Книга предназначена комбустиологам, хирургам, травматологам, врачам-интернам, студентам
|
|
Скачать 2.14 Mb.
|
|
^
Одним из важнейших направлений повышения качества реабилитации пострадавших с субфасциальными ожогами остается разработка и совершенствование новых методов закрытия дефектов тканей. Наряду с традиционными способами пластики в последние годы все чаще используются реконструктивные вмешательства с применением трансплантатов с осевым типом кровообращения (Гусак В.К. с соавт., 1986, Вихриев Б.С. с соавт., 1990, Галич С.П. с соавт., 1994, Климовицкий В.Г. с соавт., 1998, Guo Еn-Tan, 1993 и др.). Как уже указывалось в предыдущих разделах морфологический анализ биоптатов мышц, нервов и кости на периферии ожоговой раны в зоне паранекроза показал, что во всех перечисленных структурах отмечается сочетание процессов некроза, дистрофии, раздражения и регенерации. Следует подчеркнуть, что большая часть тканей сохраняет способность к спонтанной регенерации при условии существования в благоприятной биологической среде. Под благоприятной биологической средой следует понимать наличие в окружающих и покровных тканях нормального или несколько повышенного уровня объемного кровотока, сохранение нормального уровня местных метаболических процессов и структурных характеристик, устойчивость к инфекции, минимальную выраженность рубцового процесса. Исходя из наших клинико-экспериментальных данных, мы пришли к заключению, что применение трансплантатов с осевым типом кровообращения в наибольшей мере соответствует указанным требованиям оптимизации течения раневого процесса при субфасциальном термическом поражении. Теоретической основой для применения таких трансплантатов стали анатомические исследования, доказавшие существование прямой связи кожно-подкожной сосудистой сети с глубокими сосудистыми пучками - магистральными сосудами и сосудами отдельных мышц. G. Gormack et al.(1985) (цит. по Белоусову А.Е.,1988) выделяют три типа кровоснабжения кожи. 1. Осевой - за счет направленных кожных артерий, идущих в подкожной жировой клетчатке, параллельно поверхности кожи. Их использование может обеспечить достаточное кровоснабжение больших по размерам кожно-жировых и кожно-фасциальных лоскутов (паховый, дельтовидный, наружный лоскут грудной клетки). 2. Сегментарный (неосевой) - питание кожи осуществляется за счет перфорантных сосудов, исходящих из артерий, кровоснабжающих мышцы. Перфорантные артерии располагаются перпендикулярно поверхности кожи и образуют подкожную сеть анастомозов. Кожа в таких лоскутах может быть пересажена только в составе кожно-мышечного траснплантата. 3. Промежуточный - за счет септо-кожных артерий (септальных ветвей магистральных артерий), проходящих перпендикулярно к поверхности кожи в составе межмышечных фасциальных перегородок и достигающих глубокой фасции, где они образуют сосудистое сплетение. Так как такие сплетения ориентированы преимущественно вдоль длинной оси конечности, то они занимают промежуточное положение между 1 и 2 типами (лоскуты предплечья, тыльный лоскут стопы и др.). С учетом важности кровоснабжения мышц при пересадке лоскутов с сегментарным типом кровообращения принято выделять 5 типов их ангиоархитектоники (по S. Mathes, F. Nahai, 1981). I. Кровоснабжение осуществляется за счет единственной сосудистой ножки (головки икроножной мышцы, прямая мышца бедра, напрягатель широкой фасции бедра). II. Питание осуществляется за счет доминирующей ножки и нескольких дополнительных сосудов (тонкая мышца бедра, камбаловидная мышца). III. Мышца питается через 2 равноценные ножки (ягодичная, прямая мышца живота). IV. Мышца имеет несколько источников кровоснабжения, каждый из которых обеспечивает питание только одного сегмента трансплантата (портняжная, передняя большеберцовая) V. Доминирующая ножка и несколько сегментарных (широчайшая мышца спины, большая грудная). В настоящее время описано более 70 различных донорских зон, где могут быть сформированы лоскуты с осевым кровотоком. Тем не менее поиск новых вариантов трансплантатов продолжается. В пластике лоскутами с осевым кровотоком выделяется два направления - перемещение несвободных лоскутов в виде ротационного или островкового трансплантата и свободная микрохирургическая аутотрансплантация. Пластика лоскутами на сосудистой ножке, имея столетнюю историю, не заняла достойного места в арсенале восстановительной хирурги, несмотря на хорошие функциональные и косметические результаты [16,18,32,122,125]. Лишь в последние 15-20 лет интерес хирургов к этому типу операций резко возрос в связи с достижениями научного обоснования микрохирургической техники, в частности - более детальном изучением особенностей кровоснабжения донорских областей, пригодных для формирования лоскутов [2,9,32,34,88,119 и др. ]. Несмотря на почти 30-летнюю историю микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей, и до настоящего времени эти вмешательства применяются только в наиболее высокотехнологичных крупных медицинских центрах. Показаниями к пластике трансплантатами с осевым типом кровообращения являются глубокие дефекты функционально активных анатомических областей с обнажением костей, суставов, сухожилий, сосудисто-нервных пучков. К наиболее типичным локализациям повреждений, нуждающихся в пластике осевыми трансплантатами относятся лицо и свод черепа, крупные суставы (чаще локтевой, коленный, голеностопный, лучезапястный), опорные поверхности стопы, кисть [20, 21, 88, 147]. Недостатком способов свободной микрохирургической аутотрансплантации является большая частота некрозов лоскута, связанных с развитием в послеоперационном периоде макро- и микроциркуляторных осложнений. Эти осложнения связаны с вазоконстрикцией внутримышечных артерий лоскута, как следствие неизбежной травмы его ткани в процессе выделения [25,32, 39, 45]. Кроме того, сосуды реципиентной зоны очень чaсто, особенно при электроожогах, оказываются несостоятельными [48,119 ]. Для профилактики этих осложнений проводят электростимуляцию мышц трансплантата интраоперационно, сразу после наложения микрососудистых, микроневральных анастомозов и фиксации трансплантата [ 49,113]. Недостатком этого метода являются осложнения, обусловленные микроциркуляторными и метаболическими нарушениями, развивающимися в период с момента включения лоскутa в кровоток до начала электростимуляции и возникающими по этой причине некротическими изменениями в лоскуте. Принимая во внимание особенности термических поражений, в частности поражение сосудов на значительном протяжении, в особенности при высоковольтных электроожогах и отморожениях, полифокальность поражения и тяжесть состояния пострадавших, определенные преимущества принадлежат ротационным, в том числе «островковым», трансплантатам, характеризующимся всеми положительными свойствами лоскутов с осевым типом кровообращения. Пластика этими лоскутами технически проще, продолжительность и травматичность оперативных вмешательств значительно меньше, а надежность прогнозируемого эффекта существенно выше чем при свободной васкуляризированной аутотрансплантации. Это обосновывает более широкие показания к их применению в сравнении со свободной пересадкой. Так Лью-Хуанью и соавт. (1994) рекомендуют использование местных и аксиальных (кожно-мышечных островковых) лоскутов в первые 3-5 суток после травмы, исходя из данных, что дегенерация мышц к 3 суткам необратима, а восстановление сухожилий и нервов еще возможно. В то же время в клинической практике нередко возникает ситуация отсутствия местных ресурсов покровных тканей, пригодных для транспозиции осевого лоскута. В этих случаях методом выбора является свободная васкуляризированная аутотрансплантация. Выбор вида трансплантата определяется целым рядом факторов. К их числу относятся локализация, глубина и площадь дефекта, наличие донорских ресурсов в непосредственной близости дефекта и в отдалении, тяжесть состояния пациента, состояние сосудистой системы в целом и в зоне дефекта в частности, функционально-эстетическое соответствие реципиентной и донорской областей, степень функционально-эстетического дефекта донорской области. К числу наиболее широко используемых в нашей клинике трансплантатов с осевым типом кровообращения следует отнести следующие: лучевой и локтевой предплечья, лоскут широчайшей мышцы спины, икроножный, тыльный стопы, паховый. ^ Одним из наиболее технически простых и надежных методов закрытия дефектов предплечья и кисти является двухэтапная пластика паховым кожно-фасциальным лоскутом на временной питающей ножке. Этот метод во многом близок к методам итальянской и стебельчатой пластики. Однако в отличие от указанных способов, основой кровоснабжения пахового лоскута выступает основной (осевой) сосудистый пучок определяющий качественно иные характеристики лоскутов в первую очередь значительную вариабельность возможных размеров и конфигурации, большую устойчивость к инфекции, более высокую степень надежности [ 5, 38, 83, 182]. Впервые описание пахового лоскута было дано в 1972 г.I.Mc Gregor и I. Jackson. Кровоснабжение лоскута обеспечивается поверхностной, огибающей подвздошную кость артерией и сопутствующими венами. При необходимости кожная территория может быть расширена за счет включения зоны васкуляризации поверхностной нижней надчревной артерии. Обе указанные артерии являются ветвями бедренной артерии, однако их ангиоархитектоника представляется весьма вариабельной [5, 336]. Так J.Taylor и R.Daniel (1975) на основании топографо-анатомических исследований выделяют три типа ангиоархитектоники. K.Harii и Ohmori(1975) описывают четыре варианта васкуляризации пахового лоскута. А.И. Неробеев (1988) выделяет пять типов кровоснабжения пахового трансплантата. Однако, на наш взгляд все эти варианты ангиоархитектоники имеют принципиальное значение тольков случае использования свободного васкуляризированного трансплантата или островкового лоскута, когда необходима прецизионная диссекция сосудистой ножки. При применяемой нами технике формирования несвободного пахового кожно-жирового лоскута более важным представляется прохождение сосудистой оси лоскута, а диссекция ножки не производится.( рис.5.2.3.2.3.4, 5.2.3.2.3.5. ). Рис.5.2.3.2.3.3.Ангиограмма больного С. (и/б № 664) перед пересадкой пахового лоскута. Четко определяются a.epigastrica inferior et a.circumflexia ilia superficialis. Техника формирования несвободного пахового лоскута. В качестве основных внешних ориентиров для мобилизации трансплантата используем передне-верхнюю ость подвздошной кости и точку пульсации бедренной артерии ниже паховой складки. Считаем, что сосудистая ось пахового лоскута проходит в близости от условной линии, соединяющей указанные ориентиры. Ширина лоскута может быть взята не менее 6-8 см (Рис.5.23), что в подавляющем большинстве случаев вполне достаточно для пластики дефектов кисти и предплечья. Длина лоскута может быть взята до середины окружности гребня подвздошной кости. В наших наблюдениях максимальная длина трансплантата составила 27 см. Рис.5.23. Предоперационная маркировка пахового лоскута. Мобилизацию лоскута производим с периферии. В его состав обязательно включаем кожу, подкожную клетчатку и фасцию, что обеспечивает сохранение питающих сосудов. В ходе препаровки дистальной части лоскута зачастую можно визуально обнаружить сосудистую ось, что существенно облегчает ориентировку в ране. Ключевым моментом является мобилизация лоскута у его основания. Поскольку сосуды лоскута выходят в поверхностный слой из-под глубокой фасции на уровне наружного края портняжной мышцы, полагаем очень важным прецизионно выделять этот участок с обязательным включением глубокой фасции в состав лоскута. Для закрытия основания лоскута производим формирование пятиугольного лоскута, обращенного вершиной в краниальном направлении. Мобилизацию несвободного пахового лоскута завершаем на уровне портняжной мышцы, что практически гарантирует сохранение сосудистой ножки и адекватность кровоснабжения. Пятиугольный лоскут ротируем, тубулируя им основание плоского лоскута, что создает наиболее благоприятные условия для первичного заживления донорской раны. После того как лоскут сформирован производим его фиксацию к реципиентной ране. При этом очень важно чтобы лоскут был фиксирован без натяжения и перекрута, являющихся основными предпосылками гемоди намических нарушений в трансплантате. Под основание лоскута подводим трубчатый дренаж для оттока раневого отделяемого. Донорская рана ушивается после распрепаровки краев без сколько-нибудь существенных трудностей. При взятии больших лоскутов шириной 15-20 см проводится комбинированная кожная пластика. Донорскую рану перед наложением шва тщательно дренировали трубчатыми и пластинчатыми дренажами. Существенным элементом, влияющим на исход операции, является иммобилизация руки после фиксации лоскута по периметру раны. С этой целью мы накладываем лигатуры на кожу кисти (пальцев), предплечья и бедра, живота, связывая их между собой. Такая иммобилизация является надежной и легко переносится пациентом. Для уменьшения натяжения тканей в области раны целесообразно соблюдать в течение первой недели послеоперационного периода постельный режим, а нижней конечности на оперированной стороне придать положение умеренного сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Длительная иммобилизация конечности (в течение 3-4 недель), которая обычно проводится при итальянской пластике, вызывает отрицательные изменения в ранах и лоскутах ( воспаление, отек, мацерацию ) и дискомфорт у пациентов, В поисках возможных путей сокращения срока между этапами операций, изучили особенности кровообращения в пересаженных лоскутах. Оказалось, что в сформированном паховом трансплантате к 5-7 суткам сосудистая сеть преобразуется в продольном осевом направлении . То есть плоский кожно-фасциальный лоскут в указанный срок имеет все свойства осевого кровообращения уже с явлениями формирования сосудистой связи в области реципиентного ложа. Таким образом, мы считаем, что тренировка ножки трансплантата может быть начата ускоренным методом в указанный срок и завершена в течение последующих 5-7 дней ( таблица 5.2.3.2.4.1. ). Таблица 5.2.3.2.4.1. Ориентировочная программа тренировки плоского лоскута.
Для тренировки использовали мягкий кишечный жом (рис 5.2.3.2.4.1.). Рис. 5.2.3.2.4.1. Тренировка пахового лоскута у больного К. Периодически вызываемая ишемия стимулирует образование сосудистых связей между лоскутом и раной, что фиксировали измерением pО2 чрескожным методом. После пережатия питающей ножки в первые дни тренировки цвет лоскута сразу становится бледным, несколько цианотичным, но постепенно восстанавливается после снятия компрессии. К концу тренировки цвет лоскута обычно не меняется. В ночное время тренировка не проводится. Мы считаем нецелесообразной одномоментную ишемизацию более 3 часов, так как расстройство кровообращения в прилежащих к зоне сдавливания тканях имеет большую протяженность, что отодвигает границу пересечения ножки лоскута дистальнее. Использование подобных современных подходов позволило сократить сроки иммобилизации и сроки нахождения в стационаре. Благодаря тренировке лоскута второй этап операции (отсечение питающей ножки) проводили через 10-12 дней после первого этапа, что минимум на 7-10 дней короче традиционных сроков. Рис. Высоковольтный электороожог нижней трети предплечья Рис. 5.2.3.2.3.4. Паховый лоскут, пересаженный на дефект нижней трети предплечья у больного С.(и/б № 664). Пластика дефектов верхней конечности островковыми лоскутами предплечья. Островковые нейро-васкулярные лоскуты (ОНВЛ) представляют собой ограниченные комплексы васкуляризированных и иннервированных тканей, связанные с организмом посредством изолированной нейро-сосудистой ножки, включающей артериальный и венозный сосуды и нерв, обеспечивающие поддержание автономного существования данного комплекса тканей. В отличие от традиционных методов кожной пластики островковые лоскуты характеризуются следующими особенностями: обладают источником осевого кровоснабжения и иннервации, определяющим относительно высокую степень свободы перемещения (в пределах длины ножки),относительную произвольность размеров и конфигурации трансплантата, полную зависимость жизнеспособности трансплантата от проходимости сосудистой ножки, одноэтапность замещения дефекта, высокую функциональную активность и устойчивость лоскута. Глубокие дефекты локтевого сустава, дистальной трети предплечья и кисти являются одной из основных причин неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов субфасциальных ожогов верхней конечности. В этой связи одним из наиболее перспективных методов пластики представляется применение ротационных и островковых лоскутов предплечья. Мы располагаем опытом пластики различных дефектов кисти островковыми лоскутами предплечья в 30 наблюдениях. Из них в 27 случаях применяли лучевой лоскут, в 3 - локтевой. Размеры лоскутов варьировали от 5х4 см до 15х8см. Мягкотканно-костный трансплантат применили в 6 случаях. Показаниями к аутотрансплантации лоскутов предплечья мы считаем:
Следует отметить возможность применения лоскутов предплечья для двухэтапной пластики на временной питающей ножке, включающей лучевой или локтевой сосудистые пучки, дефектов отдаленных областей, в первую очередь, лица и свода черепа. Одной из важнейших положительных характеристик этих трансплантатов является возможность их применения в виде кожно-фасциальных, кожномышечных, кожно-костных с широким варьированием размеров и конфигурации лоскута. Кровоснабжение трансплантатов осуществляется анте- или ретроградным путем по лучевой и локтевой артерии и сопутствующим венам. Антеградный (естественный) путь используется при пластике проксимальных отделов конечгности, чаще всего локтевого сустава. При ретроградном пути кровотока последний происходит через систему поверхностной и глубокой артериальных дуг через лучевую /локтевую артерии при пластике дистальных отделов конечности. Венозный дренаж происходит также ретроградно через систему сопутствующих артерии глубоких, а в ряде случаев и подкожных (головной и царской) вен предплечья. Более сложным является вопрос иннервации трансплантатов. По нашим наблюдениям сенсорная иннервация лучевого лоскута осуществляется тыль-ной ветвью лучевого нерва и латеральным кожным нервом предплечья. Иннервация локтевого лоскута осуществляется преимущественно медиальным кожным нервом предплечья. Поэтому сохранение при ротации лоскутов на ретроградном кровотоке их иннервации представляется технически невыполнимым. Реиннервация лоскута может быть получена только при условии включения соответствующих нервных проводников в состав трансплантата и их шва с каким-либо из функционирующих нервов кисти. Рис. Комбинированный островковый костно-мягкотканный лучевой лоскут на дистальной сосудистой ножке. Рис. Островковый кожно-фасциальный лучевой лоскут с проксимальной сосудистой ножкой. Обязательным условием возможности успешной пересадки такого лоскута является сохранение кровотока через систему артериальных ладонных дуг, что обеспечивает адекватное ретроградное артериальное кровоснабжение трансплантата, а при пластике лоскутом с антеградным кровотоком достаточное кровенаполнение кисти. Учитывая важность данного фактора считаем строго обязательной предоперационную и интраоперационную проверку состояния ретроградного кровотока и адекватности кровоснабжения кисти после выключения одной из парных артерий. Для этого мы применяем тест Аллена, ультразвуковую диагностику и интраоперационную <�клипсовую пробу>. С теоретических позиций не до конца ясным остается вопрос о стабильности венозного дренажа лоскута против действия венозных клапанов и градиента венозного давления при ретроградном варианте сосудистого снабжения. Наши наблюдения позволяют нам предположить действие следующих факторов. Поскольку масса тканей трансплантата всегда существенно меньше обычного объема, кровоснабжаемого достаточно мощными парными артериями предплечья, то такая редукция микрорусла приводит к существенному ускорению кровотока в артерии лоскута, его микроциркуляторном отделе и венозном колене. Таким образом давление в венозной системе лоскута повышается, что обусловливает в определенной мере артериализацию вен, выключение функции клапанного аппарата и возможность сброса крови в венозную систему кисти по градиенту венозного давления. В то же время по мнению ряда исследователей гемодинамические проблемы в ротационных лоскутах предплечья как правило связаны с недостаточностью венозного оттока и их преодоление требует дополнительного наложения венозных микроанастомозов [10]. В наших клинических наблюдениях такого рода ситуации отсутствовали. Тем не менее определенная степень компенсированной или субкомпенсированной венозной недостаточности в ротационных лоскутах предплечья в течение первых суток послеоперационного периода является закономерной и требует постоянного активного наблюдения, а при необходимости и соответствующей консервативной или оперативной коррекции. ^ . |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям