27 черепно-мозговая травма у детей
|
|
Скачать 1.28 Mb.
|
|
ШКГ), по модифицированной шкале ребенок подлежит срочному дообследованию и изменению тактики лечения. Особенности «педиатрической модели» связаны главным образом с возможностью доклинической диагностики и мониторинга структурных внутричерепных изменений с помощью транскраниальной УС [12, 31]. Ее применение позволяет значительно ограничить использование КТ (тактика поэтапного нейроизображения), а при отсутствии КТ-аппара-тов обеспечить возможность своевременной диагностики травматических повреждений головного мозга. Кроме этого показаны возможности одновременного применения УС-обследования для скрининг-диагностики травматических внечерепнъгх повреждений при сочетанной ЧМТ [11]. Для обозначения такого обследования применяется термин «пансо-нография», который включает торакальную, абдоминальную, спиналъную и скелетную УС. Пансо-нография может обеспечить уточнение характера и локализации внутри- и внечерспных повреждений уже в условиях реанимационного зала приемного отделения в течение 10—15 мин. Это имеет особое значение при тяжелой сочетанной ЧМТ, сопровождающейся шоком и комой, исключая дополнительные инвазивные процедуры (например, плевральные пункции или лапароцентез), а также повторные ^
611 ^  перекладывания ребенка для проведения рентгенологических обследований.Перспективной является УС-краниография, позволяющая, в большинстве случаев, отказаться от краниограмм при подозрении на вдавленные или «растущие» переломы черепа [31]. Таким образом, главные особенности «педиатрической модели» заключаются в следующем:
и анализ этих данных позволяет уточнить тактику лечения (например, оценить динамику изображения среднего мозга при дислокационных синдромах);
Преимущества «педиатрической модели» заключаются в ее высокой эффективности, доступности, экономической целесообразности и универсальности используемой техники (основные звенья модели осуществляются одним прибором). «Педиатрическая модель» оказания медицинской помощи детям с ЧМТ является не только эффективным вариантом в условиях отсутствия или ограниченной доступности КТ, но и более эффективна и экономически привлекательна, чем стандартная «современная модель» (табл. 27—3). 612 ^
1 — классическая; 2 — промежуточная; 3 — современная; 4 — педиатрическая ^  Основная задача диагностики при ЧМТ заключается в выявлении разнообразных повреждений, возникающих в результате воздействия механической энергии на голову ребенка. Наибольшее распространение получило предложение J. Miller et al. [3, 44] разделить эти изменения на первичные и вторичные. К первичным относятся внезапные и необратимые повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии. Они могут быть как очаговыми, так и диффузными. К очаговым относятся травмы мягких тканей головы, переломы костей черепа и локальные повреждения мозга.^ Особенности повреждения мягких тканей головы определяются направлением и силой механического воздействия, а также площадью контакта между ранящим предметом и покровами головы. Мягкие ткани головы содержат несколько слоев: — кожу (Skin), слой плотной соединительной ткани (textus Cormecti-vus), апоневроз (Aponeurosis), слой неплотной соединительной ткани (Loose connectiv tissue) и надкостницу (Pericranium). Объединение начальных букв названий этих слоев дает общепринятую аббревиатуру мягких тканей головы — «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а надкостница к наружной поверхности кости. Тяжесть травмы скальпа, определяется площадью и глубиной повреждения, варьируя в широких пределах — от поверхностных повреждений (ссадин) до обширных ран с отрывом мягких тканей со всей волосистой части головы (скальпированные раны). ^ наиболее частые повреждения при травме головы, характеризуются отечностью мягких тканей в области удара и/или повреждением дермального слоя кожи. Если последний значительно не поврежден, удаляется грязь и проводится местное лечение. Обширные ссадины лба могут привести к косметическим дефектам. Основное клиническое значение ссадин и ушибов — в определении места удара, именно в этой зоне у детей в подавляющем большинстве случаев располагаются повреждения костей черепа и внутричерепные изменения (гематомы, очаги ушиба). ^ — ограниченные внечереп-ные скопления крови, возникающие обычно сразу после травмы и характеризующиеся выпячиванием и синюшностью кожи в области гематомы. Различают гематомы кожи головы, подапоневротичес-кие и под надкостничные гематомы. Гематомы кожи головы представляет собой геморрагический отек участка кожи головы, наблюдаются чаще у новорожденных и возникают в результате ущемления сегмента головы плода в родовом канале (caput saccedaneum, отечная голова). Локализация — свод головы. Отек проходит самостоятельно через несколько дней. Подапоневротическая гематома -— это скопление крови в пространстве между апоневрозом и надкостницей. Учитывая рыхлое соединение этих двух слоев, такие гематомы имеют обычно достаточно большие размеры и распространяются за пределы одной кости. Преимущественная их локализацией в лобно-теменной области. Наибольшая опасность этих гематом связана с синдромом острой кровопотери у младенцев. При обширных гематомах дети госпитализируются. Объем обследования — для контроля значимости кровопотери повторно определяют гемоглобин и гематокрит, проводится краниография и ультрасонография, а при выявлении патологии (переломов костей черепа, травматических внутричерепных повреждений) и необходимости уточнения диагноза — КТ. Хирургическому лечению эти гематомы не подлежат, иногда осуществляется ге-мотрансфузия. Под надкостничные гематомы (ПГ) представляют собой скопление крови между надкостницей и костью, причем границы гематомы точно соответствуют краям кости и очень редко распространяются над другой, расположенной рядом костью. Это объясняется тем, что у младенцев между костями черепа (в области швов) надкостница очень плотно приращена к твердой мозговой оболочке и потенциальное поднадкостничное пространство четко ограничено черепными швами, окружающими кость. ПГ встречаются обычно у новорожденных и детей до 1 года, располагаясь преимущественно над теменной и, реже, над лобной костями в виде напряженной припухлости. При неосложненных ПГ младенцы нуждаются обычно только в наблюдении, поскольку гематомы почти всегда рассасываются спонтанно в течение 1—2 мес. В редких случаях по периферии ПГ формируется узкая пластинка петрификации (этап «яичной скорлупы»). В дальнейшем возникает оссификация гематомы с более или менее выраженной асимметрией головы. Спустя 2—5 лет эта асимметрия обычно сглаживается и лишь очень редко возникает необходимость в проведении косметической операции. В некоторых случаях, когда содержимое гематомы становится жидким, и ее объем постепенно уменьшается, по периметру гематомы пальпируется плотный валик, создающий ложное впечатление о наличии вдав- 613 ^ ленного перелома. Для его исключения проводится рентгенография черепа в 2 проекциях. Однако предпочтение в этих случаях несомненно следует отдавать УС-краниографии [31].Необходимо учитывать, что в 10—25% детей с ПГ обнаруживаются переломы черепа, которые могут сопровождаться как экстра-, так и интракраниалъ-ным кровотечением, формируя «лоднадкостнично-эпидуральную гематому» [1, 43]. Поэтому детям с поднадкостничной гематомой целесообразно провести УС с оценкой внутричерепного состояния и целостности костей черепа в области гематомы. Вызывает споры необходимость пункционного удаления обширных ПГ, не имеющих тенденции к рассасыванию. Мы предпочитаем их пунктировать после разжижения сгустков крови (на 10—12 день после их возникновения). Такая тактика диктуется риском инфицирования, возникновения резкого утолщения кости (травматический остит) или фиброзного перерождения (фиброзный остит) с постепенным нарастанием локального выпячивания. Особенности техники проведения пункции ПГ изложены ранее (см. раздел «Родовая травма головы»), В подапоневротическом или поднадкостничном пространствах может скапливаться не только кровь, но и ЦСЖ. В этих случаях припухлость не имеет синюшного цвета и появляется не сразу после травмы (как гематома), а обычно спустя 1—3 суток. Это экстракраниальные гигромы, и их наличие указывает на более серьезную травму, сопровождающуюся не только повреждением скальпа и/или кости черепа, но и разрывом твердой и арахноидальной оболочек мозга с истечением ликвора в мягкие ткани головы. Такие дети подлежат госпитализации, обследованию с целью уточнения состояния костей черепа (рентгенография черепа, УС-крани-ография) и исключения внутричерепных оболочеч-ных скоплений (УС, КТ). В большинстве наблюдений эктракраниальные ликворные скопления исчезают самостоятельно в течение 1—2 недель. В редких случаях необходимо тугое бинтование головы. Наличие линейного перелома с экстракраниальной гигромой требует повторного проведения УС-краниографии для исключения растущего перелома (см. ниже). ^ — механические повреждения мягких тканей мозгового черепа, сопровождающиеся нарушениями целостности кожи. Глубина повреждения скальпа имеет важное значение в характеристике травмы (открытая или закрытая). К открытым повреждениям относятся случаи ЧМТ, сопровождающиеся ранами, включающими повреждение апоневроза. Кроме этого, к открытым ЧМТ относятся также случаи, сопровождающиеся ликворе-ей. Открытая травма встречается в 16,5% случаев [3, 44]. По механизму повреждения раны делятся на: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные. По форме — линейные, дырчатые, звездчатые, лоскутные, скальпированные. Следует выделять загрязненные раны (при наличии в ней явно бактериально загрязненных инородных тел) и инфицированные (раны с объективными признаками воспаления). Особенностью кровоснабжения головы является то, что к ней направляется около 20% сердечного выброса, а сосуды скальпа имеют множество анастомозов. Поэтому кровотечение при ранах скальпа может быть массивным. Основные задачи при лечении ран скальпа следующие: а) гемостаз; б) оценка состояния костей черепа; в) удаление размозженных участков скальпа; г) ушивание раны без натяжения ее краев; д) антибактериальная терапия; е) профилактика столбняка. Учитывая обильность кровоснабжения скальпа у детей и их особую чувствительность к кровопо-тере, необходимо на ранних этапах обеспечить гемостаз (давящая повязка, компрессия краев раны в области кровоточащего сосуда и т.д.). Оптимальным лечением ран является ранняя (в течение первых 24 часов после травмы) первичная хирургическая их обработка с окончательным гемостазом, иссечением некротизированных краев и ушиванием. Б два слоя у детей зашивается рана только в области лба, где кожные швы надо снять как можно раньше. При этом швы на апоневроз накладываются неокрашенным материалом, иначе у младенцев возможно их просвечивание через кожу. Большинство ран обрабатывается под местной анестезией. Для обширных повреждений скальпа используется общая анестезия. В современных условиях иммунизации у детей в возрасте до 10 лет имеется адекватная защита от столбняка. У более старших детей при загрязненных ранах необходима прививка. Антибиотики назначаются только при загрязненных и укушенных ранах. ^ требуют рассмотрения вопроса об отсроченном вторичном закрытии. Это укусы, причиненные животными и людьми или загрязненные раны. В этих ситуациях рана многократно обрабатывается в течение 48 часов и после ее достаточного очищения (бактериальный индекс меньше, чем 105 в грамме ткани) рана ушивается. 614 ^  Повреждения скальпа с дефектом тканей требуют мобилизации фрагмента скальпа, несущего волосы. Основные принципы лечения следующие:
Раны с незначительными дефектами скальпа обычно удается без труда закрыть. При более тяжелых повреждениях используются в основном способы растяжения, перемещения и ротации лоскута, а также наращивания ткани. Растяжение лоскута осуществляется при разрыве ткани с образованием лоскута скальпа. Необходимо приподнять лоскут скальпа и сделать несколько надрезов с внутренней стороны лоскута, рассекая только апоневроз. Производимые разрезы должны быть параллельны основанию лоскута. После таких «внутренних послабляющих разрезов» размеры лоскута могут быть увеличены, что обеспечивает закрытие дефекта. Перемещение и ротация лоскута осуществляется после формирования послабляющих разрезов параллельно краям раны с одной или обеих ее сторон. После этого осуществляется субгалеальная мобилизация скальпа в области раны и закрытие дефекта с небольшим натяжением краев кожи. При обширных дефектах скальпа наибольшими возможностями обладает метод наращивания ткани, который совершил революцию в реконструктивной хирургии скальпа. На стороне раны формируется субгалеальный карман и в него помещается силиконовый протез, объем которого постепенно увеличивается. Этот метод обеспечивает получение пол-нослойного лоскута с хорошей васкуляризацией и волосяным покровом. При такой технике в течение нескольких месяцев нормальный скальп может быть расширен по крайней мере вдвое. Хирургические вмешательства при больших дефектах скальпа с применением ротации лоскутов, пересадки кожи или метода наращивания ткани проводятся с участием пластических хирургов. Это обеспечивает значительно больший косметический эффект реконструктивной хирургии. ^ Одним из важнейших и часто встречающихся компонентов ЧМТ у детей являются переломы костей черепа. Их общая частота достигает 27% [1, 3, 23], причем 2/3 из них приходится на долю закрытой ЧМТ. В зависимости от локализации повреждения костей, различаются переломы свода, основания и комбинированные переломы (свода и основания). Причем, чаще всего повреждается теменная кость, затем, в порядке убывания, лобная, затылочная и височная кости. Выделяются линейные, оскольчатые раздробленные, оскольчатые вдавленные (импрессионные, депрессионные), декомпрессионные, дырчатые (слепой, сквозной) переломы и их сочетания. Основное значение у детей имеют линейные, вдавленные переломы и переломы основания черепа. ^ Линейные переломы костей свода черепа характеризуются отсутствием смещения внутренней костной пластинки внутрь и являются наиболее частым видом повреждения черепа у детей. Они встречаются приблизительно у 20% детей с ЧМТ и составляют 75% от всех переломов черепа. Наиболее часто повреждается теменная кость, нередко с вовлечением затылочной и лобной. Пересечение линией перелома черепных швов указывает на значительное механическое воздействие на голову пострадавшего и высокий риск повреждения твердой мозговой оболочки. Обычно над переломом имеются следы механического воздействия (ссадины, отек, гематомы). Значение линейных переломов костей свода черепа у детей очень долго являлось предметом оживленных дискуссий. В настоящее время считается, что линейный перелом сам по себе не имеет большого клинического значения. Его наличие указывает лишь на достаточно значительную силу механического воздействия на череп в момент травмы, которая может быть причиной не только перелома, но и других, значительно более опасных внутричерепных повреждений (ушиба мозга, разрыва твердой мозговой оболочки, внутричерепных ге-миоррагий). Возможность именно этих повреждений должно являться причиной тревоги клинициста и определять необходимость дообследования ребен- 615 ^ ка (в том числе и визуализации внутричерепного состояния). Особое значение линейный перелом костей свода черепа имеет у младенцев, поскольку он может быть единственным признаком, позволяющим отказаться от диагноза легкой травмы.При подозрении на перелом костей черепа и наличии неврологических расстройств детям показана рентгенография черепа УС или КТ в тканевом и костном режимах. В остром периоде обычно проводят обзорную рентгенографию черепа в двух проекциях (прямой и боковой), в тяжелых случаях не меняя положения головы ребенка, а перемещая рентгеновскую трубку (рис. 27—4). При подозрении на перелом затылочной кости проводят рентгенгограм-мы в задней полуаксиальной проекции, а для исключения или определения глубины вдавления — рентгеновские снимки, касательные месту повреждения. Прицельные снимки (орбит по Резе, височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу) проводят дополнительно через несколько дней после стабилизации состояния ребенка. Необходимо помнить, что на краниограмме повреждения только наружной или внутренней костных пластин выявляются редко. Если нет возможности провести КТ или УС, осуществляют Эхо-ЭГ. Наиболее информативной является КТ в тканевом и костном режимах с изучением целостности интересующих участков свода и основания черепа. При изолированных линейных переломах черепа и минимальных неврологических расстройствах у детей старшего возраста обычно проводится люм-бальная пункция с целью исключения субарахнои-дального кровоизлияния. Положение о необходимости люмбальной пункции детям младшего возраста при минимальной симптоматике является спорным. Если линейный перелом сочетается с ранами скальпа, хирургическая обработка последних может быть проведена в условиях перевязочной. Особый вид линейных переломов представляют т.н. «зияющие» (диастатические) переломы. Для них характерно наличие диастаза между костями черепа. Эти переломы могут быть в виде разрыва швов или проходить через кость. Они характерны в основном для младенцев и возможность их возникновения объясняется незавершенной оссификаци-ей костей черепа и непрочностью швов. Иногда на 2—5 сутки после травмы отмечается расхождение краев перелома, в связи с чем он более четко выявляется на отсроченных краниограм-мах. Такие переломы у младенцев чаще всего не требуют хирургического лечения. Изолированные переломы костей основания черепа у детей до 3 лет встречаются крайне редко, но переход линии перелома с костей свода на основание наблюдается в 10% случаев [15]. На этот факт необходимо обратить особое внимание, т.к. эти переломы могут иметь определенные последствия в отдаленном периоде ЧМТ и требуют своевременной диагностики и лечения. У детей старше 3 лет выявление зияющего перелома обычно сопровождается значительными неврологическими расстройствами, которые определяют дальнейшую лечебную тактику.  Рис. 27—4. Рентгенография черепа в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Линейный перелом лобной и теменной костей справа (мальчик 1,5 лет). 616 ^ Хотя большинство внутричерепных гематом не сопровождается линейными переломами черепа, их сочетание является очень грозным. Наиболее часто линейные переломы сочетаются с эпидуральными и эпидурально-поднадкостничными гематомами, особенно когда линия перелома пересекает борозды средней оболочечной артерии или венозных синусов. Причиной таких гематом может явиться сам перелом (геморрагия из области поврежденной кости). При линейных переломах черепа и эпи-дуральных гематомах выявляются более или менее выраженные очаговые и общемозговые симптомы. Однако следует учитывать, что около 5% детей с линейными переломами могут иметь «хирургически значимые» по объему гематомы, протекающие клинически бессимптомно [3, 15]. Именно поэтому дети с линейными переломами должны относиться к группе риска по возможности развития внутричерепной гематомы и всем им необходима объективизация структурного внутричерепного состояния (КТ, УС, Эхо-ЭГ).Своеобразным и редким осложнением линейных переломов у детей являются т.н. «растущие переломы» (синоним — «лептоменингеальные кисты»). Они возникают в тех случаях, когда при травме повреждаются не только кости черепа, но и плотно приращенная к их внутренней поверхности твердая мозговая оболочка (ТМО). Ее повреждение соответствует линии перелома. Сначала в дефект ТМ О выбухает арахноидальная оболочка, препятствуя заживлению этого дефекта. Далее в него начинает выбухать мозг, увеличивая дефект ТМО и оказывая локальное давление на тонкие кости черепа в области перелома. Это приводит к нарастанию диастаза костей в области перелома. Растущие переломы встречаются менее чем у 1 % детей с линейными переломами, и располагаются преимущественно в теменной области. Больше половины этих повреждений наблюдается у детей до 1 года и они почти не выявляются у детей старше 3 лет. При рентгенографии черепа и УС-краниографии выявляется прогрессивное расширение перелома. В большинстве случаев такие дети подлежат хирургическому лечению, которое заключается в пластике дефекта ТМО и черепа, а также иссечении излишних мягких тканей головы в области сформировавшегося выбухания. В качестве пластического материала целесообразно применять расщепленную твердую мозговую оболочку (у младенцев — надкостницу), а для краниопласти-ки — костный материал пациента (например, расщепленную кость или костную стружку, полученную при наложении фрезевых отверстий, которой пломбируются как область перелома, так и сами фрезевые отверстия). В редких случаях наблюдается выбухание в полость лептоменингеальной кисты расширенного бокового желудочка, что требует проведения предварительного вентрикулоперито-неального шунтирования клапанной системой среднего давления. Редкое осложнение линейного перелома черепа — травматические аневризмы, которые формируются в случаях разрыва ТМО и выбухания в ее дефект арахноидальной оболочки с участком расположенного в ней артериального сосуда. Такие аневризмы более характерны для переломов основания черепа или вдавленных переломов. На рентгенограмме черепа линейный перелом у детей в возрасте до 5 лет выявляется в течение 4— 8 мес, а у детей более старших —- в среднем в течение 2 лет. Прогноз при линейных переломах обычно определяется динамикой сопутствующих перелому повреждений мозга. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей |
|
Черепно-мозговая травма |
|
Сочетанная черепно-мозговая травма |
|
Дорожно-транспортные происшествия и черепно-мозговая травма |
|
Имитатор опорной нагрузки подошвенный «корвит» Ишемический инсульт и черепно-мозговая травма (чмт) |
|
Задачи: Обучающая: сформировать понятия: «Черепно-мозговая травма», «Сотрясение головного мозга». |
|
Убольного, пострадавшего при аварии автомашины, были выявлены переломы костей обеих голеней, лобковой |
|
Эта дата навсегда останется черной в семейном календаре Казанцевых. Десятилетний Герман, переходя Диагноз, поставленный врачами, был страшен: черепно-мозговая травма, диффузное аксональное повреждение,... |
|
Питання та ситуаційні задачі до пмк черепно-мозкова травма |
|
«Раны» При поверхностных нарушается целостность кожи и слизистых оболочек, глубокие сопровождаются повреждением... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям