27 черепно-мозговая травма у детей
|
|
Скачать 1.28 Mb.
|
|
раторной недостаточности или снижения церебрального перфузионного давления (в связи с системной гипотензией или повышением ВЧД). Последнее определяется чаще всего отеком мозга и/ или массивными внутричерепными повреждениями. Первичное повреждение мозга предотвратить нельзя, а вторичное повреждение может быть уменьшено проведением окситенации и поддержанием адекватного церебрального перфузионного давления. Повышение ВЧД из-за диффузного церебрального отека — главная причина смерти у детей с ЧМТ. Получение данных по ШКГ менее 7 баллов является показанием для немедленного активного вмешательства. Начальный комплекс при этом включает в себя: возмещение ОЦК, эндотрахеаль-ную интубацию, адекватную оксигенацию (Sat>90%), гипервентиляцию (РаСО2 30—35 мм рт.ст.) и назначение маннитола в дозе 0,25—0,5 г/кг. При возникновении судорог, с целью профилактики их повторения с последующим повышением ВЧД, внутривенно вводится диазепам в дозе 0,15—0,25 мг/кг. Он может вызвать депрессию дыхания, поэтому нужно быть готовым к проведению ивл. Детям в критических состояниях снижаются дозы всех медикаментов, так как гиповолемия и гипо-тензия меняют распределение и фармакокинетику лекарств, усиливая их клинический эффект. Активные лечебные мероприятия продолжаются в стационаре. При тяжелых механических повреждениях (например, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях и т.д.) ребенок сразу после поступления в приемное отделение больницы осматривается бригадой врачей, включающей нейрохирурга, реаниматолога, общего хирурга и травматолога. Нередко возникает необходимость в привлечении и других специалистов (например, че-люстно-лицевътх или пластических хирургов). Если в результате комплексного обследования ребенка не обнаружено травматических изменений, требующих хирургического лечения, а состояние ребенка тяжелое, ведущая роль в определении тактики консервативного лечения принадлежит реаниматологу. В этих случаях нейрохирург чаще всего осуществляет лишь динамическое наблюдение за ребенком с целью раннего выявления возможных осложнений и своевременного применения хирургических методов лечения. Если ребенок ранее не интубирован, в первую очередь решается вопрос о необходимости эндотра-хеальной интубации. В условиях стационара показания к интубации следующие: а) отсутствие рефлексов на роторасширитель при отсасывании из рта и ротоглотки у детей, находящихся в бессознательном состоянии; б) необходимость защиты дыхательных путей при продолжающемся орофарингеальном кровотечении; в) неадекватность спонтанного дыхания по клиническим или лабораторным данным (РаО2<9 кПа при дыхании воздухом или <13 при дополнительной оксингенации; РаСО2>5,3 кПа); г) необходимость проведения гипервентиляции для снижения ВЧД. Важное значение имеет профилактика и коррекция нарушений системной гемодинамики. Динамическое равновесие между артериальным давлением и ВЧД обеспечивает стабильность перфузии головного мозга. Нарастание ВЧД обычно сопровождается компенсаторным повышением систолического АД. Эпизоды снижения АД чреваты углублением имеющихся гипоксических повреждений мозга или возникновением новых зон инфарктов. Вместе с тем, значительное повышение АД может спровоцировать развитие вазогенного отека мозга. Именно поэтому поддержание АД в пределах, несколько более высоких, чем возрастные нормы, является важной задачей. Для се реализации в первую очередь надо обеспечить надежный венозный доступ. При низком АД инфузия проводится в 2—3 сосуда. Продолжаются противошоковые мероприятия, включающие использование кристаллоидов (раствор Рингера, Рингера-Локка). Их количество прямо пропорционально глубине шока и направлено на восполнением дефицита ОЦК в объеме 300—400% от исходного (соотношение крови и плазмозамените-лей 3:1). Из коллоидных растворов чаще используются полиглюкин, реополиглюкин 8—10 мл/кг. Если применение этих мероприятий не обеспечивает должного уровня АД, проводится инотропная поддержка (например, допамин по 3—8 мкг/кг в мин.). 642 ^  У детей с ЧМТ целесообразно придерживаться принципа умеренной гемоделюции. При стабилизации гемодинамики объем инфузии определяется диурезом и проводится в режиме дегидратации, выраженность которой зависит от внутричерепной ги-пертензии.Сразу после выведения ребенка из шока и обеспечения адекватной вентиляции легких решается вопрос о целесообразности проведения рентгенографии шеи. Она показана при наличии: а) анамнестических сведений о шейно-затылочной травме; б) внешних признаках механического воздействия на шейную область (ссадины, отечность и пр.); в) фиксированного положения головы; г) болезнен ности при пальпации шеи и/или легких движениях головой; д) неврологических расстройств, указыва ющих на повреждение шейного отдела спинного мозга. Рентгенограмма ввтполняется в двух проек циях. Для получения боковых снимков используют горизонтальный ход луча. Особое значение должно придаваться повреждениям С1 и С2 позвонков. Их состояния оцениваются по боковой и трансораль ной рентгенограммам. Изучается симметричность атланто-аксиальных сочленений и состояние сус тава Крювелье. Необходимо помнить, что у детей младших возрастных групп возможны грубые по перечные повреждения спинного мозга даже при рентгенологически интактном позвоночнике. До исключения перелома шейного отдела позвоночника соблюдается особая осторожность при перекладывании детей или их транспортировке. Необходимо избегать переразгибания шеи (в т.ч. во время санации или интубации). Одной из важнейших лечебных задач является профилактика и лечение внутричерепной гипертеи-зии. Различаются две основные группы причин, приводящих к нарастанию внутричерепной гипер-тензии: а) внутричерепные причины (отек мозга, гематомы, инфаркты, тяжелые ушибы, судорожные припадки, менингит); б) внечерепные причины (гипокапния, гиперкапния, гипонатриемия, неадекватные седагдия и вентиляция) [8, 19]. В настоящее время используются различные схемы коррекции высокого ВЧД, однако неоспоримых доказательств преимущества того или иного подхода пока нет, что затрудняет выработку единых стандартов терапии. Голова ребенка должна быть расположена в нейтральной позиции, а головной конец кровати поднят на 30° (для облегчения венозного оттока из полости черепа). Все процедуры, которые могут вызвать сопротивление пациента и вторичный подъем ВЧД (например, санация дыхательных пу- тей, повороты больного, болезненные манипуляции и пр.) должны выполняться под седацией (барбитураты короткого действия илидиазепам) и, если возможно, анальгезией. Обезболивание необходимо даже если пациент получает миорелаксанты. У детей с тяжелой ЧМТ возможно субклиническое течение эпилептических припадков, не сопровождающееся видимыми двигательными феноменами, но приводящее к нарастанию ВЧД. Поэтому полезно проведение ЭЭГ детям, находящимся в коме. Наиболее быстрый и эффективный вид терапии повышенного ВЧД является гипервентиляция. Она может быть выполнена как мешком с маской, так и интубацией с использованием механической вентиляции. Если у пациента имеется спонтанное дыхание, несинхронизированное с аппаратом ИВЛ, то увеличение внутри грудного давления будет повышать и ВЧД. Для синхронизации используется седация (диазепам, барбитураты) и миорелаксанты (панкурониум). РСО2 артериальной крови следует снизить до диапазона 25—30 мм рт. ст. Уменьшение содержания жидкости в мозге может быть достигнуто путем ограничения ее приема до 75% от физиологической потребности и с помощью использования осмотических или петлевых диуретиков. Осмотические агенты включают маннитол, который наиболее широко используется, мочевину и глицерол. Осмотический диуретик сначала увеличивает внутрисосудистый объем, поэтому, в отсутствии нормальной ауторегуляции, может принести к кратковременному увеличению ВЧД. В зависимости от степени внутричерепной ги-пертензии применяют следующие фармакологические схемы.
643 ^  Возможно использование глицерола энтераль-но (через рот или через желудочный зонд) в дозе 0,5—2,0 г/кг, а внутривенно в виде 10% раствора в дозе 1,0 г/кг (в течение 30 минут). Применение глицерола внутривенно может приводить к гемолизу.Использование больших доз осмотических диуретиков требует контроля осмолярности плазмы, которая не должна превышать 320 мОсм. Ограничение жидкости и диуретический эффект могут легко привести к гипотензии. Этого следует избегать ввиду отрицательного ее эффекта на пер-фузионное давление мозга. Стероиды могут использоваться в лечении внутричерепной гипертензии и эффект связан с их способностью стабилизировать клеточные мембраны и уменьшать церебральный отек. Хотя они обычно используются в лечении травматического отека головного мозга, их эффективность не бесспорна. Повышение температуры тела увеличивает метаболическую потребность мозга и церебральный кровоток, как следствие нарастает ВЧД. Поэтому гипотермия может оказаться полезным дополнением в лечении внутричерепной гипертензии. При использовании охлаждающих покрывал и антипиретиков температура тела может быть уменьшена до 30-32*С. При неэффективности других средств лечения высокого ВЧД может быть использована кома, вызванная барбитуратами, которые в больших дозах уменьшают метаболическую потребность мозга и уменьшают мозговой кровоток. Лечебный эффект также связан со способностью барбитуратов удалять свободные радикалы, что может помочь сохранить целостность клетки. Следует помнить, что барбитураты в высоких дозах, существенно уменьшая системное сосудистое сопротивление, в условиях гиповолемии и диуретической терапии, могут привести к резкой артериальной гипотензии. Поэтому барбитуровая кома нередко требует предварительного восполнения ОЦК, прессорной терапии и мониторинга системного артериального давления. Барбитуровая кома достигается, например, внутривенным введением тиопентала в начальной дозе 3,0—5,0 мг/кг и последующей поддерживающей ин-фузией 1,0—2,0 мг/кг/час (поддержание уровня в плазме 3,0—4,0 мг/дл). Критерий адекватности — значительное уплощение ЭЭГ. Изменения в схеме противоотечной терапии производятся только через 24 часа после достижения необходимого ВЧД и осуществляются постепенно. Интервал между последовательными изменениями в терапии должен быть как минимум 6—8 часов. В первую очередь отменяются инвазивные процедуры. Поэтому барбитуровая кома должна быть отменена в первую очередь. Неконтролируемая внутричерепная гипертензия является показанием для декомпрессивной трепанации. Некоторые авторы сомневаются в целесообразности таких операций, объясняя это недоказанностью их эффективности [43]. При критическом состоянии у детей с клиникой вклинения и верифицированной гематомой на этапе подготовки к ургентной операции оправдано применение мегадоз маннитола (до 1—2 г/кг). Одним из основных условий выбора оптимальной тактики лечения внутричерепной гипертензии является мониторный контроль ВЧД. Имплантация датчиков для мониторинга ВЧД целесообразна при коме с оценкой по ШКГ менее 8 баллов, КТ-дан-ных, указывающих на отек головного мозга, сдав-ление цистерн и дислокацию структур средней линии. Критерии прекращения мониторинга — нормальное ВЧД в течение 48 часов и четкая положительная динамика при повторных КТ. С целью седации и анальгезии сильные опиаты и другие лекарства с депрессирующим эффектом на дыхание не применяются, поскольку они могут стать причиной ятрогенного изменения уровня сознания и дыхательной депрессии. Старшим детям назначают парацетамол 250—500 мг каждые 6 часов, детям младшего возраста — 10—15 мг/кг каждые 6 часов. Для профилактики тошноты и рвоты используются метоклопрамид (церукал) в дозе 0,25—0,5 мг/кг каждые 8 часов в/м или перорально. Антибиотики показаны при переломах основания черепа, открытых переломах свода черепа, а также при подозрении на менингит. Выбор антибиотика при установленной пневмонии, ранах, или внутричерепной инфекции должен осуществляться на основании определения возбудителя и его чувствительности к препарату. Профилактической дачи антибиотиков следует избегать, и их ценность спорна, поскольку усиливается риск развития резистентной инфекции. ^ у детей с ЧМТ требует исключения компрессии мозга, назначения противо-судорожной терапии и усиления дегидратации. Судороги, развившиеся в течение первой недели после ЧМТ, редко приводят к развитию эпилепсии в дальнейшем, однако они могут вызвать дополнительные ишемические повреждения мозга. Поэтому, в случаях возникновения припадка, с целью предотвращения повторения судорог проводится противосудо-рожная терапия. Например, используют клоназепам 644 ^   0,25 мг в/в, увеличивая дозу после каждого приступа. Если судороги не купируются, возможно внутривенное введение диазепама в дозе 0,15—0,3 мг/кг, однако, он может вызвать респираторную депрессию. Используется также натрия оксибутирата 20% раствора (100—150 мг/кг в/в медленно); фенобарбитал (доза насыщения в первый день 20 мг/кг, в последующем 3—4 мг/кг внутрь). Для профилактики судорог и для повышения эффективности других средств, в частности, фенобарбитала, показано применение дифе-нина (доза насыщения 20 мг/кг/с, поддерживающая доза 5 мг/кг/с); карбамазепина (финлепсина, тегре-тола) с начальной дозой 5 мг/кг/с с возможным повышением дозы до 10—20 мг/кг/с; антелепсина (0.4 мг/кг/с); бензонала (5 мг/кг/с).Для снижения потребности мозга в кислороде используют антигипоксаиты'. ГОМК (в виде 20% раствора 100—150 мг/кг/сут) с коррекцией гипо-калиемии, высокие дозы барбитуратов (тиопентал натрия 10—15 мг/кг микроструйно медленно или парентеральное двухратное введение фенобарбитала по 10 мг/кг); эффективно внутривенное применение пирацетама (однократная доза 200—240 мг/кг до 2—6 г в сутки). Инфузии должны проводиться медленно, капельно (за исключением случаев шока), избегая артериальной гипертензии и перегрузочной полицитемии, что может существенно ухудшить мозговой кровоток. Из сосудистых препаратов сразу после травмы можно назначать трентал (2% раствор 0,1 мл/кг) или эуфиллин (2,4% по 10,0). Препараты, способные значительно увеличить кровенаполнение мозга (например, сермион, кавинтон), назначаются после разрешения отека мозга и достижения надежного гемостаза (на 8—9 сутки после травмы). Для предотвращения вторичных ишемических повреждений применяют ингибиторы протеолиза (контрикал 50 тыс. ед в сутки), мегадозы цереброли-зина (10—30 мл внутривенно), антагонисты Са — нимотоп (с 3—5 суток после ЧМТ внутривенно, по 5 мл в течение первых двух часов, затем при отсутствии заметного падения АД вводится еще 10 мл, курс лечения 5—10 дней). Для обезболивания применяется внутримышечное введение 50% анальгина по 0,5—1,0 мл. Эффективно использование смеси димедрола, анальгина и седуксена. При сильных болях применяется нейролептанальгезия — внутривенно вводят 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,3—0,5 мг/кг, 0,005% раствор фентанила в дозе 0,0025 мг/кг. Возрастные дозы растворяются в 10 мл 5— 10% раствора глюкозы и вводятся очень медленно внутривенно. Возможно угнетение дыхания. Одной из важнейших задач является профилактика и лечение воспалительных осложнений, которая должна проводиться с первых часов после ЧМТ. Пневмония может возникать уже спустя 12—24 часа после травмы. Для ее профилактики при тяжелой ЧМТ назначаются антибиотики широкого спектра действия, интратрахеально или путем ингаляций вводится по 10 мг трипсина в 8—10 мл физиологического раствора, проводится санация полости рта и трахеи, стимуляция кашля. Применяются иммуностимулирующие препараты (левамизол по 150 мл однократно в течение 3 дней, повторный курс через 4 дня). Грозным осложнением является развитие менингита. Основа диагноза — анализ ликвора с выявлением нейтрофильного цитоза. Дополнительные сложности возникают в ранней диагностике менингита у детей с массивными субарахноидальными кровоизлияниями. В этих случаях помогает знание пропорции лейкоцитов и эритроцитов при отсутствии воспаления, она равна 1:600, 1:700. При менингите используются мегадозы пенициллина, ами-ногликозиды или цефалоспорины. При необходимости применяется эндолюмбаль-ное введение цефалоспоринов, канамицина, ле-вомицетина гемисукцината (все в дозировке до 50— 100 мг). Парентеральное питание обеспечивается внутривенным введением мелкодисперсных жировых эмульсий (липофундин, интралипид), белковых препаратов (альбумин, протеин, плазма), растворов аминокислот (левамин, аминостерил) и витаминов (группы В и С). Постепенно парентеральное питание заменяется на энтеральное через желудочный зонд. Последний через каждые 2—3 дня переставляется то в одну, то в другую половину носа. Перед каждым кормлением полость желудка промывается кипяченой водой. Для кормления можно использовать детские молочные смеси, белковое питание для спортсменов, фруктовые и овощные соки. При определении общей тяжести состояния и его динамики важным является оценка степени нарушения жизненно важных функций. В табл. 27—6 приводятся критерии такой оценки в зависимости от возраста ребенка. По мере восстановления сознания переходят на таблетированные препараты: ноотропил, пантогам (при повышенной нервно-рефлекторной возбудимости); пиридитол (энцефабол, пиритинол, пи-ритиоксин), глутаминовая кислота. При выраженном астеническом синдроме используют ацефен (0,05—0,1 3—4 раза в день); адаптогены (дибазол, 645 ^ Т  аблица 27—6 Ориентировочные показатели общей оценки жизненно важных функций у детей в зависимости от возраста*
— таблица составлена совместно с сотрудниками кафедры неотложной медицины СПб МАПО доц. Г.А. Лысовым и асе. Б.А. Бичуном ; ** — приведенные абсолютные значения отражают систолическую составляющую АД. жень-шенъ, элеутерококк). Применяются также средства, способствующие миелинизации нервной ткани: витамины В1, В6, В12, В15; церебролизин, актовегин. Ряд авторов считает обязательным назначение противосудорожных препаратов в течение 6—12 мес после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ], а другие считают, что противосудорожное лечение показано только детям с судорогами в анамнезе или с отягощенным фоном [1, 3, 20, 43]. Большое значение среди методов ранней реабилитации имеют массаж, ЛФК, а при патологических установках конечностей — использование лечебных ортопедических укладок. В завершении этой главы хотелось бы еще раз подчеркнуть сложность проблемы ЧМТ у детей и нерешенность многих организационных вопросов при оказании помощи детям с этим видом патологии. Основное противоречие заключается в следующем. С одной стороны, назрела необходимость стандартизации лечебно-диагностических мероприятий, а с другой — они не могут быть универсальными, поскольку уровень технического оснащения регионов России значительно отличается друг от друга. Поэтому целесообразно, очевидно, разработать несколько их вариантов, в зависимости от того, какая модель оказания помощи реализуется в конкретном регионе. Безусловно, это только временный выход, это лишь шаг на пути к использованию единых стандартов. Однако этот шаг необходим, поскольку делает реальной перспективу повышения эффективности оказания медицинской помощи детям с ЧМТ в России уже в ближайшее время. 646 ^  Литература
647 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
648 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей |
|
Черепно-мозговая травма |
|
Сочетанная черепно-мозговая травма |
|
Дорожно-транспортные происшествия и черепно-мозговая травма |
|
Имитатор опорной нагрузки подошвенный «корвит» Ишемический инсульт и черепно-мозговая травма (чмт) |
|
Задачи: Обучающая: сформировать понятия: «Черепно-мозговая травма», «Сотрясение головного мозга». |
|
Убольного, пострадавшего при аварии автомашины, были выявлены переломы костей обеих голеней, лобковой |
|
Эта дата навсегда останется черной в семейном календаре Казанцевых. Десятилетний Герман, переходя Диагноз, поставленный врачами, был страшен: черепно-мозговая травма, диффузное аксональное повреждение,... |
|
Питання та ситуаційні задачі до пмк черепно-мозкова травма |
|
«Раны» При поверхностных нарушается целостность кожи и слизистых оболочек, глубокие сопровождаются повреждением... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям