Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация. Правила стерилизации хирургического инструментария
|
|
Скачать 1.55 Mb.
|
|
Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области у детей. Этиология, клиника, диагностика. Хирургическое лечение. Принципы антибактериальной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. Смотри вопрос № 46
^ Височно-нижнечелюстной cycтaв - сочленение, образованное височной и нижнечелюстной костью. Элементы его:
Близкая анатомическая связь суставной ямки и барабанной полости способствует в детском возрасте переходу воспалительного процесса при тяжелых формах гнойного отита на суставную ямку и на другие отделы сустава. У новорожденных суставная ямка плоская, в последующем ее глубина увеличивается в индивидуальных размерах к 6 годам. Суставной бугорок у новорожденных отсутствует, первые признаки его появляются к концу первого года жизни, развитие бугорка в пределах индивидуальных размеров и формы завершается к 6-7 годам. Суставная (нижнечелюстная) головка имеет элипсовидную форму, удлинена в поперечном направлении и сужена в сагиттальном. Форма и размеры ее вариабельны. Суставной диск состоит из грубоволокнистой и соединительнотканной ткани, имеет двояковогнутую форму и обуславливает конгруэнтность сочленяющихся поверхностей Диск разделяет полость сустава на 2 отдела: верхний и нижний. Суставная капсула собой эластичную сосдинительнотканную оболочку, регулирующую движение суставной головки в суставной ямке. Связки сустава ограничивают боковые движения нижней челюсти, а также выдвижение вперед. Характерной функциональной особенностью височно-нижнечелюстного сустава, в отличии от других, является комбинация поступательных и вращательных движений в суставе. Любое движение начинается с поступательного скольжения суставной головки по заднему скату суставного бугорка, затем присоединяется вращательное движение вокруг горизонтальной оси головки. Это обусловлено наличием в полости сустава диска; который делит ее на 2 камеры (отдела). В верхней камере происходят поступательные движения, а в нижней - вращательные. Другой функциональной особенностью сустава является синхронность движений в двух суставах, так как оба связаны непарной нижнечелюстной костью. Далее, сочлененные поверхности сустава покрыты не гиалиновым, а соединительно-тканным хрящом. Этим определяется ранимость суставов, склонностью к быстрому расплавлению хряща под влиянием воспаления и к замещению ее рубцовой костной тканью, капсула сустава спереди тонкая, легко растягивается, а сзади значительно утолщена; растяжимость непрочность переднего отдела капсулы определяет вывихивание суставной головки впереди. Мыщелковый отросток нижней челюсти является центром ее продольного роста, его разрушение вызывает замедление или прекращение продольного роста нижней челюсти на стороне пораженного сустава, подавление процессов оппозиционного костеобразования во всех отделах челюсти (кондилярная микрогения). ^ ВНЧС новорожденного характеризуется отсутствием суставного бугорка и плоской округлой формы ямки. Суставная головка покрыта толстым слоем волокнистого хряща и не имеет наклона. Суставной диск представляет собой мягкую прослойку между суставной головкой и будущим суставным бугорком и вместе с суставным конусом выполняет функцию амортизатора, предохраняя от травмы органы, расположенные в пограничных областях. ^ нижняя челюсть занимает дистальное положение, при котором суставная головка находится в заднем отделе суставной впадины и может 'значительно перемещаться вперед, т.е. функционирует вся суставная ямка. ^ изменяется структура и форма элементов ВНЧС. У ребенка 16 – 18 мес, принимающего пищу более плотной консистенции, ВНЧС видоизменяется: суставной бугорок приобретает выраженную выпуклость, суставная ямка углубляется, суставной диск принимает двояковогнутую форму, начинается перестройка суставного конуса. В связи с прорезыванием временных моляров и увеличением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки кпереди. ^ характеризуется интенсивным ростом всего жевательного аппарата и дифференцировкой элементов ВНЧС. В связи со вторым повышением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки кпереди, в результате чего она размещается в центре суставной ямки. При третьем физиологическом увеличении высоты прикуса завершается поступательное перемещение суставной головки кпереди, и в положении ЦО она достигает основания заднего ската суставного бугорка. Вследствие увеличения функциональной нагрузки несколько истончается центральная часть суставного диска, а его периферические отделы остаются утолщенными. Уменьшается функциональная площадь суставной ямки, капсула сустава приобретает форму усеченного конуса. ВНЧС имеет сложную систему кровоснабжения и иннервации. Наличие широкой сети анастомозов создаст благоприятные условия для распространения инфекции из пограничных областей на сустав и наоборот. Характерная особенность ВНЧС наличие ворсин (выростов) на синовиальной оболочке, содержащих интерорецепторы. Это реактивные структуры, реагирующие на повышение функциональной нагрузки. С возрастом количество их увеличивается, усложняется форма, а затем наступает инволюция ворсин и в пожилом возрасте они подвергаются дегенеративным изменениям. Классификация заболеваний ВНЧС Артикулярные
Неартикулярные
Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава по этиологии Артриты: а) инфекционные специфические (гонорейные; гриппозные; скарлатиновидные; туберкулезиые; неспецифические (ревматические, ревматоидные): б) неинфекционные дистрофические артрозы (обменно-дистрофические нейродистрофические, эндокринопатические); травматические (острая и хроническая травма). Классификация неспецифических воспалительных и дистрофических заболевании височно-нижнечелюстного сустава (по B.И.Бургонской)
Классификация заболеваний височно-нижиечелюстного сустава у детей и подростков (Н.П.Касиапора, Л.Л.Колесов)
Артрит Воспалительный процесс в результате дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. ^ развивается при однократной кратковременной перегрузке сустава - откусывание большого куска (яблоко, свежие овощи и т.д.), раскусывании твердой пищи. Жалобы на появление чувства неловкости, острых болей, ограничение подвижности сустава. При осмотре - отек мягких тканей с гиперемией кожи в области суставной головки. Ограничение подвижности сустава сопровождается девиацией челюсти в сторону сустава с явлениями артрита. Пальпация головки болезненна. Рентгенологически - расширение суставной щели (рентгенография но Мюллеру, Парма, томография). ^ характеризуется тупой болью в суставе, хрустом, уменьшением экскурсии суставной головки. Рентгенологически неравномерное сужение суставной щели до 0,5-0.8 мм в результате рубцовых изменений. При обострении - расширение щели. Лечение: направлено на устранение причины симптомов воспаления, шалящая диета, ограничение подвижности челюсти. Противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение. Натачают бутадион. реопирин, салицилаты. В тяжелых случаях бруфен, вольтарен по 100 мг 1-2 таблетки 3 рта в день. Kуpc 2 недели. Сульфаниламиды, десенсибилизирующие. Физические методы. При остром УФО, УВЧ. При хроническом - электрофорез 3-6% раствора йодида калия, фонофорез 0,05% раствора гидрокартизона, парафинотерапия.
В пубертатный период нарушается cooтношение структуры и функции во многих органах и системах растущего организма. Одним из проявлений этого состояния является диспропорция роста опорно-двигательного аппарата. Этиология. В этот период повышена ocтеогенная активность и рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата суставов. В тех случаях, когда незрелые системы и органы несут повышенную нагрузку или между отстающей и обгоняющей системами возникает несоответствие, могут проявить себя функциональные отклонения. В области внсочно-нижнечелюстных суставов это состояние проявляется развитием различных заболеваний суставов (юношеский деформирующий apтроз, юношеский ocmeoapтроз, юношеские артропатии). Патогенез. В результат быстрого и активного продольного роста нижней челюсти суставная капсула и связочный аппарат суcтава приходит в состояние перенапряжения. Вначале это компенсируется эластичностью связок. Однако, незрелые ткани связочного аппарата и суставной капсулы не в состоянии компенсировать это перенапряжение в течение длительного времени, что приводит к растяжению связок и капсулы и дисфункции сустава. Развивается так называемый дистензионный вывих. Длительное механическое раздражение элементов сустава приводит к развитию артрита острого, затем хронического, либо может начаться незаметно хронический. Клиника. Привычный вывих у подростков протекает бессимптомно. Характерен симптом щелчка, который возникает при еде, широком открывании рта, при разговоре. При осмотре в момент открывания рта, наблюдается боковое смещение нижней челюсти (девиация) в сторону непораженного сустава. При пальпации в области сустава определяется чрезмерная экскурсия суставных головок вперед и вниз, в результате чего указательные пальцы наваливаются в пустые суставные впадины. При максимально открытом рте на томограммах определяется смещение суставной головки кпереди и вверх, в результате чего головка устанавливается на переднем скате бугорка, что свидетельствует о полном вывихе. . Лечение: щадящая диета, ограничение подвижности нижней челюсти с помощью пращевидной повязки сроком на 1-1,5 месяцев или ограничитель движения (металлические коронки на две пары маляров); физические методы: электрофорез 3-6% раствора йодида калия, хлорида кальция (10-15 процедур).
Описано множество врожденных синдромов, сопровождающихся нарушением роста нижней челюсти: синдром Робена, синдром I жаберной дуги, синдром I и II жаберных дуг, синдром Гольденхара и др. ^ Характеризуется недоразвитием нижней челюсти, наличием расщелины твердого и мягкого неба, глоссоптозом. Недоразвитие нижней челюсти в сочетании с нарушениями двигательной иннервации языка вызывает нарушение внешнего дыхания у детей с развитием асфиксии, делает затрудненным или невозможным питание. Многие дети погибают в первые месяцы жизни. С целью устранения механического препятствия в верхних дыхательных путях, рекомендуют скелетное вытяжение нижней челюсти, кормление ребенка через соску с различными приспособлениями. Синдром Робена может быть выражен в различной степени, вследствие чего зависит клиническое проявление заболевания и состояние жизненно важных функций организма ребенка. ^ характеризуются недоразвитием одной половины нижней, верхней челюстей, скуловой кости и дуги, отклонением от нормы размеров оснований черепа, нарушением развития наружного и внутреннего уха, бoльшим развитием ротовой щели на пораженной стороне (врожденная макростома или поперечная расщелина лица). У некоторых впереди козелка недоразвитой ушной раковины встречаются рудименты добавочных ушных раковин. ^ (окулоаурикулярно–вертебральная дисплазия) относится к этой же группе аномалий развития лица и характеризуется помимо описанных симптомов аномалиями глаз (эпибульбарный дермоид) и пороками развития позвоночника. При клинико-рентгенологическом исследовании ВНЧС выявляются патогенные изменения всех костных элементов сустава: гипо- или аплазия суставной головки и суставного отростка, сглаженность или полное отсутствие суставной ямки и суставного бугорка. При этом движения нижней челюсти не нарушаются. Исправления перечисленных аномалий развития проводят на первом году жизни ребенка хирургическим методом: устраняют макростому, удаляют рудименты ушной раковины, иссекают эпидермоид. Пластику наружного слухового прохода проводят у детей с хорошо развитым внутренним слуховым аппаратом и наличием слуха. Реконструкцию ушной раковины проводят в возрасте не младше 6 лет. В зависимости от степени выраженности недоразвития нижней челюсти и нарушения прикуса проводят ортопедическое лечение. Реконструктивную операцию на нижней челюсти с целью устранения «кондиллярной микрогении» рекомендуется проводить в возрасте не моложе 12 лет.
Остеоартриты Остеоартрит – воспаление сустава, развившееся вследствие первичного повреждения или воспаления суставных концов костей и распространение воспалительного очага на элементы сустава. Этнология: родовая травма сустава, внутри- и внесуставные переломы суставного отростка, гематогенный или одонтогенный остеомиелит суставного отростка. Родовая травма остается нераспознанной. Обращаются, как правило, с исходом травматического остеоартрита (вторичный деформирующий остеоартроз или костный анкилоз). В детском возрасте около 30 % повреждений нижней челюсти сопровождается переломом суставного отростка. В 3-9 летнем возрасте шейка суставного отростка является наиболее слабым местом при физическом воздействии. ^ острая боль при пальпации суставной головки.отек мягких тканей в этой области, болезненность и ограниченность движений н/ч (вертикальные и боковые в сторону неповрежденного сустава). При полных, высоких внесуставных переломах или внутрисуставных переломах прикус может быть не нарушен. Нарушение прикуса обычно наблюдается при полных внесуставных переломах со смещением костных фрагментов. При полных переломах одного отростка средняя линия н/ч смещается в сторону поврежденного сустава При полных переломах двух суставных отростков челюсть смешается кзади с образованием открытого прикуса. В детском возрасте чаще всего встречаются переломы суставного отростка по типу "зеленой ветки" или "ивового прута". Для диагностики перелома, проводят обзорную рентгенографию лицевого черепа в прямой носолобной проекции, томографию, ортопантомографию. Лечение повреждений суставов у детей должно быть направлено на предупреждение развития вторичного деформирующего остеоартроза. При одностороннем переломе со cmещениеm фрагментов на н/ч изготавливается зубонадесневая шина с наклонной плоскостыо. Движение н/ч ограничивают пращевидной повязкой в лечение 2-х - 2,5 недель, затем переводят ребенка на общий стол и назначают физиотерапевтические методы лечения. При полных переломах двух суставных отростков детям до 10-летнего возраста - пластмассовые шины с зацепными петлями на три-четыре недели для неподвижной фиксации нижней челюсти. После снятия шины - лечебная гимнастика и физические методы лечения. При полных отрывах суставных головок у детей старше 12 лет показана костная пластика челюсти с реконструкцией сустава. Исходы - выздоровление и восстановление сустава при переломах без смешения фрагмента. При отрывах суставных головок - неоартроз. При смешении костных фрагментов травматический артрит может перейти во вторичный деформирующий остеоартроз. ^ нижней челюсти имеет излюбленную локализацию в суставном отростке и поэтому в процесс вовлекается височно-нижнечелюстной сустав. Дело в том, что суставной отросток как незрелое костное вещество, находится в состоянии физиологического "возбуждения" и имеет своеобразное концевое кровоснабжение. Несовершенство барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического статуса новорожденных и детей раннею возраста создают, по видимому, условия дня оседания микрофлоры и развития патологического очага избирательно в таких ионах активного роста кости. Своевременная диагностика остсоартритов при этом затруднена. Спустя 3-4 дня после появления общих симптомов развивается припухлость или воспалительный инфильтрат в околоушно-жевательной области. Чаще всего воспалительный очаг выявляется из стадии гнойного расплавления окружающих сустав тканей или при прорыве гнойного экссудата в наружный слуховой проход. Диагностика гематогенного остеомиелита и протекающего на его фоне остеоартрита сложна и выявляется в хроническую стадию остеомиелита. Лечение:
Лечение в хирургических детских стационарах. Подход осуществляют по нижнему краю скуловой дуги. Варианты исхода гнойного остсоартрита: дефект заднего отдела ветви челюсти, формирование неоартроза, развитие вторичного деформирующего остсоартроза, костный анкилоз. У всех больных перенесших остеоартрит, замедляется или останавливается продольный рост нижней челюсти.
Развивается как следствие остеоартроза после острой травмы сустава или остеомиелита суставных концов костей. Преимущественно возникает у детей на первом году жизни. В результате воспаления костных элементов сустава происходит разрушение и гибель костных структур, вследствие чего суставная головка частично разрушается. Костная ткань суставного отростка теряет механическую прочность, в связи с чем обычная функциональная нагрузка оказывается чрезмерной и является ведущей причиной деформации и патологической перестройки кости. Суставная головка вследствие травматической компрессии сплющивается, увеличиваются попереч- ные размеры сочленяющейся поверхности отростка, рост его в длину прекращается. Клиника: основной симптом - нарушение функции сустава. Ограничение подвижности челюсти обнаруживается одновременно с нарушением роста, нижней челюсти и позже. Ограничение подвижности нижней челюсти замечается родителями немного позже обнаружения асимметрии лица. При осмотре - выраженное недоразвитие половины нижнечелюстной кости. В области угла челюсти по нижнему краю определяется костная выемка; кзади костный выступ-''шпopa". Центр подбородка смещен в сторону пораженного сустава. На стороне пораженного сустава мягкие ткани придают округлость щеке, на здоровой - уплощенной стороне впечатление о недостатке тканей. Угол рта на недоразвитой половине приподнят вверх, а на уплощенной опущен. V детей старшего возраста нарушается смыкание губ за счет деформации прикуса. У детей 5-6 лет тип смыкания зубных рядов не отличается от нормального за счет наклона коронок зубов и компенсаторной деформации альвеолярного отростка. После шести лет при одностороннем недоразвитии половины нижней челюсти устанавливается перекрестный прикус в боковых отделах с глубоким резцовым перекрытием. При заболевании обоих суставов устанавливается прогнатическое соотношение зубных рядов с глубоким прикусом. ^ разрушение суставной головки, укорочение и деформация суставного отростка, изменение формы и размеров нижнечелюстной кости на стороне пораженного сустава. Выделяют 4 рентгенологические стадии остеоартроза. 1-я стадия - стадия остсоартрита. Эта стадия трудно распознается. 2-я стадия - стадия разрушения суставной головки и начальных явлений репарации. Рентгенологически суставная щель в виде непрерывной суженной светлой полосы, нарушается структурный рисунок суставного отростка, головка уплощается. Репаративныс процессы выявляются в виде отдельных топких выростов, исходящих из нижнечелюстной вырезки Границы суставной ямки четкие. Продолжительность этого периода 2-3 года. 3-я стадия - стадия выраженной репарации. Суставная щель резко сужена. неправильной формы, неправильной ширины, суставной отросток утолщен и деформирован. Поперечные размеры головки становятся больше размеров суставной впадины. Выявляется склероз костной структуры суставного отростка. Длится этот период 5-7 лет. 4-я стадия - стадия полной потери конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, суставная щель в виде прямой линии, суставной отросток короткий и широкий. Контуры суставной ямки и суставного бугорка сглаживаются, превращаясь почти в прямую линию, образованную плоской плотной кости. 4 стадия обнаруживается у детей через 7-10 лет от начала заболевания. ^ а) выявлено снижение биоэлектрической активности жевательных мышц на стороне пораженного сустава; б) расстройство функции дыхания т.к. недоразвитие с ограничением движения нижней челюсти приводит к перемещению кзади мышц корня языка и надгортанника, которые механически сдавливают верхние дыхательные пути Лечение: реконструктивные операции рекомендуют проводить не ранее 12 лет. При наличии тяжелых функциональных нарушений хирургическое лечение должно проводиться сразу после установления диагноза, независимо от возраста ребенка. Наиболее эффективным в детском возрасте являются остеотомия ветви с последующим скелетным вытяжением челюсти или костная пластика ветви консервированным кортикальным трансплантантом.
Анкилозы ВНЧС Характеризуются нарушением подвижности нижней челюсти. Чаще всего развивается в результате септического и травматического воспаления, возникающих в детском возрасте. Заболевание во многом сходно по этиологии и патогенезу с вторичным деформирующим артрозом, который является предшествующим анкилозу этапом развития болезни. У детей, заболевших до 1 года, причинами являются остеомиелит мыщелковых отростков различного генеза. У детей, заболевших в возрасте старше 1 года, причиной развития анкилоза является только травма ВНЧС. В детском возрасте анкилоз развивается в более короткие сроки по сравнению с вторичным деформирующим остеоартрозом. Полная неподвижность челюсти развивается через 1 – 2 года от начала заболевания. Фиброзный анкилоз. Деструкции хряща суставных поверхностей и суставного диска приводит к образованию плотной фиброзной ткани и сращению головки нижней челюсти с височной костью. В капсуле могут развиваться патологические изменения с развитием фиброзной ткани. Костный анкилоз Характеризуется образованием костного сращения мышечного отростка нижней челюсти с височной костью и основанием черепа. ^ : характеризуется полной утратой движений челюстью и ее недоразвитием в продольных размерах. При клиническом осмотре больных с заболеваниями одного ВНЧС наблюдается выраженное недоразвитие половины нижней челюсти на стороне пораженного сустава, по сравнению с противоположной стороной челюсти укорочены ветвь и тело. Центр подбородка смещен от средней линии лица в сторону пораженного сустава. Форма подбородка несимметрична за счет недоразвития подбородочного бугра на стороне пораженного сустава. Пальпаторно определяется меньшая толщина нижней челюсти в области тела на стороне поражения. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении продольного и оппозиционного роста кости. При одностороннем недоразвитии челюсти ротовая щель занимает косое положение: угол рта на недоразвитой стороне приподнят вверх, а на уплощенной стороне опущен. При двухстороннем поражении ВНЧС в результате укорочения ветвей и обеих половинок челюсти подбородок смещается кзади. Верхняя челюсть и нос резко выдаются вперед над недоразвитой нижней третью лица. Рентгенологически выявляется частичное или полное отсутствие суставной щели между сочленяющимися поверхностями и непрерывность перехода костной структуры суставного отростка и височной кости, отсутствие контуров смежных суставных поверхностей, полная утрата функции. При фиброзном анкилозе на всем протяжении четко прослеживается местами суженная, но непрерывная линия рентгенологической щели. ^ Показаниями к хирургическому лечению детей с заболеваниями ВНЧС являются ограниченная подвижность нижней челюсти и прогрессирующая деформация нижней челюсти. У детей, в основном, применяется два метода хирургических вмешательств: остеотомия ветви нижней челюсти с последующим вытяжением и костная пластика ветви аллотрансплантатом. В основу первого способа хирургического лечения положена методика, предложенная А. А. Лимберг. Хирургический подход к суставу осуществляется разрезом в подчелюстной области. Ткани послойно рассекают до обнажения кости. Угол и ветвь челюсти скелетизируют. Распил кости проводят в зависимости от выраженности патологических костных разрастаний, в верхней или средней трети ветви. При костном анкилозе тщательно резецируются костные разрастания, расположенные выше распила ветви. Резецируют венечный отросток. Скелетное вытяжение нижней челюсти осуществляют за полиамидную нить диаметром 0,5 мм, которую проводят через угол челюсти, прошивают через мягкие ткани щеки с учетом положения перемещенной вперед челюсти и выводят наружу. Методика костной пластики ветви нижней челюсти аллотрансплантатом полностью разработана и описана Н.Н. Каспаровой в 1978 г. Оперативный доступ – разрез в подчелюстной области. После обнаружения угла и ветви проводится остеотомия ветви. ^ – костная пластика. Трансплантат укладывают с наружной поверхности ветви и угла челюсти больного "внакладку", что увеличивает площадь соприкосновения костных фрагментов и устраняет уплощение нижнечелюстной дуги. При анкилозах проводят формирование новой суставной впадины, которая должна быть такой формы и размеров, чтобы препятствовать вывиху поверхности нового сустава при восстановлении движения нижней челюсти. Мягкие ткани, окружающие ветвь, должны по возможности плотно прилегать к поверхности трансплантата с целью предупреждения образования полостей и гематом. Рану тщательно ушивают послойно, в ране на 1 сутки оставляют мягкий резиновый дренаж. ^ (экспанзия - расширение) нижней челюсти - через внешний разрез делаются вырезки в кости нижней челюсти, в которых размещают пионы (штифты) и фиксируют их на КДА (компрессионно-дистракционный аппарат), которое крепится на голове. Штифты производят тракцию нижней челюсти вперед. Ежедневно увеличивают силу тракции на маленькую величину, что приводит к медленному удлинению нижней челюсти. Вытяжение проводят в течение 4-5 недель, после чего делают перерыв 8 недель, необходимой для заживления кости в своей новой формации. Показания к КДО: 1. Отсутствие эффекта от других методов. 2. Десатурация во время сна, которая не коррегируется оксигенацией со скоростью 2 л/мин. 3. Предельные показатели концентрации СО2 в крови. 4. Отставание в развитии при компенсированном кормлении и нормальных показателях газов крови. |
хорошо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям