные ошибки, их влияние на исход заболевания и расходование ресурсов ЛПУ. По данным экспертного заключения делаются конкретные предложения для администрации. ^
Таким образом, АТЭКМП открывает новые возможности получения интегрированных результатов оценки КМП, совместим с другими методами оценки КМП и не является антагонистичным ни способу экспертизы КМП по отклонениям от стандартов, ни какому-либо другому методу экспертизы и может применяться в комплексе с ними. 4 Наиболее распространенным в субъектах РФ ДВФО в последние годы методом оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом (МЭС, КСГ). В определенной мере этот метод разработан, адаптирован для практической деятельности и внедрен сотрудниками Института социально-экономических проблем здравоохранения г. Кемерово, Кемеровским облздравотделом и Кемеровской областной больничной кассой «Кузбасс», хотя многими территориями России достаточно эффективно используются аналогичный или подобные методы оценки КМП, адаптированные к конкретным условиям. С целью внедрения метода в Кемеровской области были разработаны медико-экономические стандарты, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи и дифференцированы по уровню и задачам. МЭС — это унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных нозологических форм (заболеваний) с учетом категории сложности (трудозатрат) и экономических нормативов. Таким образом, МЭС несет на себе двойную смысловую нагрузку: с одной стороны, он является эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики и лечения, с другой стороны, он выполняет роль единицы учета оказанной медицинской помощи и единицы для взаиморасчетов. ^  , гдеУКЛ — уровень качества лечения, УКД — уровень качества диспансеризации, ОНМД — оценка выполненного набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза, ОК — оценка качества лечения (диспансеризации), т. е. состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации. ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, где ОДМ — оценка выполненного набора диагностических мероприятий, ОД — оценка диагноза, ОЛМ — оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и др. мероприятий. Оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности — состояние здоровья пациента после лечения, реабилитации, диспансеризации. Во многих территориях России используются подобные формулы для оценки уровня КМП с определенными коррективами. Корректировке, как правило, подвергается понятие сложности курации или оперативного вмешательства, дефекты предыдущих этапов оказания медицинской помощи и т.п., поскольку это позволяет более точно оценивать КМП, а также дифференцировать оплату труда персонала ЛПУ. Все перечисленные методы оценки качества и эффективности медицинской помощи в той или иной мере повторяют или дополняют друг друга, следовательно, наиболее рациональной следует признать комбинацию всех с дальнейшими коррективами и усовершенствованиями, особенно в области автоматизации процесса экспертных оценок, формирования заключений и анализа полученных результатов. ^ Для достижения цели экспертизы данные по результатам диагностики, лечения и реабилитации должны быть подытожены и подвергнуты оценке. ^ совокупным или по определенным пациентам; в форме запросов по базам данных или более сложного статистического анализа; в виде текущих сообщений или изучения специальных тем. Менеджер ЛПУ по качеству – специалист, который должен понимать суть экспертизы по результатам лечения, сильные и слабые места в использовании информации, запросы врачей-экспертов и возможности потенциального использования данных экспертных оценок для принятия управленческих решений. Ему необходимы знания в области статистики, включая опыт многовариантных методов, повторных измерений и методов контроля статистического качества. В подразделениях, где нет внутренних возможностей проводить квалифицированную экспертизу, необходимо обратиться за услугами к консультанту по математической статистике. Если планируется несколько направлений экспертиз, то, вероятно, следует принять на временную работу специалиста по анализу данных. Система обратной связи и интепретация полученных данных Формирование системы обратной связи и интерпретации данных нуждается в проведении статистической экспертизы. Интерпретация результатов требует проведения клинической экспертизы. Однако следует признать, что большинство врачей и управленцев несведущи в интерпретации статистической информации. Аналитические исследования должны быть представлены таким образом, чтобы участники экспертного проекта могли понять их и пользоваться ими. В отдельных подразделениях ЛПУ разрабатывается комплект стандартных форм отчетов, в других нет. В любом случае, кто-либо из технического персонала экспертного проекта должен регулярно обсуждать результаты с клиницистами. Специалистам по клинико-экспертной работе необходимо приобрести навыки по умению объяснять клиницистам необходимость применения методов математической статистики. Связь результатов лечения с процессом производства медицинских услуг очень важна. Необходимо, чтобы аналитическая информация по результатам лечения использовалась при оценке и повышении эффективности процесса оказания медицинской помощи. Выполнение этой функции в большей мере касается врачебного и среднего медицинского персонала. Однако сопоставить информацию результатов лечения с процессом производства медицинских услуг можно достаточно просто, если механизмы проведения измерений, анализа и обратной связи созданы с учетом этого сопоставления. Долгосрочная цель экспертного проекта по осуществлению оценки результатов лечения заключается в предоставлении врачам прямого доступа к используемой количественной информации. На первых эволюционных стадиях становления методологии результатов лечения переход от необработанных данных по результатам лечения к полезной информации требует проведения в значительной степени исследовательской статистической работы и частых занятий с врачами по интерпретации данных. Для того чтобы достичь настоящей эффективности и сопоставления результатов с процессом оказания медицинской помощи, важно, чтобы статистический анализ в большей мере был стандартизован, упорядочен и, по возможности, осуществлялся автоматизировано. В то же самое время следует обучить клиницистов тому, как интерпретировать эти аналитические материалы и использовать их при перестройке процесса оказания медицинской помощи. Специалисты, которые занимаются проведением оценки результатов лечения, должны работать вместе в направлении уточнения стратегии в отношении роста стандартизации анализа и осуществления обратной связи. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям