Книга предназначена комбустиологам, хирургам, травматологам, врачам-интернам, студентам
|
|
Скачать 2.14 Mb.
|
Техника оперативного вмешательства включает стандартные для любой васкуляризированной пластики этапы. После подготовки реципиентной зоны (по возможности радикальной некрэктомии) окончательно определяли размеры, конфигурацию и качественный состав трансплантата. Производили продольный проекционный разрез над лучевой (или локтевой) артерией в дистальной трети предплечья протяженностью до 3-5 см. На этом протяжении производили мобилизацию сосудистого пучка и накладывали на него мягкий сосудистый зажим на 3-5 минут. Определяли пальпаторные свойства пульса центральнее и дистальнее места пережатия артерии, состояние кровообращения в кисти. В том случае, если кровобращение кисти в результате выполнения клипсовой пробы не страдает, приступаем непосредственно к выделению и мобилизации трансплантата. Из наблюдавшихся нами особенностей ангиоархитектоники предплечья, которые могут играть существенное значение в определении тактики вмешательства, следует отметить вариант выраженной гиперплазии срединной ладонной артерии предплечья, сочетающийся с гипотрофией срединного нерва, уменьшением диаметра лучевой и локтевой артерий. Такой вариант наблю-дался нами в 4 случаях.Точка ротации сосудистой ножки лоскута определяется в пределах здоровых тканей, отступя 3-4см от края раневого дефекта. Длина мобилизуемой сосудистой ножки должна на 1,5-2 см превышать расстояние от точки ротации до проксимального края реципиентной раны во избежание в дальнейшем натяжения сосудов. Рис. Первичная пластика ожогового дефекта дистальной трети предплечья островковым лучевым лоскутом на дистальной сосудистой ножке. Принимая во внимание сократимость лоскута, очерчиваем его контур с превышением размеров дефекта на 2см (то есть 1-1,5 см запаса кожи по каждому краю). Выполняем разрез по ходу сосудистой ножки и одному из краев лоскута на всем протяжении. При мобилизации лоскута очень важно не допускать его расслоения, приводящего к нарушению внутрилоскутных сосудистых связей для чего целесообразно сшивать край фасции с краем кожи. Мобилизацию трансплантата производим таким образом, чтобы не нарушить септальные сосудистые связи ножки и лоскута. Особое внимание должно быть уделено скрупулезному и тщательному гемостазу. Производим выделение сосудистого пучка центральнее лоскута на 3см и повторно выполняем клипсовую пробу, оценивая уже характер ретроградного кровотока в лоскуте. В том случае, если кровоток носит нормальный характер, пересекаем ножку и тщательнолигируем концы сосудов. Мобилизация оставшейся части лоскута как правило не вызывает существенных трудностей. В большинстве наблюдений в состав лучевого трансплантата мы включали головную вену, что обеспечивает более надежный венозный дренаж. На всем протяжении операции тщательно следили за тем, чтобы не нарушить целостность септальных сосудов, идущих от магистральной артерии к кости. В противовес мнению отдельных авторов, рекомендующих прецизионную диссекцию каждой из септальных ветвей [16], мы считаем более безопасным и технически обоснованным выделение всей перемычки в едином блоке как между сосудистой ножкой и кожной порцией. После пересечения сосудистой ножки лоскута в центральном отделе дальнейшую его диссекцию производим в дистальном направлении (с периферии по отношению к сосудистой ножке лоскута). Вопрос о включении в состав лоскута тыльной ветви лучевого нерва решаем в зависимости от задач реконструкции, но с учетом того факта, что эта невральная ветвь не обеспечивает сенсорных потенций лучевого трансплантата. Поэтому в подавляющем большинстве случаев мы воздерживались от ее включения в состав лоскута. Показаниями для включения поверхностной ветви лучевого нерва в трансплантат являются дефекты срединного или локтевого нервов при выполнении их первичной пластики. Мы располагаем опытом двух таких вмешательств, когда пластика срединного нерва выполнялась одномоментно с использованием васкуляризиро-ванного сегмента поверхностной ветви лучевого нерва и свободных аутоневральных трансплантатов. В обоих наблюдениях получен положительный анатомический и функциональный исход. Важной отличительной особенностью локтевого лоскута является определенная сложность выделения сосудистой ножки без нанесения травмы локтевому нерву. Этот этап операции является чрезвычайно ответственным и в обязательном порядке требует использования операционной оптики и микрохирургического инструментария. Кроме того нарушение нормальной васкуляризации локтевого нерва и обязательный послеоперационный периневральный спаечный процесс на наш взгляд являются существенными отрицательными характеристиками для данного вида трансплантата. И хотя ни в одном из наших наблюдений мы не отметили существенных послеоперационных неврологических нарушений, считаем обязательным учитывать их потенциальную возможность при планировании оперативного вмешательства и выборе метода пластики.Рис. Пластика множественных дефектов плечевого и локтевого сустава островковыми ЛШМС и лучевым лоскутом на проксимальной сосудистой ножке . Техника мобилизации лоскута с антеградным типом кровоснабжения принципиально не отличается от описанной выше. Методика заключается в определении точки ротации сосудистой ножки в близости от дефекта области локтевого сустава, выделении ножки и собственно лоскута в периферическом направлении на протяжении достаточном для ротации в реципиентную область без натяжения, ротации его на реципиентную рану. При этом контроль кровоснабжения дистального отдела конечности и трансплантата осуществляется описанными выше приемами. После того, как закончена мобилизация трансплантата и его сосудистой ножки на всем необходимом протяжении, то есть до точки ротации, приступаем к формированию туннеля для проведения лоскута в реципиентную рану. Несмотря на кажущуюся простоту этот этап операции представляется нам весьма важным и ответственным. Причина такого подхода заключается в том, что от величины и расположения туннеля, техники его формирования и проведения через него лоскута в конечном итоге зачастую зависит сам исход пластики. Поэтому мы всегда руководствуемся следующими правилами. Туннель должен быть расположен подкожно. Его формирование должно производиться, по возможности, атравматично для профилактики образования послеоперационных гематом, компремирующих сосудистую ножку лоскута. Направление туннеля должно быть прямым, чтобы исключить возможность перегиба сосудов. Туннель должен располагаться таким образом, чтобы в дальнейшем, расположенные в нем сосуды не оказывали давления на подлежащие функционально важные структуры (сухожилия, нервы). Исходя из этого, мы стремимся располагать туннель по тыльно-лучевой поверхности и избегать его формирования на ладонной поверхности конечности. Учитывая, что угол ротации ножки приближается к 180 градусам, не-обходимо очень тщательно контролировать положение сосудов, и особенно исключить их скручивание вдоль продольной оси. Фиксация трансплантата к краям раневого дефекта должна осуществляться в положении обратном возможной (при ургентных вмешательствах) либо имевшейся перед операцией деформации, но без натяжения тканей. Подлоскутное пространство в обязательном порядке должно быть адекватно дренировано трубчатыми дренажами и пластинчатыми выпускниками. Рис Пластика дефекта лица лучевым лоскутом на временной питающей ножке. Важным этапом оперативного вмешательства является закрытие донорской раны поскольку некорректное выполнение этой части операции может являться причиной значительного снижения функционального эффекта лечения. Закрытие донорской раны в подавляющем большинстве наблюдений мы выполняли комбинацией следующих элементов кожной пластики: широкой распрепаровки краев, перемещения местных кожных лоскутов, нанесения послабляющих насечек, комбинированной кожной пластикой с пересадкой свободного аутодермотрансплантата. Как свидетельствует опыт использования этих методов наилучшие функциональные и эстетические результаты были получены при применении комбинированной кожной пластики. Удовлетворительные результаты после ушивания раны после распрепаровки краев и нанесения послабляющих разрезов могут быть получены только при взятии трансплантатов с максимальной шириной не более 3-3,5 см. В остальных случаях наиболее рациональным является замещение донорского дефекта свободным кожным лоскутом. Последний во всех случаях для более полного контакта с подлежащими тканями фиксирова-ли с помощью марлевых пелотов. Иммобилизацию верхней конечности осуществляли гипсовыми шинами или (предпочтительнее) индивидуальными шинами из термолабильной пластмассы. При поражении крупных суставов или же остеонекрозе, требовавшем сегментарной костной резекции стабилизацию костных сегментов лучше осуществлять аппаратами внешней фиксации или же посредством трансартикулярно введенных спиц. ^ Одним из наиболее широко используемых лоскутов с осевым типом кровоснабжения является лоскут широчайшей мышцы спины (ЛШМС). Он может быть применен для пластики надплечья, подмышечной области, плеча, проксимальной трети предплечья, грудной клетки. шеи, головы в виде ротационного и островкового лоскута. А при свободной микрососудистой аутотрансплантации для пластики глубоких и обширных дефектов тканей практически любой локализации. Разнообразие показаний к его использованию обусловливается рядом характеристик. ЛШМС подробно изучен как в топографо-анатомическом, так и клиническом аспектах. Отличается постоянством ангиоархитектоники - сосудисто-нервная ножка лоскута представлена грудоспинной артерией, сопутствующей веной и собственным двигательным нервом. Длина ножки составляет 8-11см, диаметр артерии колеблется у взрослых в пределах 1,2-3мм. Лоскут включает широчайшую мышцу спины и расположенную над ней кожу. При наличии специальных показаний можно применять мышечный трансплантат без включения кожно-подкожной составляющей, что придает лоскуту большую пластичность. Толщина ЛШМС может колебаться от 4 до 7см. По своим размерам ЛШМС является одним из наиболее крупных осевых траснплантатов. Дистальной границей его мобилизации принято считать верхний край крестцово-подвздошного сочленения, а ширина определяется по наружному краю лопатки, а ниже по паравертебральной линии. Наличие богатой сети сообщающихся сосудистых бассейнов позволяет включать в состав ЛШМС участки лопатки (наружный край или ость). зубчатую мышцу, десятое ребро. Описаны отдельные наблюдения использования так называемых «мегалоскутов», представляющих собой единый комплекс ЛШМС и пахового лоскута на двух сосудистых ножках. Еще одной важной положительной характеристикой ЛШМС является минимальный функционально-косметический ущерб, причиняемый донорской зоне. Техника мобилизации ЛШМС достаточно хорошо отработана. Пациента укладывают на бок с отведенной под углом в 120 градусов верхней конечностью. Производим продольный разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно переднему краю широчайшей мышцы спины на 2см кпереди от него на необходимую длину. Мы предпочитаем производить формирование ЛШМС с периферии. Рассекаем фасцию и мобилизуем передний край мышцы, стремясь не допустить расслоения мышцы и кожи. Сосудисто-нервная ножка располагается на вентральной поверхности мышцы и входит в нее на уровне 6-7 межреберья. После обнаружения места вхождения сосудов в лоскут рассекаем кожу и мышцу по намеченному периметру. Тщательно выполняем гемостаз и фиксируем кожу к мышце отдельными узловыми швами. Лигируем и пересекаем наружнуюгрудную артерию. Прецизионно производим диссекцию сосудисто-нервной ножки до уровня ее отхождения от подлопаточной артерии. При необходимости транспозиции лоскута на с углом ротации свыше 60 градусов необходимо пересекать проксимальный отдел мышцы, формируя островковый тип трансплантата. Перемещение ЛШМС в реципиентную зону производим через подкожный туннель, тщательно контролируя положение сосудов во избежание их перекручивания или сдавления. Донорская рана в большинстве наблюдений может быть ушита после широкой распрепаровки краев и применения методов кожной пластики перемещенными лоскутами. При значительном дефекте рану закрываем методами комбинированной кожной пластики. Для иллюстрации возможных вариантов применения ЛШМС при субфасциальных ожогах приводим некоторые из наших клинических наблюдений. Больной Ж. 47 лет, рабочий. Поступил в клинику через 1 сутки после высоковольтного электроожога обеих верхних конечностей. При нейромиографии правого плеча выявлен субтотальный некроз двуглавой мышцы плеча. В экстренном порядке выполнена радикальная некрэктомия, включавшая иссечение некротизированной двуглавой мышцы плеча, и одномоментная пластика островковым кожно-мышечным ЛШМС. Выздоровление. Рис. Больной Ж. Высоковольтный ожог правого плеча, вид при поступлении, электромиография Рис.Этап операции – произведена первичная радикальная некрэктомия, выделен и проведен в зону дефекта кожно-мышечный Рис. Тот же больной – результат через 2 недели после операции. Пересадка ЛШМС выполнена 18 больным без микрососудистых анастомозов. В функциональном отношении такие лоскуты не отличаются от микрососудистых, однако техническое исполнение операций значительно упрощается, а их длительность сокращается в 2-3 раза. Дважды произведена транспозиция ЛШМС длиной 25 см на раневой дефект, занимающий половину лица с обнажением скуловой, лобной и височной кости и энуклеацией глаза ( рис. 5.2.3.2.3.1., 5.2.3.2.3.2. ). Рис. 5.2.3.2.3.1. Раневой дефект с обнажением скуловой, лобной и височной костей у больного М.(и/б № 938). Рис. 5.2.3.2.3.2. Тот же больной после транспозиции ЛШМС Свободная пересадка лоскута широчайшей мышцы спины ( ЛШМС ) использована у пяти больных. Возможность выполнения микрососудистых операций всегда обусловлена наличием неповрежденных реципиентных сосудов. По нашим наблюдениям сосуды реципиентной и даже донорской зоны при химических, термических и особенно электрических ожогах могут быть значительно изменены. Это еще более способствует метаболическим и микроциркуляторным нарушениям в пересаженном свободном кожно-мышечном лоскуте и приводит к его гибели. Нами совместно с Лисайчуком Ю.С., Павлюченко Л.М., Родиным Ю.В. и Солошенко В.В. разработан способ пересадки кожно-мышечного лоскута, предотвращающий осложения операции или снижающий их число. Способ отличается от предложенных ранее тем, что кроме выделения и переноса трансплантата в реципиентную зону, наложения микрососудистых анастомозов, проводится электростимуляция мышцы трансплантата и введение в артерию сосудистой ножки лоскута антиоксиданта (Решение о видаче патента на изобретение МПК 6 А 61 В 17/00. ) Рис Субфасциальный ожог левого предплечья и кисти Рис. Приживший свободный лоскут широчайшей мышцы спины Введение антиоксиданта в артерию сосудистой ножки лоскута с предшествующей электростимуляцией сразу после включения мышцы в кровоток и фиксации трансплантата обеспечивает защиту тканей лоскута от воздействия накопившихся продуктов перекисного окисления по всему объему тканей лоскута на фоне блокады вазоконстрикторного и стимуляции вазодилятационного нервных механизмов электрическими импульсами. Таким образом реализуется защитное воздействие антиоксиданта по всему микроциркуляторному руслу пересаженного кожно-мышечного лоскута, происходит нормализация макро- и микроциркуляции в трансплантате, что способствует предупреждению развития некротических изменений и сокращению сроков лечения. Способ осуществляли следующим образом: Выделяли кожно-мышечный лоскут согласно размеров дефекта тканей реципиентной зоны. Мобилизировали сосудистую ножку и трансплантат переносили на область дефекта. Производили сшивание артерии, вены и нерва мышцы с соответсвующей артерией, веной и нервом реципиентной зоны, включали лоскут в кровоток, фиксировали его и выполняли электростимуляцию мышцы с помощью компьютеризированного электронейромиографа "Reporter" ( "Biomedica", Италия). Использовали прямоугольные импульсы переменной полярности длительностью 0.5 с , интервал между импульсами 0.5 с, амплитуда 10 вольт и частота 50 герц. Сеанс электростимуляции длился 20 минут ,что способствовало появлению равномерного капилярного кровотечения из краев мышцы, повышению температуры мышцы, приобретению мышечными волокнами естественного розового цвета. Затем в артерию сосудистой ножки лоскута вводили 100 mg мексидола. Применение такого сочетания электростимуляции и введения антиоксиданта позволило достигнуть равномерного распределения лекарственного вещества по всему микроциркуляторному руслу кожномышечного лоскута. Определяли уровень перекисного окисления липидов в венозной крови лоскута до электростимуляции и введения антиоксиданта мексидол, и после операции, используя методику Гаврилова Б.Б. и Мишкорудня М.И. Установили снижение уровня продуктов перекисного окисления липидов в 7 раз. Кожа лоскута быстро приобретала розовую окраску, восстанавливалась естественная капилярная реакция кожи, её температура повышалась на 2 градуса, напряжение кислорода в коже, регистрируемое транскутанно, возрастало в 8-12 раз. Примеры конкретного выполнения способа. Пример 1. Ребенок Б., 3 лет,( история болезни №10653) поступил в клинику 30.10.97. с диагнозом - ожог пламенем III - IV степени ног, промежности, площадью 15% поверхности тела, отравление угарным газом. Давность травмы - 2 дня. При поступлении состояние тяжелое, раны на обеих ногах, ягодицах и промежности выполнены чёрным некротическим струпом. Нежизнеспособность правой голени не вызывала сомнений. На фоне продолжающейся общей терапии 5.11.97 г. была произведена ампутация правой голени в верхней трети. На левой голени и стопе были выполнены две некрэктомии, образовался дефект мягких тканей на подошвенной поверхности стопы, дном раны являлись остатки сухожилий и кости стопы. Принято решение выполнить пластику дефекта кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины. 25.11.97. ребенок оперирован. В реципиентной зоне выше дефекта выделены задние большеберцовые артерия, сопутствующие вены и нерв. Произведен забор кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины размерами 14 на 9 см . Лоскут перенесен и уложен на раневой дефект стопы. В толщу мышцы введены электроды и задан режим электростимуляции. Выполнены сосудистые анастомозы, соединены грудоспинной и большеберцовый нервы периневральным швом. После этого проведен сеанс электростимуляции с помощью компьютеризированного электромиографа, используя импульсы прямоугольной формы, переменной полярности амплитудой 10 Вольт и частотой 50 Гц, длительность пакета 0,5 с, интервал 0,5с в течении 20 минут. Затем в грудоспинную артерию лоскута введено 50 mg мексидола. После выполненных манипуляций отмечено равномерное капилярное кровотечение со всего периметра лоскута, мышца релаксирована, кожа лоскута приобрела естественную окраску. Температура кожи с 31 градуса Цельсия возросла до 34 градусов. Напряжение кислорода в коже лоскута возросло в 7,7 раза. Уровень диеновых коньюгатов в венозной крови лоскута уменьшился в 8 раз. Приживление лоскута полное. Осложнений как в ближайшем так и в отдаленном послеоперационном периоде не выявлено. При пластике дефектов свода черепа с угрозой развития гнойного менингита риск возможной неудачи свободной микрохирургической трансплантации представляется крайне высоким. При этом как правило поверхностные височные сосуды (особенно вены) поражаются как самим термическим агентом, так и последующим воспалительным процессом и не могут обеспечить надежного кровообращения в трансплантате. В связи с этим нами в 1 наблюдении использована методика пластики дефекта свода черепа кожно-мышечным ЛШМС, реваскуляризированным через лучевую артерию и вену. . ^ Принимая во внимание определенное, филогенетически обусловленное, анатомическое сходство стопы и кисти представляется вполне обоснованным распространить некоторые принципы пластики дефектов кисти и дистального отдела предплечья на хирургическую тактику замещения дефектов стопы [39,45.]. С этой точки зрения возможно использование ротационных и островковых лоскутов, кровоснабжаемых магистральными сосудами голени и стопы или их крупными ветвями, для замещения покровных тканей опорных и функционально активных зон стопы. Наиболее широко используются с этой целью тыльный лоскут стопы и L-образный лоскут. В отдельных публикациях описаны единичные наблюдения пластики ротационными и островковыми лоскутами медиальной подошвенной артерии (конечной ветви задней большеберцовой артерии), ретроградными лоскутами на ветвях передней и задней берцовых артерий [39,45]. Однако клинический опыт такого рода пластик пока еще крайне незначителен, чтобы можно было делать выводы об их эффективности. Мы располагаем опытом пластики дефектов стопы и голеностопного сустава тыльным лоскутом стопы (1), медиальным подошвенным лоскутом (2), L-образным лоскутом (12). Методика выделения тыльного лоскута стопы в основном сходна с методикой выделения лоскутов предплечья. Границами кожной составляющей лоскута являются сухожилие длинного разгибателя первого пальца стопы (внутренняя), 4 плюсневая кость (наружная), проксимальная треть плюсневых костей (дистальная), нижний край связки, удерживающей сухожилия разгибателей стопы (проксимальная). Точка ротации лоскута определяется по ходу передней берцовой артерии в зависимости от локализации дефекта. Пред- и интраоперационная проверка проходимости артерии и сохранения кровоснабжения стопы при ее выключении являются обязательными. Мобилизация лоскута начинается с выделения сосудистой ножки на 2-3см выше проксимальной кожной границы трансплантата. Выполняется клипсовая проба, которая позволяет оценить состояние кровотока в стопе при выключении тыльной артерии стопы. При сохранении нормальной гемодинамики в стопе приступают к формированию лоскута. Проводят разрез по внутреннему краю, рассекая кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Сосудистую ось трансплантата выявляют после отведения кнутри сухожилия длинного разгибателя первого пальца. Дальнейшую диссекцию осуществляют аналогично технике формирования лоскутов предплечья, тщательно сохраняя сосудистые связи между сосудистым пучком и кожей. Ключевым элементом является лигирование дистального отдела тыльной артерии стопы с обязательной перевязкой перфорантной артерии у основания первой плюсневой кости. Неосторожность при выполнении этого этапа чревата развитием кровотечения. Дальнейшая мобилизация лоскута обычно не представляет существенной сложности. В область реципиентной раны лоскут проводится в подкожном туннеле по наружной полуокружности голени с тем, чтобы избежать сдавления сосудистой ножки в зоне гребня большеберцовой кости. Замещение донорской раны производится полнослойным кожным трансплантатом. Рис.5.2.2.1.1.Выделенный островковый лоскут на a.dorsalis pedis у больного П.Рис.5.2.3.2.1.2.Приживший островковый лоскут у больного П. (3 недели после операции ) Одной из распространенных локализаций дефектов тканей дистального отдела нижней конечности, требующих пластического закрытия, является область пяточного (Ахиллова) сухожилия. Одним из эффективных вариантов пластики является транспозиция кожно-фасциального лоскута, кровоснабжаемого малоберцовой артерией. Контуры лоскута определяются на наружной поверхности пяточной области. Надежность кровоснабжения обеспечивается выкраиванием лоскута в виде L-образного скользящего трансплантата. Техника мобилизации лоскута не требует прецизионного выделения сосудистого пучка. Дистальной границей лоскута является линия, опущенная от переднего края наружной ложыжки. Направление оси лоскута совпадает с серединой расстояния между наружным краем пяточного сухожилия и малоберцовой костью. Глубина препаровки лоскута определяется глубокой фасцией. Для обеспечения венозного дренажа в лоскут включается малая подкожная вена голени. Чувствительность обеспечивается кожным нервом (n.suralis). Донорский дефект замещается расщепленным или полнослойным дермотрансплантатом. ^ Глубокие дефекты области коленного сустава, подколенной ямки и проксимальной трети голени являются причиной серьезных функциональных нарушений со стороны нижней конечности. Замещение их традиционными методами всегда представляет сложную задачу в связи с ограниченностью местных ресурсов покровных тканей и высокими функциональными требованиями. Одним из путей разрешения этой задачи является на наш взгляд применение пластики кожно-мышечным лоскутом одной из головок икроножной мышцы. Анатомическими предпосылками к этому виду пластики являются осевой характер кровоснабжения головок икроножной мышцы, наличие у каждой из них собственной сосудисто-нервной ножки, достаточно большие размеры возможного лоскута, минимальные функциональные нарушения в конечности при его использовании. Сосуды головок икроножной мышцы отходят от подколенной артерии и вены в их среднем отделе (чуть выше щели коленного сустава. Внутри лоскута они разделяются преимущественно дихотомически, что дает возможность при необходимости формировать лоскут, используя лишь отдельные порции мышцы. Кровоснабжение кожи осуществляется через восходящие перфорантные сосуды, отходящие от основной сосудистой оси мышцы. Нервное снабжение представлено двигательными нервами, отходящими от основного ствола большеберцового нерва. Чувствительная иннервация отсутствует. С пластической точки зрения следует учитывать следующие особенности строения. Головки икроножной мышцы имеют выраженный апоневроз, переходящий в дистальном отделе в пяточное сухожилие. Четкая анатомическая граница между головками отсутствует и ее можно определить условно, проводя вертикальную линию через середину подколенной ямки и Ахиллова сухожилия. Надежное кожное кровоснабжение определяется над мышечной составляющей лоскута, поэтому включение в его состав кожи над сухожилием представляется нецелесообразным. Максимально возможные границы лоскута до настоящего времени точно не изучены. Но исходя из данных ангиоархитектоники и клинического опыта трансплантат может быть сформирован по наружному контуру мышцы с превышением его кожной порции по 1-1,5 см, а по внутреннему по центральной оси голени. Проксимальная граница определяется в зоне надмыщелков бедра (проксимальное крепление мышцы). Дистальная - на уровне начала пяточного сухожилия. Наибольший размер использованного нами лоскута медиальной головки икроножной мышцы составил 31х16 см. ^ Формирование лоскута начинаем с периферии. Для уменьшения кровопотери и сокращения длительности операции первый этап вмешательства выполняем под жгутом. Производим разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по всему периметру. Внешний край мышцы отслаивается от подлежащих тканей по межмышечному пространству тупым путем. Обязательно фиксируем между собой кожную и мышечные порции лоскута отдельными узловыми швами. Разделение головок мышцы производится вблизи центральной оси острым путем. Пересеченный участок пяточного сухожилия фиксируем двумя П-образными швами в поперечном направлении. После мобилизации лоскута до нижней границы подколенной ямки снимаем жгут, определяем пульсацию артерии лоскута, контролируем его кровоснабжение по наличию краевого кровотечения и окраске кожи. Дальнейший характер диссекции определяется выбором варианта пересадки. При замещении дефекта нижней части коленного сустава, проксимального отдела голени лоскут может быть применен в ротационном варианте. При этом нет необходимости прецизионно выделять изолированную сосудисто-нервную ножку. Достаточно провести мобилизацию основания лоскута на требуемом протяжении. При обширных по площади дефектах коленного сустава требуется применение островкового варианта лоскута. Для его формирования пальпаторно и визуально определяется локализация сосудистой ножки лоскута на вентральной поверхности мышцы. После чего она изолируется, а мышца и кожа пересекаются по всему периметру. Ножка мобилизуется на необхоимом протяжении вплоть до отхождения от подколенных сосудов. В среднем длина сосудисто-нервной ножки составляет до 5см. Мобилизация латеральной головки в проксимальном отделе и ее ротация сопряжены с опасностью повреждения или сдавления малоберцового нерва. Перемещение лоскута в зону дефекта может быть проведено через подкожный туннель или же путем рассечения кожи. Донорская рана закрывается методом комбинированной кожной пластики после широкой распрепаровки краев и частичного ушивания. Приводим одно из наших клинических наблюдений. (Рис...). Рис. Высоковольтный электроожог IV степени коленного сустава Рис. Пластика ожогового деффекта коленного сустава кожно-мышечным лоскутом медиальной головки икроножной мышцы. Этап операци. Рис. Пластика ожогового деффекта коленного сустава кожно-мышечным лоскутом медиальной головки икроножной мышцы, 2 недели после операции. Нами выполнена пластика дефектов области коленного сустава лоскутом икроножной мышцы в 6 наблюдениях с положительными результатами. Некроза лоскута не было ни в одном наблюдении. Лоскут медиальной головки применили в 5 случаях, латеральной - в 1. Функциональных нарушений со стороны стопы, связанных с утратой функции одной из головок икроножной мышцы мы не наблюдали. ^ Грудиноключичнососцевидная (кивательная) мышца представляется ценным трансплантатом для пластики относительно небольших по площади, но глубоких, дефектов шеи, нижней и средней зон лица. Кровоснабжение кожно-мышечного лоскута обеспечивается ветвями затылочной, верхней щитовидной, а в дистальном отделе нижней щитовидной и щитошейной артерий. Эти сосуды проникают в мышцу через глубокую фасцию на дорзальной поверхности, широко анастомозируют друг с другом и дают перфорантные ветви к коже. Лоскут может быть использован только в виде ротационного на проксимальном основании. Методика формирования лоскута подробно описана А.И. Неробеевым (1988). Мы располагаем опытом пластики ожоговых дефектов лица этим лоскутом в 3 наблюдениях. Формирование лоскута начинаем с периферии. Производим окаймляющий разрез вдоль переднего и заднего края мышцы и на 6 см ниже ключицы. Производим препаровку кожно-фасциальной части лоскута ниже ключицы пока не доходим до дистальных ножек кивательной мышцы. Отсекаем их от мест крепления. Дальнейшая мобилизация производится тупым путем – отслаивая кожно-мышечный лоскут от подлежащих тканей. Особую осторожность следует соблюдать при препаровке яремной вены. Мобилизация продолжается как правило чуть выше уровня подъязычной кости. При формировании лоскута следует тщательно избегать отделения кожи от мышцы, что достигается их сшиванием отдельными узловыми швами. Ушивание донорской раны особенно в нижнем отделе представляется затруднительным. Поэтому мы производим ее закрытие посредством комбинированной пластики. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям