Система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы 14. 01. 07 глазные болезни
|
|
Скачать 498.47 Kb.
|
|
Операционные и послеоперационные осложнения Результаты комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ Исследование внутриглазного давления и гидродинамики |
|
^ В связи с тем, что выполненные операции состояли из двух этапов, в ходе каждого из них отмечали специфичные осложнения. Осложнения встречались во всех группах и были связаны главным образом с исходным состоянием оперированных глаз. В ходе проведения ФЭ катаракты в 22 (7,7%) случаях наблюдали повреждение зрачкового края радужки, которое нередко сопровождалось небольшим кровотечением из сосудов ее малого круга кровообращения. (табл. 4). Чаще всего кровотечение возникало у пациентов с узким, ригидным зрачком и было следствием мероприятий по его расширению с помощью ирис-ретракторов. Кровотечение из сосудов зрачкового края купировали кратковременным подъемом ВГД и при необходимости внутривенным введением гемостатических препаратов. Наблюдали также небольшие надрывы сфинктера, которые не влияли на косметический и функциональный результат операции. Таблица 4 Характер и частота операционных осложнений
Разрывы задней капсулы отмечали на 2 (0,7%) глазах (по одному во 2-й и 5-й группах). В 5-й группе была нарушена целостность передней пограничной мембраны стекловидного тела. После выполнения передней витрэктомии операцию завершили по намеченному плану, включая имплантацию заднекамерной эластичной ИОЛ. Последняя была имплантирована на переднюю капсулу и не требовала фиксации. Для АГ компонента комбинированной операции (СТЭ) основным осложнением было пролабирование радужки в операционный разрез, которое отмечено на 3 (1,0%) глазах. Всего суммарно операционные осложнения отмечали в 27 (9,4%) случаях. С точки зрения функционального результата они практически не влияли на исход хирургического вмешательства. Без осложнений выполнено 260 (90,6%) из 287 операций. В раннем послеоперационном периоде в 95,8% случаев отмечена послеоперационная воспалительная реакция I степени (по классификации Федорова-Егоровой), заключавшаяся в слабо выраженной смешанной инъекции глазного яблока и незначительном утолщении оптического среза роговицы в зоне тоннельного разреза. В 4,2% случаев, преимущественно у больных с расширением ригидного зрачка с помощью ирис-ретракторов, наблюдали II степень послеоперационного иридоциклита в виде тиндализации влаги передней камеры и отека радужной оболочки. Воспалительная реакция в таких случаях была купирована в течение 3–7 дней активной противовоспалительной терапией. Диффузный отек роговицы со складками десцеметовой оболочки отмечали после удаления катаракт IV степени плотности по классификации L. Buratto в 23 (8,0%) случаях. Его частота не имела существенных различий в группах оперированных больных (р>0,05). Восстановление прозрачности и толщины роговицы происходило на 3–5 сутки. В первые дни после комбинированного вмешательства у всех пациентов с ТТ ab interno (124 глаза) были отмечены незначительные кровоизлияния, преимущественно в виде мазков крови на радужной оболочке. В 5 (1,7%) случаях на 1-й день после операций ТТ ab interno и СТЭ наблюдали гифемы с уровнем до 1,5 мм, рассосавшиеся без дополнительного лечения в течение 2–3 дней. В 6 (17,1%) глазах после СТЭ отмечали существенное уменьшение глубины передней камеры вследствие гиперфильтрации влаги передней камеры. После назначения мидриатиков глубина передней камеры восстановилась и оставалась стабильной на протяжении всего срока наблюдения. ЦХО выявлена в 2 (5,7%) случаях у пациентов 3-й и 4-й групп. При этом существенного уменьшения глубины передней камеры не было. У 1 пациента 4-й группы после ФЭ с СТЭ ЦХО прилегла самостоятельно. У больного 3-й группы ЦХО развилась через 1,5 месяца после операции и была устранена медикаментозной терапией. Таким образом, ЦХО является специфическим осложнением СТЭ и не отмечается при выполнении ТТ ab interno у больных с трабекулярным видом ретенции. В 1 (0,4%) случае на глазу, где в ходе операции имело место выпадение стекловидного тела в переднюю камеру с последующей передней витрэктомией и у 2 (0,7%) пациентов из 1-й и 2-й групп на 2-3 день после операции офтальмоскопически был выявлен отек макулярной зоны. Острота зрения при этом не превышала 0,1–0,2. На 14-17 сутки активной противовоспалительной и дегидратационной терапии клинические проявления отека исчезли, острота зрения повысилась до 0,6–0,8. ^ Результаты комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ оценивали по величине достигнутой остроты зрения, показателям исследования ЗЭР, стабилизации глаукомного процесса (ВГД, показателям гидродинамики, данным периметрии, морфометрии ДЗН). В табл. 5 представлены данные визометрии до и после операции. На третьи сутки после операции у 86,1% больных максимально корригированная острота зрения составила 0,4–1,0. Остроту зрения менее 0,4 отмечали у пациентов с глаукомной оптической нейропатией или дистрофией сетчатки, что соответствовало данным ретинальной остроты зрения. Такое быстрое восстановление зрительных функций обусловлено малотравматичностью операции, малой величиной индуцированного астигматизма, низкой частотой послеоперационного отека макулярной области и иридоциклита. Через 3 месяца максимально корригированная острота зрения в 98,9% случаев превышала исходную, в том числе в 72% − на 0,3 и более. Таблица 5 Динамика показателей остроты зрения в результате ФЭ катаракты, n (%)
Снижения остроты зрения по сравнению с исходными показателями не отметили ни в одном случае. При последующем наблюдении в течение 3 лет каких-либо осложнений, приведших к снижению остроты зрения, не зафиксировано. У 3 (1%) больных с остротой зрения менее 0,4 она осталась на дооперационном уровне и соответствовала данным ретинальной остроты зрения. Это было связано с наличием сопутствующей макулярной дегенерации, а также глаукомной оптической нейропатии. По данным офтальмометрии через 3 месяца после операции индуцированный астигматизм у 57 (19,8%) больных был в пределах 0,1–0,5 дптр, у 34 (11,8%) – 0,5–1,0 дптр. Показатели рефракции в послеоперационном периоде соответствовали расчетным. Отклонение от запланированной рефракции не превышало ±1,5 дптр. Через 1–1,5 месяца после операции результаты статической периметрии не выявили ухудшения поля зрения, кроме 3 пациентов из 2-й и 4 пациентов из 3-й групп с компенсированной ОУГ, которым была проведена ФЭ без АГ компонента, и в послеоперационном периоде произошла декомпенсация глаукомного процесса. После выполнения АГ операции (СТЭ) ухудшения зрительных функций и сужения полей зрения у них не наблюдали. В отдаленные сроки после операции (до 3 лет) отрицательной динамики полей зрения не выявлено, они соответствовали стадиям глаукомы. Результаты пахиметрического исследования не выявили достоверного увеличения толщины центральной области роговицы через 3 месяца после операции ни в одной из групп пациентов. Потеря ЗЭР через 3 месяца после хирургического вмешательства составила 8,1±1,4% в 1-й группе; 9,4±1,6% во второй; 12,6±2,3% в третьей; 10,1±1,9% в четвертой и 13,3±2,7% − в 5-й группе. При комбинированных хирургических вмешательствах степень уменьшения плотности ЗЭР была существенно меньше (р<0,05), чем при двухэтапных. В 4-й группе больных ФЭ катаракты с СТЭ сопровождались значительно большей потерей клеток ЗЭР – 13,1±2,5% по сравнению с комбинацией ФЭ катаракты и ТТ ab interno – 9,7±1,9% (р<0,05). ^ ВГД до хирургического лечения в 4-й и 5-й группах было повышено, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, причем его значительную декомпенсацию отмечали в 11,0% случаев в 4-й группе и в 36,4% − в 5-й группе. В первых трех группах до хирургического лечения ВГД было нормальным на медикаментозном режиме (табл. 6). Нормотензию (14–20 мм рт.ст.) на первые сутки после операции наблюдали в 45 (15,7%) случаях. Реактивная гипертензия (более 20 мм рт.ст.) была в 200 (66,7%) глазах у больных, перенесших ФЭ без АГ операции, ФЭ с ТТ ab interno и ФЭ с СТ. При этом уровень офтальмотонуса в некоторых случаях достигал 26–28 мм рт.ст. Такое повышение ВГД на 1-й день после хирургического вмешательства не следует относить к послеоперационным осложнениям, так как оно носит Таблица 6 Показатели гидродинамики глаза по группам больных до операции
транзиторный характер и связано с воздействием ультразвука и неполной эвакуацией вископрепарата. Во всех этих случаях нормализация ВГД наступала на 1−3 день после операции самостоятельно или на фоне гипотензивной терапии. В 28 (9,8%) случаях после ФЭ с одномоментной СТЭ в первые дни отмечали гипотонию. На 7 (2,4%) глазах у пациентов 2-й и 3-й групп отмечено снижение ВГД ниже 14 мм рт.ст. через 3 месяца после операции. У 3 больных 2-й группы и 4 больных 3-й группы выявлен стойкий подъем ВГД (более 21 мм рт.ст.). Этим пациентам после безуспешных попыток подбора гипотензивной терапии через 3 месяца выполнена СТЭ, в результате которой получена стойкая стабилизация полей зрения и нормализация гидродинамических показателей. При сроке наблюдения до 3 лет ВГД (Ро) не превышало нормальных значений во всех группах (менее 20 мм рт.ст.), было ниже дооперационных показателей и соответствовало показателям ВГД у здоровых лиц (табл. 7). Таблица 7 Показатели гидродинамики глаза по группам больных через 3 года после операции
Значительное влияние на повышение коэффициента легкости оттока (С) оказали АГ вмешательства во 2-й, 4-й и 5-й группах, что подтверждает адекватность выбора патогенетически ориентированного метода АГ операции. Помимо этого было отмечено уменьшение минутного объема камерной влаги (F) во всех группах (табл. 7). Изменение коэффициента Беккера (КБ) закономерно отражало динамику Ро и С. АГ вмешательство в сочетании с удалением хрусталика привело к уменьшению соотношения Ро/С, причем наиболее значительно во 2-й, 4-й и 5-й группах. В тех случаях, где АГ компонент не выполняли, ФЭ привела к улучшению гидродинамических показателей (1-я группа без ОУГ, 2-я группа с катарактой и компенсированной неоперированной ОУГ и 3-я группа с катарактой и оперированной ОУГ). У всех пациентов данных групп ВГД оставалось компенсированным в срок до 3 лет после операции (см. табл. 7). Для оценки эффективности трабекулотомии ab interno у 24 пациентов с компенсированной неоперированной (2-я группа) и 16 − некомпенсированной неоперированной ОУГ (4-я группа) II стадии с трабекулярной ретенцией проведено сравнительное исследование в динамике морфометрических параметров ДЗН методом компьютерной томографии зрительного нерва с помощью анализатора толщины сетчатки RTA (табл. 8). Таблица 8 Показатели морфометрии ДЗН в динамике у пациентов с неоперированной ОУГ
Исследование в динамике показателей морфометрии ДЗН у больных с компенсированной ОУГ (2-я группа) не выявило каких-либо его изменений, кроме достоверного (р<0,05) уменьшения глубины экскавации ДЗН через 1 год после комбинированного хирургического вмешательства. В 4-й группе в результате проведенного комбинированного хирургического лечения отмечена стабилизация показателей морфометрии ДЗН в послеоперационном периоде (см. табл. 8). При сравнении других показателей морфометрии ДЗН достоверных отличий между 2-й и 4-й группами не получено (р>0,05). Результаты клинического исследования показывают, что предложенная методика интраоперационного определения уровня ретенции ВГЖ позволяет адекватно выбрать патогенетически ориентированный АГ компонент комбинированной операции у пациентов с катарактой и ОУГ. Комбинированная операция ФЭ катаракты с патогенетически ориентированным АГ компонентом – ТТ ab interno − малотравматична, сопровождается небольшим количеством осложнений, обеспечивает высокий функциональный результат, снижает риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ В результате проведенных исследований разработан алгоритм хирургического лечения катаракты и ОУГ в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции ВГЖ (Патент РФ № 2296543 от 16.07.2003). Во время дооперационного обследования пациента с сочетанием катаракты и ОУГ первоначально выясняют наличие АГ операции в анамнезе. Если глаукома ранее оперирована, то функция склерального синуса нарушена из-за новых, сформированных хирургически, путей оттока внутриглазной жидкости и объем вмешательства будет определяться уровнем офтальмотонуса. При ВГД на медикаментозном режиме более 25 мм рт.ст. первым этапом проводят повторную синустрабекулэктомию (СТЭ), а ФЭ выполняют отсрочено. При умеренно повышенном ВГД (21–25 мм рт.ст.) осуществляют комбинированное вмешательство: ФЭ катаракты с повторной СТЭ. При дооперационном уровне ВГД менее 21 мм рт.ст. проводят ФЭ без АГ вмешательства. При отсутствии ранее проведенных АГ операций этапность хирургического лечения и методику АГ компонента комбинированного вмешательства определяли на основе дооперационного уровня ВГД и предложенной интраоперационной оценки ФРЗ шлеммова канала кровью, которая легла в основу разработанного алгоритма комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ (рис. 1). 1. При положительном ФРЗ и уровне ВГД менее 21 мм рт.ст. производили ФЭ и трабекулотомию (ТТ) ab interno. 2. При отрицательном ФРЗ и уровне ВГД менее 21 мм рт.ст. ограничивались ФЭ без АГ компонента. 3. При положительном ФРЗ и уровне ВГД до операции 21–25 мм рт.ст. выполняли ФЭ и ТТ ab interno 4. При отрицательном ФРЗ и уровне ВГД до операции 21–25 мм рт.ст. проводили синусотомию (СТ) для оценки состояния трабекулярного аппарата и степени проницаемости трабекулы. Если после синусотомии наблюдали выделение капель внутриглазной жидкости (ВГЖ) через трабекулу (трабекула «плачет»), свидетельствующее о сохранении оттока ВГЖ, дополнительного АГ компонента операции не требуется. Если же после СТ открывшаяся стенка трабекулы сухая, что отмечено в 17 (23,3%) случаях в 4-й группе, то выполняли комбинированное одномоментное вмешательство ФЭ катаракты с СТЭ. 5. При дооперационном уровне ВГД выше 25 мм рт.ст. и отсутствии АГ операции в анамнезе выполняли двухэтапное хирургическое вмешательство: АГ операцию на первом этапе и ФЭ катаракты − на втором. Методом АГ операции в этих случаях могут быть СТ или СТЭ.  Рис. 1. Алгоритм выбора хирургического вмешательства у пациентов с неоперированной глаукомой и катарактой Следуя предложенному алгоритму, можно обоснованно выбрать патогенетически ориентированный, малотравматичный способ хирургического вмешательства, связанный с меньшим риском осложнений. В табл. 9 представлены результаты выбора АГ компонента комбинированного вмешательства на основе данного алгоритма. При сроке наблюдения до трех лет во всех случаях после проведенных на основе предложенного алгоритма комбинированных патогенетически ориентированных операций достигнута стабильная острота зрения, нормотония и стабилизация глаукомной оптической нейропатии. Таблица 9 Число и характер антиглаукомных операций по группам больных при комбинированном хирургическом лечении катаракты и ОУГ, число глаз, n
Примечание: * − отсроченные СТЭ (3 мес. после ФЭ). Анализ клинического применения разработанного алгоритма показывает существенное изменение тактики хирургического лечения катаракты и ОУГ (табл. 10). Результаты клинического исследования показывают, что при комбинированном хирургическом лечении катаракты и ОУГ без учета интраоперационных данных ФРЗ шлеммова канала кровью неоправданно часто применяется методика СТЭ. Согласно результатам проведенного исследования этот способ часто не является патогенетически обоснованным и адекватным при комбинированных вмешательствах по поводу катаракты и ОУГ, а его применение способствует увеличению числа осложнений. Таблица 10 Изменение распределения различных типов АГ операций при применении разработанного алгоритма лечения у пациентов с катарактой и ОУГ (n=257)
Применение в клинической практике разработанного алгоритма хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет существенно уменьшить частоту выполнения СТЭ и заменить данную методику менее травматичными патогенетически ориентированными АГ операциями. Таким образом, предложенный алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет адекватно выбрать методику патогенетически ориентированной АГ операции, снижает травматичность вмешательства, создает условия для достижения высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса. ВЫВОДЫ 1. На основе комплекса клинических исследований, результатов хирургического лечения 208 больных (287 глаз) со сроком наблюдения до 3 лет и разработанного способа интраоперационного определения уровня ретенции внутриглазной жидкости предложена система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ. 2. Разработана и апробирована в клинике методика определения уровня ретенции внутриглазной жидкости, основанная на интраоперационном исследовании феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью. Применение данной методики возможно у всех пациентов, которым планируется одномоментное выполнение ультразвуковой ФЭ и АГ операции. 3. Предложенная система оценки ретенции внутриглазной жидкости позволяет определять ее уровень и степень, форму ОУГ и адекватно выбирать патогенетически ориентированный АГ компонент комбинированного хирургического вмешательства. 4. Разработана модификация патогенетически ориентированной АГ операции трабекулотомии ab interno для одномоментного комбинированного хирургического лечения ОУГ и экстракции катаракты методом ультразвуковой ФЭ. 5. Предложенная модификация трабекулотомии ab interno показана больным с неоперированной ОУГ I–III c нормальным или умеренно повышенным уровнем ВГД (до 26 мм рт.ст.). Противопоказанием к разработанной методике АГ операции является уровень офтальмотонуса 26 и более мм рт.ст. 6. Применение предложенной системы комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволило получить высокие функциональные результаты и стабильное улучшение показателей гидродинамики оперированных глаз. 6.1. Через 3 месяца после операции максимально корригированная острота зрения в 98,9% случаев превышала исходную, в том числе в 72% случаев на 0,3 и более. 6.2. Максимально корригированная острота зрения 0,4 и выше в отдаленном периоде получена в 89,9% случаев. 6.3. Во всех группах оперированных больных отмечено существенное (р<0,05) и стабильное на протяжении всего срока наблюдения снижение ВГД, которое во всех случаях не превышало 20 мм рт.ст. 6.4. Адекватный выбор патогенетически ориентированного АГ компонента комбинированного вмешательства позволил получить значительное увеличение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости с 0,18±0,03 до 0,22±0,08 мм3/минмм рт.ст. во 2-й группе (р<0,05), с 0,10±0,06 до 0,23±0,04 − в 4-й группе (р<0,05), с 0,13±0,02 до 0,20±0,04 мм3/минмм рт.ст. − в 5-й группе больных (р<0,05). 7. Комбинированное хирургическое лечение катаракты и ОУГ по разработанной системе на основе интраоперационного определения уровня ретенции внутриглазной жидкости сопровождалось минимальным числом операционных осложнений: повреждение зрачкового края радужки (7,7%), пролапс радужки в операционный разрез (1,0%), разрыв задней капсулы хрусталика (0,7%), которые не оказывали влияния на исход оперативных вмешательств. 8. Предложенная система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволила существенно снизить травматичность операции и, как следствие этого, частоту послеоперационных осложнений, характерных для комбинированных вмешательств по поводу катаракты и ОУГ. 8.1. Потеря клеток ЗЭР через 3 месяца после хирургического вмешательства составила 8,1±1,4% в 1-й группе; 9,4±1,6% − во 2-й; 12,6±2,3% − в 3-й; 10,1±1,9% − в 4-й и 13,3±2,7% − в 5-й группе. При этом после комбинированных вмешательств уменьшение плотности ЗЭР было существенно меньше (р<0,05), чем при двухэтапных. В 4-й группе больных ФЭ катаракты с СТЭ сопровождалась значительно большей потерей клеток ЗЭР – 13,1±2,5% по сравнению с комбинацией ФЭ катаракты и ТТ ab interno – 9,7±1,9% (р<0,05). 8.2. Послеоперационный иридоциклит отмечен в 4,2% случаев и не имел существенных различий по группам больных. 8.3. Ни в одном случае после выполнения ТТ ab interno не отмечали развития ЦХО и синдрома мелкой передней камеры, в то время как при СТЭ данные осложнения наблюдали в 2 (5,7%) и 6 (17,1%) случаях. 9. Применение предложенной системы комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет достичь при сроке наблюдения до 3 лет стабилизации глаукомного процесса: уровня ВГД, показателей гидродинамики, данных периметрии, результатов морфометрии ДЗН. 10. Предложенный на основе проведенных исследований алгоритм хирургического лечения катаракты и ОУГ в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции ВГЖ позволяет адекватно выбрать методику патогенетически ориентированной АГ операции, снижает травматичность вмешательства, создает условия для достижения высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям