Книга предназначена комбустиологам, хирургам, травматологам, врачам-интернам, студентам
|
|
Скачать 2.14 Mb.
|
|
Пластика дефектов лица височным лоскутом Глава 8. результаты хирургического лечения больных с субфасциальными ожогами Список основной использованной литературы. |
|
^
Височный лоскут является одним из традиционных в пластической хирургии лица. Сосудистой осью лоскута являются поверхностные височные артерия и вена, расположенные между пластинками височной фасции. Кровоснабжение височной мышцы наряду с поверхностными височными сосудами обеспечивается ветвями глубоких височных артерий. Лоскут может быть использован в нескольких вариантах: кожно-фасциальном, фасциальном, кожно-мышечном. Размеры лоскута определяются по наружному краю глазницы, сагитальному шву, вертикальной линии, проведенной позади ушной раковины на 1,5 см. Техника формирования лоскута принципиально не отличается от техники формирования других ротационных и островковых осевых лоскутов. Однако применительно к комбустиологической практике следует подчеркнуть, что поверхностное расположение сосудистой ножки определяет ее легкую уязвимость для термического агента. Причем в первую очередь страдает тонкостенная венозная система. Вследствие этого наличие отчетливой пульсации височной артерии еще не свидетельствует о полноценности венозного дренажа, а соответственно и пригодности лоскута для пересадки. В связи с чем мы обычно начинаем формирование височного лоскута с ревизии поверхностных височных сосудов и определении их полноценности. Ревизия проводится через вертикальный доступ длиной до 3 см кверху от основания козелка. Убедившись в состоятельности сосудов, проводим маркировку лоскута в соответствии с размерами и контуром замещаемого дефекта. Накладываем гемостатический шов по наружному контуру, отступя от его границы 0,5 см. Дальнейшее формирование производим с периферии. При любом варианте состава лоскута разрез должен проходить глубже височной фасции, что исключает отделение сосудов. При необходимости включения в состав лоскута височной мышцы целесообразно производить ее забор совместно с надкостницей для сохранения глубокой сосудистой сети. Особую осторожность следует соблюдать при мобилизации переднего края лоскута на уровне верхнего края глазницы, где расположены двигательные ветви тройничного нерва. Необходимость включения в состав лоскута височной мышцы определяется глубиной реципиентного дефекта. В частности мышца позволяет тампонировать полость глазницы при энуклеции глаза. Закрытие донорской раны производится расщепленным кожным траснплантатом. Приводим клиническое наблюдение. Больной Д. Поступил в клинику по поводу высоковольтного электроожога лица, спины, обеих стоп и голеней на 3 сутки после травмы. Наследующий день после поступления в экстренном порядке выполнена некрэктомия задней поверхности грудной клетки, включавшая резекцию лопатки, ребер, остистых отростков TH 7-8, и одномоментная пластика дефекта ротационным кожно-мышечным ЛШМС (Рис…). Через 10 суток выполнена некрэктомия правой половины лица, энуклеация правого глаза и одномоментная пластика височным ротационным лоскутом (Рис…). Полное приживление лоскутов. Выздоровление. Рис. Пластика дефекта лица височным лоскутом Этот клинический пример служит также демонстрацией возможности пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения полифокальных субфасциальных поражений. Таким образом, применение современных методов пластики глубоких дефектов тканей трансплантатами с осевым типом кровообращения в виде ротационных, островковых и свободных реваскуляризированных трансплантатов, а также их использование в комбинации с традиционными методами пластики открывает новые более широкие возможности для раннего и реконструктивно-восстановительного хирургического лечения при субфасциальных ожогах. Это направление развития пластической хирургии открывает перспективу дальнейшего совершенствования и традиционных методов формирования лоскутов на постоянной и временной питающей ножке. Предложенные различные методы свободных и несвободных видов кожной пластики и пересадок комплексов тканей позволяют выбрать оптимальный вариант операции. ^ Результаты лечения пострадавших с субфасциальными термическими поражения характеризуются высокими типами летальности и инвалидности. Для выявления влияния разработанных нами технологий диагностики и лечения этой категории пострадавших, сравнили число осложнений, влияющих на летальность и показатель летальности в зависимости от хирургической тактики у наиболее тяжелых больных (n = 80 ). С этой целью больных разделили на две группы, где проводили ранние ( n = 43 ) или поздние ( n = 37 ) некрэктомии (табл.6.1.). Как видно, при использовании тактики ранней некрэктомии в группе больных с площадью ожога IV степени 10-19 % поверхности тела сепсис развивается в два раза реже, чем в группе пострадавших, которым оперативное лечение проведено в поздние сроки. В группе больных с площадью поражения IV степени более 20 % поверхности тела такой выраженной разницы уже не отмечается. Пневмония также значительно реже ( в 1,5 раза) развивается у больных, которым выполнялась ранняя некрэктомия при площади ожога IV степени 10-19% поверхности тела, чем у поздно оперированных пострадавших. Таблица 6.1. Показатели осложнений и летальности в зависимости от тактики хирургического лечения
Отмечено снижение летальности в группе больных с площадью ожога IV степени 10 - 19 % поверхности тела, которым проводилось раннее хирургическое лечение в 1,5 раза. Мы сравнили также средние сроки перебывания в стационаре в зависимости от тактики хирургического лечения в группах больных с различной площадью ожога IV степени ( табл. 6.2.). Таблица 6.2. Сроки стационарного лечения в зависимости от хирургической тактики.
Как видно, во всех группах больных при ранней хирургической тактике сроки стационарного лечения пострадавших значительно снижаются (показатели длительности лечения у больных с площадью ожога IV степени более 20 % поверхности тела не включены в таблицу из-за их недостоверности в связи с небольшим числом наблюдений). Отдаленные результаты лечения в сроки от одного до трех лет после ожога изучены у 174 пациентов, перенесших ожоги IV степени. Из них 98 человек, трудоспособного возраста, 72 - дети. У 105 реконвалесцентов (60,3 %) выявлены признаки инвалидизации, проявляющие нарушениями функции суставов, конечностей и трофическими изменениями. Для оценки функциональных результатов лечения в зависимости от хирургической тактики, разделили обследованных в отдаленный период пациентов на 2 группы: 1 группа - 93 больных, которым выполняли ранние или первичные превентивные операции и 2 группа - 81 больной, перенесший ожог IV степени и оперированный поздний срок после травмы. Функциональные результаты лечения в отдаленный после травмы период сравнили у 105 реконвалесцентов (табл.6.3.). Как видно, в первой группе обследованных преобладают контрактуры I и II степени, абсолютное число и удельный вес осложнений меньше чем во второй группе реконвалесцентов. Соответственно, во второй группе обследованных в отдаленный период больных, число и тяжесть контрактур, деформаций суставов и трофических осложнений превышает таковые в первой группе в 1,8 раза. Таблица 6.3. Характеристика функциональных результатов лечения в зависимости от хирургической тактики.
Следовательно, при использовании ранней тактики хирургического лечения больных с ожогами IV степени функциональные результаты улучшаются в 1,8 раза по сравнению с традиционной тактикой лечения. Таким образом, характер оперативных вмешательств при ожогах IV степени значительно отличается от таковых при хирургическом лечении ожогов III степени. В частности декомпрессивные дренирующие операции ( некрофасциомиотомии ) при ожогах IV степени необходимо выполнять независимо от локализации ран в первые 3-4 часа после травмы. При ограниченных ожогах IV степени показана ранняя (или первичная) фасциальная некрэктомия с одновременной несвободной кожной пластикой. При обширных ожогах IV степени площадью более 10 % поверхности тела проводится тангенциальная некрэктомия с отсроченной кожной пластикой. Таким образом, подводя итоги наших исследований следует подчеркнуть следующие основные выводы: В литературе фактически отсутствуют сведения о патогенезе ожогов IV степени, клинических проявлениях, методах ранней диагностики таких повреждений. Отсутствует единая классификация ожоговых ран по глубине поражения, а в существующих зарубежных IV степень ожогов вообще не предусмотрена. Не обобщены разрозненные публикации, касающиеся вопросов хирургического лечения больных с ожогами IV степени. Сведения о преимуществах раннего оперативного лечения больных с глубокими ожогами по сравнению с традиционными методами требуют конкретизации показаний, выбора сроков и методов хирургического вмешательства при ожогах IV степени. Разработанные классификации ожогов по глубине поражения и осложнений ожоговых ран, а также - дифференциально-диагностическая таблица "Классификационные признаки глубины ожоговых ран" имеют анатомо-физиологическое обоснование, что позволяет применять их для выбора тактики лечения, прогноза травмы и преподавания комбустиологии. Выявлено, что наиболее тяжелые осложненния у обожженных развиваются при ожогах IV степени, которые классифицируются как субфасциальные ожоги. Установлены этиопатогенетический, экспозиционный и взаимоотягощающий факторы возникновения, течения ожогов IV степени и системного ответа организма в виде развития шока у 39,5 % больных, с гипотонией у 29,7 % пациентов и утратой сознания у 55,2 % пострадавших. На основании морфо-функциональных и экспериментальных исследований установлена ведущая роль первичной сосудистой альтерации, приводящей к тромбообразованию, развитию субфасциального отека, ишемии тканей и вторичного некроза в ранах. Динамическое изучение диаметра микрососудов скелетной мышцы крысы в эксперименте является объективным критерием оценки состояния микроциркуляции в нормальной и поврежденной мышце, подтверждая возможность восстановления перфузии тканей. Перемещение кожно-мышечного лоскута в область экспериментального ожогаIV степени создает условия для восстановления микроциркуляции в зоне паранекроза за счет эффекта непрямой васкуляризации, обеспечивает адекватное течение репаративных процессов и восстановление целостности покровов. На 10-е сутки после перемещения лоскута отмечено восстановление размеров микрососудов до контрольного уровня. Разработанный электромиографический способ определения жизнеспособности мышечной ткани позволяет получить наиболее значимые параметры состояния мышечного волокна, которые могут быть использованы для выработки тактики хирурга и определения прогноза травмы. Если количество жизнеспособных мышечных волокон составляет менее 7 % от общей массы мышц пораженного сегмента, а их амплитуда составляет всего 3 % от нормы, такая мышца подлежит удалению. Методика может применяться не только при ожогах IV степени, но и при острых и хронических нарушениях артериального кровообращения. Разработанный способ диагностики глубины повреждения костей свода черепа и устройство для его осуществления позволяют своевременно и достоверно устанавливать глубину остеонекроза, определяя тактику хирургического лечения и предотвращая развитие осложнений. Способ и устройство могут применяться при механических поражениях костей свода черепа. Метрический и компьютерно-томографический способы определения объема поврежденных тканей при ожогах IV степени являются прогностически значимыми. Установлено, что если объем пораженных тканей при ожоге IV степени составляет от 0,5% до 1% объема всего тела, следует ожидать тяжелое течение ожоговой болезни, если объем поврежденных тканей превышает 1% всего объема тела - прогноз для жизни неблагоприятный. В связи с развитием и прогрессированием интерстициального отека, выполнение декомпрессивных дренирующих операций, направленных на рассечение тканей ( некро-фасцио-миотомии ) при ожогах IV степени показано в ранах всех локализаций в течение первых 3 - 4 часа после травмы для предотвращения вторичных изменений в тканях. Установлено, что после некрофасциотомии биоэлектрическая активность мышц пораженной конечности возрастает на 30 %. На основании результатов хирургического лечения установлено, что при ограниченных ожогах IV степени ( до 1 % поверхности тела) показана первичная некрэктомия с одновременной несвободной кожной пластикой, при площади поражения от 4 до 9 % поверхности тела рационально проводить раннюю фасциальную некрэктомию и отсроченную пластику. Обширные ожоги IV степени ( свыше 10 % поверхности тела ) являются показанием к ранней тангенциальной некрэктомии и свободной кожной пластике. Ожоги IV степени, локализующиеся в области черепа, лица, кистей, суставов являются прямым показанием для хирургической реваскуляризации. Многообразие различных методов пересадки комплексов тканей с осевым кровотоком, несвободных видов кожной пластики и дермотензионных лоскутов, позволяют выбрать в каждом случае оптимальный вариант операции. Такие операции по сроку выполнения являются превентивными, а по результату - реконструктивновосстановительными. Разработанные способы пересадки, тренировки и электростимуляции кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов, а так же - интенсивная технология дермотензии позволили улучшить приживление трансплантатов, уменьшить послеоперационные осложнения и сократить сроки лечения больных. Разработанная система ранних методов диагностики и хирургической тактики позволила добиться снижения осложнений, летальности и улучшить функциональные результаты лечения. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям