Управление взаимодействием этих элементов и процессов наиболее трудная, но вместе с тем и определяющая задача в системе организации управления качеством медицинской помощи
|
|
Скачать 7.41 Mb.
|
|
Глава 3. Экспертные оценки как один из перспективных методов оценки качества медицинской помощи «…предчувствия и интуиция являются существенными факторами на начальном этапе работы, но в конечном итоге только качество чисел может привести к истине». Льюис Томас Оценка качества товаров и услуг с давних пор считается инновационным процессом. Он представляет собой подготовку и осуществление инновационных изменений и складывается из взаимосвязанных фаз, образующих единое, комплексное целое. В результате этого процесса появляется реализованное, использованное изменение – инновация. Для осуществления инновационного процесса большое значение имеет диффузия (распространение во времени уже однажды освоенной и использованной инновации в новых условиях или местах применения). Инновационный процесс имеет циклический характер. Учет этих моментов будет способствовать созданию гибких систем организации и управления качеством медицинской помощи. Современные процессы по обеспечению качества в медицине достаточно сложны и требуют проведения анализа закономерностей их развития. Для этого необходимы специалисты, занимающиеся различными организационно-экономическими аспектами управления КМП – менеджеры по управлению КМП. Они должны обладать научно-техническим, экономико-психологическим и медицинским потенциалом знаний и умений. Для рыночной экономики характерна конкуренция ЛПУ, заинтересованных в обновлении продукции (товаров и услуг). Менеджеры по управлению качеством медицинских товаров и услуг могут действовать в различных организационных структурах (вузы, научные общества, НИИ, конструкторские бюро, ЛПУ общего и специализированного профиля и др.), выполняя функции создания творческих коллективов, поиска и распространения новшеств, формирование портфеля заказов на научные исследования и разработки по управлению КМП. В рыночной экономике уравнены права производителей и потребителей новшеств. Они сами находят себя на рынке и их взаимоотношения регулируются сходными механизмами. При этом их мотивации исходят из финансового выигрыша и максимизации потребительского эффекта. Иными словами, связь между производителем и потребителем осуществляется через реальные, определенные рынком критерии – это, прежде всего, цена и качество производимой продукции (медицинские услуги). Нужно учитывать, что в рыночных условиях в рамках конкуренции множества производителей потребитель изначально имеет определенное преимущество. Например, в современной стоматологии именно потребитель выбирает наиболее предпочтительные свойства услуг, т.е. качество новых стоматологических услуг, появившихся на рынке, определяется в первую очередь как степень соответствия его требованиям. Показатели качества (медицинские, технико-экономические, эксплуатационные и др.), определяемые соответственными стандартами, контролируются производителями и органами управления здравоохранением через систему лицензирования и аккредитации ЛПУ независимо от формы собственности. Уровень качества товаров и услуг контролируется на следующих стадиях жизненного цикла: на стадии разработки технологического стандарта; на стадии производства товара или услуги; на стадии эксплуатации товара/услуги (зубного протеза, сосудистого шунта, искусственного клапана сердца и т.п.). Оценка уровня качества медицинских услуг осуществляется производителями и потребителями. Производители могут ориентироваться на лучшие отечественные и мировые аналоги, требования международных и национальных стандартов. Повышение уровня КМП означает воплощение в ней новых и не реализованных ранее достижений медицинской науки и практики. В каждой новой технологии воплощены имеющиеся на конкретный момент медицинские и научно-технические знания. Безусловно, медицинские и научно-технические знания не всегда поддаются непосредственному количественному измерению. Поэтому новые технологии медицинской помощи имеют относительную оценку на основе сравнения с эталонными (стандартными). Иными словами, технический уровень изготовления протеза клапана сердца выявляется путем сравнения оцениваемого изделия с лучшим, в смысле технических возможностей, мировым уровнем. С этой точки зрения следует различать технический и технико-экономический уровни изделия медицинской промышленности. Под техническим уровнем понимают степень воплощения в медицинской помощи накопленных знаний о наиболее полном и точном выполнении производственных целей ЛПУ в соответствии с функциональным назначением производимых медицинских услуг. Под технико-экономическим уровнем понимают степень воплощения в ЛПУ научно-технических знаний о наиболее полном и точном выполнении медицинских услуг наиболее экономичным способом. Повышение технического уровня производства товаров и услуг – процесс, связанный с созданием и внедрением в практику ресурсосберегающих технологий, то есть по сравнению с замещаемыми аналогами новая технология должна обладать более высокой производительностью, надежностью и экономичностью. Следует отметить, что в странах с рыночной экономикой системы управления качеством товаров и услуг делается акцент на предотвращение ошибок именно на стадии научных и конструкторских проработок, чтобы предотвратить возникновение дефекта или устранить его, не доводя до окончательной стадии производства изделия или услуги. Превентивная концепция управления качеством является перспективной и для отечественных производителей медицинских услуг. Для этого нужно уделять приоритетное внимание созданию следующих условий: наличию технологического оборудования, способного по своим характеристикам поддерживать необходимый уровень качества медицинских услуг; оснащению технологического оборудования микропроцессорными устройствами контроля, диагностики и регулирования работы; наличию информационного, программного и аппаратного обеспечения работы медицинского персонала; наличию необходимого резерва производственных мощностей для поддержания стабильного режима работы ЛПУ; обеспечению эффективного технического обслуживания и ремонта технологического оборудования, критерием надежности которого является стабильность параметров технологических процессов и отсутствие брака в работе врачей и медицинских сестер. Выявление дефектов технологий на ранних стадиях способствует достижению высокого технического уровня производства и качества медицинских услуг. Определяющей предпосылкой достижения высокого уровня КМП является наличие высококвалифицированных медицинских кадров. Опыт Японии подтверждает, что только благодаря целенаправленной работе по воспитанию чувства ответственности производителей за уровень качества товаров и услуг удалось достичь лидирующего положения в технологическом отношении. Сегодня Япония располагает самым грамотным в мире персоналом с точки зрения владения и применения науки управления техническим уровнем и качеством продукции. Для современной России одним из факторов повышения технологического уровня качества продукции в отрасли здравоохранения является международное сотрудничество в области медицинской науки и техники. В частности, закупка за рубежом лицензий на производство современного медицинского оборудования, расходных материалов, внедрение в широкую медицинскую практику международных стандартов и т.п. Однако, как современное медицинское оборудование, так и современные медицинские технологии требуют соответствующей проверки с точки зрения безопасности и эффективности применения. Некоторые виды лечения настолько эффективны, что их ценность самоочевидна даже без формальной проверки. У нас нет сомнений относительно роли антибиотиков при лечении пневмонии, хирургического лечения аппендицита или заместительной терапии при гипотиреозе. На этот счет накоплен достаточный клинический опыт. Обычно, однако, эффекты лечения не столь очевидны. В этих случаях лекарственные препараты и методы лечения необходимо подвергать формальной проверке, поскольку целый ряд причин — совпадение, неверные сравнения, спонтанные изменения течения заболевания, предвзятое мышление — могут внести неясность в истинные связи между лечением и его эффектом. Критический анализ старой системы ценностей, когда оценка качества медицинской помощи производилась с позиций рассмотрения случаев производства медицинских услуг только со значительными отклонениями от стандартов, привел к пересмотру целей и задач экспертной работы. В новых экономических условиях потребовалась реализация концепции «измерения результатов деятельности отдельного врача, подразделения и ЛПУ», однако измерение результатов КМП в виде уровня соответствия производимых услуг принятым техническим и технологическим стандартам, без учета мнения потребителя (пациента), не давало возможности четко установить причинно-следственные связи «брака» в работе. С этой точки зрения следует признать, что без рассмотрения теоретических вопросов методов экспертизы качества производства товаров и услуг решение проблемы управления качеством в медицине занятие малоперспективное. ^ На переломе XIX-XX веков в здравоохранении США началось движение к повышению медицинских стандартов. В 1910 г. Авраам Флекснер обобщил результаты инспекционной поездки по 163 американским и канадским медицинским учебным заведениям. В своем знаменитом «Докладе Флекснера» он рекомендовал закрыть 124 медицинские школы. Причина: плохая материально-техническая база, отсутствие финансовых средств и низкий уровень учебных программ. Его доклад оказал влияние на уровень преподавания и оснащенности медицинских учебных заведений только через 25 лет, но тем не менее именно он послужил первым импульсом для большого начинания - совершенствования системы медицинского образования. В свое время Аведис Донабедиан писал: «Ведущая роль и главная ответственность (за качество медицинской помощи) принадлежит медицинским работникам, ежедневно оказывающим помощь пациентам. Поэтому именно они лучше, чем кто бы то ни было, должны видеть кратчайший путь к обеспечению высокой эффективности, действенности и целесообразности медицинского обслуживания. Им достаточно лишь по-новому взглянуть на взаимодействие врач–пациент: они без труда поймут, что именно им принадлежит важная роль главных защитников благополучия и интересов пациентов - каждого и всех вместе. Правда, возможно это при одном условии: они осознают, что управление качеством медицинской помощи составляет их первостепенную, важнейшую обязанность, что качество медицинской помощи составляет моральный фундамент, который должен быть основой их профессиональной деятельности, и без которого они неизбежно обречены на профессиональную неудачу… Качество медицинской помощи… принадлежит всем нам, и каждый из нас обязан сыграть яркую и, бесспорно, необходимую роль в защите, укреплении и повышении этого качества». В российской медицине в последние годы разработаны методические подходы к экспертизе КМП, закрепленные соответствующими нормативными документами. Экспертиза законченных случаев оказания специфических услуг является основным содержанием отечественной модели контроля качества медицинской помощи. Приказ МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96 г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» предусматривает проведение внутриведомственного контроля качества: оценку использования ресурсов ЛПУ, экспертизу качества медицинской помощи отдельному больному по законченному случаю, оценку удовлетворенности пациента, выявление дефектов и врачебных ошибок. Методы экспертных оценок - это методы организации работы со специалистами-экспертами и обработки мнений экспертов, выраженных в количественной или качественной форме с целью подготовки информации для принятия решений. Для проведения работы в ЛПУ по методу экспертных оценок, как правило, создают рабочую группу, которая и организует по поручению руководителя учреждения деятельность экспертов, объединенных в экспертную комиссию. Существует значительное число методов получения экспертных оценок. В одних с каждым экспертом работают отдельно, он даже не знает, кто еще является экспертом, а потому высказывает свое мнение независимо от авторитетов. В других экспертов собирают вместе для подготовки материалов для руководителей ЛПУ, при этом эксперты обсуждают проблему друг с другом, учатся друг у друга и неверные мнения отбрасываются. В одних методах число экспертов фиксировано и таково, чтобы статистические методы проверки согласованности мнений и затем их усреднения позволяли принимать обоснованные решения. В других - число экспертов растет в процессе проведения экспертизы, например, при использовании метода «снежного кома» (Орлов А.И., 1974). В настоящее время не существует научно обоснованной классификации методов экспертных оценок и тем более - однозначных рекомендаций по их применению. Вполне естественно, что сначала в нашей стране появились публикации о простейших методах экспертных оценок (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1983; Панкова Л.А., с соавт., 1984). Как обычно бывает, тривиальные соображения широко распространились, вошли в массовое сознание специалистов и менеджеров и стали тормозом на пути внедрения современных результатов в области экспертных оценок (Райхман Э.П., Азгальдов Г.Г., 1974; Китаев Н.Н., 1975; Ларичев О.И., 1987; Бурков В.Н.,1989, и др. ). Достаточного уровня результаты в рассматриваемой области были получены в результате работы комиссии «Экспертные оценки» Научного совета АН СССР по комплексной проблеме «Кибернетика» в 70-90-х годах прошлого века (Орлов А.И., 1979-1986; Литвак Б.Г., 1982; Раушенбах Г.В., Филиппов О.В., 1983; Дорофеюк А.А., 1985; Сидельников Ю.В., 1990, и др.). В контексте обсуждаемых вопросов в настоящей главе следует выделить основные проблемы в рассматриваемой области. Основные проблемы экспертных оценок Что должна представить экспертная комиссия ЛПУ в результате своей работы ─ информацию для принятия решения руководителями ЛПУ ─ менеджерами или проект самого решения? От ответа на этот методологический вопрос зависит организация работы экспертной комиссии ЛПУ. ^ Тогда Рабочая группа должна собрать возможно больше относящейся к делу информации, аргументов «за» и «против» определенных вариантов решений. Полезен метод постепенного увеличения числа экспертов, описанный А.И. Орловым в 1979 году. Сначала первый эксперт приводит свои соображения по рассматриваемому вопросу. Составленный им материал передается второму эксперту, который добавляет свои аргументы. Накопленный материал поступает к следующему ─ третьему эксперту... Процедура проведения «комиссионной экспертизы» заканчивается, когда иссякает поток новых соображений. Отметим, что эксперты в рассматриваемом методе только поставляют информацию, аргументы «за» и «против», но не вырабатывают согласованного проекта решения. Нет никакой необходимости стремиться к тому, чтобы экспертные мнения были согласованы между собой. Более того, наибольшую пользу приносят эксперты с мышлением, отклоняющимся от массового, поскольку именно от них следует ожидать наиболее оригинальных аргументов. ^ Математические методы в экспертных оценках применяются обычно именно для решения задач подготовки проекта решения. При этом зачастую некритически принимают догмы согласованности и одномерности. ^ Считается, что решение может быть принято лишь на основе согласованных мнений экспертов. Поэтому исключают из экспертной группы тех, чье мнение отличается от мнения большинства. При этом отсеиваются как неквалифицированные лица, попавшие в состав экспертной комиссии по недоразумению или по соображениям, не имеющим отношения к их профессиональному уровню, так и наиболее оригинальные мыслители, глубже проникшие в проблему, чем большинство. Следовало бы выяснить их аргументы, предоставить им возможность для обоснования их точек зрения. Вместо этого их мнением, как правило, пренебрегают. Бывает и так, что эксперты делятся на две или более групп, имеющих единые групповые точки зрения. Поскольку число экспертов обычно не превышает 5-8 (10-15), то формальная статистическая согласованность мнений экспертов может сочетаться с реально имеющимся разделением на группы, что делает дальнейшие расчеты не имеющими отношения к действительности. Если же обратиться к конкретным методам расчетов, например, с помощью коэффициентов конкордации на основе коэффициентов ранговой корреляции Кендалла или Спирмена (Волков Н.Г., Ерофеева С.Ю., 1992), то необходимо помнить, что на самом деле положительный результат проверки согласованности таким способом означает ни больше, ни меньше, как отклонение гипотезы о независимости и равномерной распределённости мнений экспертов на множестве всех ранжировок. Недостатки рассматриваемых математико-статистических методов анализа ранжировок привела некоторых авторов к разработке нового математического аппарата для проверки согласованности - непараметрических методов, основанных на «люсианах» (Большев Л.Н., Смирнов Н.В., 1968). С целью искусственно добиться согласованности стараются уменьшить влияние мнений «экспертов-диссидентов». Жесткий способ борьбы с диссидентами состоит в их исключении из состава экспертной комиссии. Отбраковка экспертов, как и отбраковка резко выделяющихся результатов наблюдений, приводит к процедурам, имеющим плохие или неизвестные статистические свойства (Орлов А.И., Рыданова Г.В., 1986). Мягкий способ борьбы с диссидентами состоит в применении робастных (устойчивых) статистических процедур. Простейший пример: если ответ эксперта - действительное число, то резко выделяющееся мнение диссидента сильно влияет на среднее арифметическое ответов экспертов и не влияет на их медиану. Поэтому разумно в качестве согласованного мнения рассматривать медиану. Однако при этом игнорируются (не достигают генерального менеджера) аргументы диссидентов. В любом из двух способов борьбы с диссидентами руководитель ЛПУ лишается информации, идущей от диссидентов, а потому может принять необоснованное решение, которое приведет к отрицательным последствиям. С другой стороны, представление генеральным менеджером всего набора мнений снимает часть ответственности и труда по подготовке окончательного решения с комиссии экспертов и рабочей группы по проведению экспертного опроса и перекладывает ее на плечи руководителя ЛПУ. ^ Распространен довольно примитивный подход так называемой «квалиметрии» (Орлов А.И, 1992), согласно которому объект всегда можно оценить одним числом. Каждый объект можно оценивать по многим показателям качества. Например, изготовленный зубной протез можно оценивать по таким показателям: материал, из которого изготовлен протез, качество обрабатываемых поверхностей, плотность смыкания с зубами-антагонистами, наличие 2 – 3 точек контакта на молярах и премолярах соответственно и т.п. Можно ли свести оценки по этим показателям вместе? Определяющим является конкретный пациент, для которого изготавливается зубной протез. Для одних пациентов ведущее место занимают эстетические требования, для других – надежность, для третьих – функциональное соответствие и пр. Таким образом, важна конкретная (узкая) постановка задачи перед экспертами. Но такой постановки зачастую нет, а тогда мотивы разработки обобщенного показателя качества услуг не имеют объективного характера. Рыночные отношения требуют индивидуализации производства медицинских услуг в условиях конвейерного производства. Альтернативой единственному обобщенному показателю является математический аппарат типа многокритериальной оптимизации - множества Парето и т.д. (Гличев А.В., 1983). Основные стадии проведения экспертизы Выделяют следующие стадии проведения экспертизы:
Подбор экспертов Проблема подбора экспертов является одной из наиболее сложных. Очевидно, в качестве экспертов необходимо использовать тех специалистов, чьи суждения в наибольшей степени помогут принятию адекватного решения. Но как выделить, найти, подобрать таких людей? Надо прямо сказать, что нет методов подбора экспертов, наверняка обеспечивающих успех экспертизы. Сейчас мы не будем возвращаться к обсуждению проблемы существования различных «партий» среди экспертов и обратим внимание на различные иные стороны подбора экспертов. Часто предлагают использовать методы взаимооценки и самооценки компетентности экспертов. С одной стороны, кто лучше может знать возможности эксперта, чем он сам? С другой стороны, при самооценке компетентности скорее оценивается степень самоуверенности эксперта, чем его реальная компетентность. Тем более, что само понятие «компетентность» строго не определено. Можно его уточнять, выделяя составляющие, но при этом усложняется предварительная часть деятельности экспертной комиссии. При использовании метода взаимооценки, помимо возможности проявления личностных и групповых симпатий и антипатий, играет роль неосведомленность экспертов о возможностях друг друга. В современных условиях достаточно хорошее знакомство с работами и возможностями друг друга может быть лишь у специалистов, много лет работающих совместно. Однако привлечение таких пар специалистов не очень-то целесообразно, поскольку они слишком похожи друг на друга. Использование формальных показателей (должность, ученые степень и звание, стаж, категория, число публикаций...), очевидно, может носить вспомогательный характер. Успешность участия в предыдущих экспертизах врачей-экспертов, т.е. таких экспертов, которые участвуют в длинных сериях однотипных экспертиз. Однако, увы, наиболее интересны и важны уникальные экспертизы при формировании исков о возмещении морального и материального ущерба при ненадлежащем оказании медицинской помощи, проведении больших проектов, касающихся серии случаев внутрибольничного инфицирования или других случаев экспертиз, не имеющих аналогов. В случае, если процедура экспертизы предполагает совместную работу экспертов, большое значение имеют их личностные качества. Один «говорун» может парализовать деятельность всей комиссии. Есть полезный метод упоминаемого зарубежными авторами «снежного кома», при котором от каждого специалиста, привлекаемого в качестве эксперта, получают несколько фамилий тех, кто может быть экспертом по рассматриваемой тематике. Очевидно, некоторые из этих фамилий встречались ранее в деятельности Рабочей группы, а некоторые ─ новые. Процесс расширения списка останавливается, когда новые фамилии перестают встречаться. В результате получается достаточно обширный список возможных экспертов. Ясно, что если на первом этапе все эксперты были из одного «клана», то и метод «снежного кома» даст, скорее всего, лиц из этого «клана», мнения и аргументы других «кланов» будут упущены (Орлов А.И., 1974). Необходимо подчеркнуть, что подбор экспертов, в конечном счете - функция Рабочей группы, и никакие методики подбора не снимают с нее ответственности. Другими словами, именно на Рабочей группе лежит ответственность за компетентность экспертов, за их принципиальную способность решить поставленную задачу. Математические модели поведения экспертов Теория и практика экспертных оценок основаны на известных статистических и математических методах. Можно выделить два взаимосвязанных направления ─ математические модели поведения экспертов и математико-статистические методы анализа экспертных оценок. Модели поведения экспертов обычно основаны на предположении, что эксперты оценивают интересующий генерального менеджера параметр (например, ранжировку образцов протезов суставов по конкурентоспособности) с некоторыми ошибками, т.е. личность эксперта рассматривают как особого рода прибор с присущими ему метрологическими характеристиками. Оценки группы экспертов рассматривают как совокупность независимых одинаково распределенных случайных величин со значениями в соответствующем пространстве объектов числовой или нечисловой природы. Обычно предполагается, что эксперт чаще выбирает правильное решение (т.е. адекватное реальности), чем неправильное. В математических моделях это выражается в том, что плотность распределения случайной величины ─ ответа эксперта монотонно убывает с увеличением расстояния от центра распределения ─ истинного значения параметра. Различные варианты моделей поведения экспертов описаны и изучены достаточно давно (Киселев Н.И., 1980; Кемени Дж., Снелл Дж., 1972). На математических моделях поведения экспертов основаны методы планирования экспертного опроса, сбора и анализа ответов экспертов. Очевидно, чем больше предположений заложено в модель, тем больше выводов можно сделать на основе экспертных оценок, рассматриваемых как статистические данные - и тем менее обоснованными являются эти выводы, если нет оснований для принятия используемой модели. В этой связи следует рассмотреть триаду моделей поведения экспертов: ^ Непараметрическая модель Модель анализа данных Параметрическим моделям соответствуют наиболее сильные предположения, проверить которые обычно не удается. Так, следует обратить внимание на то, что обычно невозможно обосновать нормальность распределения ответов экспертов. Причины отсутствия нормальности в реальных данных, частным случаем которых являются экспертные оценки, подробно рассмотрены в публикации A.I. Orlov, 1993. Дополнительным фактором является ограниченность числа экспертов - обычно не более 10 - 30, что делает невозможным надежную проверку нормальности даже с помощью такого эффективного по отношению к обычно встречающимся альтернативам критерия, как критерий Шапиро-Уилка. Непараметрические модели экспертных оценок опираются лишь на предположения общего характера о возможности вероятностно-статистического описания поведения экспертов с помощью непрерывных функций распределения или «люсианов», параметрами для которых служат нечеткие множества - вектор вероятностей ответов «да». Поэтому во многих ситуациях такие модели представляются адекватными. Под моделями анализа данных понимаются модели, не использующие вероятностные соображения. Очевидно, они наиболее адекватны и защищены от критики, поскольку не претендуют на выход на пределы имеющихся данных, не предполагают построения и обоснования какой-либо вероятностно-статистической модели реального явления или процесса. Однако с их помощью, очевидно, нельзя сделать никаких заключений о будущих аналогичных ситуациях. А ведь многие экспертизы проводятся ради обоснования поведения в будущем. Другими словами, методы и модели анализа данных ─ наиболее обоснованные, но и наиболее бесполезные. Обоснование необходимости применения математических методов при проведении экспертизы КМП Статистические методы контроля качества в настоящее время приобретают все большее признание и распространение в здравоохранении. Терминология, используемая в этой области, заимствована из теории вероятностей и математической статистики; она применяется к производству и использованию предметов потребления и оказанию услуг. Основной задачей статистических методов контроля является обеспечение производства пригодной к употреблению продукции (медицинских услуг) и оказание этих услуг с наименьшими затратами. С этой целью проводят анализ новых операций или другие исследования, направленные на обеспечение производства пригодной к употреблению продукции. В данной главе понятие контроль качества будет рассматриваться в связи с планированием, проектированием, разработкой требований к производству медицинских услуг и т.п. Статистические методы контроля качества продукции были внедрены в нескольких ведущих отраслях производства и правительственных учреждениях бывшего СССР, что дало значительные результаты по следующим показателям:
Главная задача контроля качества — не просто увеличить количество услуг, а увеличить количество таких услуг, которые бы отвечали запросам потребителей, т.е. пациентов. Хотя качество медицинских услуг во многом зависит от планирования и разработки требований, однако не меньшее значение имеют также качество медикаментов и предметов медицинского назначения, организация процесса производства и контроля производимых медицинских услуг. Одним из основных принципов контроля качества при помощи статистических методов является стремление повысить качество медицинской помощи, осуществляя контроль на различных этапах производственного процесса в ЛПУ. Существуют два основных понятия в контроле качества медицинской помощи: это измерение контролируемых параметров и распределение. Для того, чтобы можно было судить о качестве медицинской услуги, необходимо измерить такие параметры, как надежность стандарта ее производства, значимость побочных эффектов реализуемой технологии, потенциальная экономичность, показатель эффективности и т.п. Второе понятие — распределение значений контролируемого параметра — основано на том, что нет двух совершенно одинаковых по величине параметров у одних и тех же медицинских услуг, по мере того, как измерения становятся все более точными, в результатах измерений параметров обнаруживаются небольшие расхождения. Эти расхождения могут иметь какую-то закономерность либо быть хаотичными. Изменчивость «поведения» контролируемого параметра бывает двух видов. Первый случай — когда значения его составляют совокупность случайных величин, образующихся в нормальных условиях; второй — когда совокупность его случайных величин образуется в условиях, отличных от нормальных под действием определенных причин. Персонал, осуществляющий управление процессом оказания медицинской помощи, в котором формируется контролируемый параметр, должен по его значениям установить несколько параметров. Во-первых, в каких условиях параметры услуги получены (стандартных или отличных от них). И если они получены в условиях, отличных от стандартных, то каковы причины этих нарушений. Затем принимается управляющее воздействие по устранению этих причин. Таким образом, параметры производства медицинских услуг представить в виде числовых данных достаточно трудно, однако в конечном итоге решение многих, а то и большинства задач по производству качественных медицинских услуг зависит именно от измеряемых данных. С целью преодоления указанных трудностей в теории статистического контроля качества продукции разработан ряд математических моделей. Правильность управленческих решений зависит от точности исходных данных. Решения, принятые на основании небольшого количества точных данных, правильнее решений, принятых на основании большого количества неточных данных. Даже использование ПЭВМ для анализа большого количества неточных данных приведет только к тому, что неправильное решение будет принято быстрее, чем правильное. Чем точнее данные, которыми мы располагаем при решении какой-либо проблемы, тем скорее мы придем к правильному решению, если сможем их правильно оценить и использовать. Контроль качества при помощи статистических методов можно с успехом осуществлять в различных областях производства товаров и услуг. Такой контроль используется в управлении таким процессом, при котором одни и те же товары изготовляются серийно в течение длительного периода времени или когда нужно поддерживать определенный уровень качества изделий, поскольку даже небольшое отклонение приводит к большой потере средств. Статистические методы используются также в контроле при единичном и мелкосерийном производстве. В процентном отношении экономия или прибыль при кратковременных процессах производства медицинских услуг оказывается больше, чем при долговременных. Это значит, что если оборудование возобновляет работу или если процесс повторяется, то полезно знать возможности и недостатки, например, диагностического оборудования и обслуживающего его персонала. При кратковременных процессах важно иметь надежное оборудование, состоящее из минимального количества отдельных частей. Очень важно при этом уметь извлечь максимальную выгоду из небольшого количества данных. В таких ситуациях очень важно «измерение» мнений экспертов. При анализе мнений экспертов можно применять самые разнообразные статистические методы, описывать их ─ значит описывать всю прикладную статистику. Тем не менее, можно выделить основные широко используемые в настоящее время методы математической обработки экспертных оценок - это проверка согласованности мнений экспертов (или классификация экспертов, если нет согласованности) и усреднение мнений экспертов внутри согласованной группы. Поскольку ответы экспертов во многих процедурах экспертного опроса - не числа, а такие объекты нечисловой природы, как градации качественных признаков, ранжировки, разбиения, результаты парных сравнений, нечеткие предпочтения и т.д., то для их анализа оказываются полезными методы статистики объектов нечисловой природы. Почему ответы экспертов носят нечисловой характер? Наиболее общий ответ состоит в том, что люди не мыслят числами. В мышлении человека используются образы, слова, но не числа. Поэтому требовать от эксперта ответа в форме числа - значит «насиловать» его разум. Даже в экономике предприниматели, принимая решения, лишь частично опираются на численные расчеты. Это видно из условного (т.е. определяемого произвольно принятыми соглашениями) характера балансовой прибыли, амортизационных отчислений и других экономических показателей (Орлов А.И., 1995). Поэтому фраза типа «Медицинская клиника стремится к максимизации прибыли» не может иметь строго определенного смысла. Эксперт может сравнить два объекта (ортопедический протез, медицинская услуга и т.п.), дать им оценки типа «хороший», «приемлемый», «плохой», упорядочить несколько объектов по привлекательности, но обычно не может сказать, во сколько раз или на сколько один объект лучше другого. Другими словами, ответы эксперта обычно измерены в порядковой шкале, являются ранжировками, результатами парных сравнений и другими объектами нечисловой природы, но не числами. Распространенное заблуждение состоит в том, что ответы экспертов стараются рассматривать как числа, занимаются «оцифровкой» их мнений, приписывая этим мнениям численные значения - баллы, которые потом обрабатывают с помощью методов прикладной статистики как результаты обычных физических измерений. В случае произвольности оцифровки выводы, полученные в результате обработки данных, могут не иметь отношения к реальности (Кемени Дж., Снелл Дж., 1972). С позиций репрезентативной теории измерений (Литвак Б.Г., 1982) следует применять алгоритмы анализа данных, результаты работы которых не меняются при допустимом преобразовании шкалы. Тем не менее, математическая статистика, дает возможность принимать правильные решения руководителям ЛПУ, которые основываются на интерпретации. Интерпретация, в свою очередь, основывается на анализе, анализ ─ на табличных данных, а табличные данные на совокупности собранных данных. Каждый из приведенных этапов зависит от предыдущего. Данные могут быть получены на основании данных экспертизы, анализа реестров (счетов), опроса пациентов и т. д. Формирование выборки осуществляется методом направленного и случайного (рандомизированного) отбора. Математическая статистика служит для: определения, установления или описания характера полученных данных; возможности заключения относительно популяции или генеральной совокупности, из которой сделана выборка. Для системного рассмотрения процесса, выявления проблемы следует использовать графические приемы, такие как причинно - следственные диаграмма, диаграмма алгоритма процесса и другие. Следовательно, непрерывное повышение качества - это научно организованный процесс, основанный на использовании методов математической статистики, в том числе графических приемов. Основополагающим методом в оценке качества медицинской помощи является экспертиза законченных случаев профилактики, диагностики и лечения, а так же экспертиза качества функционирования протезов клапанов сердца, зубных протезов и т.п., предполагающая определение соответствия конкретных результатов диагностики, лечения, профилактики заболеваний, реабилитации больных и инвалидов - стандартным показателям. В идеале оценку качества медицинской помощи следовало бы проводить на основании конечных показателей здоровья населения. Теоретически отрасль здравоохранения должна использовать системы таких конечных показателей для изучения процессов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, чтобы в результате наблюдений способствовать распространению только тех технологий оказания медицинской помощи, при которых максимальные конечные результаты сочетались бы с минимальными расходами на их достижение. На практике использование конечных показателей здоровья контингентов населения для измерения качества профилактики, диагностики и лечения имеет значительные ограничения. Более практичным методом измерения качества представляется оценка его промежуточных показателей. Они существенно влияют на конечные результаты и могут служить хорошим их приближением в случае использования конкретных медицинских технологий. Кроме того, они дают возможность непрерывного, а не периодического измерения качества. Промежуточные показатели должны достоверно отражать ход лечения и максимально исключать колебания в зависимости от особенностей пациентов. Показатели, отражающие окончательные и промежуточные результаты, дают представление о стандартных ситуациях. Вместе с ними находят применение сигнальные показатели, характеризующие единичные ситуации. Сигнальные показатели показывают, что ситуация требует дополнительного расследования. Для анализа статистической информации применяются обобщающие показатели - средние и относительные. Для того, чтобы статистические показатели правильно отражали изучаемые явления, необходимо выполнять следующие требования: ^ Добиваться полноты информации, особенно по комплексному отображению всех сторон текущего процесса. ^ Повышать степень точности исходной информации, на основании которой исчисляются показатели, так как данные достоверны только в том случае, если они совпадают с действительными размерами процессов, правильно характеризуют их содержание. Анализ – это, прежде всего сравнение, сопоставление статистических данных. В результате сравнения получают качественную оценку явлений, которая выражается в виде относительных величин. По своему познавательному значению относительные величины подразделяются на следующие виды: структура, интенсивность, динамика, сравнение, координация. Относительные величины структуры характеризуют состав совокупности. Исчисляются как отношение абсолютной величины каждого из элементов совокупности к абсолютной величине всей совокупности. Например, структура несоблюдения стандартов КСГ по набору диагностических, лечебных мероприятий и т. д. Как правило, показатели структуры выражаются в процентах. Относительные величины динамики характеризуют изменение изучаемого явления во времени, выявляют направление развития, измеряют интенсивность развития. Расчет относительных величин выполняется в виде темпов роста и других показателей динамики. Относительные величины интенсивности показывают, насколько распространено изучаемое явление в среде, то есть частоту явления. Рассчитываются показатели интенсивности делением абсолютной величины изучаемого явления на абсолютную величину, характеризующую объем среды, в которой выявлено явление. Относительная величина показывает, сколько единиц одной совокупности приходится на единицу другой совокупности. Например, показатель частоты несоблюдения стандартов КСГ на 100 экспертиз. Промежуточные и окончательные показатели качества также являются относительными. Основными характеристиками тенденций протекания процесса являются среднее арифметическое (математическое ожидание), мода и медиана, параметры рассеивания. Параметрами рассеивания являются размах, среднеквадратическое отклонение и дисперсия. Среднеквадратическое отклонение определяется по стандартной формуле. Размах ─ это разность между наибольшим и наименьшим значениями в выборке. Он представляет собой случайную величину и подчиняется определенному распределению, характеризующемуся математическим ожиданием. Существуют таблицы отношений математического ожидания размаха к среднему квадратическому отклонению в зависимости от объема выборки. Зная эти коэффициенты, можно по значению размаха оценить величину генерального среднего квадратического отклонения, что часто делается в практике, например, при построении контрольного графика. Следует отметить, что математическое ожидание размаха быстро увеличивается с ростом объема выборки. Поэтому размах для оценки среднеквадратического отклонения применяют, как правило, при использовании выборок малого объема (5-10). Распределения случайных величин обладают важным свойством ─ большинство результатов наблюдений группируются вблизи математического ожидания наблюдаемой величины, по мере удаления от него результаты наблюдений встречаются реже. Помимо нормального распределения выделяют биномиальное, гипергеометрическое, распределение размаха и распределение Пуассона. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям