Книга предназначена комбустиологам, хирургам, травматологам, врачам-интернам, студентам
|
|
Скачать 2.14 Mb.
|
Пластические восстановительные операции
Как показывает опыт нашей клиники около 70% всех оперативных вмешательств, выполняемых при ожогах IV степени, приходится на некрэктомии и свободную аутодермопластику расщепленными трансплантатами. Для того, чтобы уточнить структуру этих вмешательств, мы сравнили характер операций в двух группах больных. В первую группу (201 человек) вошли больные, у которых были ожоги только IV степени. Вторая группа составила 120 пострадавших, у которых ожоги IV степени сочетались с ожогами III степени. У больных I группы на долю некрэктомии (356 операций) и свободной аутодермопластики (367 операций) приходится 59,1% всех оперативных вмешательств. Во второй группе больных (n =120) удельный вес некрэктомий (240 операций) и аутодермотрансплантаций (361 операция) составил 89,7% всех операций. Следовательно, несвободных видов пластических операций при изолированных ожогах IV степени выполняется на 30,6 % чаще при смешанных ожогах III - IV степени. ^ . Декомпрессивные операции из-за особенностей патогенеза ожогов IV степени или локализации пораженного участка часто приходится выполнять в неотложном порядке, независимо от тяжести состояния больного. Имеется ввиду проведение некротомий и фасциотомий для декомпрессии дистальных участков конечности при электроожогах или циркулярных термических ожогах ввиду нарастания субфасциального отека (Бижко И.П.,1994, Brown R.L. et al.,1994). Показанием для подобного вмешательства некоторые авторы считают не только нарастание отека, но и нарушение капиллярного кровообращения [107, 109]. Такие операции (табл.5.2.1.), связанные с рассечением тканей при ожогах IV степени, выполнены 120 больным (37,3%). Основной вид операции, направленных на рассечение тканей - некрофасциотомии - проведены 79 больным (24,6%). При этом в группе пострадавших с изолированными ожогами IV степени дренирующие операции выполняются также чаще, чем во второй группе больных. Эти операции являются неотложными. Некротомия выполнена 36 пострадавшим. У 20 из них показанием к декомпрессивной некротомии были циркулярно расположенные раны конечностей (16) и туловища (4 больных) при ожогах III и IV степени. При ожогах IV степени показания к таким операциям расширяются. Выполняли рассечения не только циркулярно расположенного некротического струпа, а ран всех локализаций. Это связано с тем, что даже небольшие по площади видимые ожоги кожи часто не совпадают с истинным объемом скрытых под кожей поврежденных глубоких структур тканей. Наиболее часто наличие некроза мышц под уцелевшим кожным покровом наблюдается при высоковольтных электроожогах, о чем свидетельствует следующее клиническое наблюдение. Больной К., 13 лет (история болезни №3866 за 1995г.), госпитализирован спустя 1,5 часа после получения ожога при контакте с электропроводом на территории шахтной подстанции. Сознания не терял, на электрокардиограмме отмечены признаки поражения миокарда в виде изменений зубца Р и смещения сегмента SТ над изолинией, что послужило поводом для госпитализации мальчика в отделение реанимации. Визуально определяемые ожоговые повреждения представлены единичными напряженными пузырями по передней поверхности кисти и предплечий и участками коагуляционного некроза по ладонной поверхности пальцев (рис.5.2.1.1.). Ограниченный по площади ожог и отсутствие четких данных о характере травмы заставили дежурную бригаду первоначально ошибочно выставить диагноз низковольтного электроожога II-III АБ степени площадью 0,5% пов.тела. В течение последующих суток клинически наблюдалось нарастание субфасциального отека кистей и предплечий, что заставило заподозрить высоковольтный электроожог и послужило показанием для выполнения в неотложном порядке декомпрессивной некрофасциомиотомии. Во время операции при ревизии выявлен обширный мионекроз мышц-сгибателей обеих предплечий (рис. 5.2.1.2.) Рис. 5.2.1.1. Ожоговые раны при поражении током высокого напряжения у больного К. (и/б № 3866) (скрытый мионекроз). Рис. 5.2.1.2. Мионекроз сгибателей предплечья у больного К. после некрофасциомиотомии На 7-е и 18-е сутки после травмы у больного возникли аррозивные кровотечения из правой локтевой и левой лучевой артерий, в связи с чем выполнена их перевязка на протяжении. Для излечения пострадавшего потребовалось выполнение еще четырех оперативных вмешательств, в том числе - пересадка пахового лоскута на рану правого предплечья (рис. 5.2.1.3.). Рис. 5.2.1.3. Больной К. перед выпиской из клиники. Основанием для расширения показаний к некротомии при ожогах IV степени, помимо скрытых мионекрозов, служит и вероятность развития тромбоза магистральных сосудов, проявляющегося нарастанием субфасциального отека, двигательными и чувствительными нарушениями, симптомами артериальной или венозной сосудистой недостаточности. Определены показания к рассечению ожоговых ран IV степени в зависимости от их локализации и характера поврежденных тканей. Объективным критерием, безусловно указывающим на необходимость выполнения некротомии, является на конечности показатель субфасциального давления. При величине субфасциального давления свыше 40 мм рт.ст. некротомия является абсолютно показаной (Рис). Рис. Измерение внутрифасциального давления при циркулярном ожоге. Кроме рассечения некротического струпа рассекаются фасции, мышцы раздвигаются тупо. Рассечение раны любой площади и локализации при ожоге IV степени проводили в центре ее на всю глубину видимого повреждения. Если при ревизии выясняется, что ткани поражены под неповрежденной кожей, то кожу над ними рассекали на всем протяжении видимых изменений дистально и проксимально. При локализации ран на голове, туловище и дистальных сегментах конечностей такая некротомия является адекватной. В случаях, если раны локализуются на предплечье, плече, голени и бедре обязательно рассечение и фасции (некрофасциотомия), даже при отсутствии видимого ее повреждения. При малейшем сомнении в жизнеспособности мышечной ткани проводили рассечение мышц и мышечных влагалищ - некрофасциомиотомия. Признаки развития тромбоза магистральных сосудов (субфасциальный отек проксимальных сегментов конечностей при ожогах IV, отсутствие пульсации и др.) и обширные поражения степени вызывали необходимость проведения изолированной фасциотомии вне зоны повреждения. Изолированную фасциотомию проводили следующим образом: продольными разрезами длиной 2-4 см рассекали кожу, жировую клетчатку и фасцию. Затем ножницами под кожей увеличивали разрез фасции еще на 3-4 см в каждую сторону. Обязательным условием является рассечение фасции над каждой группой мышц. Например, на плече делали не менее трех фасциотомических разрезов (над двуглавой, трехглавой и дельтовидной мышцами). Операции выполняли в первые 3-4 часа после госпитализации больных и проведения трансфузионной противошоковой терапии. Во всех случаях некрофасциомиотомии, проведенной даже в более поздние сроки (составившие в среднем 3,21 0,68 сутки), отмечен выраженный клинический эффект уже на следующий день после операции: значительно уменьшались напряжение тканей и признаки интоксикации. Существуют показания и для рассечения костей, поврежденных тотально (на всю глубину ) при ожогах IV степени. Такой операцией является фрезевая остеонекротомия, которая выполнена 14 больным (девяти при кранионекрозе и шести - при поражении трубчатых костей). Фрезевая остеонекротомия является не только диагностической операцией, позволяющей визуально определить истинную глубину омертвения кости, но в случае тотальной гибели кости (свода черепа) осуществить декомпрессию головного мозга. При этом ликвидировали эпидуральные гематомы и абсцессы (у трех больных). Для наложения фрезевых отверстий пользовались ручной дрелью, так применение электрической дрели создает большую опасность проникновения фрезы в полость черепа. У 46 пострадавших (14,1%) дренирующие операции были связаны с гнойными осложнениями ожогов (при рассечении полостей, флегмон, абсцессов). Ожоги IV степени, локализующиеся в проекции крупных суставов чаще приводят к их субтотальному повреждению. Поэтому основные операции при артритах, осложняющих ожоги IV степени - резекции суставов или ампутация конечности. Артротомии выполнены трижды при поражении коленного и голеностопного суставов. Для достаточного дренирования голеностопного сустава необходимо рассечение ахиллова сухожилия. При гнойном гоните адекватный отток отделяемого достигается только после вскрытия заднего заворота сустава. Таким образом, при ожогах IV степени показано рассечение ран всех локализаций в первые часы после травмы. Декомпрессивные дренирующие операции, проведенные своевременно, улучшают микроциркуляцию, предотвращают вторичные изменения в тканях, уменьшают интоксикацию и снижают число осложнений. ^ Некрэктомии Тактика иссечения ожоговой раны имеет некоторые отличия, связанные со сроками и методикой операции. Так, Повстяной Н.Е. и соавт. (1994) по принципам хирургической обработки ожогов разделили вмешательства на подготовительные операции, выполняемые в сроки до 10-12 дней после травмы и заключительные операции - от нескольких дней до полного закрытия ран, состоящие из различных операций по восстановлению утраченного покрова. По технике выполнения различают три вида некрэктомии: 1) тангенциальную, которая предусматривает послойное удаление некроза в пределах собственно кожи; 2) секвенциальную (послойное тангенциальное очищение) - производится при ожогах на полную глубину до подкожной жировой клетчатки; 3) иссечение до фасции или глубжележащих тканей [37 ]. Тщательная оценка глубины поражения дает возможность индивидуально применить наиболее показанный метод операции. Muir и соавт. (1987) описывают два типа использования хирургической техники: 1) иссечение скальпелем; 2) иссечение дерматомным ножом. Кроме этих способов, в литературе предложено иссечение с применением хирургических лазеров, криотеплового коагулотома, ультразвуковых аппаратов (Палипиха В.В. с соавт., 1982, Румянцев В.В. с соавт., 1992, Fleischmann W. Et al., 1996). Некоторые авторы к способам иссечения некроза причисляют и "выскабливание", по-видимому имея в виду методику дермабразии, а также ампутации нежизнеспособных конечностей (Атясов Н.И., 1990, Guo Z.R., et al., 1993). Zhu Zhi-Xiang (1992) ввел термин "консервативное очищение", под которым подразумевает первичное удаление обугленных и некротизированных мягких тканей, явно нежизнеспособных участков сухожилий, костей, мышц, суставов, нервов, сосудов. После этого в течение 48-72 часов проводится ирригация антисептиками и затем несвободная кожная пластика. Предложена также подробная классификация методов "активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию" (Тюрников Ю.И. с соавт., 1998). По этой классификации первичная хирургическая некрэктомия выполняется в сроки до 5 суток после получения ожога. Интересно деление авторами некрэктомий по глубине иссечения: 1) дермальные; 2) фасциальные; 3) фасциально-мышечные; 4) остеонекрэктомии. В эксперименте и в клиникe отмечено, что раннее иссечение ран, предотвратив активацию перекисного окисления липидов, клинически прервало развитие периода острой ожоговой токсемии. Сторонники токсической теории ожоговой болезни указывают на уменьшение действия химических факторов воспаления после удаления некротических тканей, снижение уровня молочной кислоты, предотвращение активации и пролиферации фибробластов с образованием незрелого коллагена [47, 87]. Изучая действие ожоговых токсинов на митохондрий в зависимости от тяжести ожога и времени, прошедшего после него, установили, что ожоговые токсины - липопротеиды большой молекулярной массы - приводят к вакуолизации митохондрий [Aojama H. et al, 1982]. Удаление мертвых тканей токсического материала, имеющего протеазную активность снижает также риск развития сепсиса [43,104 ]. Первичное иссечение глубоких ожогов все более становится методом выбора. Отбор больных для проведения первичной некрэктомии осуществляют с учетом вида ожога, его обширности, локализации, возраста обожженных и ряда других критериев. Если при ограниченных глубоких ожогах определенно констатированы положительные результаты раннего лечения [7,23], то при обширных поражениях подобного единства не отмечается. Опасения связаны с тем, что вмешательства усугубит и без того нарушенные процессы гомеостаза, с вероятностью большой кровопотери, инфекционных, функциональных и косметических осложнений ( Кузин М.И. с соавт., 1982, Brown R. еt al., 1994). Однако Deitch Е.А. (1985) в своей работе подобные опасения называет необоснованными, утверждая, что ранняя некрэктомия при глубоких обширных ожогах является наиболее перспективным способом лечения больных. Метод получил на современном этапе свое второе рождение и становится "рутинным" лечением даже в развивающихся странах [134]. Этому способствовали успехи развития анестезиологии, трансфузиологии и пластической хирургии [47,65,120,131]. Наибольший успех приносит первичная эксцизия у детей [21,23,64]. Методика все шире используется для лечения пожилых обожженных [91,110,114]. Считаем более рациональным подход, основанный на полном иссечении некроза в первые 7-10 дней и временном закрытии раны аллокожей [70]. Ограничением показаний к хирургической некрэктомии вполне обоснованно считается угроза массивной кровопотери [86]. Однако по мере накопления опыта техники проведения операций в литературе появились работы, в которых утверждается, что при правильно проведенной операции достоверно не отмечено нарушений гомеостаза (Dye D., 1993). Для уменьшения кровопотери хирурги уделяют основное внимание технике выполнения операций, предпочитая по возможности оперировать под кровоостанавливающими жгутами. В качестве гемостатиков местно применяют растворы тромбина, эфедрина; крупные сосуды лигируют или коагулируют. Еще до снятия жгута накладывают давящую эластическую повязку [13,50,139]. Оригинален способ, когда под струп за двое суток до операции вводится 30% этиловый спирт, чем вызывается асептическое воспаление и тромбоз сосудов клетчатки (Лохвицкий С.В. с соавт., 1996). Вопрос выбора оптимального объема иссечения некроза также окончательно не решен. Так, большинство российских авторов [21,30] считают рациональным иссечение некроза на площади от 5 до 10 % п.т. В мировой практике эти границы несколько шире и составляют в среднем 15-25% (Gray D. et al., 1982, Li Bing-Guo et al., 1991, thompson P. Et al., 1987), а предельным считается одномоментное удаление некроза на площади до 30-40% п.т. ( Brcik A., 1996, Davis S. et al., 1996, Guo Z. et al., 1995). Глубоким ожогам с повреждением фасции в наибольшей степени присуща угроза развития осложнений как местного, так и общего характера. Поэтому вполне закономерно стремление хирургов быстрее закрыть раны оперативным путем до развития инфекции. Считается, что задержка с операцией свыше 5 суток нежелательна из-за бактериальной инвазии при обширных ожогах [3,79]. Однако многие авторы предупреждают о недопустимости слишком раннего иссечения из-за угрозы удаления тканей, в которых возможно восстановление кровообращения на 3-5 сутки после травмы (Кузин М.И. с соавт.,1982, Тюрников Ю.И., с соавт., 1992, Prasanna M., 1994). Кроме того, с 5 по 7 сутки при обширных глубоких ожогах на ЭКГ у больных выявляется слабость миокарда, что зачастую вызывает необходимость отсрочить вмешательство до 8-10 суток [70]. Голова, лицо и шея ввиду своей косметической значимости заведомо являются объектами особой осторожности со стороны большинства хирургов и тактика выжидания практически повсеместно является превалирующей [25,43,61,147]. При этом в раннем периоде используется только тангенциальная эксцизия с отсроченной на 24-48 часов пересадкой аутокожи [190]. Оптимальным сроком для операции на кисти считаются первые 2 суток после травмы при условии, что глубина ожога не вызывает сомнений. Некрэктомию с аутодермопластикой в первые 80 часов называют средством ранней реабилитации у большинства оперированных. Особое значение уделяется иммобилизации оперированной кисти с использованием локальных изоляторов или фиксацией иглами (Азолов В.В. с соавт., 1996, Бижко И.П., 1994, Sheridan R. et al.,1995). Некрэктомии, число которых у наших больных составило 596 операций, являются наиболее типичной операцией при ожогах IV степени (табл.5.2.2.). Некрэктомии выполнены 321 пострадавшему (в среднем по 1,9 операций). Проведение некрэктомии фактически всем оперированным больным свидетельствует об активной хирургической тактике, применяемой в клинике на протяжении всего периода наблюдения. Такая тактика заключается в выполнении первичной ( 1-2 сутки после ожога ) или ранней ( 3 - 7 суток после травмы ) некрэктомии. Первичная некрэктомия выполнялось больным с ограниченными ( не более 1 % поверхности тела ) ожогами IV степени. В основном были это контакные термические и низковольтные электрические ожоги ( 27 операций у 27 больных ). Ранние некрэктомии произведены 138 пострадавшим после окончания периода шока, определения границ некроза в среднем на 4,4 0,38 день после ожога. Остальным 156 больным некрэктомии выполнены в более поздние сроки ( в среднем на 17,6 3,8 день после травмы в связи с поздней госпитализацией и наличием сочетанной или сопутствующей патологии у пострадавших. Количество некрэктомий зависело от площади ожога IV степени. Для проведения некрэктомии мы использовали различные технические приемы оперативных вмешательств. При ограниченных по площади (не более 4% поверхности тела) ожогах IV степени с установленной зоной распространения некроза, стремились проводить фасциальную некрэктомию, иссекая некротические ткани скальпелем по периметру и дну раны. В случаях более обширных ожогов IV степени, сочетающихся с ожогами III степени и неустановленной зоной демаркации, проводили тангенциальную некрэктомию ножом Hamby или электродерматомом. Зачастую фасциальная некрэктомия, проводимая скальпелем, и тангенциальная некрэктомия при помощи дерматомного ножа сочетались (рис 5.2.2.1.1.). Рис.5.2.2.1.1. Фасциальная некрэктомия, выполненная на 5 сутки после ожога IV степени больному О. Кроме этого, использовали послойное удаление некротического струпа так называемая методика тангенциального очищения. Следует отметить, что у больных, у которых иссечение некроза предварялось некротомией или фасциомиотомией, технически выполнение некрэктомии упрощалось, а уровень ее радикальности возрастал. Мы убедились также и в том, что правильная организация и техническое обеспечение некрэктомии при ожогах III - IV степени позволяют до минимума свести операционную кровопотерю. Это, прежде всего, квалифицированная бригада хирургов и анестезиологов, наличие хорошего инструментария, коагуляторов. Профилактика кровотечения во время операции проводилась путем наложения жгутов на конечности, внутривенного введения растворов аминокапроновой кислоты, криопреципитата, этамзилата натрия. Под некротический струп вводили гемостатическую жидкость, содержащую адреналин 1: 200. Гемостаз проводили путем диатермокоагуляции, лигирования крупных сосудов, применением гемостатической губки, эластической компрессии. Для сокращения времени проведения операций при обширных поражениях оперировали двумя бригадами хирургов. Такое проведение некрэктомии позволило снизить уровень операционной кровопотери на конечностях до 100-200 мл за одну операцию, независимо от площади и объема удаленного некроза. Удалив некротический струп, проводили ревизию поврежденных субфасциальных структур, сопоставляя данные предварительного обследования с макроскопическими изменениями. Удаляли явно погибшие ткани, в основном - мышцы, оставшиеся на дне раны, ткани тупо разъединяли и рыхло дренировали. Перед проведением одного из видов отсроченной аутодермопластики после некрэктомии разработана методика подготовки ран к восприятию лоскутов, в том числе - несвободных. Принцип заключается в том, что рана после некрэктомии должна находиться во влажной биологической среде, а обнаженные глубокие структуры - закрыты биологическими тканями. Для временного покрытия ран применяли лиофилизированную ксенокожу, амниотическую оболочку, коллагенсодержащие пленки типа "Биокол", "Облекол", "Сиспурдерм". С целью защиты обнаженных мышц и сухожилий в качестве временного покрытия также использовали различные биологические покрытия. Нами предложена и используется обработка ран аппликационными сорбентами типа гелевин, иммосгент, сипралин в сочетании с временным закрытием раневой поверхности амниотической оболочкой или полихлорвиниловой пленкой. Ежедневно, не менее трех дней подряд, проводили санацию раны и указанную обработку, после чего выполняли свободную кожную пластику расщепленными кожными аутотрансплантатами или пересадку сложных лоскутов Преимущество рекомендованной тактики лечения перед известными состоит в том, что пересадка аутокожи производится на первичную грануляционную ткань в условиях более четкого определения глубины поражения в зоне паранекроза. С целью временного закрытия иссеченных ожоговых ран III - IV степени нами также предложено использование стандартного стерильного самоклеющегося полиэтиленового покрытия, предназначенного для защиты операционного поля, выпускаемого размерами 90 х 45 см (рационализаторское предложение № 80). Одним рулоном такой пленки можно закрывать раны на площади до 10 - 12 % поверхности тела (рис.5.2.2.1.2.). Применяли покрытие следующим образом. После иссечения некротического струпа и проведенного гемостаза, держа пленку в натянутом и развернутом виде, наносили отверстия в ней ручным перфоратором в шахматном порядке для создания дренажа. Достижение оттока раневого отделяемого особенно важно при некрэктомии с одновременной кожной аутопластикой. Эта процедура проста в исполнении, так как пленка наклеена на бумажную основу, которая защищает от разрывов неправильной формы и склеивания. После этого бумажная основа удаляется, клейкую сторону пленки посыпали порошком антибиотиков, аппликационного сорбента, протеолитических ферментов или гемостатической губки в сочетании и пропорции, которой требовала конкретная ситуация и местные условия в ране. Благодаря клейкому слою лекарственные препараты прочно оседают на покрытии, а, оставшиеся за пределами раны свободные участки пленки прочно фиксируются к краям неповрежденной кожи. Рис.5.2.2.1.2. Использование пленочных покрытий для создания влажной среды в послеоперационной ране. Указанный способ позволяет сохранить рану от высыхания и дальнейшего вторичного некроза, защищает от суперинфекции. Пленка плотно прилегает к ране и в то же время к ней не прилипает, что уменьшает болевые ощущения, особенно при смене повязок. Прозрачность покрытия позволяет визуально оценивать течение раневого процесса. Лекарственные препараты при этом использовали ex tempore, не требуя хранения в иммобилизированном состоянии. Выбор используемого препарата или их сочетания производили индивидуально, исходя из конкретной ситуации. Процедура проста в исполнении, а себестоимость и расход материалов минимальны. При отсутствии фиксирующейся, использовали обычную полиэтиленовую пленку, предварительно обработанную в растворе антисептика. На полиэтиленовой пленке, прокрученной через перфораторный аппарат "Межграфт", наносили прорези длиной 3 мм на рассоянии 3 мм друг от друга в шахматном порядке. Пленку с полученными прорезями укладывали на рану. Выполнение множественных мелких прорезей дает возможность сохранить герметичность повязки и влажную среду раны за счет сокращения пленки и в то же время обеспечить равномерный отток (выдавливание) отделяемого из-под нее (Решение о установлении даты подачи заявки на изобретение № 97126224 "Способ лечения послеоперационных ожоговых ран" ^ При обнажении и некрозе костей в последнее время отказываются от трепанационных операций, закрывая дефект костей полнослойным местным или свободным кожно-мышечным комплексом тканей [25,79]. В указанных работах авторами рентгенологически подтверждается регенерация кости. Несмотря на эти сведения, подавляющее большинство хирургов при повреждении или обнажении костей свода черепа, независимо от этиологии и глубины остеонекроза, проводят фрезевую или тангенциальную остеонекротомию. В нашей клинике у 92 пострадавших выполнено 97 операций, связанных с поражением костей и суставов при ожогах IV степени. Из них 64 тангенциальные остеонекрэктомии произведены 59 больным. Тангенциальные остеонекрэктомии преимущественно выполняли ручным долотом, дополнительно используя костные кусачки и электропилу. По локализации остеонекроза и характеру проведенных операций больные распределились следующим образом: череп - 27(45,7%), кисти и предплечья - 13(22,0%), голени и стопы -11 (18,6%), крестец и копчик - 8 (13,7%). Эти данные не совпадают с числом больных, у которых были обнажены и повреждены костные структуры предплечья и кисти (80 пострадавших) и черепа (49 больных). То есть, тангенциальная остеонекрэктомия производилась менее чем у половины ( 45,8 % ) больных с обнажением и\ или некрозом костей свода черепа и всего у 16,2 % пострадавших с локализацией остеонекроза на кистях и предплечьях. Такие показатели связаны с хирургической тактикой, которая разработана нами при остеонекрозе. Впервые возможность реваскуляризации некротизированных костей перемещенными трансплантатами и репарацию этих костей описал Worthen Е. в 1982 году. Он исходил из того, что остеобласты не погибают от высокой температуры и способны регенерировать при реваскуляризации. В литературе имеются сообщения и о том, что исходными элементами для образования остеобластов как в эмбриональном, так и в постнатальном остеогенезе, являются периваскулярные клетки, которые могут служить источником репаративного восстановления кости (Баринов Э.Ф. с соавт., 1998, Bettex-Galland M., 1985). Эта тактика направлена на реваскуляризацию обнаженных (некротизированных) костей при ожогах IV степени, других травмах или заболеваниях, и заключается в пересадке кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов на обнаженные кости. Если выполнение такой операции технически невозможно, вынужденно проводится остеонекрэктомия. Чаще всего такая ситуация складывается при обширных ожогах IV степени, занимающих по площади более 10-15% поверхности тела и, как правило, сочетающихся с ожогами III степени и ожогами дыхательных путей. В таких случаях, если тяжесть состояния, или дефицит донорских мест не позволяет своевременно провести реваскуляризацию костей, - используется традиционная тактика. Она заключается в удалении омертвевших участков костей, развитии грануляционной ткани и пересадке расщепленных кожных лоскутов на грануляции. Локализация таких повреждений чаще всего бывает при ожогах IV степени пламенем с обнажением гребня большеберцовой кости или крестца. Вторая причина из-за которой мы отказываемся от реваскуляризации и проводим трепанацию (остеонекрэктомию) - это поражение кости на всю её толщину, при возникновении первично тотального остеонекроза с возможными осложнениями. В основном это относится к костям черепа, когда под омертвевшей костью могут развиваться эпидуральные или субдуральные гематомы и абсцессы (наблюдали у трех больных). При выбухании или некрозе твердой мозговой оболочки (которые выявляются после удаления кости ) необходимо ее рассечение для секвестрации поврежденных участков вещества мозга и профилактики субдуральных абсцессов (выполнено у двух больных). У трех пострадавших от высоковольтных ожогов повреждение теменных костей располагалось в проекции саггитального синуса. У одного из них через 5 дней после тангенциальной остеонекрэктомии развилось спонтанное кровотечение из саггитального синуса. Дефект синуса вначале был тампонирован мышцей, а затем ушит лоскутом твердой мозговой оболочки на ножке, больной выздоровел. У второго больного обильное кровотечение развилось во время операции. В дальнейшем мы отказались от проведения остеонекро- и остеонекрэктомий при локализации повреждения кости в проекции синуса. Разработанная нами хирургическая тактика в таких случаях заключается в оставлении "костного мостика" над синусом при остеонекрэктомии до тех пор, пока под ним не образуется грануляционный вал. Такая тактика оказалась успешной в трех случаях. Следует отметить, что разработанный нами способ диагностики глубины повреждения обнаженных костей свода черепа позволил во всех случаях получить совпадение до – и послеоперационного диагноза. Следующий вид операций, проводимых при остеонекрозе - резекция костей (18) и резекция суставов (15 операций). Эти операции чаще связаны с ожогами IV степени кистей: резекции пястных костей проведены у 10 больных, костей предплечья у двух, плюсневых - у трех, резекцию ребер выполнили у трех пострадавших. Резекции межфаланговых суставов проводились у 11 больных. В одном случае резецирован коленный сустав и у четырех больных - лучезапястный. Сопоставление костей после резекции межфаланговых суставов осуществлялось металлическими спицами, а длинные кости фиксировались дистракционными аппаратами. Считаем резекции костей и суставов, проведенные у 33 наших больных в сочетании с одномоментной пластикой дефекта местными тканями, органосохраняющими операциями, так как они позволили предотвратить у этих больных ампутацию конечности или ее сегмента. Применение шарнирно-дистракционных аппаратов внешней фиксации не только обеспечивает иммобилизацию пораженного сегмента конечности, но и позволяет провести восстановление подвижности сустава при небольшой величине дефекта, либо добиться анкилоза в функционально выгодном положении. При комбинированных поражениях (переломах и вывихах сегментов конечностей) ургентно рекомендуется выполнять ортопедические вмешательства (вправление вывихов, репозицию и остеосинтез переломов аппаратами внешней фиксации), что способствует ранней мобилизации поврежденных конечностей пострадавших (Байдиков О.В. с соавт., 1998, Штутин А.А., 1998, Posset A., 1991). ^ В сравнении с глубокими дермальными ожогами, при которых частота ампутаций составляет около 1% [6], ампутации 48 конечностей подверглись 44 больных (13,5%) с субфасциальными поражениями. Из них 29 - в связи с высоковольтным электроожогом, 8 – с ожогом пламенем и 7 – по поводу контактных термических ожогов. У четверых пострадавших ампутировали по 2 конечности: по два бедра при ожогах пламенем и по два плеча при электрических ожогах. У 15 больных ампутировали предплечья, у 11 - плечи, у 15 - бедра и у троих - голени. Сроки ампутаций колебались от двух суток до двух недель. Основной причиной ампутации была гангрена 37 конечностей, которая наступила в результате тромбоза магистральных сосудов у 35 пострадавших. (рис.5.2.2.3.1.). Рис.5.2.2.3.1. Ангиограмма больного С. на вторые сутки после высоковольтного электроожога (тромбоз a.axilaris). У шести больных причиной ампутации восьми конечностей было тотальное их обугливание, у трех - развитие гнойного остеоартрита и полная утрата функциональной способности конечности. Если гангрена конечности распространяется на плечо или бедро, с повреждением больших массивов мышц (рис.5.2.2.3.2.), возникают показания к ранней (до 7 суток после травмы) или первичной (до 2 суток) операции (рис.5.2.2.3.3.). Рис.5.2.2.3.2. Гангрена обеих рук у ребенка С.(вторые сутки после высоковольтного электроожога). Такие ампутации проводили атипично по типу тангенциальной некрэктомии с иссечением поврежденных мышечных волокон и сухожилий. Предварительно проводили разрезы кожи выше предполагаемой границы ампутации. Практически во всех случаях поражение тканей обнаруживали проксимальнее видимого уровня раны. Ожидание окончательной демаркации гангрены опасно нарастанием интоксикации, развитием аррозивных кровотечений и развитием сепсиса. Рис.5.2.2.3.3. Ребенок С. после первичной ампутации обоих плечей (перед выпиской из клиники). Если при термических ожогах стремление к уровню возможно более дистального усечения конечности вполне оправдано (с условием последующей дерматомной пластики), то при электрических - граница ампутации оказывалось, как правило, более высокой из-за поражения мышц. Уточнить уровень ампутации в какой-то мере позволяют артериография или ультразвуковая допплерография, которые использовали в клинике в качестве достоверного метода, визуализирующего уровень окклюзии и состояние кровотока до операции (рис.5.2.2.3.1.). Однако, уровень ампутации зависел чаще от степени повреждения мышц. Поэтому наиболее достоверным диагностическим методом, определяющим границу удаления поврежденных тканей, оказался метод электромиографии, который использовали перед ампутацией у пяти пациентов. Дистальные поражения конечностей позволяют отсрочить ампутацию на более длительное время. Однако, проведение отсроченных ампутаций допустимо, по нашему мнению, лишь при условии предварительно проведенной адекватной некрофасциомиотомии, дренировании ран и детоксикации. В дополнение к этому применяли внутриартериальные и эндолимфатические перфузии антибиотиков, спазмолитиков и антикоагулянтов. Все это позволило сохранить жизнеспособность первично не поврежденных мягких тканей, способствовало развитию коллатерального кровообращения и давало возможность выполнить отсроченную ампутацию на более дистальном уровне. Данные ангиографии подтвердили возникновение коллатеральных сосудов у трех больных при поздних ампутациях предплечий. Для закрытия ран культей во время отсроченных ампутаций выполняли первичную кожную пластику. При сохранивших жизнеспособность участков кожи, на торец культи бедра или плеча перемещали кожно-фасциальные лоскуты (у 9 больных). При циркулярном дефекте кожи применяли свободную аутодермопластику (6 операций). При выполнении ранних ампутаций раны культей закрывали ксенокожей и широко дренировали. У 61 больного ампутировали 98 пальцев. Пальцы кистей были удалены 54 пострадавшим, пальцы стоп - семи. Показанием к удалению большинства пальцев (71,3 % ) было их тотальное омертвение, в остальных случаях ампутация произведена из-за обнажения фаланг, межфаланговых суставов и гнойного артрита (20 пальцев у семнадцати больных - 28,7 % ). Однако, как уже было сказано, у 11 больных при ожогах IV степени пальцев кистей ( у шести из них - первых пальцев ) с тотальной гибелью межфалангового сустава путем его резекции и спицевого остеосинтеза оставшихся костей фаланг сохранили культю максимальной длины. Особенно это важно у детей (9 операций). Раневую зону соединенных костей обязательно закрывали местными тканями, либо пересадкой расщепленного кожного трансплантата средней толщины. Таким образом, ампутации конечностей проводили по строгим показаниям в связи с тотальным поражением тканей или жизнеопасными осложнениями. Предотвращают ампутацию конечности и её сегментов или снижают уровень ампутации своевременно выполненная некротомия, фасциотомия, резекция сустава или кости, регионарное введение лекарственных веществ. ^ Современными исследованиями доказано, что только кожная пластика заметно уменьшает риск развития сепсиса (Козинец Г.П. с соавт., 1994, Повстяной Н.Е. с соавт., 1998). В случае же обнажения глубоких структур тканей конечности раннее (в первые 24-48 часов после ожога) применение пластики местными тканями с использованием кожно-жировых, кожно-фасциальных сложносоставных лоскутов является единственным методом для предотвращения ампутаций или функционально-значимых осложнений [13,39,61,88,122]. Современная пластическая хирургия располагает широким арсеналом кожно-пластических оперативных вмешательств. Согласно классификации, разработанной С.Х. Кичемасовым (1986) методы кожной пластики подразделяются следующим образом. Классификация методов кожной аутопластики. I. Свободная кожная пластика 1. Трансплантатами, кключающими только кожу а). расщепленными б). полнослойными 2. Трансплантатами с осевым типом кровоснабжения (сложными). - кожно-жировыми - кожно-фасциальными - кожно-мышечными II. Несвободная кожная пластика 1. Лоскутами на постоянной питающей ножке -кожно-жировыми а)не имеющими осевого типа кровоснабжения -кожно-фасциальными б)с осевым типом кровоснабжения -кожно-мышечными 2.Лоскутами на временной питающей ножке -кожно-жировыми а)не имеющими осевого типа кровоснабжения -кожно-фасциальными б)с осевым типом кровоснабжения -кожно-мышечными В основу данной классификации положены два признака - ка-чественный состав трансплантата и характер его кровоснабжения, определяющие принципиальные элементы оперативной техники и особенности приживления лоскута в реципиентной области. Свободные расщепленные и полнослойные кожные трансплантаты в силу присущих им особенностей плохо приживают на брадитрофных тканях и не позволяют решить проблему создания полноценного кожного покрова при ожогах IV степени. Возможности применения методов несвободной пластики трансплантатами, лишенными осевого типа кровоснабжения, имеют широко известные существенные ограничения. К их числу следует отнести ограниченность кожных ресурсов в области дефекта, необходимость строгого соблюдения соотношения длины и ширины трансплантата, относительно невысокую устойчивость к инфекции в силу редуцированности кровотока. Кроме того пересадка лоскутов на временной питающей ножке (итальянская и стебельчатая пластика) сопряжены с длительностью, многоэтапностью лечения, вынужденным положением пациента, частыми инфекционно-гнойными и некротическими осложнениями. Практически ни один из традиционных видов пластики не обеспечивает восстановления полноценной чувствительности в реципиентной зоне, что играет существенную роль в полноценной реабилитации пострадавших с дефектами рабочих поверхностей стопы и кисти. Тем не менее применение традиционных методов пластики ожоговых дефектов тканей и до настоящего времени не утратило своей актуальности. Их сочетание, комбинация с новыми методами васкуляризированной микрохирургической пластики, а также совершенствование на основе новых данных и представлений об особенностях кровоснабжения кожи и подлежащих тканей позволяют существенно улучшить результаты хирургического лечения потсрадавших с субфасциальными термическими поражениями. Восстановительные кожно-пластические операции были выполнены 304 больным (93,3 % ). Остальным 17 пострадавшим проведены только некротомии или некрэктомии ( пятеро не оперированы ). Количество восстановительных операций, произведенных нашим больным составляет 914 ( 48,2 % ). Если при глубоких дермальных ожогах ( III степени ) основной, а точнее - единственной операцией восстановления утраченного кожного покрова является свободная дерматомная кожная пластика, то ожоги субфасциальные ( IV степени ) требуют выполнения целого комплекса восстановительных пластических операций. Однако, пересадка сложных лоскутов при ожогах IV степени не всегда выполнима. Этому препятствует обычно два обстоятельства: 1) тяжесть состояния больного, обусловленная обширностью глубоких ожогов или сопутствующими заболеваниями; 2) технические трудности, связанные с дефицитом донорских мест для взятия сложных лоскутов или распространенностью реципиентной раны. В таких случаях при ожогах IV степени довольно часто выполняли свободную дерматомную пересадку кожи. Всего было произведено 728 пересадок расщепленных свободных кожных лоскутов. Удельный вес таких операций при сравнении в двух группах больных уменьшился с 53,9 % в группе, где ожоги IV степени сочетались с ожогами III степени, до 29,9 % в группе, где были только больные с изолированными ожогами IV степени. ^ Пластика полноценной кожей с наложением швов или лоскутами на питающей ножке - идеальный вариант, который, к сожалению, возможен у ограниченного числа больных (до 7%). Проблема же раннего закрытия зависит от обширности дефекта IV степени. Поэтому в подавляющем числе случаев вопрос состоит в определении показаний к свободной пересадке кожи. При относительно ограниченных глубоких ожогах (до 10% п.т.) большинство авторов применяют цельные трансплантаты и используют лоскут- "сеть" (Атясов Н.И. с соавт., 1989), а при более обширной площади иссечения рекомендуется комбинация ауто- алло- или ксенотрансплантатов. Пластику на площади более 20% п.т. рекомендуется выполнять только в условиях хорошо оснащенных специализированных клиник. Приживление пересаженных трансплантатов является основным критерием примененного способа лечения. На приживление кожных лоскутов в основном влияют местные факторы (Бигуняк В. с соавт., 1998, Бойко Л.И., 1988, Штутин А.А., 1998). Некоторые авторы по-прежнему продолжают считать, что прогнозированию приживления аутотрансплантатов может помочь изучение типа цитограмм из раневого отпечатка, или определение рН раневого отделяемого (Лагвилава М.Г., 1991). Однако универсальные критерии для определения исхода операции отсутствуют. При хирургической и даже химионекрэктомии не наблюдали аутоиммунного цитологического типа раны, который значительно чаще возникает при самопроизвольном отторжении некроза и является в причиной лизиса аутотрансплантатов кожи (Сарбанова К.С., 1986). И хотя сообщаемая в литературе частота лизиса аутолоскутов при первичной аутопластике составляет 10-30%, считается, что при правильном выборе методики лечения можно достичь почти полного приживления аутотрансплантатов. Контролем за приживлением в основном остается клиническое визуальное наблюдение, а также чрезкожное определение рО2 и рСО2, в том числе и для сложно-составных лоскутов [21,26,101]. Кожную аутопластику как первичную, так и отсроченную, при необширных ожогах рекомендуют осуществлять в первые 48 часов после ожога. Это мнение основано на том, что само иссечение без аутодермопластики не обладает терапевтическим действием [63]. При обширных ожоговых ранах ( более 10% п.т.) одни предпочитают иссечение на 3-5 день с одномоментной или отсроченной пластикой лоскутом-"сетью" (Мензул В.А. с соавт.,1996, Koller J. et al., 1994), а другие (Филимонов А.А. с соавт., 1995) ждут развития грануляций. У больных с обширными ожогами остро стоит проблема временного закрытия раны. С этой целью применяются как биологические, так и синтетические субстраты. Чаще всего, и с успехом, используется ксенокожа, алло- и брефокожа, а также амниотическая оболочка, обладающие свойством подавлять инфекцию [12,37,69,82]. Используют покрытие, состоящее из взвеси эпителиальных клеток больного, двухслойные мембраны бычьего или человеческого коллагена [82,104]. К смешанным многослойным современным покрытиям относится двухслойная повязка, нижний слой которой представлен лиофилизированной ксенокожей, а верхний - полиуретановым покрытием (Novik C.E.,1996). Применяется полимерное гидрогелевое покрытие "Инерпан", средство "Biobran" и "Kaltostat". При сравнительной оценке условий течения раневого процесса после некрэктомии все перечисленные традиционные покрытия не предупреждают, по мнению ряда авторов, развития участков вторичного и третичного некроза, недостаточно быстро развивалась грануляционная ткань, оставалось высокое инфицирование раневой поверхности. Существует так же и мнение о том, что выбор препарата для временного закрытия операционной раны не имеет принципиального значения (Мензул В.А., с соавт., 1996, Тюрников Ю.И. с соавт., 1998). Являясь операцией выбора, свободная кожная аутопластика у больных с обширными ожогами IV степени или у пациентов пожилого возраста решает проблему выживания таких пострадавших. Основным условием для ее проведения, по нашим данным, является адекватная подготовка реципиентных ран. Эти раны должны быть лишены некротических тканей и выполнены первично образовавшимися грануляциями. Изучение раневого процесса в иссеченной после некрэктомии ране и результаты приживления кожи показали преимущество отсроченной свободной пересадки аутокожи по сравнению с одномоментной некрэктомией и аутодермопластикой при ожогах IV степени. Прежде всего это связано с остатками некротических тканей, гематомами, выделением отечной жидкости, которые препятствовали приживлению свободных аутотрансплантатов при проведении одномоментной с некрэктомией пересадкой аутокожи. Это подтверждено результатами приживления аутотрансплантатов после фасциальной некрэктомии с одновременно пересаженной аутокожей у 29 больных. Иссечение с одномоментной пластикой привело к неприживлению кожи почти у трети (31% ) пострадавших. Во второй группе из 23 больных, которым некрэктомия проведена с отсроченной пересадкой кожи лоскуты не прижили только в 4,3% случаев. Мы не ожидали образования грануляций в ранах всех локализаций, а закрывали их по мере удаления некротических тканей. Сроки проведения аутодермопластики после ранней некрэктомии находились в прямой зависимости от площади ран. При площади ожога III - IV степени 10-19% поверхности тела первая аутодермопластика была выполнена на 5,0 (1,0 сутки после некрэктомии, при площади 20-29% поверхности тела 5,3 ( 1,2 сутки, при площади глубокого ожога более 30 % поверхности тела - на 7,6 ( 1,4 сутки. Клинически в эти сроки еще не возникало нагноение ран, появлялись первичные грануляции. Цитологически определяли снижение содержания нейтрофильных лейкоцитов до 47-56 % , появлялись полибласты в количестве 3-9 %, макрофаги участвовали в фагоцитозе, количество фибробластов и макрофагов увеличивалось до 12 % (рис.5.2.3.1.а). При пересадке кожи на гранулирующие раны в случаях поздно произведенной некрэктомии подобная благоприятная цитологическая картина определялась лишь к 25-30 суткам после ожога (рис.5.2.3.1.б). В качестве аутотрансплантатов применяли расщепленные дерматомные лоскуты тонкие ( 0,15 - 0,30 мм ) - чаще у детей и средней толщины - ( 0,35 - 0,50 мм ) у взрослых. Лучшие условия для приживления создаются при пересадке сетчатых трансплантатов с коэффициентом увеличения 1х2 и 1х4. На раны функционально и косметически важных областей ( кисти, суставы, лицо, шея ) пересаживали цельные толстые (0,6-0,8 мм) или полнослойные трансплантаты аутокожи. Рис. 5.2.3.1. Динамика процентного содержания клеточных элементов в дермацитограммах у больных с ожогами III-IV степени: при ранней трансплантации (а), при пересадке кожи на гранулирующие раны (б). По оси абсцисс - сутки после ожоговой травмы; по оси ординат - процентное содержание клеток. ^ Итальянская кожная пластика в качестве превентивного хирургического лечения применена у 27 больных. Основной локализацией ожоговых ран IV степени, на которые пересаживали лоскуты из отдаленных мест, была кисть, пальцы ее и предплечье (22 операции). Преимущественно использованы плоские кожно-жировые или кожно-фасциальные лоскуты передней брюшной стенки. Пяти больным выполнена пересадка мостовидного лоскута: трем при локализации ран на тыле кисти ( торакоабдоминальным лоскутом ), двум - мостовидным лоскутом, с двумя питающими ножками, сформированном на пояснице при локализации ран по ладонной поверхности кисти. При множественных поражениях пальцев кисти использовали перекрестную пластику со смежных пальцев. При пересадке плоских кожно-фасциальных лоскутов мы по возможности сочетали достоинства итальянского метода кожной пластики ( отсутствие необходимости в последовательной миграции лоскута ) и круглого филатовского стебля ( профилактика инфицирования лоскута ). С этой целью при возможности формировали "острый" круглый стебель - свободную часть плоского лоскута ушивали в виде трубки. Донорскую рану на животе или спине всегда легко ликвидировали наложением швов. При выполнении несвободной кожной пластики и ликвидации ран с повреждением глубоких структур не всегда удается радикально удалить зону первично некроза тканей. В таких случаях демаркационное отторжение остатков некротических тканей продолжается под пересаженным лоскутом. Дренирование всех ран после пересадки сложных лоскутов позволяет своевременно диагностировать и локализовать подобные осложнения. Ускорить санацию подлоскутного пространства помогала методика проточно-промывного дренирования. В двух случаях использовали круглый мигрирующий стебель по Филатову, модифицировав методику и состав стебля. Нами совместно с Родиным Ю.В., Лищенко Е.А. и Солошенко В.В. разработан и предложен способ формирования и пересадки мигрирующего кожно-мышечного лоскута. На способ оформлена и направлена заявка в НДЦПЕ. Способ отличается тем, что в стебель включена мышца с осевым типом кровообращения, которая дополнительно стимулировалась. Весь период миграции мышца подвергалась электростимуляции, что предупреждало ее атрофию, улучшало обменные процессы, и, следовательно, снижало риск некроза стебля. Способ выполняется следующим образом. Двумя параллельными разрезами рассекали послойно кожу, клетчатку и фасцию над анатомической областью, где имеется мышца. Выкраивали мышечный лоскут согласно размерам дефекта тканей реципиентной зоны. По общепринятой методике формировали круглый стебель, сшивая края кожи между собой, окружая, таким образом, фасцию и мышцу. Донорский дефект, после мобилизации краев раны, ушивают наглухо. При больших размерах донорского дефекта, раневые поверхности, оставшиеся после ушивания, закрывают расщепленными кожными трансплантатами. Электростимуляцию стебля начинали со 2-3 дня после операции и продолжали не менее 1-2 раза в день. Использовали прямоугольные импульсы переменной полярности длительностью 0,5 с, интервал между импульсами 1 с, частота - 50 Гц. Начальная амплитуда импульсов соответствует порогу возбудимости мышцы, что визуально определяется сократительными движениями. Наш опыт свидетельствует, что амплитуду импульсов в последующем необходимо увеличивать соответственно повышению порога возбудимости. Таким образом, заготовленный лоскут готов к миграции через 18 - 20 суток после его формирования. Пример конкретного выполнения способа. Больной О., 27 лет, ( история болезни № 6187), поступил в клинику 8.04.98 г. с диагнозом : тяжелая электротравма, высоковольтный электроожог III - IV степени головы, рук, ног пл. 3% п.т., ожоговый шок средней тяжести. Давность травмы 1 день. Пострадал на производстве при ремонте электросети. Состояние средней тяжести, в сознании, левосторонняя гемиплегия, резко снижена болевая и тактильная чувствительность правой половины тела. Раны выполнены темно - коричневого и черного цвета струпом в лобно-теменной области (вход тока), на руках, пр.стопе. Струп плотный, сухой. В общ.ан. крови Нв - 112 г/л, Эр-3,1 Т/л, Л-5,9 Г/л, СОЭ-10 мм/ч. Осмотр невропатолога: преходящее нарушение мозгового кровообращения в правой гемисфере. После проведенного консервативного лечения состояния стабилизировалось. Проведено электрофизиологическое исследование глубины поражения костей черепа. Выявлен тотальный остеонекроз на стыке теменных костей размерами 10 х 15 см. ( рис.5.2.3.2.4.2.). Рис. 5.2.3.2.4.2. Раневой дефект с тотальным остеонекрозом теменных костей в проекции сагитального синуса у больного О.(и/б № 6187). Выполнены две некрэктомии, три фрезевых остеонекротомии с удалением участка некротизированных на всю толщину теменных костей. Часть обнаженных теменных костей закрыта ротационным кожно-апоневротическими лоскутами , на раны рук и ноги пересажены свободные аутотрансплантаты. В результате проведенного лечения раны на руках и ногах были ликвидированы. В лобно-теменной области в проекции sinus sagitalis имеется рана 15 х 10 см , дном которой является пульсирующая твердая мозговая оболочка. Большие размеры раны не позволили ликвидировать данный дефект пластикой местными тканями. Решено произвести пластику дефекта лоскутом широчайшей мышцы спины ( ЛШМС ) с микрососудистыми анастомозами. В ходе операции произведен доступ и ревизия височной артерии справа. Установлено локальное поражение сосудистого русла в виде сужения просвета и воспаления стенки артерий, что исключило возможность наложения микрососудистого анастомоза. Рана ушита. По общепринятой методике выделен ЛШМС справа, который путем сшивания краев кожи превращен в стебель, содержащий мышцу с двумя питающими ножками. Донорский дефект, после мобилизации краев, ушит наглухо (хирург - Э.Я.Фисталь). В послеоперационном периоде осложнений не было, производились перевязки. Со вторых суток после операции начата электромиостимуляция лоскута с амплитудой импульсов 20 Вольт, вызывающий удовлетворительные сократительные движения мышцы. Электростимуляция мышцы проводилась ежедневно с нарастающей амплитудой импульсов, достигшей к восемнадцатым суткам 90 Вольт. На двадцатые сутки отсечена дистальная ножка лоскута и подшита к созданной на левом предплечье овальной форме ране. На двадцать восьмые сутки отсечена проксимальная ножка стебля, произведено продольное рассечение стебля. Распластанный лоскут фиксирован к краям раны на голове, укрыв, таким образом, обнаженную твердую мозговую оболочку. Донорская рана ушита, оставшиеся участки закрыты расщепленными кожными лоскутами. На тридцатые сутки от левого предплечья отсечена ножка лоскута, рассечена по линии шва и подшита к краям оставшейся раны на голове. Послеоперационный период без осложнений, отделяемого из-под лоскута нет. Швы сняты на десятые сутки. Приживление лоскута полное. Больной выписан ( рис. 5.2.3.2.4.3.). При использовании предложенного способа впервые выявлена возможность миграции кожно-мышечного лоскута с осевым кровообращением без постоянной сосудистой ножки. Стимуляция мышцы позволяет избежать ее атрофии. Рис. 5.2.3.2.4.3. Больной О. после пересадки и приживления ЛШМС Пластика ротационными лоскутами на постоянной питающей ножке (индийская пластика) Данная методика использовалась у 81 больного при 89 операциях. Стремление к применению подобных операций объясняется их одноэтапностью и отсутствием вынужденного положения больного. Возможность осуществления пластики местными тканями прежде всего связана с наличием донорского материала, расположенного рядом с ожоговой раной. При этом учитывали направление сосудов в лоскуте, соотношение его длины и ширины, а также состав тканей. Для лучшей васкуляризации лоскута в его состав включали фасцию или мышцу. Одним из вариантов использования ресурсов местных тканей является опрокидывающийся лоскут. Такую операцию при обнажении и частичном повреждении ахиллова сухожилия применили у трех пострадавших. Метод может быть осуществлен при сохранившихся покровах задней поверхности голени. При обширных дефектах "опрокидывание" лоскута проводится в 3 или 4 этапа. Особое место в применении пересадки лоскутов на постоянной питающей ножке занимает метод ликвидации глубоких ран черепа с обнажением и некрозом кости. Мы полностью отказались от фрезевой остеотомии в раннем периоде после травмы, и, практически не используем ее в более отдаленном сроке ( за исключением случаев тотального остеонекроза ). Пластическое закрытие дефекта кости производили путем перемещения кожно-апоневротических лоскутов ( одного или нескольких ), выполняющих в данном случае функцию хорошо кровоснабжаемой надкостницы. Кожные края раны предварительно мобилизовали, удаляли визуально нежизнеспособные ткани и грануляции, рану санировали растворами антисептиков. Планирование перемещения полноценных лоскутов по периметру раны для закрытия обнаженной кости зависит, прежде всего, от формы и распространенности дефекта. Сравнительно небольшие, продолговатые раны площадью 30-60 кв. см замещали ротационным П-образным лоскутом, иногда принимавшего "языкообразную" форму. Более обширные, особенно приближающиеся к округлым, дефекты устраняли путем формирования двух встречных лоскутов с ушиванием донорских участков местными тканями (рис.5.2.3.2.1.3.). Распространенные повреждения ликвидировали выкраиванием двух или трех встречных лоскутов, иногда в сочетании со свободной пересадкой расщепленной аутокожи, в том числе и на донорские раны, дном которых чаще всего являлась надкостница. Благодаря хорошо развитой сети кровообращения кожи головы, основания перемещаемых лоскутов допустимо располагать в любом направлении, увеличивая при этом коэффициент соотношения длины и ширины лоскута до 4:1. Рис. 5.2.3.2.1.3. Схема операций для устранения различных дефектов костей свода черепа местными тканями. А - формирование кожно-апоневротических лоскутов по периметру раны, Б - перемещенные лоскуты сшиты между собой и кожными краями, В – схема артериального кровообращения кожи головы, Г - схема операции при ограниченных дефектах кости округлой формы, Д, Е - схема операции при более обширных дефектах кости 1 - обнаженная кость, 2 - выкроенные кожно-апоневротические лоскуты, 3 - линия разреза кожи, 4 - свободные кожные лоскуты на донорских участках, 5 - линия швов. Во всех случаях подобной пластики перед выкраиванием ротационных лоскутов на голове необходимо предварительное наложение гемостатического шва Гейденгайна. Это позволяет избежать кровопотери и облегчает проведение операции. Угол поворота ротационного лоскута при отсутствии натяжения может достигать 90 градусов, что не сказывается на его кровообращении. Образующийся при этом у основания лоскута складчатый конус впоследствии оседает и сравнивается с окружающими тканями. Необходимо подчеркнуть, что даже в случаях позднего поступления подобных пострадавших с развитием у них остеомиелита, секвестрацией костей свода черепа, гранулирующих ран, свободная пересадка кожи на эти раны может быть выполнена только в качестве временного закрытия ран. Образующийся дефект свода черепа, закрытый свободными кожными трансплантатами, прижившими над твердой мозговой оболочкой представляет опасность травмы мозга, особенно у детей. Поэтому у таких пациентов имеются прямые показания к пересадке комплексов тканей, ротационных или дермотензионных лоскутов. Перечисленные операции резко снижают опасность травматизации головного мозга, а у подростков и детей создают реальные возможности для частичной или полной регенерации кости. Следует отметить, что описанную и изображенную на схеме (рис.5.2.3.2.1.3.) методику ликвидации ран черепа мы успешно использовали и для устранения ожоговых ран IV степени других локализаций ( 4 операции ) Обязательным условием при формировании встречных лоскутов конечностей и туловища является включение в их состав фасции или мышцы. Это предотвращает некроз лоскута при его повороте. Раннее применение прогрессивных хирургических методов лечения при ожогах IV степени предупреждает развитие осложнений даже при повреждении хряща. В этом мы убедились, оперировав в срок до семи суток больных с ожогами ушных раковин. Первичная хондропластика при ожогах ушной раковины использована у пяти больных [64]. Метод заключается в раннем удалении явно некротизированного хряща с одномоментной кожной пластикой местными тканями. При недостатке пластического материала (окружающей кожи) резецированный хрящ укрывали лоскутом надхрящницы, выкроенной П-образно из ретроаурикулярной зоны. На обнаженную надхрящницу пересаживали расщепленный кожный аутотрансплантат толщиной 0,25-0,4 мм. Применив такую методику, ни разу не наблюдали развитие хондро-перихондрита, улучшив, таким образом, функциональные результаты и сократив сроки лечения у этих больных. Дермотензия. Все больше появляется публикаций об использовании метода дермотензии для ликвидации обширных ран, чаще всего черепа, при ожогах IV степени (Абу Джуда Ф.К., 1998, Бондаренко В.А. с соавт., 1998, Григорьева Т.Г., 1991, 1998 и др.). Это принципиально новое направление в отечественной кожной пластике, приоритет в разработке технологии и внедрении метода дермотензии принадлежит Харьковской школе комбустиологов ( Григорьева Т.Г., 1986 - 1998 гг. ). Дермотензию с целью получения дополнительного объема полноценной кожи и ликвидации раны в превентивной хирургии ожогов IV степени применили у восьми больных. У двух пациентов закрытие ран в области подбородка с обнажением нижней челюсти провели кожно-фасциальным лоскутом шеи после его мобилизации от платизмы - так называемая наружная или острая дермотензия. Имплантационная дермотензия для ликвидации обширных раневых дефектов свода черепа с остеонекрозом была произведена в клинике шестерым больным. Во всех случаях из-за дефицита донорских участков волосистой части головы дермотензию сочетали с индийской пластикой. Ещё тридцати больным имплантационная дермотензия для ликвидации ограниченных и обширных дефектов свода черепа была произведена в Харьковском ожоговом центре. Выбор метода дермотензии среди других видов пластических операций определялся, прежде всего, преимуществами технологии перед известными методиками восстановительных вмешательств. Эти достоинства дермотензии связаны с возможностью получения донорского материала, имеющего заданные функциональные и косметические свойства, соответствующие по цвету, толщине, тургору, характеру волосяного покрова требованиям не только превентивных, но и эстетических операций на лице, шее, волосистой части головы и т.д. Кроме того, дермотензия дает возможность получить полноценный аутопластический материал, сохраняющий изначальное кровообращение и инервацию. Противопоказаниями к дермотензии были психические заболевания и психологический негативизм, онкологическая патология, раневое истощеение, сепсис. На этапе планирования размещения экспандера решали вопросы количественной потребности пластического материала измерением линейных размеров раневого дефекта и параметров купола экспандера. На донорском участке, отступя от края раны 2-3 см, очерчивали необходимую зону формирования полости для размещения рабочей камеры, соединительной трубки и приемной камеры. Донорское поле создавали вблизи раны, параллельно которой на расстоянии от противоположного края планируемой зоны растяжения формировали подкожный туннель. В образованную обычно тупым путем подкожную или подапоневротическую полость имплантировали экспандер. Приемная камера в зависимости от длины соединительной трубки экспандера внедрялась под кожу (при короткой трубке ) или выводилась наружу ( при длинной трубке ). Выбор размера экспандера определялся величиной раневого дефекта, подлежащего закрытию. Собственно к дермотензии приступали через 5-6 дней после имплантации экспандера, осуществляя её по интенсивной технологии (8 мл/сутки), учитывая необходимость ликвидации раны в наиболее ранний срок. Жидкость ( обычно раствор фурацилина ) в приемную камеру вводили через 1-2 дня, период дермотензии у этой группы больных не превышал одного месяца. Достигали прироста пластического материала в пределах 140-150 % от исходной площади донорского поля. Краткие выписки из историй болезни иллюстрируют возможности данного метода в лечении ожогов IV степени головы и лица. Наблюдение 1. Больной К., 29 лет, история болезни № 26789, поступил в ожоговый центр в ургентном порядке в тяжелом состоянии, обусловленом контактным ожогом III-IV степени головы, шеи, лица, правой руки 10% поверхности тела,из них 8% - ожог IV степени; тяжелый ожоговый шок. Травму получил в сауне - потеряв сознание, упал на горячие угли. Объективно: правая половина головы, включая лицо до глазницы и крыла носа, лобно-теменная и затылочная области, шея представлены обуглившимися, лопнувшими тканями; правая ушная раковина отсутствует. С целью декомпрессии и профилактики гнойных осложнений на 2-е сутки после травмы выполнена первичная некрэктомия с наложением фрезевых отверстий на всю толщу некротизированной теменной кости. Вследствие крайне тяжелого состояния, осложнившегося резким отеком тканей шеи, гортани, быстро развивающихся асфиксии, гипоксии больной в течение двух недель находился в реанимационном отделении. К исходу второй недели состояние стабилизировалось, что позволило в левой теменной области, имплантировать тканевой экспандер (рис.5.2.3.2.1.5.). В течение 4-х недель по интенсивной технологии осуществлена дермотензия, позволившая получить полнослойный лоскут площадью 30х20см, который, будучи реимплантированным на раневую поверхность и кость, закрыл весь дефект волосистой части головы (рис.5.2.3.2.1.6.). Отдаленные результаты оценены через 5 месяцев: дермотензионный лоскут сохраняет свои размеры, полноценный волосяной покров. Рис Контактный ожог IV степени головы, лица, шеи и плеча у больного К. (и/б № 26789). Вторая неделя после некрэктомии и остеонекр-эктомии, начало дермотензии. Рис.5.2.3.2.1.4. Рис. Тот же больной после окончания дермотензии. Рис.5.2.3.2.1.6. Непосредственный результат лечения больного Особенное значение приобретает метод дермотензии при устранении реневых дефектов лица и головы, проникающих в пазухи костей черепа, которые зачастую требуют остеопластики. Примером может служить следующее наблюдение. Больной А., 19 лет, житель Сумской области, история болезни №1119, обратился по поводу последствий контактного ожога IV степени лба в области переносицы, который получил 6 месяцев назад. Лечился по месту жительства. Перенес 3 свободные аутодермопластики; после секвестрации некротизированного фрагмента лобной кости было выполнено 2 несвободных пересадки кожи для закрытия костного дефекта. В зоне операции сформировался свищ, ротационный лоскут не прижил. Через двое суток после госпитализации в зоне интактной кожи лба справа имплантирован тканевый экспандер, который наполняли в интенсивном режиме в течение 2-х недель (рис.5.2.3.3.1.). Рис.5.2.3.3.1. Дермотензия, проведенная у больного А (и/б №1119) по интенсивной технологии в течении двух недель. Прирост пластического материала составил 12х8см. На втором этапе дермотензии выполнена остеопластика расщепленной костной пластинкой, перемещенной на надкостнице на дефект лобной кости; дефект закрыт дермотензионным лоскутом (рис.5.2.3.3.2.). Осмотрен через год после хирургического вмешательства; здоров, жалоб не предъявляет. Рис.5.2.3.3.2. Больной А. (и/б № 1119). Непосредственный результат ликвидации костного дефекта дермотензионным лоскутом. Лечение методом дермотензии по интенсивной технологии с одномоментным растяжением кожи волосистой части головы и лба представлено на рисунках 5.2.3.3.3., 5.2.3.3.4., 5.2.3.3.5. Использование метода дермотензии для ликвидации участков остеонекроза и других ран, требующих реваскуляризации или гипероксидации, проведено нами целенаправленно. Мы учитывали мнение разработчиков метода о том, что в процессе дозированного растяжения кожи увеличивается калибр и количество питающих сосудов, усиливается физиологическая закалка, повышается устойчивость лоскутов к операционной травме. Рис.5.2.3.3.3. Больная Ш., 64 года ( и/б №79). Остеонекроз лобной и теменной костей после контактного ожога. ^ Рис.5.2.3.3.5.Больная Ш. 16-е сутки после пересадки дермотензионного лоскута. Важным клиническим и морфологическим обстоятельством дермотензии является формирование вокруг экспандера фиброзной капсулы - источника дополнительного кровоснабжения дермотензионных лоскутов. Такие лоскуты как пластический материал характеризуются высокой элластичностью и жизнестойкостью, что облегчает задачу замещения раневых дефектов и проведения окончательного этапа операции в условиях инфицирования. Таким образом, применение дермотензии в хирургическом лечении ожогов IV степени позволяет достигнуть стойких окончательных атомических, функциональных и эстетических результатов. Общие сроки дермотензии, проводимые в интенсивном режиме, оказались в 2 раза короче, чем при использовании стандартных технологий. Наиболее обширные, субтотальные повреждения свода черепа и лица являются показанием к пересадке комплексов тканей. Свободная пересадка или транспозиция кожно-мышечных лоскутов показана не только как способ ликвидации обширного дефекта с обнаженными глубокими структурами, но и как метод реваскуляризации тканей, что доказано проведенным нами экспериментальным исследованием. Наши дальнейшие клинические исследования показали, что совершенствование традиционных методов кожной пластики на постоянной питающей ножке может быть достигнуто только путем использования сложных трансплантатов с учетом современных данных об их ангиоархитектонике. Доминирующее значение в этом направлении принадлежит применению лоскутов с осевым типом кровообращения. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям