Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация. Правила стерилизации хирургического инструментария
|
|
Скачать 1.55 Mb.
|
Схема базового детского стоматологического учреждения I. Отделение хирургической стоматологии
II. Детское отделение стационара 1. Помещение хирургического отделения:
2 . Помещение хирургического кабинета стоматологической поликлиники
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Инструменты, применяемые для удаления зубов и выполнения амбулаторных операции у детей. ^
^
Медицинская документация, заполняемая при плановой санации и ее анализ.
Отверстия выхода нервных стволов на верхней челюсти у детей - широкие, открытые, легко повреждаемые иглой при анестезии, что в последствии ведет к невритам и парестезиям. Легко получить кровотечение из сосудисто-нервного пучка. Твердое небо близко расположено к дну глазницы. Костная прослойка в переднем отделе верхней челюсти между небным отростком и носовой полостью очень тонка. В переднем отделе неба, на уровне резцового отверстия клетчатка у детей отсутствует, что делает невозможным подслизистое введение анестетика. Топография большого небного отверстия у детей – вариабильна. Подглазничное отверстие у детей расположено низко, над верхушками корней первого молочного моляра. При проведении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения иглы к отверстию, т.к. обилие рыхлой клетчатки обеспечивает хорошую диффузию анестетика к нервным стволам. Учитывая возрастные особенности строении челюстей (тонкий слой кости, меньшая минерализация её позволяет анестетику проникнуть к нервным волокнам). Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти применяется на протяжении всего зубного ряда, на нижней челюсти во фронтальном отделе. При удалении временных моляров, корни которых не начали рассасываться, следует использовать проводниковое обезболивание. Для полного обезболивания твердых тканей зуба и пульпы сочетают проводниковое обезболивание с инфильтрационным. Техника инфильтрационной анестезии такая же, как у взрослых. При данном способе обезболивания у ребенка может быть закрыт рот, что имеет благоприятное психологическое действие. Введение анестетика в рыхлую соединительную ткань по переходной складке не вызывает у ребенка ощущения боли. Из числа проводниковых способов обезболивания в детской практике применяется мандибулярная анестезия. При проведении мандибулярной анестезии имеет большое значение знание топографии нижнечелюстного отверстия:
^ в детской практике более пригоден так называемый прямой метод, который отличаясь достаточной надежностью, является быстрым и щадящим. В передний край нижней челюсти упираются большим пальцем левой руки, который вводят в максимально широко открытый рот ребенка, опираясь на жевательные поверхности моляров, а указательный палец располагают в горизонтальном положении под ушной раковиной. При выполнении анестезии на правой стороне становятся перед больным и радиальной стороной большого пальца опираются на жевательные поверхности моляров. При выполнении анестезии на левой стороне становятся на правую сторону низко посаженного больного. Большой палец опирается на жевательные поверхности моляров ульнарной стороной, а указательный палец касается ушной раковины. Этим приемом крепко фиксируется челюсть, что препятствует движению ребенка и имеется возможность получить пространственное представление об области, в которой необходимо депонировать анестезирующее вещество. Шприц располагается в противоположном углу рта, игла вкалывается на уровне верхнего края большого пальца на 1 см дистально. Затем иглу продвигают не меняя направления до контакта с костью. После чего иглу незначительно извлекает и медленно вводят раствор. У детей, отказывающихся открывать рот, можно использовать модификацию Ля Гардье. При закрытом рте игла вкалывается из преддверия рта на той же стороне медиально от переднего края ветви нижней челюсти. Иглу ведут в передне-заднем направлении к середине ветви, где и депонируют анестетик. Так как вкол бывает как правило, безболезненным, ребенок в большинстве случаев приоткрывает рот и часто удается закончить анестезию обычным способом.
Во время вмешательства определяли клинически эффективность анестезин по четырехбальной шкале: ^ 1 – слабая анестезия, 2 – средняя анестезия, 3 – абсолютно безболезненное вмешательство. Для оценки анестезии также использовали методику определения порогов болевой чувствительности и регистрации сомато – сенсорных вызванных потенциалов. Использование 2% раствора лидокаина без вазоконстриктора позволяет проводить относительно безболезненное кратковременное вмешательство (эффективность по шкале 2 балла) на мягких тканях, тканях парадонта, при удалении подвижных зубов как на верхней, так и на нижней челюсти при любой анестезии. Однако при вмешательствах на твердых тканях зубов (лечение кариеса) и депульпировании эффективность анестезии невелика. При анализе данных, полученных при использовании 2% раствора лидокаина с адреналином 1:100000 отмечено, что добавление вазоконстриктора к раствору лидокаина, обладающего сосудорасширяющим действием, значительно повысило его местноанестезируюшую активность при всех видах анестезии и при различных вмешательствах. При анализе результатов у пациентов, получивших 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора отмечается более высокая эффективность обезболивания по сравнению с 2% раствором лидокаина при кратковременных парадонтологнческих вмешательствах, неосложненном удалении подвижных зубов. При препарировании твердых тканей тканей зуба и депульпировании эффективность анестезии мепивакаином выше, чем у пациентов первой группы, но также невелика Повышение эффективности при депульпировании достигалась внутрипульпарной анестезией, Инфильтрационная анестезия на нижней челюсти положительных результатов при препарировании твердых тканей и депульпировании не дала. Анализ данных, полученных при работе с пациентами, которым обезболивание проводилось 2% раствором мепивакаина с адреналином 1:100000, показал, что эффективность различных видов анестезии немного выше, чем аналогичным раствором лидокаина и анестезия длительнее в среднем на 10-15 минут, что объясняется отсутствием выраженного вазодилятаторного эффекта мепивакаина. Анализ данных, полученных при работе 4% раствором артикаина с адреналином 1:200000 (ультракайн DS) выявил, что эффективность обезболивания данным раствором, выше всех предыдущих. Низкая токсичность артикаина дает возможность использования 4% раствора данного анестетика. Высокая анестезиркющая активность и хорошая диффузионная способность артиканна позволяет заменить проводниковую анестезию инфильтрационной на нижней челюсти в области от 5 до 5 при проведении различных вмешательств. При проведении инфильтрационной анестезии на верхней челюсти не было необходимости в дополнительной небной анестезии. При использовании 4% артикаина с адреналином 1:1000000 (ультракаин DS forte) отмечается высокая анестезирующая активность обезболивающего раствора при всех видах анестезии. Поскольку добавление к 4% раствору артикаина адреналина 1:200000 дает адекватное усиление и пролонгирование действия анестетика, препарат 4% артикаина с добавлением адреналина 1:100000 может рассматриваться как "анестетик резерва" у больных с низким порогом болевой чувствительности. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ В литературе имеются противоречивые мнения о целесообразности и безопасности применения вазоконстрикторов с местными анестетиками при стоматологических вмешательствах. Нет единого мнения и о концентрациях вазоконстриктора. Разные авторы рекомендуют различные концентрации адреналина с местными анестетиками от 1:25000 до 1:300000. Возможность адреналина, применяемого в небольших количествах (мкг) для местной анестезии, оказывать системное воздействие, является давним предметом обсуждения. Мнения расходятся до противоположности: от "серьезного риска применения" этого препарата до "абсолютной безопасности". Однако большинство авторов считают, что абсолютных противопоказаний, к применению вазоконстрикторов в местнообезболивающих растворах нет. Не рекомендуется применение сосудосуживающих средств в анестезирующих растворах при следующих состояниях:
Побочные эффекты вазоконстрикторов усиливаются в тех случаях, когда препарат получает быстрый доступ в кровеносное русло. Внутрисосудистая инъекция 15-10 микрограммов (мкг) адреналина стабильно и значительно увеличивает частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 90-120 ударов в мин. В связи с этим при лечении больных с относительными противопоказаниям!!! к применению вазоконстрикторов необходимо обязательное проведение аспирационной пробы. Поскольку аспирацнонная проба, к сожалению, не является 100% надежным тестом, препарат следует вводить медленно. Почти все побочные эффекты связаны с дозировкой вводимых вазоконстриктора Единого стандарта, применяемого ко всем пациентам и клиническим ситуациям, не существует. Исходя из приведенных выше рассуждений следует, что вазоконстрикторы могут быть использованы в составе растворов для местной анестезии:
Работа с местноанестезирующими растворами, изготовленными в аптеках, сопровождаются ошибками в дозировках вазоконстриктора, добавляемого в анестетик ех temporo. При использовании официнальных растворов анестетиков (в карпулах, ампулах), изготавливаемых в заводских условиях без нарушения технологии, возникновение побочных эффектов и осложнений встречается значительно реже.
Осложнения местной анестезии Все осложнения классифицируются, как общие и местные. Частота осложнений зависит от метода местной анестезии, анестетика, его качества, общего состояния ребенка. Общие осложнения:
Местные осложнения связанны с погрешностями в технике анестезии. К местным осложнениям относятся:
Общее обезболивание – это достижение безболезненного вмешательства при полном выключении сознания больного. Общее обезболивание возможно в случаях:
Противопоказаниями к общему обезболиванию являются:
Перед наркозом собирается тщательный анамнез ребенка о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о наличии аллергии, определяется общее состояние ребенка, которое подтверждается данными клинических анализов крови, мочи, ЭКГ и т.д. Все манипуляции под наркозом у детей проводят в утренние часы и натощак, т.к. дети не переносят длительного голодания и быстрого обезвоживания. В настоящее время используют четыре основных вида общего обезболивания:
При ингаляционном способе применяют закись азота, фторотан, пентран. Свои преимущества имеет этран. При неингаляционном способе в детстве используют сомбревин, кеталар, альтезин, виадрил, оксибутират натрия. Мононаркоз применяется редко. Комбинированный способ наркоза предусматривает сочетание ингаляционных и неингаляционных анестетиков. Ректальный наркоз применяется детям до 4-х лет. Используют 2% хлоралгидрат в смеси с молоком, в соотношении 1:3, за 30 мин до манипуляции. В зависимости от характера операционного риска, доступа и характера хирургического вмешательства, а так же возраста ребенка применяют различные способы ингаляционного и неингаляционного наркоза: 1. Ингаляционный наркоз:
2. Неингаляционный наркоз:
Самым управляемым видом наркоза является - интубационный наркоз, который состоит из: 1. премедикации, 2. интубации, 3. основного наркоза, 4. экстубации, 5. периода реабилитации
Показания и противопоказания к удалению зубов у детей. Удаление зуба является одной из самых распространенных операций в хирургической стоматологической практике. Для выполнения этой операции необходимо знать показания, противопоказания к ней, инструментарий и ее этапы. Показания к операции удаления зуба могут быть срочными и плановыми. К срочным показаниям относятся:
К плановым показаниям относятся:
Противопоказания делятся на общие и местные. К общим противопоказаниям относятся:
К местным противопоказаниям относятся:
гнойничковые заболевания кожи (фурункулез). Осложнения при операции удаления зуба Осложнения возникают во время удаления зуба, и после него. Осложнения могут быть общими и местными. К общим осложнениям относятся обморок, коллапс и шок. Борьба с общими осложнениями ведется в соответствии с принципами неотложной терапии. ^ 1. Перелом коронки или корня удаляемого зуба. Может возникнуть вследствие нарушения техники операции, или вследствие анатомических особенностей строения зуба, при сильно разрушенной коронке зуба, резком искривлении корня, толстых межкорневых перегородках, значительном расхождении корней и др. При переломе корня зуба его остаток удаляется обязательно в это же посещение. 2. Вывих соседнего зуба. Может быть при использовании щипцов с более широкими щечками, чем ширина самой коронки, при использовании элеватора с опорой на недостаточно устойчивый зуб. При полном вывихе постоянного зуба последний необходимо реплантировать, молочный зуб – удаляют. При неполном постоянный и молочный зубы укрепляют шиной. 3. Отлом коронки соседнего зуба или зуба антагониста. Возникает при грубом, резком выведении зуба из лунки. Отлом коронки впоследствии восстанавливается ортопедически. 4. Перелом альвеолярного отростка происходит в результате глубокого продвижения щипцов и грубых манипуляционных движений, чаще при удалении первых и вторых моляров верхней челюсти. Если альвеолярный отросток сохраняет связь с мягкими тканями, то его репонируют и иммобилизируют. В остальных случаях его удаляют, а края раны ушивают. 5. Перфорация гайморовой пазухи может быть при нарушении техники удаления (травматичное грубое удаление, грубая ревизия лунки). Но чаще данному осложнению способствуют анатомические особенности (значительная воздухоносность пазухи, очень тонкая костная перемычка » 0,2-1,0 мм, большие кисты). Перфорация чаще встречается при удалении первых и вторых моляров, так как корни их ближе расположены к дну гайморовой пазухи, и у детей старшего возраста. Первыми признаками перфорации является более сильное кровотечение из лунки с пузырьками воздуха. Заподозрив перфорацию, необходимо провести носо-воздушные пробы. Недопустимо зондирование лунки, так как это приведет к инфицированию пазухи. Тактика в данном случае зависит от того - или у вас просто перфорация, или вы протолкнули корень зуба в гайморову пазуху. В первом случае необходима изоляция пазухи от полости рта. Наиболее надежным изолятором является кровяной сгусток в лунке. Тампонада лунки является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию сгустка и способствует развитию гайморита. Еще более надежным методом является наложение П-образного шва на область лунки. При проталкивании корня в пазуху, последний необходимо удалить. С целью избежания развития воспалительного процесса в пазухе, корень необходимо удалить как можно раньше через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся гайморите выполняют все этапы радикальной гайморотомии. Перфорационное отверстие ушивают наглухо. 6. Отрыв бугра верхней челюсти чаще встречается при удалении третьих верхних моляров. Сопровождается значительным кровотечением. Если сохраняется связь со слизистой, то бугор репонируется, а рана ушивается. 7. Перелом нижней челюсти у детей встречается редко. Осложнению способствует истончение кости в результате имеющейся кисты челюсти или другой опухоли, остеомиелита. Лечение заключается в репозиции отломков и фиксация их. 8. Вывих нижней челюсти чаще встречается у девочек старшего возраста, чаще односторонний. При этом ребенок не может закрыть рот, нижняя челюсть смещена в здоровую сторону. Вывих вправляется следующим образом: врач стоит спереди больного, большие пальцы рук укладываются на большие коренные зубы по зубному ряду, остальными фиксируется нижняя челюсть, подбородочный отдел. Движением вниз, кзади и вверх вправляют челюсть. На 3-4 дня производится повязка. 9. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани у детей встречается редко, наблюдается при удалении элеватором третьих нижних моляров. Корень удаляется в стационаре под контролем рентгенографии. 10. Повреждение мягких тканей встречается при удалении молочных зубов, когда щипцы попадают непосредственно на слизистую, а также при грубом удалении постоянных зубов без отслойки круговой связки. Сопровождается кровотечением, которое останавливают путем наложения швов на поврежденную слизистую. 11. Повреждение зачатка постоянного зуба встречается у детей при большом продвижении щипцов при удалении молочных зубов с резорбцией корня. Зачаток постоянного зуба реплантируют с последующей выжидательной тактикой. Послеоперационные осложнения Альвеолит – воспаление костных стенок лунки постоянного зуба, как результат травматического его удаления. Причиной является инфекция, которая может быть содержимым кариозной полости, осколками кости, распавшимся кровяным сгустком, остатками пищи. Клиника альвеолита характерна для любого воспаления – боль, отек, гиперемия, гнилостный запах из лунки, лунка покрыта серым налетом, ограниченное открывание рта, увеличены, болезненны лимфатические узлы. Лечение: под обезболиванием проводят щадящий кюретаж лунки зуба, не травмируя стенки лунки. Для очищения применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, стоматозим, иммозимаза). Лунку обрабатывают раствором антисептика, припудривают порошком анестезина и накладывают антисептическую биологическую пасту или гемостатическую губку с антибиотиками, или 10% спиртовой раствор прополиса. Лечение дополняется физио-процедурами – УВЧ, лучи гелий-неонового лазера, флюктуоризация. Кровотечение при нормальном удалении зуба бывает очень умеренным и через 5-10 минут оно останавливается. Продолжительные кровотечения являются следствием местных и общих причин. К местным причинам кровотечения можно отнести:
К общим причинам кровотечения относятся: - гемофилия, - болезнь Верльгофа, - геморрагический васкулит, - геморрагический ангиоматоз, - С-авитаминоз, - острый лейкоз, - инфекционный гепатит, - септический эндокардит, - скарлатина, - повышенное содержание гепарина, - диатезы, связанные с нарушением сосудистого компонента гемостаза. Способы остановки кровотечения Остановка кровотечения складывается из местных и общих манипуляций. ^ Удалив сгусток крови над лункой, осмотрев рану, определяют причину кровотечения. Местные причины устраняются ушиванием слизистой или десны над лункой. Кровотечение из кости останавливается сдавливанием ее щипцами Люэра. Кровотечение из глубины лунки останавливают тампонадой, биологическим тампоном (фибрином сухим, гемостатической губкой, пастой БАП, желатиновой губкой и др.). ^ С этой целью применяют средства, повышающие свертывание крови под контролем коагулограммы в зависимости от причины. Все дети, имеющие общие заболевания, связанные со свертывающей системой крови, лечение проводят в специализированном гематологическом отделении стационара. Им проводят переливание свежей крови при гемофилии А, криопреципитата, антигемофильного глобулина через 4-6 часов по 250 мл – при гемофилии С, фибриногена, антигемофильной плазмы детям школьного возраста 100-200 мл и т.д. Быстрым кровоостанавливающим средством является дицинон 2 мл – внутримышечно, внутривенно; раствор кальция хлорида 10% – 5,0-10,0 мл, глюконат кальция 10% – 5,0-10,0 мл, раствор амбена 1% – 5,0-10,0 мл, e-аминокапроновая кислота внутривенно 5% – 25-100 мл.
Для успешного проведения и завершения реанимации необходимы аппараты для наружной и внутренней дефибрилляции и стимуляции сердца, искусственной вентиляции легких и вспомогательного дыхания. Успех реанимационных мероприятии зависит от причины, вызвавшей остановку кровообращения, технических возможностей и квалификации врача. Реанимационные мероприятия необходимо начинать сразу после установления диагноза остановки дыхания и сердца. Наличие таких симптомов, как расширение зрачков, отсутствие пульса на крупных артериях, тонов сердца и дыхания, свидетельствуют о том, что произошла остановка сердца. Лечебные мероприятия заключаются в проведении массажа сердца и искусственной вентиляции легких. Первый врач, оказавшийся рядом с пациентом и констатировавший остановку дыхания, должен обеспечить проходимость дыхательных путей. Приподнимая подбородок или выдвигая нижнюю челюсть вперёд (таким образом устраняют обструкцию, вызванную западением языка или сдавлением мягкими тканями шеи), произвести два медленных вдувания рот в рот, а затем пропальпировать верхушечный толчок либо пульс на сонных или плечевых артериях. Если пациент по-прежнему не реагирует на внешние раздражители, необходимо вызвать реанимационную бригаду и начать основные реанимационные мероприятия (Р. Саладино, М. Мак-Манус, 1997). Положение больного на спине на полу или твердой поверхности с запрокинутой головой. Детям, в отличие от взрослых, не следует сильно запрокидывать голову, т.к. у детей это может привести к обструкции дыхательных путей. Поэтому под затылок кладут сложенное в несколько раз полотенце. Врач располагается с правой стороны от больного и проводит закрытый массаж сердца путем надавливания на нижнюю треть грудины (примерно на ширину 2 пальцев выше мечевидного отростка) на глубину 3-5 см двумя руками, положенными одна на другую (причем выступ одной ладони должен упираться в тыльную поверхность кисти другой руки). Реаниматор, производящий непрямой массаж, должен вслух считать надавливания. При каждом надавливании происходит сжатие сердца между грудиной и позвоночником, при этом кровь из его полостей проталкивается в аорту и легочные артерии. Когда надавливание прекращают, грудина возвращается в первоначальное положение, сердце расправляется и его полости вновь заполняются венозной кровью. Одновременно с непрямым массажем показано введение в полость 0,5 мл 0,1% раствора адреналина на 20 мл 5% раствор глюкозы и 3-5 мл 10% раствора хлорида кальция. Вкол иглы производят на 2 см кнутри от среднеключичной линии в пятом межреберье слева на глубину 8-10 см. При этом необходимо чередовать массаж сердца и искусственную вентиляцию легких так, чтобы на один вдох приходилось 5 надавливаний на грудину. Начинают ИВЛ методом рот в рот или с помощью маски или дыхательного мешка. ИВЛ выполняют так, чтобы каждый вдох продолжался 1,0 - 1,5 секунды. Частота надавливаний у детей не менее 100 в минуту. Эффективность ИВЛ оценивают по экскурсии грудной клетки: если амплитуда движений недостаточна, показана интубация трахеи. Закрытый массаж дает хорошие результаты при внезапных рефлекторных асистолиях. Об эффективности закрытого массажа сердца свидетельствует появление пульса на крупных артериях, сужение зрачков и розовая окраска слизистых оболочек. Сердечная деятельность при закрытом массаже не восстанавливается в тех случаях, когда остановка сердца произошла по типу фибрилляции, то закрытый массаж позволяет искусственно поддерживать кровообращение до тех пор, пока не представится возможность произвести дефибрилляцию. Ее осуществляют с помощью импульсного дефибриллятора путем наложения электродов: одного - к передней поверхности грудной клетки над рукояткой грудины, другого - к области верхушки сердца. Дефибрилляцию производят разрядом конденсатора продолжительностью около 10 мс при напряжении 3500-4500 В. Закрытый массаж сердца, следует продолжать до устойчивого восстановления сердечной деятельности.
Обморок. Субъективно пациент ощущает дискомфорт, нарастание слабости, появление головокружения, тошноты, потемнения в глазах, появление шума или звона в ушах. Объективно определяется побледнение кожных покровов и слизистых, появлением капелек пота на лбу и губах, лабильность пульса и дыхания. При неблагоприятном развитии обморока общее состояние ухудшается, снижается АД и мышечный тонус, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, больной теряет сознание. Лечение:
При неэффективности перечисленных мероприятий:
Коллапс. Это тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, проявляющаяся снижением артериального давления, расширением венозных сосудов, уменьшением ОЦК и скоплением крови в кровяных депо. При неадекватной терапии возможен летальный исход. Клиника: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодные, влажные. Больной вял, апатичен. Возможно головокружение, АД низкое, дыхание поверхностное, пульс нитевидный, частый, слабого наполнения. Лечение:
При неэффективности перечисленных мероприятий:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
хорошо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям