27 черепно-мозговая травма у детей
|
|
Скачать 1.28 Mb.
|
|
III и IV типы ушибов головного мозга [33], характеризующиеся наличием более и менее обширных гипер-денсных зон в области удара или противоудара (рис. 27—8). Регресс симптоматики медленный и нередко остаются выраженные резидуальные структурные внутричерепные изменения, а также неврологические и психические расстройства. Такие дети подлежат госпитализации в реанимационное отделение. Лечение включает в себя дегидратацию, седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины, ноотропы и симптоматическое лечение. При благоприятном течении длительность постельного режима в среднем составляет 21 день, а последующей реабилитации — до 2 лет. Амбулаторное наблюдение за такими детьми длится не менее 4 лет. К особой форме ЧМТ у детей младшего возраста относятся возникающие иногда после «нетяжелой» ЧМТ очаговые подкорковые ишемические по-  Рис. 27—8. КТ-изображение обширного очага ушиба тяжелой степени левых лобной и височной долей с перифокальным отеком головного мозга (девочка 6-ти лет).В области ушиба выявляются множественные зоны геморрагического пропитывания — участки очагов высокой плотности. вреждения (отсроченные локальные подкорковые инфаркты). В этих случаях, спустя определенный срок (от нескольких минут до нескольких дней) после ЧМТ, у ребенка внезапно развивается стойкий гемипарез с последующим постепенным его регрессом в течение 2—3 недель. На КТ выявляются небольшие по размерам очаги пониженной плотности, которые в дальнейшем трансформируются в кисты диаметром до 5—10 мм. Роль нейрохирурга в лечении ушибов головного мозга у детей ограничена. Однако, полюсные поверхностные размозжения с масс-эффектом и повышением ВЧД должны рассматриваться в качестве возможного объекта для хирургического вмешательства. Ушибы височной доли нередко приводят к компрессии ствола мозга даже при относительно невысоком ВЧД. Поэтому, у таких больных при появлении зрачковых расстройств или нарастании признаков компрессии ствола по КТ хирургическое лечение показано независимо от ВЧД. Операция заключается в удалении нежизнеспособных участков мозга, путем отмывания их струей физиологического раствора. ^ Внутричерепные кровоизлияния относятся к одному из наиболее тяжелых вариантов ЧМТ. Они включают в себя разнообразные по частоте, клинической значимости и темпу необходимых лечебных мероприятий патологические состояния. С одной стороны, это субарахноидальные кровоизлияния (САК), в подавляющем своем большинстве не нуждающиеся в хирургических манипуляциях. С другой — острые эпидуральные гематомы, когда каждая минута задержки с хирургическим ее удалением стремительно приближает фатальный исход. В отличие от САК, внутричерепные гематомы (ВЧГ) не относятся к частым осложнениям ЧМТ, однако, именно они являются причиной смерти детей с травмой исходно совместимой с жизнью. При своевременной диагностике и оказании адекватной помощи дети с ВЧГ могут вернуться к полноценной жизни. Это придает особую значимость данному контингенту пострадавших. Перед обсуждением каждого из видов внутричерепных гематом целесообразно выделить их общие особенности. Основные из них следующие:
626 ^  геморрагический выпот), а затем основное значение приобретают эпидуральные гематомы;► в большинстве случаев у детей на ранних этапах своего формирования, внутричерепные гематомы не имеют классических неврологических симптомов и их диагностика возможна только при своевременном использовании методов нейроизображения (методом выбора являются УС и КТ); ■ наиболее перспективным в доклинической диагностике внутричерепных гематом и оценке их эволюции является УС, обеспечивающая скрининг-диагностику и мониторинг структурных изменений в полости черепа;
ли, это послужило основанием разработки тактики консервативного лечения гематом, однако она может применяться только в стационарах, в которых в любое время суток можно срочно провести УС и/или КТ-иссле-дование и нейрохирургическую операцию. Такая тактика возможна лишь при отсутствии клинических проявлений гематомы. В зависимости от клинических и морфологических особенностей внутричерепные гематомы делятся на острые, подострые и хронические. К острым относятся те из них, которые клинически проявляются в течение первых двух дней после травмы и/или характеризуются плотной консистенцией (сверток крови). Подострыми называются гематомы, первые неврологические проявления которых возникают в период от 2 дней до 2 недель после ЧМТ, и морфологически они представляют собой полость, заполненную жидкой измененной кровью (лизированные сгустки крови). После двух недель вокруг гематомы начинает формироваться капсула, наличие которой является признаком хронической гематомы. Появление методов нейроизображения и возможность доклинической диагностики гематом на первый план их деления на острые, подострые и хронические выдвигает не сроки появления клиники, а консистенцию гематомы и наличие капсулы. Темп нарастания клинических проявлений определяется источником кровотечения (артериальное или венозное), характером повреждения сосуда (надрыв или разрыв), локализацией формирующейся гематомы, а также особенностями сопутствующих внутричерепных изменений (травматических или фоновых). Перечисленные факты позволяют утверждать, что одним из важнейших принципов нейропедиат-рии должна быть «гематомная настороженность» клинициста. Опасным заблуждением является надежда на возможность ранней клинической диагностики внутричерепных гематом только на основании оценки клинических проявлений. Осознание приоритета методов нейроизображения позволит своевременно выявить гематому, а значит, исключить возможность «нелепой внезапной нейротравматологической смерти» (синдром «говорил и умер»). ^ Субарахноидальные кровоизлияния (САК) вместе с субдуральными и эпидуралъными гематомами составляют рубрику 852 в подразделе «Внутричереп- 627 ^  ные травмы» Международной статистической классификации болезней 10—го пересмотра (1996). Однако, в большинстве последних руководств, посвященных ЧМТ у детей, этот вид патологии не рассматривается. Вместе с тем, это наиболее распространенный вид травматических внутричерепных кровоизлияний и поэтому, мы считаем целесообразным отдельно рассмотреть их особенности у детей. Непосредственным источником этого вида геморрагии является повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки или поверхностных корковых сосудов мозга (разрывного, эрозивного или диапе-дезного характера при тяжелых вазомоторных расстройствах). Различают диффузные и локальные САК. Последние располагаются обычно в области корковых ушибов мозга или могут заполнять одну из цистерн мозга, формируя т.н. субарахноидальную гематому [43]. В большинстве случаев возникают диффузные САК и кровь постепенно заполняет все ликворные пространства и базальные цистерны мозга. Кровь и продукты ее распада приводят к развитию асептического менингита, спазма сосудов мозга, и к преходящим расстройствам ликворной резорбции. Частота выявления САК находится в прямой зависимости от тяжести ЧМТ. У детей младших возрастных групп САК обычно сочетается с переломами костей черепа и ушибами головного мозга.Для более старших детей характерно сочетание САК с очагами ушибов мозга и возникновение типичной клинической картины. Она включает в себя менингеальный синдром, в большей или меньшей мере сочетающийся с общемозговыми и очаговыми симптомами, а также вегетативными расстройствами. Дети жалуются на сильные головные боли, отмечается периодическое двигательное беспокойство с дезориентацией, повторные рвоты. Возможны генерализованные, редко фокальные, судорожные припадки. Обычно сразу после ЧМТ появляются и нарастают светобоязнь, затруднение движений глазных яблок, резь и неприятные ощущения в них, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, возможны патологические рефлексы. При проверке тонуса затылочных мышц необходимо помнить о возможности переломов шейного отдела позвоночника. Менингеальные симптомы обычно нарастают в течение нескольких суток после травмы, появляется гипертермия. Последняя длится 7—14 дней и является следствием ирритации терморегуляционного центра кровью и продуктами ее распада. При значительных САК на КТ и МРТ можно обнаружить повышенную плотность изображения базальных цистерн и сильвиевой щели (рис. 27—9). Убедительных УС-симптомов САК не существует. Наиболее достоверным методом диагностики САК остается люмбальная пункция. Однако проводить ее следует только после исключения внутричерепной гематомы и признаков выраженного отека головного мозга. Необходимо помнить, что проведение диагностической пункции в условиях не выявленной внутричерепной гематомы или при высоком ВЧД  Рис. 27—9. КТ-изображсние массивного субарахноидального кровоизлияния (мальчик 12-ти лет). Аксиальные срезы. Видна высокая плотность рисунка борозд головного мозга и межпо-лушарной щели. может привести к развитию ятрогенньгх дислокаций мозга. При этом риск дислокационых нарушений мало зависит от количества выведенного ликвора, поскольку через постпункционный дефект оболочек в пери-дуральньте и параспинальные мягкие ткани может вытечь значительное количество ЦСЖ. Более того, при незначительных САК люмбальная пункция, проведенная в первые сутки после травмы, может не выявить наличия крови в ЦСЖ. Признаком САК является окрашенная кровью ЦСЖ, которая вытекает обычно под повышенным давлением. Об интенсивности геморрагии судят по количеству эритроцитов в ЦСЖ. Различают 3 степени САК — легкое (не более 10 000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ), средней степени (от 10 000 до 100000 эритроцитов в I мкл. ЦСЖ) и тяжелое САК (более 100 000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ). При продолжающейся геморрагии в осадке ЦСЖ обнаруживаются свежие и измененные эритроциты. Основная цель лечебных мероприятий при САК — остановка кровотечения, санация ЦСЖ и профилактика осложнений. 628 ^ Детям с диагностированным САК назначают строгий постельный режим, длительность которого зависит от состояния ребенка (в среднем около 10—14 дней). Один из основных путей интенсивной санации ЦСЖ — это повторные люмбальные пункции с выведением измененного ликвора, что обеспечивает санацию через 7—10 суток (естественная санация наступает спустя 2—3 нед.). При значительных САК спинно-мозговые пункции повторяют через каждые два дня (до санации ликвора), при этом ликворное давление стараются не снижать ниже нормы. После повторных люмбальных пункций формируются микроперфорации оболочек мозга, через которые осуществляется дренаж ЦСЖ с продуктами распада, что способствует более ранней ее санации и снижению ВЧД. По мере очищения ЦСЖ регрессируют клинические симптомы. Обычно улучшение наступает на 3—5 день с последующей нормализацией состояния в течение 2—3 недель (при благоприятном течении).При массивных САК рекомендуются более интенсивные методы санации ЦСЖ (например, длительное наружное дренирование ЦСЖ). Значительные или рецидивирующие САК приводят к нарушению функции арахноидальных ворсин, гипорезорбции и формированию поеттравма-тической гидроцефалии [3, 15, 33, 42, 43]. 27.6.2. Эпидуральные гематомы Эпидуральные гематомы (ЭДГ) составляют 2—4% от всех травм головы и являются самым частым видом гематом у детей [1, 3, 28]. ЭДГ имеют свои особенности и их необходимо учитывать при выборе оптимальной диагностической и лечебной тактики. Причиной кровотечения при ЭДГ являются повреждения оболочечных артерий, стенок венозных синусов, реже диплоэтических вен. Большинство ЭДГ возникают после «нетяжелой» травмы головы. У детей раннего возраста они нередко сочетаются с экстракраниальными гематомами, которые могут достигать больших размеров, доходя у грудных детей до 180—200 мл. В этих случаях ведущими симптомами являются анемия и геморрагический шок. Классическое течение ЭДГ со «светлым промежутком» встречается менее чем у 10% детей [1, 3. 28, 44]. Подозрение на ЭДГ должно возникнуть в тех случаях, когда у ребенка после относительно нетяжелой ЧМТ не наблюдается четкого улучшения состояния через 24—48 часов после травмы. Если же состояние ребенка ухудшается, а на кра-ниограммах у него имеются признаки перелома костей черепа, вероятность ЭДГ становится очень высокой. Наиболее характерно для ЭДГ наличие линейных переломов, пересекающих борозды средней оболочечной артерии или венозных синусов, реже вдавленных переломов в проекции указанных образований. Единственной возможностью доклинической диагностики ЭДГ является применение УС-скрининга. При нарастании клинических проявлений применение КТ чаще всего обеспечивает своевременную диагностику ЭДГ (до появления признаков дислокации мозга) (рис. 27—10).  Рис. 27—10. КТ-изображение острой эпидуралыюй гематомы в правой височной области, сопровождающейся отеком головного мозга (мальчик 13-ти лет). Выявляется зона высокой плотности в виде двояковыпуклой линзы и диффузное сужение внутричерепных пространств, содержащих ликвор. Размеры ЭДГ могут увеличиваться в течение 1— 2 суток, поэтому если она выявлена в первые сутки и нет возможности объективно оценить динамику структурных внутричерепных изменений (например, путем повторных КТ или при УС-мо-ниторинге), то гематому целесообразно удалить в срочном порядке, применяя традиционную краниотомию. Используется костно-пластическая трепанация черепа с формированием как свободного костного лоскута, так и лоскута на ножке из надкостницы. После удаления гематомы ТМО подшивается к надкостнице по краям костного дефекта и в области центральных отделов костного лоскута (2—3 швами). Использование костного лоскута на ножке из надкостницы требует осуществления особенно тщательного гемостаза, поскольку сохраня- 629 ^ ющаяся высокая васкуляризация костного лоскута за счет надкостницы повышает риск повторной ЭДГ. После удаления ЭДГ необходимо исключить возможность субдурального скопления жидкости (гематомы, гигромы). У детей ТМО прозрачная, поэтому субдуральную гематому чаще всего удается исключить при осмотре ТМО. При малейших сомнениях необходимо провести ревизию субдурального пространства после небольшого разреза твердой мозговой оболочки. При использовании интраопе-рационной УС уточнение диагноза во время операции обеспечивается неинвазивным методом.Если ребенок до операции был в коме или во время вмешательства обнаружены массивные очаги ушиба мозга, операцию желательно завершить имплантацией датчика для регистрации внутричерепного давления [431. Результаты хирургического лечения хорошие в том случае, если операция проведена до развития коматозного состояния. Смертность при неослож-ненных ЭДГ должна приближаться к нулю. К сожалению, несвоевременная диагностика и сочетание ЭДГ с другими тяжелыми повреждениями приводят к достаточно высокой общей летальности, которая составляет около 10%. Особое значение имеют ЭДГ задней черепной ямки. Они встречаются у детей редко, но занимают ведущее место в структуре травматических повреждений содержимого задней черепной ямки. Почти всегда их причиной является локальная травма затылочной области. У этих детей в 80% обнаруживается перелом затылочной кости, обычно пересекающий венозные синусы и распространяющийся к большому затылочному отверстию. Источником кровотечения в большинстве случаев является поврежденный синус (венозное кровотечение), поэтому гематома накапливается относительно медленно. Она обычно односторонняя и может распространяться супратенториально (суб-супратенториальные гаматомы). Клиническая картина нетипична, но чаще всего проявляется сохраняющимися в течение нескольких дней после затылочной травмы постоянными головной болью, рвотой, возможны координатор-ные расстройства. Наиболее важным клиническим критерием является быстрое (иногда катастрофическое) ухудшение состояния ребенка после периода относительного благополучия, длительностью в несколько дней. Основное значение в диагностике ЭДГ задней черепной ямки имеет УС-скрининг и КТ. Однако при подострых ЭДГ возможней изоденсный характер гематомы, которая выявляется только по вто- ричным КТ-признакам (деформация и дислокация IV-го желудочка). При нарастании неврологических расстройств хирургическому лечению подлежат все пациенты, даже с самыми маленькими гематомами в задней черепной ямке. Операция направлена на удаление гематомы или уменьшение внутричерепного давления (наружное вентрикулярное дренирование, имплантация резервуара Ommaya). В связи с риском воздушной эмболии (особенно при вдавленных переломах в области синусов), положение ребенка на операционном столе «сидя» должно применяться только в исключительных случаях. Планирование краниотомии должно учитывать положение венозных синусов. В зависимости от расположения гематомы применяется срединный или парамедианный разрез мягких тканей и небольших размеров резекционная затылочная краниотомия. При вдавленных переломах над основными венозными синусами смещенный в полость черепа костный фрагмент должен удаляться только после того, как окружающая его ТМО обнажена достаточно широко. При возникновении обильного кровотечения из синуса необходимо быстро изменить положение стола для обеспечения приподнятого положения головы пациента, помня о том, что чем выше голова, тем больше риск воздушной эмболии. ЭДГ задней черепной ямки всегда представляют риск для жизни пациента и поэтому должны, по возможности, выявляться как можно раньше, однако даже в условиях широкого применения КТ, по мнению большинства авторов, это удается редко. Основные перспективы ранней диагностики очевидно следует связывать с УС-скринингом. При ЭДГ возможно появление неврологических расстройств, спустя достаточно длительный период после травмы (до 12 суток). Истинная частота таких подострых и хронических ЭДГ у детей не известна. По мнению различных авторов она колеблется от крайне редких случаев [20] до 10% [3, 43]. Эти гематомы выявляются у детей, которым, в связи с отсутствием показаний в остром периоде травмы, КТ проведена лишь при возникновении отсроченных неврологических расстройств. 27.6.3. Субдуральные гематомы и гигромы Субдуральные скопления включают в себя субдуральные гематомы, субдуральные гигромы и субдуральные смешанные скопления. Анатомо-физиоло-гические предпосылки и механизмы формирования этих видов скопления не отличается от таковых 630 ^ у новорожденных и подробно изложены ранее (см. раздел «Родовая травма головы»).^ (СДГ) выявляются у 8% детей с тяжелой ЧМТ [3, 5, 23]. Источником кровотечения обычно являются мостовые вены, поэтому объем гематомы увеличивается относительно медленно, постепенно возникает достаточно выраженная компрессия и смещение мозга, могут появиться припадки, двигательные расстройства и нарушения сознания. Одна из наиболее вероятных причин увеличения объема гематомы — повторные кровоизлияния в ее полость. Особенностями СДГ у детей является склонность их к распространению в межполушар-ную щель и над обеими гемисферами. Клиническая картина чаще также атипичная, ее основными составляющими является отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка. К сожалению, этот дифференциально диагностический признак опасен, поскольку нередко ухудшение носит драматический характер. При подозрении на СДГ необходимо срочно провести УС и/или КТ с последующей краниотомией. После удаления гематомы мозг постепенно расправляется. СДГ могут сочетаться с другими тяжелыми внутричерепными повреждениями, поэтому хирургическая эвакуация гематомы является лишь частью комплексного сложного лечения, основные цели которого борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией. ^ предстваляет собой субду-ральное скопление ЦСЖ и имеют много общего с субдуральными гематомами (рис. 27—11). Возникают они очевидно вследствие разрыва арахноидалъной оболочки, чаще всего в области базальных цистерн. ^ характеризуются наличием в субдуральном пространстве измененной крови и ЦСЖ. Они возникают при травме, сопровождающейся повреждением арахноидальной оболочки и вен в парасагиттальной области (мостовые вены и арахноидальные ворсины). При этом в субдуральное пространство вытекает как ЦСЖ, так и венозная кровь. При субдуральных гигромах или смешанных скоплениях клинические проявления обычно более мягкие, чем при гематомах, а общие принципы диагностики при всех трех видах субдуральных скоплений одинаковые. В лечении ведущее значение имеют пункционные методы (чрезшовные, чрезродничковые, чрезкостные пункции). Иногда приходится прибегать к многократным пункциям, а в некоторых случаях к шунтирующим операциям (субдурально-перитонеальное шунтирование клапанными системами низкого давления).  ^ (аксиальная Т2-томограмма) острой субдуральной гигромы в левой лобно-теменно-височ-ной области со значительным масс-эффектом (мальчик 7-ми лет). Выявляется зона высокой интенсивности сигнала серповидной формы. У некоторых детей клинические проявления субдуральных скоплений возникают спустя значительный период после ЧМТ (недели-месяцы). Нередко у грудных детей наблюдаются субдуральные скопления жидкости различного цвета (ксантох-ромная, кровянистая), расположенные над обоими полушариями мозга, распространяющиеся в меж-полушарную щель и содержащие повышенное количество клеток и белка. У таких детей, в большинстве случаев, не удается выявить наличие травмы в анамнезе и поэтому их происхождение часто остается не уточненным. В литературе подобные скопления получили название «субдуральный выпот», а их этиология продолжает обсуждаться [1, 42, 43]. Среди наиболее вероятных причин называются по-ствоспалителъные нарушения проницаемости сосудов оболочек мозга и изменение внутричерепных объемных соотношений (кранио-церебральная диспропорция). Значение ЧМТ в возникновении субдуралъного выпота у грудных детей очевидно значительно преувеличивается. При хронических субдуральных скоплениях дети раздражительны, отмечаются рвоты, макрокрания, длительное сохранение открытого большого родничка и относительно большие его размеры. Достаточно часто у этих детей имеются судорожные припадки. Специфических признаков, таких как, например, при гидроцефалии (застойных явлений на глазном дне, симптома заходящего солнца, заметного выбухания 631 ^  большого родничка, расширения вен скальпа и пр.) обычно не бывает.Объективизация структурного внутричерепного состояния обеспечивается применением УС, КТ и МРТ. Обычно выявляется двустороннее наружное скопление жидкости, которое отличается от расширенного субарахноидального пространства (рис. 27—12). Однако, нередко возникают сложности даже при наличии данных нейроизображения, поскольку субдуральные скопления, затрудняя отток ЦСЖ, могут привести к сопутствующим расширениям су-барахноидальных пространств, расположенных дис-тальнее области сдавления.  ^ рецидивирующего субдурального скопления жидкости со значительным масс-эффектом (девочка 6-ти мес). При повторных субдуральных пункциях получена геморрагически окрашенная жидкость. Выявление у младенцев хронического субдурального скопления, сопровождающегося клиническими проявлениями и/или нарастанием его размеров является показанием к хирургическому лечению. Основная цель операции — удаление жидкости для устранения внутричерепной гипертензии, восстановления естественных краниоцеребралъных взаимоотношений и нормализация ликворо-гемодина-мики. В настоящее время краниотомия в лечении данного контингента детей представляет лишь исторический интерес [1, 42]. Опыт многих нейрохирургов указывает, что повторные субдуральные пункции часто приводят к исчезновению субдуральных скоплений. Пункция проводится на 3 см лате-ральнее средней линии в области большого родничка (чрезродничковая субдуральная пункция) или через коронарный шов (чрезшовная субдуральная пункция). Истечение жидкости должно быть спонтанным, до западения родничка, однако не следует выводить более 25 мл с каждой стороны. В большинстве случаев возникает необходимость проводить многократные пункции с повторными КТ исследованиями. Другим достаточно распространенным методом является наружное закрытое субдуральное дренирование. Однако недостатками пункционного метода являются риск повторных геморрагии, а также значительные колебания внутричерепного давления при эвакуации достаточно больших объемов скопления. Длительное наружное дренирование, даже в условиях создания достаточно длинного подкожного тоннеля для катетера, чревато развитием инфекционных осложнений, пневмоцсфалии и чрезвычайно усложняет уход за младенцем. В настоящее время методом выбора является суб-дурально-перитонеальное шунтирование системами низкого давления. Причем, одностороннее шунтирование оказывается эффективным при двустороннем скоплении. В случаях нормального тургора мозга, последний полностью расправляется через 2—3 мес. Если имеется атрофия или ранее был наложен вентрикулярный шунт, то со скоплением справиться сложнее. Это требует более длительного шунтирования. Причем открывающее давление субдурального шунта должно быть ниже, чем вентрикулярного. ^ Травматические внутримозговые кровоизлияния у детей встречаются намного реже, чем субарахнои-дальные, эпи- или субдуральные геморрагии. Их размеры могут быть различными: от мелких, рассеянных кровоизлияний до больших свертков крови. Мелкие кровоизлияния называются точечными или пстехиальными. Геморрагии, объем которых превышает 5 мл, обычно относят к внутримозговым гематомам [20]. Возможны внутримозговые кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания. Они располагаются в зонах ушиба головного мозга, чаще в кортикальных отделах, формируя достаточно обширные участки мозга, имбибирован-ные кровью {геморрагические ушибы мозга). Следует выделить несколько наиболее вероятных механизмов возникновения внутримозговых кровоизлияний, характеризующихся определенной последовательностью первичных и вторичных повреждений: • травма поверхностных отделов мозга первичное повреждение кортикального сосуда ге- 632 ^ моррагия, распространяющаяся, в основном, на поверхностные отделы мозга;
При повреждении крупных вен, венозных синусов или их сдавлении, кроме гематом, могут возникать тромбозы вен и синусов, сопровождающиеся нарастанием венозной гипертензии. Клинические проявления внутримозговых кровоизлияний обычно маскируются другими сопутствующими травматическими повреждениями (например, инфарктами, оболочечными гематомами и пр.). В тех случаях, когда состояние ребенка не соответствует предполагаемому диагнозу (отсутствует должное улучшение или отмечается отсроченное ухудшение), всегда необходимо исключить внутримозговую гематому. Основа диагностики — Эхо-ЭГ, УС-скрининг, КТ/МРТ (рис. 27-13, 27-14, 27-15). Внутримоз-говыс гематомы располагаются чаще всего в лобной или височной долях. Глубинные внутри мозговые гематомы обычно менее опасны, чем обширные зоны геморрагического ушиба, поскольку они реже вызывают дислокацию мозга или грубо нарушают отток цсж. Большинство небольших внутримозговых кровоизлияний спонтанно рассасывается в течение 2— 3 недель, поэтому их лечение, в основном, консервативное и направлено на купирование отека головного мозга. При геморрагических ушибах достаточно высок риск судорожных припадков, что оправдывает назначение профилактической антиконвульсивной терапии в остром периоде и затем, в течение трех месяцев после травмы. Иногда требуется более длительная терапия. Применение УС-мониторинга или повторных КТ/МРТ исследований позволяет объективизировать эффективность консервативного лечения и своевременно изменить лечебную тактику, применив хирургическое вмешательство. Следует выделить ургентные и плановые показания к операциям в этой группе детей. Ургентные операции проводятся при:  Рис. 27—13. КТ-изображенис больших размеров острой внут-римозговой гематомы в правой лобной доле (мальчик 3-х мес). Выявляются признаки прорыва крови в правый боковой и третий желудочки головного мозга (А), тампонады свертком крови четвертого желудочка (Б). 633 ^ а) больших внутримозговых гематомах;б) средних размерах внутримозговых гематом, в случаях их сочетания с обширными очага ми ушиба мозга лобной и/или височной ло кализации;  Рис. 27—14. МРТ-изображение (аксиальная Т2-томограмма) острой гематомы б левом полушарии мозжечка (мальчик 12-ти лет). Выявляется зона высокой интенсивности сигнала в области гематомы, а также признаки тампонады свертком крови четвертого желудочка.  в) обширных изолированных очагах геморрагического ушиба мозга, сопровождающихся быстрым, значительным и медикаментозно резистентным нарастанием внутричерепной гипертензии. В последнем случае целью операции является удаление нежизнеспособных тканей мозга, что способствует большей эффективности дальнейшего медикаментозного лечения внутричерепной гипертензии. Плановые вмешательства проводятся при мини-  Рис. 27—15. Сравнительные возможности МРТ и КТ в диагностике острой внутримозгичой гематомы лсвий затылочной области (мальчик 12-ти лет). А — аксиальнаяПП-томограмма. Б — аксиальная Т2-томограмма. В — КТ в аксиальной плоскости. При МРТ-изображении в режиме ЛП отсутствует четкая разница интенсивности сигнала в области гематомы и прилегающих участков мозга. МРТ в режиме Т2 хорошо визуализирует зону патологических изменений, однако она по интенсивности сигнала практически не отличается от церсбро-спинальной жидкости. КТ оказалась наиболее информативной, выявив типичные признаки внутримозговой гематомы (наличие патологической зоны высокой плотности). 634 ^  мальных стабильных неврологических расстройствах, достаточно больших размерах внутримоз-говой гематомы, которая не уменьшается или медленно увеличивается в объеме. Гематома может быть удалена при лоскутной краниотомии или пунк-иионным путем через фрезевое отверстие. Два фактора позволяют отдать предпочтение краниотомии: поверхностное расположение гематомы и наличие саттелитного очага размозжения, подлежащего удалению. Чрезпункционное удаление гематомы показано при ее расположении в глубинных или функционально значимых зонах мозга. При относительно небольших глубинных гематомах целесообразно применять стереотаксичсскую навигацию и эндоскопическую технику [11, 14, 16, 37]. Важным этапом при операциях по поводу внутримозговых гематом является интраопсрационная УС, которая обеспечивает точную ориентацию, минимально инвазивный доступ к гематоме и оценку полноты ее удаления. Перед операцией необходимо приготовиться к возможной гемотрансфузии.При обнаружении у ребенка внутримозговой гематомы не следует забывать о возможности проникающего ранения, входное отверстие которого найти иногда не легко. У пациентов с рецидивами внутримозговых гематом и отсутствием убедительных анамнестических данных за травму головы необходимо проведение церебральной ангиографии для исключения аневризмы сосудов головного мозга. Оптимальные сроки ее проведения — после стабилизации состояния ребенка. 27.6.5. Отсроченные гематомы Одной из проблем детской нейротравматологии являются т.н. отсроченные внутричерепные гематомы. Они не выявляются на КТ, проведенной в ранние сроки после травмы. Однако, повторное применение методов нейроизображения, проводимые в связи с ухудшением состояния ребенка может обнаружить типичные признаки внутричерепной гематомы. Поскольку декомпенсация состояния у детей может быть стремительной (синдромы «внезапного ухудшения» и »внезапной смерти»), такие гематомы представляют собой серьезную угрозу для жизни пациента и летальные исходы могут наблюдаться даже в стационарах с круглосуточной возможностью проведения КТ. Отсроченными могут быть как эпи- и субдуральные, так и внутримозго-вые гематомы. Сроки их формирования — от нескольких дней до нескольких недель. Механизм возникновения отсроченных гематом не до конца ясен. Наиболее вероятно, они формируются при уменьшении внутричерепного давления (спонтанного или на фоне проводимого лечения) и кровотечении из поврежденных венозных сосудов, исходно компремированных окружающими структурами. Отсроченные гематомы могут возникать также в случаях снижения ВЧД после хирургической декомпрессии черепа. При этом гематома может располагаться даже контрлатерально по отношению к проведенной операции. Отсроченные гематомы обычно возникают при тяжелой ЧМТ, когда особенно трудно оценить динамику неврологического состояния ребенка. В этих случаях особое значение имеет мониторинг внутричерепного состояния (УС и ВЧД). Отрицательная динамика мониторируемых параметров является показанием к срочной повторной КТ. Необходимо помнить о возможности формирования отсроченных ЭДГ, которые могут возникать и при т.н. «нетяжелой» ЧМТ. Такие гематомы не обнаруживаются методами нейроизображения при поступлении. Только повторное обследование ребенка спустя 3—4 дня после травмы позволяет своевременно выявить этот вид патологии при помощи этапного УС-скрининга или КТ/МРТ. Клинически отсроченные гематомы проявляются отсутствием ожидаемого улучшения или нарастающим ухудшением состояния ребенка после непродолжительного периода, характеризующегося стабильным течением. Большие сложности возникают при отсроченных гематомах у детей, прооперированных по поводу гематом, выявленных при первичном обследовании. Если у них, после периода улучшения, вновь нарастают неврологические расстройства, это как правило связывается клиницистами с рецидивом ранее удаленной гематомы и осуществляется реоперация с ревизией области удаленной гематомы. Однако такая ревизия, проведенная в случаях отсроченной гематомы другой локализации, может значительно ухудшить прогноз. Поэтому, перед ревизией ложа удаленной гематомы всегда необходимо визуализировать внутричерепное состояние. 27.6.6. Неинвазивные и минимально инвазивные методы лечения Традиционные хирургические приемы лечения внутричерепных гематом характеризуются значительной травматичностью. Применяется достаточно широкая краниотомия, осуществляются диагностические 635 ^ пункции мозга и субъективный контроль качества проведенных манипуляций. В плановой нейрохирургии такие классические приемы не применяются. В последние годы сформировался новый раздел нейрохирургии, который получил название «минимально инвазивная нейрохирургия» (МИН). Ее главная особенность заключается в выборе оптимальной (индивидуальной) хирургической тактики, обеспечивающей минимальность операционной травмы в каждом конкретном случае. Травматичность операции снижается за счет применения новых технологий на различных этапах хирургического вмешательства. Точная предоперационная ориентация (КТ и/или МРТ) обеспечивает возможность использования минимально достаточных кожного разреза и краниотомии. Применение интраоперационной УС дает точную топографическую информацию о внутричерепном структурном состоянии на этапах поиска и контроля полноты удаления патологического объекта (УС-навигация и УС-мониторинг). Стереотаксические, эндоскопические и микронейрохирургические приемы обеспечивают минимальную травматичность хирургических манипуляций. С использованием приемов МИН связываются основные перспективы развития детской нейрохирургии. Однако наибольшие сложности возникают при попытках внедрения этих современных приемов в ургентной нейрохирургии. Они определяются, в основном, необходимостью круглосуточной эксплуатации КТ аппаратов, а также использованием достаточно сложных и дорогостоящих инструментальных систем для стереотаксической навигации. Внедрение УС-диагностики при травматических внутричерепных повреждениях у детей, а также разработка простых и универсальных навигационных систем создают условия для широкого применения минимально инвазивных технологий в нейротравмато-логии у детей [11, 22, 43, 46, 47].Многолетняя практика показала, что некоторые внутричерепные гематомы могут самостоятельно исчезать без каких-либо последствий, что явилось основанием для разработки и внедрения консервативного лечения внутричерепных гематом у детей. Методы нейроизображения позволяют использовать эту тактику у небольшой, тщательно отобранной группы пациентов. Применение консервативного лечения внутричерепных гематом может применяться только в стационарах, имеющих возможность осуществления динамической оценки структурного внутричерепного состояния (УС-мониторинг, повторные КТ) и наблюдения нейрохирурга, обладающего опытом применения этой технологии. Основная опасность заключается в возможности внезапного ухудшения состояния ребенка с грубыми расстройствами витальных функций. Следует выделить три группы пациентов, являющихся кандидатами для консервативного лечения. Первая группа — дети с изолированными небольшими ЭДГ (не более 15 мм в диаметре и 40 мл в объеме), госпитализированные в стационар в сроки менее 24 часов после ЧМТ, у которых отсутствуют или минимально выражены головная боль, неврологическая симптоматика и смещение образований средней линии. Такие гематомы обычно обнаруживаются как «случайные находки» при УС или КТ. При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, а также отсутствии возможности осуществлять УС-мониторинг, от консервативного лечения, безусловно, надо отказаться. Исключением из этой группы являются ЭДГ в задней черепной ямке или на основании средней черепной ямки. В этих и остальных случаях ЭДГ, выявленные раньше, чем через 24 часа после травмы подлежат срочному удалению. Вторую группу составляют дети с «маленькими» ЭДГ, выявленными позже, чем через 24 часа после травмы, а неврологические проявления либо отсутствуют, либо отмечается их четкое обратное развитие. В третью группу входят дети с внутримозговы-ми гематомами небольших размеров, при сохранном сознании ребенка, минимальных неврологических расстройствах и стабильном внутричерепном структурном состоянии. С внедрением УС появилась возможность диагностики внутричерепных гематом, которые протекают в раннем периоде асимптомно или с минимальными атипичными проявлениями (например, при клинике сотрясения головного мозга). Эти гематомы раньше оставались обычно нераспознанными, поскольку не было показаний для проведения КТ. Обязательным условием выжидательной тактики является отсутствие или невыраженность, а также стабильность неврологических проявлений, небольшой объем гематомы и отсутствие по данным нейроизображения (УС, КТ или МРТ) признаков компрессии среднего мозга. В реанимационном отделении таким детям необходимо обеспечить тщательное динамическое наблюдение с мониторной регистрацией основных параметров состояния витальных функций, повторными УС-исследованиями и неврологическим осмотром. Их основная цель — оценка динамики структурного и функционального состояния мозга. Возможны 636 ^  следующие варианты развития клинической ситуации и тактики лечения. При нарастании масс-эффекта больным необходимо проводить классическую краниотомию с удалением гематомы традиционным способом. В подобных случаях УС-мониторинг внутричерепного состояния обеспечивает возможность выявления нарастания внутричерепных изменений до развития клинической декомпенсации. При кли-нико-сонографическом динамическом варианте, характеризующимся постепенным разжижением гематомы и уменьшением ее объема, возможно продолжение консервативного лечения. В случаях, когда после появления УС-признаков разжижения гематомы (анэхогенная гематома с ярким рефлексом «пограничного усиления») объем се не уменьшается, гематома подлежит удалению. Но в этих случаях можно избежать травматичных лоскутных краниотомии, использовав минимально инвазивные технологии для удаления жидкого содержимого гематом — стереотаксические и эндоскопические операции, пункционное наружное дренирование или длительное дренирование в сформированную субгалсальную полость (в «субгалеальный карман») [1, 13, 14, 34]. При использовании тактики консервативного лечения в УС-мониторинг должен осуществляться следующим образом: первый день — через каждые три часа, второй день — через 6 часов, третий день — через 12 часов и в дальнейшем 1 раз в сутки, дорассасывания гематомы и решения вопроса о методе ее удаления (эндоскопическая операция, установка субгалеального дренажа и пр). На рис. 27—16, 27—17 и 27—18 представлены результаты эндоскопического удаления внутричерепных гематом у детей. Показана возможность одномоментного удаления обширной двусторонней субдуральной гематомы из двух фрезевых отверстий (рис. 27—18). Ранее этому ребенку был поставлен вентрикулоперитонеальный шунт в связи с выраженной быстро прогрессирующей гидроцефалией. Спустя 2 года ребенок перенес легкую травму головы, приведшую к нарастанию симптомов внутричерепной гипертензии. На КТ выявлены признаки двусторонней обширной субдуральной гематомы (рис. 27—16А). После эндоскопической операции у него восстановилось внутричерепное структурное состояние, имевшееся до возникновения гематом. Несмотря на значительную резидуальную вент-рикулодилятацию, клинические проявления у этого ребенка минимальные. Безусловно, выбор тактики лечения внутричерепных гематом у детей зависит от опыта хирурга и его желания ограничить хирургическую агрессию. Психологически легче удалить гематому, чем длительно наблюдать за ней, не будучи уверенным в том, что, в конце концов, ее придется срочно уда-  Рис. 27—16. Острая эпидуральная гематома в височно-теменной области слева у мальчика 14-ти лет. А - КТ до операции. Б — КТ после чрезфрезевого эндоскопического удаления гематомы. 637 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  Рис. 27—17. Острая внутримозговая гематома в височно-теменной области справа у мальчика 11 -ти лет. А — КТ до операции. Б — КТ после чрезфрсзсвого эндоскопического удаления гематомы.  Рис. 27—18. Двусторонняя субдуральная гематома у мальчика 4-х лет. А — КТ до операции. Б — КТ после одномоментного чрезфрезевого эндоскопического удаления гематом. Объяснение в тексте. лять. Однако возможность избежать операции или свести ее травматичность к минимуму, безусловно, оправдывает применение выжидательной тактики. Вопрос о ее выборе должен решаться не только хирургом, но и родственниками, которых следует подробно ознакомить с особенностями такого лечения. 638 Черепно-мозговая травма у детей 27.7. ПРОНИКАЮЩАЯ^ Тонкость кожных покровов и костей черепа приводят к тому, что у детей нередко наблюдаются проникающие ранения мозга. Они чаще всего возникают во время игры с острыми предметами (спицами, остро заточенными карандашами и т.д.)- Ранение может нанести себе ребенок сам или другой ребенок, играющий с ним. Возможны травмы при падении на такие предметы, когда ребенок бегает, держа их в руках. Чаще всего после травмы испуганные дети извлекают ранящий предмет, и на коже остается лишь очень маленькая «безобидная» рана. При таком механизме травмы обычно повреждается верхне-медиальная часть крыши орбиты с локализацией кожной раны в области внутреннего угла глазной щели. Возможны проникающие ранения через ухо и кости свода черепа. Редко у детей причиной проникающих травм головы являются огнестрельные ранения. Чаще дети госпитализируются не сразу, небольшой ранке не придается должного значения и поводом для госпитализации являются отсроченные неврологические симптомы, связанные с развитием отека и инфарктом мозга. Если ранящий предмет проникает глубоко в мозг и повреждает крупный сосуд, формируется внутричерепная гематома с быстрым нарастанием неврологических расстройств. В более отдаленном периоде возможно формирование абсцесса мозга. Необходимо помнить, что инородные тела из дерева, стекла, пластмассы могут не выявляться на КТ, но они достаточно четко визуализируются при УС и МРТ. При проникающих ранениях необходимо проведение хирургической обработки раны. Операция включает в себя удаление из раневой полости нежизнеспособных участков мозга, а также, по возможности, инородных тел (костных осколков, пуль и пр.) и ушивание поврежденной твердой мозговой оболочки. Мелкие ранящие объекты (например, дробинки) оставляют небольшие входные отверстия и не подлежат хирургической обработке. Если такие мелкие ранящие предметы проникли в противоположное полушарие мозга или имеют глубинное расположение, их можно не удалять. Риск развития абсцесса мозга при консервативном и хирургическом лечении таких случаев одинаков. Интраоперационная УС является незаменимым методом для выбора оптимального доступа при попытках удаления внутримозговых инородных тел. В послеоперационном периоде показано применение антибиотиков широкого спектра действия, проникающих через гемато-энцефалический барьер. Большинство авторов применяют профилактическое противосудорожное лечение при огнестрельных ранах, при других видах повреждений их эффективность не ясна. 27.8. ПРИНЦИПЫ ^ Все дети с признаками повреждения черепа и/или головного мозга, независимо от степени их тяжести, подлежат госпитализации в стационар для обследования, динамического наблюдения и, при необходимости, проведения хирургического вмешательства. Пациенты должны наблюдаться неврологом, а при необходимости и нейрохирургом. Нахождение таких детей в травматологических или общехирургических отделениях допустимо только в тех случаях, когда нет возможности их госпитализировать в специализированные нейрохирургические или неврологические отделения. Общие вопросы хирургической тактики при ЧМТ описаны в настоящем руководстве, а ее особенности у детей представлены в соответствующих разделах данной главы. Здесь же хотелось бы остановиться на общих принципах и особенностях консервативного лечения ЧМТ у детей. Основное значение при лечении нетяжелой ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб легкой степени) имеет психо-эмоциональный покой. В течение 7—8 дней детям показан постельный режим. Поскольку, как показывает практика, даже в стационаре обеспечить строгое его соблюдение невозможно, поэтому более целесообразно говорить об ограничении двигательной активности ребенка. Рекомендуется десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин в течение 3—5 дней), при наличии гипертензионных проявлений — прием дегидратаци-онных препаратов в течение 3—5 дней (диакарб по 10—15 мг/кг/с, а при его неэффективности — фуро-семид до 1 мг/кг/с) в сочетании с аспаркамом или пантогамом. Противосудорожная терапия проводится только при наличии припадков в анамнезе или отягощенном фоне. В случаях сотрясения головного мозга и при наличии хороших бытовых условий, по мнению ряда авторов, дети могут находиться дома [42, 43]. 639 ^ При ушибах мозга средней степени тяжести постельный режим продлевается до 10—14 дней и проводится симптоматическая терапия, описанная выше.Консервативное лечение тяжелой ЧМТ является сложной задачей нейрохирургии, неврологии и, в основном, нейрореаниматологии [8, 18, 19, 36]. Лечебные мероприятия могут быть условно разделены на два этапа: догоспитальный и госпитальный. Основными задачами догоспитального этапа являются: а) раннее выявление и коррекция повреждений, угрожающих жизни ребенка; б) реанимация пациента и стабилизация его жизненно важных функций; в) выявление потенциально опасных сопутствующих повреждений; г) разделение повреждений в порядке их приоритета; д) подготовка пациента к транспортировке и транспортировка в специализированный стационар. Первичное обследование и реанимация проводятся по четырем параметрам (А, В, С, D). А — обеспечение проходимости дыхательных путей и исключение возможных дополнительных повреждений шейного отдела позвоночника; В — поддержание дыхания; С — поддержание кровообращения и контроль за кровотечением; D — оценка дисфункции ЦНС. А. Планируя первичные мероприятия, необходимо учитывать возможность повреждения шейного отдела позвоночника, поэтому, при подозрении на кранио-цервикальную травму, до уточнения диагноза шея должна быть иммобилизирована без тракции. С этой целью используют спинальные щиты, мешки с песком и/или жесткие воротники. Необходимо очистить дыхательные пути от секрета, рвотных масс, крови и/или инородных тел. В дальнейшем проходимость дыхательных путей поддерживается путем незначительного разгибания головы и выдвижением вперед нижней челюсти. При наличии рефлекса на роторасширитель, использование воздуховодов противопоказано, т.к. это может вызвать удушье, ларингоспазм или рвоту. Если такой рефлекс отсутствует или имеются сомнения в адекватной проходимости дыхательных путей используются воздуховод Гведела. При проведении ИВЛ, легкие вентилируются 100% О2 с давлением менее 20 см вод.ст. Более высокое давление вызывает растяжение газом желудка, что повышает риск развития регургитации и ограничивает движения диафрагмы. К интубации следует прибегать в следующих случаях:, а) апноэ; б) обструкция верхних дыхательных путей в) необходимость защиты нижних дыхательных путей от загрязнения рвотными массами или кровью; г) дыхательная недостаточность; д) уг- рожающие их или потенциальные нарушения проходимости дыхательных путей, например, после ожогов лица, продолжающихся судорогах после в/ в введения диазепама и пр. (профилактическая интубация); е) повышение ВЧД, требующее гипервентиляции. Если продырявленная пластинка решетчатой кости цела, то методом выбора является назотрахе-альная интубация. При эндотрахеальной интубации у детей целесообразно использовать ларингоскоп с изогнутым клинком. Необходимый размер интуба-ционной трубки примерно соответствует размеру большого пальца ребенка или ноздри. У всех детей до 7 лет следует использовать трубки без манжеток, поскольку необходима небольшая утечка газа вокруг трубки при раздувании легких. Конец инту-бационной трубки продвигается на 2—5 см (в зависимости от возраста) за голосовые связки. Для контроля положения трубки необходима билатеральная аускультация в подмышечных областях. Интубация детей даже с выраженными угнетениями сознания требует предварительной седации и введения миорелаксантов, что позволяет избежать повышения ВЧД во время ларингоскопии. Детям с изолированной ЧМТ трахеостомия производится только в случаях неэффективности продленной интубации трахеи. При сочетанной челюст-но-лицевой травме показаниями к трахеостомии могут быть невозможность интубации и эффективной санации дыхательных путей. Переломы передней черепной ямки и костей носа иногда требуют проведения задней тампонады носа в связи с риском аспирации крови. B. Вентиляция должна быть начата при первых же признаках неадекватности спонтанного дыха ния. Если вентиляция маской с мешком неэффек тивна, необходима интубация трахеи с вентиля цией дыхательным объемом 10 мл/кг и частотой 30—40 в минуту у младенцев и 15—20 — у детей старшего возраста. Дыхательный объем должен рав няться 10 мл/кг. Почти все младенцы и дети в стрессовой ситуации заглатывают большое количество воздуха, а масочная вентиляция может еще увеличить его объем в желудке. Острая его дилятация значительно повышает риск рвоты и аспирации, ограничивает подвижность диафрагмы, сдавливает нижнюю полую вену и снижает венозный возврат. Поэтому введение желудочного зонда является важным профилактическим мероприятием в отношении указанных выше проявлений. C. Состояние шока при изолированной ЧМТ мо жет развиться только у младенцев, у которых трав- 640 ^ ма сопровождается формированием обширной гематомы головы (вне- или внутричерепной), а также значимым кровотечением из раны скальпа. У более старших детей шок возможен при обширных ранах головы, повреждениях венозных синусов, а также нарушениях симпатического тонуса при тяжелой травме верхних шейных сегментов. Причем, чем младше ребенок, тем чаще шок принимает тор-пидное течение. У этих детей необходимо обеспечить тщательный мониторинг систолического артериального давления. Ранняя диагностика шока базируется на оценке цвета кожи, температуры конечностей, времени наполнения капилляров (в норме <2 секунд), ЧСС и АД. Степень шока и, следовательно, кровопотеря могут быть оценены по классификации шока (табл. 27—4). ^
* ВНК — время наполнения капилляров Внутривенный доступ обеспечивается чрезкож-ным введением катетера в периферические вены. Если две попытки неудачны, следует попытаться катетеризировать верхнюю полую вену доступом через внутреннюю яремную или подключичную вены. При безуспешности — осуществляется венесекция (v.cephalica или v.saphena magna). Внутривенный доступ у детей с гиповолемией (со спавшимися венами) затруднен. В таких случаях может оказаться эффективной внутрикостная инфузия. Ее осуществляют через иглу, введенную перпендикулярно передней поверхности болыиеберцовой кости, на 3 см ниже ее бугристости. Правильность положения иглы подтверждается появлением элементов костного мозга в шприце при легкой аспирациии. При этом растворы вводятся под давлением (обычно шприцом) и они попадают в кровоток менее, чем через 30 сек. Катетеризация подключичной вены опасна, особенно у детей с гиповолемией и при необходимости должна осуществляться только опытным врачом. Начальная инфузионная терапия должна проводиться коллоидами (гелофузин, желатиноль) или 5% раствором альбумина (доза 20 мл/кг вводится болюсно). Пациенты с шоком 3—4 степени нуждаются в гемотрансфузии. Все жидкости должны быть подогреты до температуры тела. ^ осуществляется введением препаратов ингибиторов протеолиза: е-амино-капроновой кислоты — 5% раствор до 100,0 мл ка-пельно в течении 8 часов; показано применение препаратов, улучшающих функцию тромбоцитов: дицинона (12,5% раствор 1,0—2,0 мл), адроксона (0,025% раствор по 0,5—1,0 мл в/м 1—3 раз в день), глюконата кальция (10% раствор по 1,0—5,0 мл в/м или в/в ежедневно). Возможно введение свежезамороженной плазмы в начальной дозе 10—15 мл/кг 2—3 раза в сутки в зависимости от клинической картины. После удаления гематом больших размеров нередко возникает необходимость в трансфузии цельной крови. Для эффективного лечения постгеморрагических состояний у детей необходима их ранняя диагностика. Одними из наиболее чувствительных критериев при этом является содержание гемоглобина в крови и гематокрит. Их возрастные особенности представлены в табл. 27—5. D. После стабилизации нарушений кардиорес-пираторной системы и лечения шока проводится полное физикальное обследование с целью раннего выявления факторов, приводящих к вторичным повреждениям головного мозга. Основным из них является церебральная ишемия вследствие респи» 41. Зак. 951. 641 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Таблица 27—5Возрастные особенности содержания гемоглобина крови и гематокрита
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей |
|
Черепно-мозговая травма |
|
Сочетанная черепно-мозговая травма |
|
Дорожно-транспортные происшествия и черепно-мозговая травма |
|
Имитатор опорной нагрузки подошвенный «корвит» Ишемический инсульт и черепно-мозговая травма (чмт) |
|
Задачи: Обучающая: сформировать понятия: «Черепно-мозговая травма», «Сотрясение головного мозга». |
|
Убольного, пострадавшего при аварии автомашины, были выявлены переломы костей обеих голеней, лобковой |
|
Эта дата навсегда останется черной в семейном календаре Казанцевых. Десятилетний Герман, переходя Диагноз, поставленный врачами, был страшен: черепно-мозговая травма, диффузное аксональное повреждение,... |
|
Питання та ситуаційні задачі до пмк черепно-мозкова травма |
|
«Раны» При поверхностных нарушается целостность кожи и слизистых оболочек, глубокие сопровождаются повреждением... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям