Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
М - отдаленные метастазы
Критерий Ml подразделяется на Ml а и Mlb в зависимости от локализации опухоли в пищеводе. > Карциномы нижнегрудного отдела пищевода:
37 > Карциномы среднегрудного отдела пищевода:
> Карциномы верхнегрудного отдела пищевода:
Примечание. Для грудного отдела пищевода, включая верхнегрудной отдел, шейные лимфатические узлы не являются регионарными (Ml а). Для шейного отдела пищевода регионарными считаются только шейные лимфатические узлы (N1), метастазы в медиастинальных и брюшных лимфоузлах расцениваются как отдаленные (Ml). pTNM патогистологическая классификация Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pNO - гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 6, случай классифицируется как pNO. ^ GX - степень дифференцировки не может быть установлена; G1 - высокая степень дифференцировки; G2 - средняя степень дифференцировки; G3 - низкая степень дифференцировки; G4 - недифференцированные опухоли. ^
38
Дескрипторы TNM (обобщающая таблица)
^ Стандартное обследование больного раком пищевода включает:
39
По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и/или нерезектабельности опухолевого процесса выполняются торакоскопия, медиа-стиноскопия, лапароскопия, биопсия надключичных лимфоузлов, колоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография органов брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфия костей скелета. Допустимо также выполнение диагностической торакотомии. ^ Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода. Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания. У 80-90% больных злокачественные опухоли данной локализации диагностируются в III-IV стадиях, в связи с чем только для 10-15% больных возможно хирургическое и комбинированное лечение. Проведение пред- и послеоперационной лучевой терапии не улучшает результаты хирургического лечения. 40 Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50 Гр применяется только в случае нерадикального удаления опухоли или опухолевого роста в крае отсечения пищевода. Лучевая терапия, полихимиотерапия и химиолучевое лечение приобретают самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства. Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения может применяться при локализации опухоли в шейном отделе пищевода. Паллиативные операции (наложение гастростомы) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул. Хирургическое лечение Хирургическое лечение является основным методом при резектабельном раке пищевода с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и без него. Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением регионарной лимфо-диссекции. Возраст не является противопоказанием к оперативному вмешательству. Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого поражения и включает: - субтотальную резекцию пищевода с заднемедиа- стинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным дос тупом с внутриплевральным анастомозом; - экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее. 41 При поражении внутртрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов. При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы. Курсы полихимиотерапии Использование цисплатина и 5-фторурацила в лечении больных раком пищевода считается наиболее эффективной схемой полихимиотерапии («золотой стандарт»): -г цисплатин 75-100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день; - 5-фторурацил 1000 мг/м2 (750 мг/м2) внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. Проводится 4 курса с интервалом 28 дней. Возможно применение этой схемы в альтернирующем режиме в сочетании с другой комбинацией препаратов: Комбинация А
Комбинация В - винорельбин 30 мг/м 2 внутривенно в 1-й и 5-й дни; - цисплатин 80 мг/м 2 внутривенно в 1-й день. Проводится 4 чередующихся (А-В-А-В) курса с интервалом 28 дней. Метод применения химиопрепаратов
3. Винорельбин вводится на 50 мл физиологического раствора внутривенно медленно в течение 5-10 мин. 42 Курсы полихимиотерапии могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с лучевым и хирургическим методами лечения в адъювантном и неоадъювантном режимах. ^ Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод не имеет преимуществ перед оперативным лечением. Долговременная выживаемость при I-II стадиях может быть достигнута лишь у 25-30% пациентов с полной резорбцией опухоли. Положительным моментом является возможность избежать риска послеоперационной летальности и сохранить пищевод. Однако следует отметить, что постлучевые осложнения (эзофагит, язва, стриктура, фистула) развиваются в 30-40% случаев и, как правило, требуют хирургического лечения. Лучевая терапия первичной опухоли и области регионарного метастазиррвания проводится на гамма-терапевтических аппаратах и линейных ускорителях с величиной суммарной поглощенной дозы до 60-65 Гр при фракционировании по 1,8-2 Гр непрерывным курсом. Первичный очаг облучается либо только дистанционной лучевой терапией, либо (при относительно небольшой первичной опухоли и возможности введения эндостатов) - с помощью контактной лучевой терапии после дозы дистанционной лучевой терапии 46-50 Гр до СОД, изоэквивалентной 70-75 Гр. Применение сочетанной лучевой терапии позволяет более чем в 2 раза увеличить частоту полной резорбции опухоли по сравнению с одной дистанционной лучевой терапией. Планируемый объем облучения включает первичную опухоль плюс 5 см нормальных тканей вверх и вниз от границ опухоли и по 2 см латерально. Регионарные лимфатические узлы первого барьера (Ni) облучаются в той же дозе, что и опухоль. При локализации опухоли в шейном отделе облучению подвергают шейный и верхнегрудной сегменты и все прилежащие лимфатические узлы, включая надключичные. При локализации опухоли в верхне- и/или среднегрудном отделах облучению подвергают весь грудной сегмент до уровня диафрагмы и медиастинальные лимфатические узлы. 43 При локализации опухоли в нижнегрудном отделе облучению подвергают грудной и абдоминальный сегменты ниже уровня диафрагмы, медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы. Высота полей облучения варьирует от 11 до 22 см, ширина полей составляет 5-6 см. Всего применяется 4 поля облучения. Химиолучевое лечение включает проведение дистанционной лучевой терапии с величиной суммарной поглощенной дозы до 50 Гр непрерывным курсом (субоптимальная доза) при фракционировании по 1,8-2 Гр. В начале и сразу по завершении лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме «цисплатин + 5-фторурацил», в дальнейшем с интервалом 28 дней проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии. Противопоказаниями к проведению дистанционной лучевой терапии являются: наличие или угроза развития пищеводных фистул; распад опухоли с признаками кровотечения; прорастание всей стенки трахеи, главных бронхов и аорты; декомпенсированные сопутствующие заболевания. При отказе больного от хирургического лечения либо при наличии противопоказаний к операции показан курс сочетанной лучевой терапии:
При планировании паллиативного курса лучевой терапии при выраженном опухолевом стенозе курс сочетанной лучевой терапии можно начинать с сеансов брахитерапии. Для улучшения эффекта применяется полихимиотерапия
44 Общая схема лечен""* Недели Дистанционная лучевая терапия 50 Гр Цисплатин + 5-фторурацил Брахитерапия  Противопоказания к проведению брахитерапии:
контроль за больными После лечения контроль за больными выполняется каждые три месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение последующих 2 лет. При каждом контроле обязательно осуществляются: клинический осмотр, общий анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и рентгеноконтрастное исследование пищевода проводятся 1 раз в 6 месяцев первые 3 года, в последующем - 1 раз в 12 месяцев. При соответствующих показаниях производится госпитализация больного и выполняются дополнительные исследования: эндоскопия, компьютерная томография, биопсия периферических лимфоузлов, радиоизотопное исследование. 45 ^
46 47 ^ По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями желудка в РБ составила 38,9 на 100 000 жителей в 1993 году и 34,7 - в 2002 году. В 1993 году было выявлено 4 014 новых случаев заболеваний указанной патологии и 3 452 - в 2002 году. В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак желудка составил 10,0%, занимая третье ранговое место. Наилучшие успехи отмечены при хирургическом лечении раннего рака желудка, когда опухоль ограничена слизистым и поде лиз истым слоями стенки желудка. Так, 5-летняя выживаемость составляет при поражении слизистой оболочки 85-92%, подслизистой-68-78%. К наиболее прогностически неблагоприятным факторам большинство авторов относят прорастание опухолью всей стенки желудка, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, локализацию в проксимальном отделе желудка, инфильтративный тип роста и др. Так, при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет 34-62%, а при их наличии - 8-36%; при прорастании опухолью серозной оболочки - 10-39%; при локализации опухоли в дистальных отделах желудка - 39-61%, в проксимальном - 23-42%, а при тотальном поражении - 15%. В целом, после потенциально радикальных операций у 16-80% больных развиваются изолированные рецидивы или рецидивы в сочетании с отдаленными метастазами. По данным клинико-инструментального исследования, местно-регионарные рецидивы диагностируются у 16-25% больных, по данным повторных оперативных вмешательств - у 5-54%, по секционным находкам - до 68-80%. 48 Классификация /. Гистологическая классификация опухолей желудка (ВОЗ, 1982) К злокачественным эпителиальным опухолям желудка относятся: 1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%) а. папиллярная б. тубулярная в. муцинозная г. перстневидно-клеточный рак.
II. Макроскопически выделяют:
III. ^ Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2002 г., и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний (1,21). Правила классификации Классификация применима только для рака желудка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Анатомические области
49  Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1. 3. 5) и большой (2, 4а, 46, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как гепатодуоденальные (12), ретропанкреатические, мезентери-альные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы. TNM клиническая классификация Т - ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ. ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО - первичная опухоль не определяется. Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутри-эпителиальная опухоль без поражения собственной пластинки слизистой оболочки. Т1 - опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу. Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или субсерозную. Т2а - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. Т2Ь - опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку. ТЗ - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры 1» 2, 3, Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры2, 3 50 Примечания.
3 Внутристеночное распространение на 12-перстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок. N - регионарные лимфатические узлы. NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - метастазы в 1-6 лимфатических узлах. N2 - метастазы в 7-15 лимфатических узлах. N3 - метастазы более чем в 16 лимфатических узлах. ^ MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов. Ml - имеются отдаленные метастазы. ^ Требования к определению категорий рТ, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N, М. Примечание. PNO гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов. 51 G - гистопатологическая дифференцировка. GX - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцируемый рак. Группировка по стадиям:
52 Резюме
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям