Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация. Правила стерилизации хирургического инструментария
|
|
Скачать 1.55 Mb.
|
|
Паренхиматозный сиалоаденит у детей. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Воспаление паренхимы слюнной железы называется сиалоаденитом. Воспалительные процессы слюнных желез составляют около 10%. Чаще проявляются в возрасте от 3 до 7 лет и от 7 до 12, причем с одинаковой частотой в каждом из этих возрастных периодов. По частоте локализации сиалоаденитов околоушные железы занимают первое место, подчелюстные второе и подъязычные третье, сравнительно редко, имеет место сочетанное поражение, т.е. воспаление нескольких желез одновременно. ^ Наиболее часто инфекция у детей распространяется по выводному протоку, реже гематогенным и лимфогенным путями. Развитию сиалоаденитов у детей способствует ряд дополнительных факторов: хронические заболевания слизистой оболочки полости рта, наличие кариозных зубов, хронические заболевания ЛОР-органов. Обязательным условием проявления инфекции в слюнной железе является сиалостаз на почве нарушения нервной регуляции, торможение парасимпатической иннервации. Следует учитывать роль анатомического строения желез, сложная система выводных протоков затрудняет отток экссудат из железы, способствуя развитию воспалительных изменений в ее паренхиме. ^ Поражается одна, реже обе парные железы. Поражение паренхимы может быть частичным. Острое начало характерно для сиалоаденитов, развившихся после острых инфекционных заболевший. При лимфогенных - слабее выражено острое начало. Клиника: общее состояние от удовлетворительного до тяжелого. Температура тела до 39. Местно: лицо асимметрично за счет отека, инфильтрата мягких тканей в области воспаленной железы. Пальпация болезненна, отмечается боль и выявляется плотно-бугристая консистенция железы. При массировании железы из протока выделяется небольшое количество вязкой, густой, непрозрачной с хлопьями жидкости (при серозных сиалоаденитах) или гнойной (при гнойных). Острота воспаления нарастает к 3-4 дню, а затем идет на убыль. После этого долго держится уплотнение выше указанных областей. Острые сиалодохиты редко наблюдаются у детей, но изменения и деформации их при хронических воспалениях слюнных желез выявляются часто. Изолированное поражение выводного протока -явление чрезвычайно редкое. ^ проводят с эпидемическим паротитом, лимфоаденитами, абсцессами и флегмонами, с воспалениями сосудистых опухолей, слюннокаменной болезнью. Лечение оказывают амбулаторно или стационарно в зависимости от состояния больного. Общее лечение:
Местно - сухое тепло, УВЧ, компрессы с димексидом, полуспиртовые; инстиляция железы через проток растворами антибиотиков, протеолитических ферментов или их сочетаний, антисептиков (после стихания острых воспалительных явлений, до получения чистой слюны) в течение 7-10 дней, УВЧ № 6. Электрофорез № 6 с 3-6% раствором иодида калия (чередовать с УВЧ через день) после стихания острых воспалительных процессов. При нагноении производят разрез. Обследование:
- анализ отделяемого железы с целью определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. - консультации и заключение педиатра и ЛОР-врачей. ^ благоприятные. Помимо перечисленных выше осложнений стойкие слюнные свищи, которые в самом начале ликвидируют прижиганиями 30% раствором серебра нитрата. Профилактика: гигиеническое содержание полости рта при стоматитах, общих инфекционных заболеваниях и после лапаротомии и операциях на органах малого таза. ^ Хроническое воспаление слюнных желез подразделяется на паренхиматозное и интерстициальное; последнее встречается крайне редко. Характеризуется длительным течением с периодическими обострениями (чаще в осеннее время и при переохлаждении). Поражаются чаще обе околоушные железы. Нередко в периоды обострения заболевание принимают за эпидемический паротит (свинку). ^ при пальпации определяется увеличенная плотно-бугристая и безболезненная железа. При массировании ее из протока в довольно большом количестве выделяется слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков. В результате хронического воспаления паренхимы железы возникают множественные мелкие абсцессы, а затем очаги рубцевания. При обострении хронического воспаления клиника напоминает острый воспалительный процесс слюнных желез. ^ в начале заболевания отмечается деформация протоков II - IV порядка, а позже отсутствие протоков и полости, заполненные контрастным веществом. ^ см. острое неспецифическое воспаление слюнных желез. Лечение: в основу лечения должно быть положено систематическое проведение курсов комплексной терапии в 2-3 месяца, продолжительностью не менее 2-х недель. На лечение 2-3 курса. Дети, находящиеся на диспансеризации:
Хирургическое лечение - экспирпация слюнных желез - в детском возрасте не показана.
Кисты слюнных желез. Полость рта ребенка - частое место возникновения ретенционных кист. Чаще встречаются ретенционные кисты слюнных и слизистых желез и кисты, возникающие на почве пороков развития, реже -опухолевые (железистые, сосудистые, травматические) и очень редко паразитарные Ретенционные кисты делятся на кисты слюнных желез и кистовидное расширение выводного протока. По локализации следует различать:
Причиной являются: наличие рубцов (травма, воспаление и др.) как в стенках протоков, так и в их окружности вследствие врожденных пороков развития. ^ Название опухоль получила из-за сходства с раздувающимися во время кваканья гортанным пузырем лягушки. В отношении патогенеза существуют две точки зрения. Одни авторы относят к дизонтогенетическим кистам, другие считают ранулы ретенционными кистами, образующимися вследствие разрастания междольковой соединительной ткани с последующей облитерацией выводных протоков, атрофией и слизистой дегенерацией паренхимы железы. Располагается в переднем отделе подъязычного пространства, непосредственно под слизистой оболочкой, в виде полушаровидного выпячивания округлой или овальной формы, прозрачного, с голубоватым оттенком эластической консистенции. Растет медленно, безболезненна, при пальпации - зыбление, иногда киста самостоятельно опорожняется в полость рта, после чего наступает рецидив. При пункции получают прозрачную тягучую жидкость, в которой при биохимическом исследовании обнаруживают много муцина и следы амилазы. ^ Располагаются чаще в переднем отделе, на гребне подъязычного валика, реже в стороне от него, ближе к языку или внутренней поверхности нижней челюсти, а иногда рядом с уздечкой языка. Наблюдаются чаще у детей 4-5 лет, реже у грудных и детей старшего возраста. Клиника ничем не отличаемся от "ранулы". Кисты бывают различной величины: от еле заметных до 5 см и более в диаметре. Увеличиваясь, она из подъязычной области может опускаться в подбородочную или подъязычную область, раздвигая или огибая мышцы дна полости рта. Дифференцировать необходимо с дермоидной кистой подъязычной области и сосудистыми опухолями. Лечение: хирургическое, зависит от размеров образования и возраста ребенка. Различаю три способа операции:
Оперативные вмешательства по поводу кист средних и больших размеров, особенно при планировании удаления их с железой, проводят в стационарных условиях независимо от возраста ребенка. ^ наблюдаются в переднем отделе подъязычного пространства (справа, слева или в других отделах этой области) в виде небольшого выпуклого образования до 1 см в диаметре, округлой формы, с гладкой поверхностью, голубоватого цвета и мягкой консистенции. Наилучшие отдаленные результаты лечения после полного вылущивания кисты. ^ Располагаются на нижней поверхности языка, ближе к его кончику. Округлой формы, мягкой консистенции, диаметром от 0,3 до 2-3 см. Встречаются иногда у грудных детей, затрудняя сосание. Операция цистэктомии исключает рецидив образования. ^ Кисты чаще образуются в заднем отделе, а кистозное расширение вартонова протока в передних отделах подъязычной области. Располагаются непосредственно под слизистой оболочкой подъязычной области, характеризуются картиной, типичной для ретенционных кист такой локализации. Эти образования слегка приподнимают подъязычный валик, не придавая слизистой оболочке характерного синюшного оттенка, как при кистах, описанных выше. Для дифференцированного диагноза и выбора рационального метода операции производят сиалографию и цистографию. Лечение: при изолированном расширении выводного протока подчелюстной слюнной железы нужно оперировать по типу цистотомии, создавая новое устье протока. Ретенционные кисты этой железы следует удалить вместе с железой. ^ Располагаются на слизистой оболочке губ, на уздечке языка, реже на слизистой оболочке щек. Представляет собой полостное образование, возникающее в области малых слюнных желез в результате закрытия их выводного протока и задержки секрета. Причиной являются ушибы при падении, прикусывание губы, длительная микротравма аномалийно расположенным зубом или постоянное ущемление слизистой оболочки вследствие привычки прикусывать губу. Клинически киста выявляется в виде синеватого упругого на ощупь образования куполообразной формы, диаметром 0,5 - 2 см, с четко очерченными краями. При нагноении содержимого кисты преобладают выраженные признаки острого воспаления. Лечение хирургическое, заключается в полном удалении железы вместе с капсулой во избежании рецидива.
Характерные особенности опухолей ЧЛО, имеющих дизонтогенетическое происхождение (нарушение развития эмбриональных закладок):
^ : 1.Клинические анализы крови и мочи: при доброкачественных опухолях в крови и моче не наблюдается заметных отклонений oт нормы. При злокачественных опухолях (остеогенные и неостеогенные саркомы) появляется лейкоцитоз, повышается СОЭ. Иногда увеличивается число лимфоцитов и моноцитов. 2. ^ Рентгенодиагностика опухолей челюстей, особенно верхней, представляет большие трудности, в связи с их сложным анатомическим строением. зачатки зубов). Рентгенография иногда проводится под наркозом из-за беспокойного поведения ребенка. Нужно строго учитывать лучевую нагрузку.
Особенности диагностики: представляет одну из трудных задач современной стоматологии, рентгенологии и патологической анатомии (ребенок не изложит жалобы и анамнез, первые клинические симптомы в ранней и последующих стадиях опухолевого процесса и т.д.) Особенности лечения; основным методом лечения первичных злокачественных опухолей является комплексный, включающий хирургическое, лучевое, химио-тер ^ : - иссекать опухоль на границе со здоровой тканью, с капсулой часть или весь лимфоузел, чтобы патологоанатом мог решить вопрос о гистогенетической связи и характере роста новообразования; - не следует выбирать участки опухолей с воспалением, некрозом, склеротическими изменениями (могут затушевать основной процесс); - фиксировать как можно раньше в нейтральном 10% р-ре формалина ибо материал из тканей детского организма значительно богаче влагой, нежнее, легче травмируется, с большей склонностью к подсыханию к загниванию). - в документе, сопровождающем материал биопсии, кроме общепринятых анкетных данных, должны содержаться краткие, но существенные сведения о течении данного заболевания. Методы оперативного лечения. При костных новообразованиях челюстей и лицевых костей производят различные операции, объем которых зависит от клинического течения, распростра Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сводится к удалению самой опухоли. Однако наличие местного инвазивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую костную ткань. Злокачественные опухоли требуют обширного вмешательства, при которой производят иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от неё не менее чем на 2 см Локализация опухоли также влияет на объём оперативного вмешательства: если она располагается вблизи жизненно важных органов (глаз, головной мозг, верхние дыхательные пути и пищеварительные органы), то расширяют либо сужают границы операции. ^ предусматривает полное удаление патологической ткани до здоровой кости. Производят хирургической ложкой, в некоторых случаях операцию дополняют высверливанием измененной кости фрезой, бором. Вылущивание заключается в удалении образования целиком вместе с оболочкой. Осуществляется распатором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инструментом между оболочкой опухоли и костью. Резекция нижней челюсти. Виды резекции: 1. Экономная резекция с сохранением основания челюсти. 2. Сегментарная резекция без сохранения непрерывности челюсти. 3. Половинная резекция с экзартикуляцией. 4. Полное удаление нижней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществлены поднадкостнично. Возможно сочетание резекции нижней челюсти с иссечением окружающих мягких тканей. Резекция верхней челюсти.
В последнее время операцию при злокачественных новообразованиях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим способом (Л. И. Пачес). Он заключается в электрокоагуляции опухоли и окружающих тканей, по мере проваривания их постепенно удаляют до кровоточащих участков. Особенности послеоперационного периода. Течение послеоперационного периода у больных, перенесших операцию по поводу опухолей челюстно-лицевой области, зависит от объёма хирургического вмешательства и общего состояния, нередко отягощенного сопутствующими соматическими заболеваниями. Кроме того, на течение послеоперационного периода влияет предварительно проведённая лучевая терапия, снижающая регенераторные способности организма. Обширные операции, проводимые по поводу распространенных опухолей ЧЛО, приводят вследствие большой кровопотери к уменьшению объёма циркулирующей крови. Нарушение гемодинамики сочетается с гиперкоагуляцией и способствует развитию тромбоза и эмболии. Дисбаланс в общем статусе отражается на течении раневого процесса. Для предупреждения инфицирования раны и очищения полости рта в послеоперационном периоде проводят частые ирригации рта слабым р-ом перманганата калия, 5% р-ром бикарбоната натрия и др. При наличии сообщения наружной раны с полостью рта она часто нагнаивается. Это утяжеляет общее состояние больного и затягивает выздоровление. При наличии воспаления необходимо определить очаг нагноения и опорожнить его либо путем разведения краёв раны, либо дополнительным разрезом. Проводят местную и общую антибактериальную терапию, используют протеолитические ферменты и др. Обширный послеоперационный дефект ЧЛО делает невозможным нормальный приём пищи. Питание таких больных осуществляют через зонд, введенный в пищевод или желудок. Иногда в первые дни после операции применяют парентеральное питание. Дефект нижней трети лица сопровождается обильным истечением слюны, что ведёт к нарушению водно-солевого обмена. Мацерация окружающих тканей и их охлаждение могут способствовать развитию простудных заболеваний.
Папиллома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из многослойного эпителия, встречается во всех возрастных периодах, но чаще всего в 7—12 лет. Преобладает у девочек. Локализуется на языке, слизистой оболочке щек, альвеолярного отростка, реже на нижней и верхней губе, иногда в области угла рта, твердого и мягкого неба. Имеет белесоватый вид, напоминает бородавку или цветную капусту, обычно величиной с чечевичное зерно и меньше. Папиллома может иметь широкое основание или ножку. У детей она чаще располагается на широком основании. На поверхности папилломы можно заметить тонкие ворсинки, иногда ветвящиеся. Сравнительно легко травмируется и воспаляется. У детей младшего возраста преобладают папилломы мягкие, состоящие из соединительнотканных сосочков, покрытых многослойным плоским эпителием. Папилломы с сильно ороговевшим эпителиальным покровом, шероховатой поверхностью, плотные, напоминающие бородавки, иногда наблюдаются у старших детей и подростков. При локализации на альвеолярном отростке приходится дифференцировать их от гингивальных кист («железы Серра»). Лечение. Иссечение папилломы вместе с подслизистым слоем. ^ Состоит из зрелой волокнистой ткани. Различают плотную и мягкую фиброму. Чаще всего встречается в возрасте 7—15 лет, очень редко обнаруживается у детей грудного возраста. Имеет шаровидную форму, отграничена от соседних тканей, может быть на ножке или иметь широкое основание. Фиброма, как правило, покрыта неизмененной блестящей слизистой оболочкой. В отличие от папилломы эпителий слизистой оболочки над опухолью никогда не ороговевает и поверхность ее бывает гладкой и розовой. Она безболезненна, смещается вместе со слизистой оболочкой, увеличивается очень медленно. Располагаясь в местах, не подвергающихся травматизации, может длительное время не изменяться в размерах. При расположении на альвеолярном отростке у детей грудного возраста ее следует дифференцировать от миобластомы. Лечение. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей обеспечивает надежный результат.
Классификация Колесова: 1.Костеобразующие опухоли Доброкачественные – остеома, остеобластома; Злокачественные – остеосаркома; ^ Доброкачественные – хондрома, остеохондрома, хондробластома; Злокачественные – хондросаркома; 3. Гигантоклеточная опухоль – остеокластома; 4. Костно-мозговые опухоли (все злокачественные) Саркома Юинга, ретикулосаркома кости, лимфосаркома, миелома; ^ Доброкачественные – гематома, лимфангиома, гемангиоэндотелиома; Злокачественные – 6. другие соединительно-тканные опухоли Доброкачественные – фиброма, липома; Злокачественные – фибросаркома, липосаркома; 7. прочие опухоли кости Доброкачественные – хондрома, неврилеомма (шванома), нейрофиброма; 8. неклассифицируемые опухоли 9. опухолеобразные поражения кости Фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулёма
Остеогенная саркома – чрезвычайно злокачественная первичная опухоль кости. Заболевание начинается неожиданно, на фоне полного здоровья или ему может предшествовать травма. Первое проявление опухоли – боль и зуд в интактных зубах, нарушение чувствительности. Припухлость появляется рано и увеличивается, вначале умеренная, впоследствии – сильная болезненность при пальпации. Кожа над опухолью истончается, расширяются подкожные и подслизистые вены. Общее состояние в первые месяцы не ухудшается, впоследствии – повышение температуры, увеличиваются СОЭ, прогрессирует анемия. Рентгенологическая картина разнообразна. Как правило, при остеолитической форме определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами, узуры в кортикальном слое по нижнему краю нижней челюсти. Определяется отслойка надкостницы с образованием симптома "козырька". Корни зубов резорбированы. При остепластической форме преобладают участки бесструктурного уплотнения костной ткани. Гистологическая картина характеризуется полиморфизмом клеток. Преобладают полиморфные и веретенообразные клетки с гиперхромными ядрами, с выраженным митотическим и амитотическим делением. Лечение комплексное: химиотерапия, лучевая терапия, операция, полихимиотерапия.
Саркома Юинга встречается исключительно у лиц детского и молодого возраста - от 4 до 25 лет, но чаще в возрасте 10-15 лет. Заболевание может начаться с приступа ноющих, тупых болей в пораженной области, ощущения жжения и жара, к которым вскоре присоединяется расшатывание зубов, припухлость мягких тканей окружающих челюсть, повышение температуры тела до 39-40. Временами наблюдается лихорадочное состояние. В крови обнаруживается лейкоцитоз, повышение СОЭ, а иногда вторичная анемия. Наряду с общими явлениями у многих больных кожа и слизистая оболочка, покрывающая опухоль, умеренно гиперемированы, горячи на ощупь, напряжены. Может обнаруживаться нечто похожее на флюктуацию. Но истечении некоторого времени боли стихают или даже исчезают, припухлость становится менее выраженной, а подвижность зубов несколько уменьшается, но затем болезнь обостряется с новой силой. Опухоль то увеличивается, то уменьшается. Таким образом, вначале заболевания клиническая картина практически ни чем не отличается от картины острого и обострения хронического остеомиелита. Волнообразное течение болезни характерно для саркомы Юинга и иногда симулирует остеомиелит. Н.И. Петров считает, что ошибочный диагноз типичен для опухоли Юинга. Важной чертой саркомы Юинга является метастазирование в регионарные и более отдаленные лимфатические узлы, а также в другие области, в первую очередь позвоночник, затем в череп и ребра. Множественные метастазы могут появиться уже в первые месяцы после начала первичного заболевания и симулировать первичную множественную локализацию злокачественной опухоли. Рентгенологическая картина саркомы Юинга в челюстных костях проявляется в виде нехарактерных деструктивных изменений. Последние характерны для ретикулярной саркомы, эозинофильной гранулемы, остеогенной саркомы. В отличие от трубчатых костей при поражении челюсти опухолью Юинга, периостальное костеобразованне отсутствует. Гистологически, в отличие от ретикулярной саркомы, в опухоли Юинга отсутствуют аргирофильные волокна. Лечение: основной метод - лучевая терапия, т.к. опухоль и её метастазы высокочувствительны к излучению, после её применения наступает улучшение, исчезают боли, улучшается общее состояние, уменьшается размер опухоли, деструктивные очаги в кости замешаются новообразованной костной тканью.
Классификация доброкачественных опухолей I. одонтогенные опухоли:
II. остеогенные (костеобразующие) опухоли:
III. неодонтогенные и неостеогенные опухоли:
Остеобластокластома - гигантоклеточная опухоль наиболее часто встречается в детском возрасте, чаще в 7-12 лет и составляет 25% от других доброкачественных опухолей челюсти. Остеобластокластомы челюстей подразделяются на центральные и периферические. Периферическая форма остеобластокластомы представлена гигантоклеточным эпулисом: Образование расположено на слизистой десны округлой формы с гладкой поверхностью, мягкоупругой консистенции, темно-красного цвета с буроватым оттенком. Образование обладает прогрессирующим ростом, безболезненно, умеренно кровоточит при травме. Изъязвлений эпулиса не наблюдается. С ростом эпулиса зубы смещаются. Рентгенологически обнаруживают участки деструкции кости альвеолярного отростка с нечеткими смазанными границами, периостальная реакция отсутствует. Основной зоной роста являются ткани периодонта, поэтому лечение данного эпулиса состоит из удаления зуба и частичной резекцией альвеолярного отростка с сохранением, по возможности, рядом стоящих зубов. Центральная форма остеобластокластомы рентгенологически подразделяется на ячеистую, кистозную и литическую формы. При ячеистой форме, которая чаще встречается в 8-15 лет, опухоль развивается медленно и бессимптомно. Кость бугриста, диффузно утолщена, без четких границ. Челюсть имеет веретенообразную форму. Зубы неподвижны. Электроодонтодиагностика в норме. Слизистая - блестящая, слегка анемична. Пальпация опухоли слегка болезненна, симптом пергаментного хруста у детей старше 12 лет. Рентгенологически отмечается множество мелких полостей, отделенных друг от друга перегородками различной толщины. Реакции со стороны надкостницы нет. Кистозная форма остеобластокластомы чаще встречается у детей 7-12 лет. Рост опухоли медленный и бессимптомный. В последствии появляются боли в зубах и деформация кости в виде веретенообразного вздутия. Положительный симптом "пергаментного хруста". Литическая форма отличается от двух предыдущих. Она характеризуется быстрым ростом, чаще встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Первым признаком опухоли могут быть боли, появляется припухлость, расширена венозная сеть сосудов слизистой оболочки. Зубы смещаются и становятся подвижными. В области поражения могут быть патологические переломы. Рентгенологически – очаг деструкции бесструктурен, с неровными, смазанными, нечеткими краями. Кортикальный слой истончен или отсутствует. При разрушении периоста опухоль проникает в окружающие мягкие ткани. |
хорошо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям