Книга предназначена комбустиологам, хирургам, травматологам, врачам-интернам, студентам
|
|
Скачать 2.14 Mb.
|
|
ИНСТИТУТ НЕОТЛОЖНОЙ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ АМН УКРАИНЫ В.К. ГУСАК, Э.Я. ФИСТАЛЬ, Э.Ф. БАРИНОВ, А.А. ШТУТИНТ Е Р М И Ч Е С К И ЕСУБФАСЦИАЛЬНЫЕП О Р А Ж Е Н И ЯДонецк 2000 УДК 616 – 001.17 – 07 - 089 В.К. Гусак, Э.Я. Фисталь, Э.Ф. Баринов, А.А. Штутин. Термические субфасциальные поражения. В монографии впервые изложены вопросы этиологии, патогенеза, клиники и осложнений термических поражений IV степени. Обоснована оригинальная классификация ожогов по глубине поражения. Представлены современные методы диагностики глубины и объема поражения тканей. Подробно изложены принципы хирургического лечения сбуфасциальных ожогов, методы оперативных вмешательств с использованием классических способов кожной пластики, лоскутов с осевым типом кровообращения и дермотензии. Книга предназначена комбустиологам, хирургам, травматологам, врачам-интернам, студентам. В.К. Гусак, Е.Я. Фісталь, Е.Ф.Баринов, О.А.Штутін. Термічні субфасціальні поразки. В монографії вперше викладено питання етіології, патогенезу, клініки та ускладнень термічних поразок IV ступеня. Обгрунтовано оригінальну класифікацію опіків за глибиною поразки. Представлено сучасні методи діагностики глибини та об’єму поразки тканин. Докладно викладено принципи хірургічного лікування субфасціальніх опіків, методи оперативних втручань з використанням класичних способів шкірної пластики, клаптів з вісьовим типом кровообігу і дермотензії. Книгу призначено комбустіологам, хірургам, травматологам, лікарям-інтернам, студентам. Рецензенты: Повстяной Н.Е, профессор, доктор медицинских наук, руководитель Украинского ожогового центра, главный комбустиолог МЗ Украины, Лауреат Государственной премии Украины, Алексеев А.А, профессор, доктор медицинских наук, руководитель Научно-практического центра термических поражений МЗ РФ, заведующий кафедрой термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО, Лауреат Государственной премии РФ. Рекомендовано к печати Ученым Советом Института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины. ПРЕДИСЛОВИЕ Структура ожогового травматизма за последние годы значительно изменилась в сторону утяжеления травмы и увеличения удельного веса больных с глубокими поражениями [1]. В наибольшей мере это ощущается в промышленных регионах Украины и проявляется ростом летальности и инвалидизации. В частности регион Донбасса на протяжении многих лет продолжает удерживать печальное первенство по уровню ожогового травматизма в Украине, странах СНГ и Европы. Больные с субфасциальными поражениями составляют по нашим данным более 18 % всех пострадавших от глубоких ожогов. Особая тяжесть течения таких повреждений, гибель глубоких анатомических структур, большая частота осложнений, развитие грубых деформаций являются главными причинами плохих функциональных исходов лечения этой патологии. В современной литературе крайне скупо изложены сведения о патогенезе субфасциальных ожогов IV степени, клинических проявлениях и методах их ранней диагностики. Отсутствует единая международная классификация ожоговых ран по глубине поражения, а в существующих зарубежных – субфасциальные поражения вообще не предусмотрены. Не обобщены имеющиеся разрозненные публикации, касающиеся вопросов хирургического лечения больных с ожогами IV степени. В отечественных и зарубежных монографиях и руководствах по ожогам субфасциальным поражениям, то есть наиболее тяжелым и неблагоприятным с точки зрения клинического течения и прогноза, уделяется весьма скромное место, а зачастую они рассматриваются вместе с глубокими дермальными ожогами, несмотря на наличие принципиальных различий. Одобрение Конгрессом хирургов Украины (Донецк, 1998), разработанной одним из авторов настоящей работы, новой классификации ожогов, в которой выделены субфасциальные поражения IV степени, направлено на привлечение внимания хирургов к этой патологии и будет способствовать решению проблемы эффективного лечения таких пострадавших [73]. Неблагоприятные исходы лечения субфасциальных ожогов во многом определяются широко применяемой до сих пор тактикой лечения пострадавших, заключающейся в этапных некрэктомиях, остеонекрэктомиях, подготовке гранулирующих ран и закрытии их путем свободной пересадки кожи. Обнаженные и лишенные питания извне сухожилия, кости, суставы, постепенно омертвевают, развиваются тендовагиниты, остеонекроз, артриты, остеомиелиты, зачастую приводящие к необратимой утрате функции или ампутации конечности. Такая тактика в настоящее время должна считаться нерациональной и порочной [ 39, 41, 153 ]. Ранние хирургические вмешательства, несомненно, становятся методом выбора при ожогах III и особенно IV степени, однако в Украине они пока, к сожалению, не получили должного внедрения. Предотвращение угрозы гибели глубоких анатомических структур, возможности сохранения и восстановления их функциональной полноценности несомненно зависят от раннего закрытия ран одним из методов пластики полноценным покровом тканей, позволяющим восстановить кровообращение в пораженной зоне. За последние годы появилось значительное количество сообщений о применении пересадок комплексов тканей при лечении глубоких ожоговых и травматических повреждений [2, 9, 18, 25, 124, 125, 148 ]. Микрососудистые пластические операции при ожогах и их последствиях выполняются в настоящее время в Украине только в специализированных центрах Киева и Донецка [16, 25, 32, 34, 35, 49]. Это связано, по нашему мнению, с недостатком подготовленных специалистов, соответствующего оборудования и материального обеспечения ожоговых центров страны. Клинико-экспериментальному обоснованию нового направления - раннего хирургического, в том числе и восстановительного, лечения субфасциальных ожогов и посвящена наша книга. В основу данной работы положен многолетний опыт авторов по лечению пострадавших от глубоких ожогов, в частности обобщены и анализированы наблюдения за 326 пострадавшими с субфасциальными ожогами, которые проходили лечение в Донецком ожоговом центре института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины. Клинические, инструментальные, лабораторные и экспериментальные исследования выполнялись в отделах и лабораториях института, на кафедрах Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького, в областном диагностическом центре. Активное участие в написании и составлении книги приняли научные сотрудники института - к.м.н. Самойленко Г.Е.и Солошенко В.В. Авторский коллектив выражает надежду, что его скромный труд будет полезен широкому кругу специалистов, оказывающих помощь пострадавшим от термических поражений, и будет способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой и многочисленной категории больных. ^ Опубликованные в литературе около 30 вариантов классификации ожоговых ран, разделяемых по глубине поражения тканей двумя - шестью степенями ожогов, свидетельствуют о несовершенстве такого деления до нынешнего времени. Наиболее проста и долговечна классификация, в которой ожоги делят на поверхностные и глубокие [Jackson D., 1953], называя эту классификацию хирургической и предлагая ее в качестве международной [63]. Существуют и так называемые "прогностические" классификации, в которых предлагается использовать кроме глубины ожогов и клинические критерии для прогноза выживаемости [84], или делить ожоги на "образующие рубцы" и "не образующие рубцов" [37]. Во многих странах Западной Европы и в США в настоящее время применяется 3-степенная классификация [ 83, 84, 124, 127,142 ]: I степень - поверхностные ожоги; II степень - частично глубокие ожоги; III степень - глубокие дермальные ожоги. Известно, что на территории бывшего СССР более 30 лет просуществовала классификация ожогов, принятая по предложению А.А. Вишневского 27 съездом хирургов СССР (Москва, 23-28 мая 1960 г.): ожоги I степени - эритема кожи; ожоги II степени - образование пузырей; IIIА степени - неполный некроз кожи; IIIБ степени - тотальный некроз всех слоев кожи; IV степени - некроз кожи и глубжележащих тканей [22]. Основным достоинством классификации ожоговых ран, принятой 27 съездом хирургов СССР, по нашему мнению, является тот факт, что она стала единой на огромной территории бывшего Советского Союза до 1991 года. И сейчас, 9 лет спустя, она действует во многих странах СНГ, в том числе на Украине. На этой классификации воспитаны несколько поколений хирургов, комбустиологов, травматологов, реаниматологов и врачей других специальностей. Однако, можно с уверенностью сказать, что эта классификация, которую некоторые авторы называют четырехстепенной [44,56], другие - пятистепенной [62], далека от совершенства. Ее разработчики считали наиболее приемлемым "деление ожогов на 4 степени и 5 групп". Суть этой классификации, по мнению авторов, заключалась в разделении ожогов III степени на 2 группы - "А" и "Б", что оправдывалось принципиально различным течением процессов заживления ран. Вероятно, по этим же мотивам Derganz еще в 1953 году в своей классификации, не отличающейся в принципе от классификации 27 съезда хирургов СССР, предложил разделить вторую степень ожогов на 2 подгруппы: поверхностные - IIА, и глубокие - IIВ [97]. Эта классификация используется в Югославии до нынешнего времени [111], а её модификация - в Германии и Франции. Использование буквенного обозначения в сочетании с цифровым для определения степени ожога несомненно вносит путаницу при оформлении документации. Такое обозначение можно встретить не только в историях болезни, где врачи зачастую неправильно пишут "IIIА", "3Б", или "IIIВ" степень ожога, но и в некоторых монографиях [44 и др.]. Буквенное, не латинское, обозначение степени ожога не оправдано еще и потому, что такая классификация никогда не сможет стать международной [63]. Одним из основных недостатков московской классификации является и то обстоятельство, что она была предложена сугубо для термических ожогов. Не случайно вскоре появляется классификация электрических ожогов по глубине, где выделено только 2 степени поражения - III и IV [В.И.Березнева, 1964] и химических ожогов, которые по глубине поражения разделяются на 4 степени [Орлов А.Н. и др, 1975] - без учета IIIА и IIIБ степеней. Естественно, что механизмы возникновения и развития химических и электрических ожогов отличаются от патогенеза и клиники термических поражений, но использование для них разных классификаций по глубине - недопустимо, как с точки зрения статистичecкого учета, экспертизы нетрудоспособности и судебномедицинского освидетельствования, так и из методологических и дидактических соображений. Можно говорить об особенностях клинического течения и лечения ожоговых ран различной этиологии, но при определении глубины или площади поражения необходимо, по нашему мнению, соблюдать единый принцип. Несовершенство данной классификации проявляется и в том, что она была построена по принципу, в соответствии с которым степень ожога определялась глубиной омертвения только кожи. Т.Я. Арьев [6] оправдывает это тем, что лишь у 1-2% пострадавших ожоги распространяются глубже подкожной клетчатки. Однако, структура ожогового травматизма за прошедшие 35-40 лет значительно изменилась в сторону утяжеления ожогов и увеличения удельного веса глубоких поражений [151]. Следует отметить, что некоторые авторы, учитывая особенности ожогов головы, предлагают классифицировать ожоги свода черепа в зависимости от глубины и обширности поражения. Так, Е. М. Дольников и Н. Е. Повстяной (1967) выделяют 3 клинических признака: 1) утрата только кожных покровов; 2) остеонекроз свода черепа на площади до 1/3 его поверхности; 3) остеонекроз на площади свыше 1/3 поверхности свода черепа. Петриченко О.О с соавт. ( 1998) предлагают классификацию таких ожогов, где по глубине выделяют 7 степеней; по площади - 4 градации (небольшие, ограниченные, распространенные и обширные ожоги); по клиническому течению (ранние, поздние осложнения). По нашему мнению, такая классификация слишком громоздкая и практического применения не найдет. Вероятно, что в наиболее рациональной классификации ожоговых ран глубина поражения тканей будет определяться объективно в линейных мерах [ 6,71,73]. Классификация станет общепринятой лишь при условии унификации критериев диагноза: распространенности и глубины поражения. Таким образом, единой классификации ожоговых ран по глубине поражения не существует. Но мы убеждены, что при ее создании необходимо выделение IV степени ожогов, подразумевающей субфасциальное поражение тканей. Исходя из высказанных соображений, нами разработана и используется классификация ожоговых ран по глубине поражения, одобренная на заседании секции комбустиологов II конгресса хирургов Украины (Донецк 6-9 октября 1998 г.). Предлагаемая классификация имеет анатомо-физиологическое обоснование, что отражено в названии каждой степени (Таблица 1.) Таблица 1. Сравнительная характеристика классификаций ожоговых ран по глубине поражения.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям